5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия Майданник В.Г

Ленте Μ С (Lente МС) — монокомпонентный инсулин. По продолжительности действия соответствует инсулину Ленте.

Монотард МС (Monotard MC) — нейтральная суспензия аморфного (30%) и кристаллического (70%) свиного монокомпонентного инсулина. Начало действия — через 2,5 ч после инъекции, максимум действия — через 8—18 ч, продолжительность действия — 22 ч. Вводят дважды в сутки изолированно или в сочетании с Актрапидом МС.

Рапитард МС (Rapitard MC) — нейтральная суспензия свиного изофазного монокомпонентного инсулина. Начало действия — через 30— 60 мин после инъекции, максимум действия — через 2 и 8—10 ч, продолжительность действия — 14—18 ч. Вводят дважды в сутки.

Инсулины длительного действия. Суспензия цинк-инсулина кристаллического (ИЦСК) — взвесь крупных кристаллов инсулина в ацетатном буфере; рН 7,1—7,5. Начало действия — через 8—10 ч после инъекции, максимум — 12—18 ч, продолжительность действия — 30—36 ч. Вводят подкожно, сочетается с препаратом ИЦСА.

Суспензия инсулина Ультралонг (Ultralong) — монопиковый инсулин. Начальный эффект наступает через 6—8 ч, максимальный — через 16—20 ч, продолжительность действия — 30—36 ч.

Фирма «Novo Nordisk» в Дании выпускает следующие инсулины длительного действия:

Инсулин Ультраленте (Ultralente). По характеру действия близок к инсулину ИЦСК. Сочетается с инсулином Семиленте, Актрапидом.

Инсулин Ультраленте МС (UltralenteMC) — монокомпонентный инсулин. По длительности действия соответствует инсулину Ультраленте.

Инсулин Ультратард ИМ (Ultratard ИМ) — нейтральная суспензия кристаллического человеческого монокомпонентного инсулина. Начальный эффект — через 4 ч после инъекции, максимальный — через 8—24 ч, продолжительность действия — 28 ч. Вводят подкожно, один раз в день, обычно вечером. Можно смешивать в одном шприце с Актрапидом ИМ.

Американская фирма «Eli Lilly» выпускает препарат инсулина длительного действия.

Инсулин Ультраленте (Ultralente Iletin I) по характеру действия соответствует инсулину ИЦСК. Флаконы по 10 мл, в 1 мл — 40 и 100 ЕД.

Недавно Фармакологическим комитетом Минздрава Украины зарегистрированы 9 препаратов инсулина фирмы «Хёхст»:

а) препараты инсулина человека: инсуман-рапид, инсуман-базаль и инсуман-комб 25/75 для введения в шприцах и полуавтоматическом дозаторе Opti-Pen.

б) препараты высокоочишенных свиных инсулинов: инсулин С, депоинсулин С и комб-инсулин С.

Активность инсулина определяют биологическим путем (по способности понижать содержание сахара в крови здоровых кроликов массой 2 кг до 2,5 ммоль/л). За единицу действия (1 ЕД) принимают активность 0,04082 мг кристаллического инсулина (стандарт).

Все препараты инсулина готовят в виде стерильных растворов и суспензий и выпускают в специальных инсулиновых флаконах по 5 или 10 мл, 1 мл соответствует 40 ЕД, следовательно, флакон содержит 200

932

или 400 ЕД препарата инсулина. За рубежом выпускают флаконы, содержащие 5 или 10 мл по 40 (чаше всего), 80, 100, 500 ЕД инсулина в 1 мл. Флаконы по 100 ЕД и более инсулина в 1 мл особенно удобны для больных, нуждающихся в большой дозе.

На каждом флаконе указаны номер серии и срок годности препарата. Превышение срока годности или неправильное хранение значительно снижают активность инсулина. Хранить его необходимо в темном прохладном месте при температуре от 1 до 10° С, чему соответствуют условия бытового холодильника.

Препараты инсулина длительного действия вводят подкожно и внутримышечно; короткого действия — только внутривенно. Пролонгированные препараты инсулина вводить внутривенно нельзя. Не рекомендуется смешивать в одном шприце препараты инсулина короткого и продленного действия, так как при этом изменяется концентрация солей цинка, и срок действия препарата меняется. Нельзя вводить охлажденный инсулин (непосредственно из холодильника) из-за угрозы постинъекционных липодистрофий. Чередование мест введения позволяет предупреждать липодистрофий.

