Низкая кишечная непроходимость развивается при атрезии и стенозе тонкой и толстой кишки, мекониальной непроходимости, врожденном аганглиозе тонкой кишки, врожденном завороте тонкого кишечника, тромбозе мезентериальных сосудов. При частично низкой кишечной непроходимости рвота бывает не постоянной (3-4 раза в день), иногда в течение нескольких дней может отсутствовать.

Низкая кишечная непроходимость проявляется неукротимой рвотой, при этом в рвотных массах вначале определяется содержимое желудка, затем примесь желчи, позднее – кишечное содержимое.

Если рвота начинается с первых часов жизни, то необходимо исключить врожденные пороки развития пищеварительного тракта, на это могут указывать заболевания матери в первом триместре беременности, многоводие, стигмы дизэмбриогенеза.

При врожденном мегаколоне, болезни Гиршпрунга рвота часто возникает во время приступов боли в животе, предвещающих опорожнение кишечника от длительно накапливающегося в нем содержимого.

Мекониальный илеус

Причиной рвоты у новорожденных детей может быть мекониальный илеус, развивающийся при муковисцидозе. При этом имеет место кишечная непроходимость закупоривающего типа, симптомы которой появляются после рождения, вследствие закупорки нижнего отдела тонкого кишечника сгущенным первородным калом. Первым проявлением непроходимости ки-

шечника является вздутие кишечника с хорошо видимыми кишечными складками, после чего начинается рвота, рвотные массы при которой смешаны с желчью. В случаях тяжелого мекониального илеуса развивается перитонит. Наступает резкое ухудшение общего состояния и сердечной деятельности, живот вздувается, появляется перитонеальное лицо, усиливается рвота.

Адреногенитальный синдром (сольтеряющая форма)

Рвота развивается при врожденном адреногенитальном синдроме, сольтеряющей формы (при врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников). При этом заболевании отмечается гипонатриемия, гиперкалиемия, гипохлоремия, метаболический ацидоз, гипернариурия, гиперхлоремия, повышение содержания в крови прегнандиола и снижение кортизола и альдостерона. Наряду с другими клиническими симптомами отмечается упорная рвота с примесью желчи, иногда "фонтаном", наблюдается с первых дней жизни. Рвота не связана с приемом пищи, с каждым днем усиливается, приводит к эксикозу, значительному снижению массы тела, всегда сопровождается полиурией.

19

Гипервитаминоз Д

Гипервитаминоз Д (развивается при применении больших доз витамина Д для лечения и профилактики рахита) – в клинике наблюдаются явления токсикоза 2-3 степени, потеря аппетита, рвота, снижение массы тела, присоединение осложнений. Течение может быть острым и хроническим. Характерными лабораторными данными являются гиперкальциемия, гипофосфатемия, гипомагниемия.

Ацетонемическая рвота

Ацетонемическая рвота представляет собой циклически возникающие приступы неукротимой рвоты, сопровождающейся запахом ацетона из полости рта и ацетонурией. Наблюдается преимущественно у детей в возрасте 2-8 лет.

Характерно внезапное начало заболевания. Иногда в течение 1-2 дней появляются предвестники – анорексия, вялость, запах ацетона из полости рта, задержка стула. Приступ заболевания выражается в многократной рвоте, до 10-30 раз в сутки. Рвота бывает непрерывной, появляясь даже после приема небольшого количества воды. Продолжительность его варьирует от нескольких часов до5 дней. Рвотные массы вначале состоят из принятой пищи, затем из слизи и желчи. Прием пищи невозможен из-за тошноты и рвоты, возникающей даже после нескольких глотков жидкости. Наблюдается обильное выделение слюны. Резко изменяется состояние ребенка, появляются выраженная вялость, адинамия, при тяжелом течении – периодически неясное сознание, иногда судороги. Наблюдается резкое исхудание и обезвоживание. Нарушается функция желудочнокишечной системы, что обусловливает болевой симптом, запоры, диарею. С прекращением приступа ацетонемической рвоты сразу же появляется аппетит и быстро наступает выздоровление, исчезает ацетонурия.

Таблица 5

Этиологические причины рвоты и их диагностика у детей первого года жизни (А.А.Баранов, 1997)

20

Рвота при болезнях нервной системы и вестибулярных нарушениях

Рвота может развиваться при следующих заболеваниях: менингит, менингоэнцефалит различной этиологии, опухоли мозга, нейролейкемия, че- репно-мозговая травма, гидроцефалия, отек мозга, кровоизлияния в мозг и желудочки мозга, пороки развития сосудов мозга, повышение внутричероп-

21

ного давления при острых инфекционных заболеваниях, эпи- и субдуральные кровоизлияния, а также лабиринтите, при вестибулярных нарушениях травматического происхождения.

Рвота, возникающая в результате поражения мозга, обычно не связана с приемом пищи, ей не предшествует чувство тошноты, после рвоты состояние больного не облегчается. Мозговая рвота сочетается с другими признаками поражения нервной системы. У больных с воспалением мозговых оболочек (менигит, менингоэнцефалит, энцефалит) рвота сочетается с резкой головной болью, лихорадкой, менингеальными симптомами. Поражение вестибулярного аппарата сопровождается системным головокружением рвотой.

