5 курс / Госпитальная педиатрия / Рабочая_тетрадь_по_дисциплине_'Поликлиническая_и_неотложная_педиатрия'

УДК 616–053.2:614.47(075.8)

ББК 57.335.14+51.903.95я7 Р 13

Р е ц е н з е н т ы :

Главный врач Городского бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Детская поликлиника №5 г. Уфа, И.А. Алексеева

Зав. кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор Г.Ю. Евстифеева

Рабочая тетрадь по дисциплине «Поликлиническая и неот-

Р13 ложная педиатрия». / Л.В. Яковлева, А.И. Мулюкова, Г.Н. Шангареева, А.Ф. Николаева. — Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России,

2022. — 40 с.

Рабочая тетрадь подготовлена в соответствии с требованиями ФГОС ВО 3++ и ООП по специальности 31.05.02 — Педиатрия, действующим учебным планом и рабочей программой учебной дисциплины «Поликлиническая и неотложная педиатрия».

Составлены шаблоны для отработки навыка оформления медицинской документации в амбулаторно-поликлиническом звене и упрощения рабочего процесса врача педиатра. В пособие представлено пошаговое руководство ведения документации участкового врача педиатра.

Пособие предназначено для обучающихся старших курсов по дисциплине «Поликлиническая и неотложная педиатрия».

Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим советом и утверждено решением Редакционно-издательского совета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

УДК 616–053.2:614.47(075.8)

ББК 57.335.14+51.903.95я7

©Л.В. Яковлева, А.И. Мулюкова, Г.Н. Шангареева, А. Ф. Николаева, 2022

©ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2022г.

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ……………………………………………………………………… 4 Дородовый патронаж I ……………………………………………………… 6 Дородовый патронаж II ……………………………………………………… 7

Первичный врачебный патронаж к новорожденному …………………… 8

Запись педиатра ……………………………………………………………… 12 Этапный эпикриз …………………………………………………………… 14 Диспансерный эпикриз ……………………………………………………… 16

Переводной эпикриз на подростка ………………………………………… 18 Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровление (форма 079/у)………… 20 Справка для получения путевки на санаторно-курортное

лечение (форма 070/у) ……………………………………………………… 21

Санаторно-курортная карата для детей (форма 076/у) …………………… 23 Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у) ………… 25 Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) (форма 086/у) …………………………………………………. 27 Сигнальная карточка ………………………………………………………… 29

Справка о временной нетрудоспособности (форма 095/у) ……………… 30

Вопросы по теме …………………………………………………………… 31 Тестовые задания …………………………………………………………… 32 Ситуационные задачи ……………………………………………………… 36

Эталоны ответов к тестовым заданиям и ситуационным задачам ……… 37

Список литературы ………………………………………………………… 39

3

ВВЕДЕНИЕ

В рабочей тетради представлены примерные шаблоны для оформления медицинской документации, правила оформления. Материал изложен струк-

турно, что, несомненно, способствует быстрому и качественному усвоению ма-

териала.

При разработке методического пособия преследовали цель, донести ин-

формацию до студентов и начинающих педиатров так, чтобы, при начале само-

стоятельной трудовой деятельности не возникло вопросов по правилам оформ-

ления медицинской документации, а так же повысить качество их заполнения и довести до автоматического уровня.

В программу дисциплины «Поликлиническая и неотложная педиатрия» входит обучение будущих врачей-педиатров участковых современным требо-

ваниям и правилам оформления документации в первичном звене и на форми-

рование у обучающихся следующих профессиональных компетенций (ПК):

•ПК–5 — способность организовывать деятельность медицинского персонала и вести медицинскую документацию.

Данное пособие соответствует ФГОС ВО 3++ по специальности 31.05.02. «Педиатрия», ООП и рабочей программе дисциплины.

Целью разработки учебно-методического пособия является обучение сту-

дентов педиатрического факультета врачебным навыкам отбора детей на имму-

низацию, определение показаний и противопоказаний к тем или иным вакци-

нам, оформлению медицинской документации.

4

ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ I

Дата проведения: ______________________________ Срок беременности __________ недель Ф.И.О. беременной: ______________________________________________________________

Возраст _____ года Адрес: проживания/прописки: ________________________________

Образование женщины: ______________ Профессия: __________________________________

Место работы: ______________________________ Проф. вредность: _____________________

Брак ________________________________ Беременность ______________________________

Ф.И.О. мужа: ____________________________________________________________________

Образование: _________________________ Профессия: ________________________________

Место работы: ____________________________ Проф. вредность:_______________________

Другие члены семьи: _____________________________________________________________

Материальная обеспеченность: _____________________________________________________

Бытовые условия семьи: __________________________________________________________

Генеалогический анамнез: _________________________________________________________

Аллергологический анамнез:_______________________________________________________

Вредные привычки беременной: курение _______, алкоголизм _______, наркомания _______

Вредные привычки мужа: курение _________, алкоголизм _________, наркомания _________

Всего беременностей ________, родов ________, абортов ________, выкидышей __________, живых детей ________, мертворожденных ________

Бесплодия в браке: __________, гинекологическая патология: ___________________________

Течение настоящей беременности: __________________________________________________

Взята на учет в ЖК на сроке: _____недель.