Дозировка инсулина. При обычной традиционной инсулинотерапии подбор дозы производится только врачом. Дома больной находится на постоянной дозе инсулина при фиксированной диете. Такое лечение может лишь стабилизировать средние показатели гликемии, предотвратить развитие комы, но не дает возможности компенсировать метаболические нарушения.

В настоящее время в нашей стране используют два основных метода введения инсулина: физиологический и интенсивный.

«Физиологическая» инсулинотерапия имитирует нормальную секрецию инсулина и позволяет добиться нормогликемии при более свободном режиме питания. Это так называемый «базисно-болюсный» метод терапии. Он заключается в использовании препаратов пролонгированного или полупродленного действия для поддержания нормальной гликемии без еды (базальный инсулин) и препаратов короткого действия для коррекции посталиментарной гликемии. Начальная доза базального инсулина 0,5 ЕД на 1 кг массы тела вводится подкожно утром или вечером, независимо от приема пищи. Коррекция по уровню гликемии натощак (оптимально 3,5—5,6 ммоль/л).

За 40—50 мин до каждого приема пищи вводят инсулин короткого действия в соотношении, зависящем от калоража: 1:2:1 или 3:2:1 или 2:3:1. Инсулин продолжительного действия вводится в равных количествах утром и вечером. Например, утром — хоморап (2 ЕД), хомофан (4 ЕД), перед обедом — хоморап (4 ЕД), вечером перед ужином — хоморап (2 ЕД) и хомофан (4 ЕД).

Интенсивные режимы введения инсулина состоят из множественных (3—4) инъекций инсулина короткого действия перед едой с одноили двукратным ежедневным введением поддерживающей дозы инсулина среднего действия.

Более оптимальной является интенсивная инсулинотерапия, при которой обученные родители или больной самостоятельно меняют дозы

933

вводимого инсулина при условии строгого контроля гликемии и глюкозурии неоднократно в течение суток в домашних условиях. Самоконтроль сахарного диабета позволяет уменьшить влияние стрессов, физической нагрузки и других непрогнозируемых факторов на уровень гликемии, добиться компенсации у 30% больных.

Интенсивная, особенно «физиологическая», инсулинотерапия требуют постоянного самоконтроля в домашних условиях, хорошей информированности родителей больного ребенка. В противном случае, чтобы сохранить жизнь больному, используют традиционную инсулинотерапию.

При рациональной терапии у части детей через 2—3 недели потребность в экзогенном инсулине снижается иногда до 2—4 ЕД в сутки. Таким больным либо сохраняют минимальные дозы инсулина при расширенной диете, либо отменяют инсулин на фоне диеты с резким ограничением углеводов и при постоянном ежедневном контроле гликемии и глюкозурии.

Корректировка уровня глюкозы в крови осуществляется из расчета, что 1 ЕД инсулина снижает гликемию на 2,2 ммоль/л.

Менее надежна регуляция дозы инсулина по наличию глюкозы в моче, определяемой перед каждой инъекцией. Ориентировочно считают, что на каждые 3—5 г глюкозы, выделяемой с мочой, требуется 1 ЕД инсулина. При аглюкозурии доза снижается на 2—4 ЕД, при глюкозурии до 0,5% — не меняется, при глюкозурии 1% и более — повышается на 2-4 ЕД.

Пероральные сахароснижающие препараты не нашли широкого применения при сахарном диабете в детском возрасте, хотя и были опубликованы данные о благоприятных результатах их использования у детей и подростков на ранних стадиях диабета.

Пероральные гипогликемизирующие препараты делят на две группы: бигуаниды и сульфаниламиды.

Бигуаниды являются производными гуанидина. В 50-х годах был синтезирован ряд новых препаратов, которые стали применять в клинике: фенилэтилбигуанид (фенформин, диботин), бутилбигуанид (буформин, силубин, адебит), диметилбигуанид (метформин, глюкафаг). В настоящее время бигуаниды выпускаются в виде препаратов обычного (4— 6-часового) и пролонгированного (10—16-часового) действия. С целью пролонгации их помещают в специальные капсулы, или в оболочку таблетки включают вещества, продлевающие их действие. Характеристика некоторых препаратов бигуанидинового ряда представлена в таблице 150.

Большинство исследователей считают, что бигуаниды влияют на внепанкреатические механизмы, а не стимулируют секрецию инсулина. Бигуаниды действуют на транспорт глюкозы на уровне клеточных мембран и так же, как инсулин, способствуют повышению проницаемости клеточных мембран для глюкозы. Фиксируясь в стенках желудка и кишечника, они уменьшают всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте, а в печени способствуют увеличению образования гликогена и ослаблению гликонеогенеза, препятствуют ее жировой инфильтрации.