У новорожденных детей рвота также встречается при перинатальных поражениях центральной нервной системы, менингоэнцефалитах, билирубиновых энцефалопатиях, геморрагической болезни новорожденного адреногенитальном синдроме, недостаточности надпочечников, некротизирующем энтероколите, сепсисе, внутриутробных инфекциях, инфекционных диареях.

Внутричерепная родовая травма часто сопровождается срыгиваниями и рвотой. Рвота у детей с неврологической симптоматикой в периоде новорожденности может быть признаком субарахноидального кровоизлияния. На 2-4 день жизни появляется редкий монотонный «мозговой» крик, срыгивания сменяются рвотой, появляются эмоциональное и двигательное беспокойство, ригидность затылочных мышц, выбухание большого родничка, парез взора и плавающие движения яблок, симптом Грефе, клонико-тонические судороги, тремор языка, возможна гипертермия.

При менингитах нередко развивается рвота, она может предшествовать выраженным менингиальным проявлениям, но продолжается и при их появлении. При энцефалитах рвота появляется редко и почти всегда наблюдается при сотрясении мозга. Рвота может быть однократной или многократной. Церебрально обусловленная рвота появляется натощак, особенно по утрам, ей предшествует головная боль. Такая рвота характерна при опухоли мозга. Рвота может быть интермитирующей, а головные боли – прогрессивно нарастающими.

Рвота при инфекционных заболеваниях

Рвота относится к частым симптомам нарушения общего состояния и она может быть при всех инфекционных заболеваниях. При последующем изложении главное внимание будет уделено тем инфекциям, для которых рвота является ведущим симптомом или признаком наступающего осложнения.

Рвота часто возникает при желудочно-кишечных заболеваниях: гастроэнтероколиты различной этиологии (вирусной, сальмонеллезной, стафилококковой, шигелезной, эшерихиозной и других), токсикозы другого происхождения у детей первого года жизни.

Особенно выраженной она бывает при острых токсикоинфекциях, при которых рвота сразу становится центром клинических проявлений до появления диарейного синдрома. Обычно воспалительным заболеваниям пищева-

22

рительной системы во всех их формах и разнообразии этиологии, приводящим к развитию поноса той или иной тяжести, предшествует рвота. Особенно выраженной бывает рвота при значительном токсикозе, при котором начальная рвота ослабевает и исчезает с улучшением общего состояния, но при углублении явлений токсикоза усиливается вновь. Эта рвота, возникающая в более поздний период, бывает частой и мучительной, иногда в рвотных массах содержится кровь. В таких случаях рвота относится к общим проявлением токсикоза, наступает выраженное обезвоживание, по мере изменения соотношения ионов в плазме крови потеря щелочных или кислых ионов развиваются ацидоз или алкалоз.

Возможной причиной рвоты в раннем возрасте является острый гастрит, который может развиваться при воспалительных заболеваниях дыхательной системы и накоплении в желудке мокроты, а также при поглощении инфицированных масс. В таком случае рвота наступает не только после еды, но и натощак, а в рвотных массах обнаруживается мокрота.

Учащенная и мучительная рвота наблюдается при остром перитоните. Диагностические затруднения может создать пневмококковый перитонит, развивающийся особенно бурно – обычно с выраженными болями в животе.

Рвота развивается и при других инфекционных заболеваниях: фарингит, грипп, ангина, прежде всего скарлатинозная(рвота как начальный симптом скарлатины), коклюш, рвота слизью в конце приступа кашля; энцефалит различной этиологии, для которого диагностически значимы другие рано появляющиеся симптомы (высокая температура, нарушение сознания, судороги).

Рвотой сопровождаются все формы непроходимости кишечника(инвагинация, заворот кишок и т.п.) наряду с коликообразными болями в животе, возникающими остро, часто с быстрым развитием перитонеального лица, свойственного острому развитому перитониту. Рвота в этих случаях наблюдается в начальном периоде заболевания, рвотная масса представляет собой содержимое желудка. На некоторое время рвота может прекратиться, а затем возобновиться приступами. При сильной рвоте в извергнувшейся массе обнаруживается желчь. Рвота калом может иметь место при далеко зашедшей инвагинацией.

Рвота нередко сопутствует развитию острых инфекционных болезней, особенно, при высокой температуре, как это бывает при скарлатине. При некоторых заболеваниях системы дыхания рвота связана с приступами кашля, классическим примером в этом отношении является коклюш; остром и хроническом фарингите, бронхите, абсцессе легкого, бронхоэктатической белезни.

При остром гепатите рвота в начальном периоде заболевания бывает непостоянной, обычно однократной или двухкратной. В большинстве случаев одновременно с ней обнаруживается тупая спонтанная или пальпаторная болезненность в области печени. Однако в отдельных случаях рвота бывает частой, продолжительной и мучительной, клиническая картина напоминает острую брюшную катастрофу. При появлении желтухи рвота обычно прекращается. При

23