Перенесенные острые заболевания в период беременности: _____________________________

________________________________________________________________________________

Проф. вредности _________________________________________________________________

Посещает ж/к _____________, школу матери _______________, режим дня _______________

Заключение: ____________________________________________________________________

Рекомендации: __________________________________________________________________

Степень антенатального риска: _____________________________________________________

Всего: __________ баллов (__________ степень).

Прогноз исхода беременности и родов для плода: ____________________________________

6

ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ II

Дата проведения: ______________________________ Срок беременности __________ недель Ф.И.О. беременной: ______________________________________________________________

Факторы риска пренатальной патологии, выявившиеся в течение беременности: ___________

________________________________________________________________________________

Степень риска антенатальной патологии: ____________________________________________

Выполнение мероприятий, рекомендованных при первом патронаже: ____________________

Мероприятия по оздоровлению: ____________________________________________________

Санация хронических очагов инфекции:_____________________________________________

Подготовка сосков к грудному вскармливанию:_______________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние и содержание помещений: _________________________

Подготовка к принятию новорожденного:

____________________________________________

_______________________________________________________________________________

Заключение:____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Направленность риска (подчеркнуть):

1.патологии ЦНС;

2.внутриутробного инфицирования;

3.развития трофических нарушений и эндокринопатий;

4.развития врожденных пороков развития, наследственно обусловленных заболеваний;

5.из группы социального риска.

7

ПЕРВИЧНЫЙ ВРАЧЕБНЫЙ ПАТРОНАЖ К НОВОРОЖДЕННОМУ

«_____» ________________________ 20_____г.

Ребенок: __________________________ в возрасте _____ дней, осмотрен (а) на _____ день после выписки из роддома № _____ Доношенный.

Генеалогический анамнез: степень и направленность риска: Индекс отягощенности генеалогического дерева (ИО) = __________. Заключение генеалогический анамнез — ____________

________________________________________________________________________________

Социальный анамнез: ______________________, степень риска _________________________

Акушерско-биологический анамнез: родился от _____ беременности, _____ родов, срок

_____ недель. В анамнезе _____ беременность, _____ роды (срочные, естественные), абортов

_____, выкидышей _____, мертворождений _____. Мама встала на учет в женскую консультацию на сроке беременности _____ недель.

Течение настоящей беременности __________________________________________________

Проведено обследование и лечение в стационаре _____________________________________

Роды ________________________, в ____________________________________________

предлежания, продолжительность __________ часа, акушерские пособия и оперативные вмешательства __________________________________________________, осложнений родов

___________________________. Состояние ребенка после родов ________________________

Оценка по шкале Апгар _____ баллов.

Масса тела при рождении ________ г, рост ________ см, окружность головы ________ см, окружность грудной клетки ________ см.

Масса тела при выписке ________ г, физиологическая убыль массы тела ________ %.

Пуповинный остаток отпал на ________ день жизни, пупочная ранка ________.

Приложен к груди в ________ час после рождения, сосал ________ Лактация _____________

Течение периода новорожденности в родильном доме: _________________________________

Проведено обследование на фенилкетонурию, гипотиреоз, муковисцидоз, адреногенитальный синдром, галактоземию _______________________________________________________

Проведен аудиологический скрининг _______________________________________________

Лабораторные методы исследования: (ОАК, ОАМ, б/х крови и др.): _____________________

________________________________________________________________________________

Инструментальные методы исследования: (ЭКГ, ЭХОКГ, НСГ, УЗИ ОБП и др.): __________

________________________________________________________________________________

Клинический диагноз при рождении: ________________________________________________

группа здоровья: _____________________, группы риска: ______________________________

8

Вакцинирован против гепатита В: __________________________________________________

против туберкулеза (БЦЖ): ________________________________________________________

Проведено лечение: ______________________________________________________________

Из роддома выписан на _______ день жизни с диагнозом: ______________________________

________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС НОВОРОЖДЕННОГО

Возраст _______ дней t _______0 С ЧДД ________ в мин. ЧСС _______ в мин.

Жалоб на момент осмотра со слов мамы _____________________________________________

Общее состояние _____________________________. Вскармливание: ____________________

Сосет ____________, срыгивает _______________. Эмоциональный тонус: _______________,

крик ______________ Положение ______________ Двигательная активность ______________

Мышечный тонус: _______________________________________________________________

Безусловные рефлексы: защитный _____________, поисковый _____________, сосательный

_____________, ладонно-ротовой _____________, хоботковый _____________, Моро

_____________, опоры _________, автоматической походки _________, ползания __________

Патологические симптомы ________________________________________________________

Телосложение _______________________________, питание ____________________________

Стигмы дисэмбриогенеза __________________________________________________________

Кожные покровы ________________________________________________________________

Пупочная ранка __________________________________________________________________

Папула в месте введения БЦЖ _____________________________________________________

Подкожно-жировая клетчатка выражена _______________, распределена _________________

Тургор мягких тканей ____________________________________________________________

Молочные железы _______________________________________________________________

Лимфатические узлы _____________________________________________________________

Видимые слизистые ______________________________________________________________

Костная система _________________________________________________________________

Голова ________________ формы. Большой родничок _____________ см, ________________

Грудная клетка ________________________ формы, деформации ________________________

Движения в тазобедренных суставах в _______________________________ объем, симптом

«щелчка» ______________________________________________________________________

При перкуссии грудной клетки _______________________________________________звук При аускультации дыхание _______________________, хрипы _________________________

Границы относительной сердечной тупости _________________________________________

При аускультации тоны сердца ____________________, ритм __________________________

9