Общепризнано влияние бигуанидов на жировой обмен. Они снижают повышенные уровни холестерина, триглицеридов и свободных

934

Таблица 150

Характеристика некоторых препаратов биг> анилинового ряда

жирных кислот в сыворотке крови у больных диабетом. Таким образом, нормализующее влияние бигуанидов на липидный обмен следует рассматривать как профилактику сосудистых осложнений.

Воздействуя на белковый обмен, эти вещества способствуют проникновению аминокислот через клеточные мембраны и, таким образом, дают анаболический эффект. В отличие от инсулина бигуаниды не усиливают аппетит, способствуют катаболизму жиров, подавляют их синтез и в результате обусловливают уменьшение массы тела больных сахарным диабетом и ожирением. Бигуаниды снижают резистентность к инсулину, но механизм этого действия остается неясным.

Бигуаниды можно применять в виде монотерапии, а также сочетать с инсулином и сульфаниламидными препаратами. Основным показанием к назначению бигуанидов является сахарный диабет средней тяжести в сочетании с ожирением. Противопоказания к монотерапии бигуанидами или применению их в сочетании с сульфаниламидными препаратами: тяжелые формы сахарного диабета, кетоацидоз, предстоящие хирургические вмешательства, инфекции, диабетические ангиопатии. Комбинированное лечение инсулином и бигуанидами возможно при инсулинорезистентности и латентном течении диабета.

Побочные явления при лечении бигуанидами в основном касаются пищеварительного тракта — это металлический вкус во рту и желудоч- но-кишечный дискомфорт. Если препарат не отменить, то возможны тяжелые расстройства (рвота, понос). Изредка отмечают токсическое влияние на печень, желтуху. Бигуаниды могут вызвать аллергические реакции в виде кожных высыпаний.

935

Вопрос о применении бигуанидов при сахарном диабете у детей остается спорным. Сначала полагали, что у детей бигуаниды могут заменить ежедневные инъекции инсулина, но эти надежды не оправдались. Лабильное течение сахарного диабета у части больных оправдывает их применение. Влияя на адренергическую систему, бигуаниды способствуют стабилизации углеводного обмена за счет торможения секреции адреналина мозговым слоем надпочечников. Энергетический голод и кетоацидоз в результате анаэробного сгорания углеводов ограничивают применение этих препаратов в детском возрасте. Кроме того, у детей нередко отмечаются побочные действия и явления непереносимости.

При инсулинорезистентных формах и лабильном течении заболевания бигуаниды назначают на фоне введения препаратов инсулина пролонгированного действия в период относительной компенсации заболевания. Первоначальная суточная доза адебита составляла 50 мг, силубина-ретарда — 100 мг, через 3 дня ее увеличивали на 50—100 мг и оставляли неизменной в течение 7—10 дней для оценки эффективности лечения. В дальнейшем дозу изменяли индивидуально. Максимальная суточная доза адебита не превышала 300 мг, силубина-ретарда — 200 мг. Это количество равномерно распределяли на 2—3 приема. Препараты рекомендуют принимать в конце еды, не раскусывая таблетки и не растворяя их в воде, запивая небольшим количеством жидкости. Комбинированная терапия бигуанидами и инсулином в течение 3—4 недель способствовала хорошей компенсации углеводного обмена, уменьшению суточной дозы инсулина при тяжелой форме сахарного диабета на 20%, при среднетяжелой — на 30—35%. Общая длительность лечения бигуанидами составляла от 8 месяцев до 2 лет.

Сульфаниламидные препараты включают сульфанилмочевинные препараты и дериват сульфаниламидопиримидина (гликодиазин). Гипогликемизирующее действие связано со стимуляцией бета-клеток панкреатических островков поджелудочной железы. Как показали элект- ронно-микроскопические исследования, под влиянием сульфаниламидов гранулы, содержащие инсулин, приближаются к мембране клеток, и их содержимое выделяется во внеклеточное пространство. Усиливается синтез инсулина. Кроме того, сульфаниламиды потенцируют действие экзогенного инсулина, тормозя активность инсулиназы, препятствуют связыванию инсулина с антителами и задерживают его компенсирование

сбелком.

Внашей стране применяют бутамид, цикламид, хлорпропамид, хлорцикламид и зарубежные сульфаниламидные препараты: букарбан, толиназ, димелор, гликодиазин, глибенкламид, глиборнурид, глидиазинамид

ит.д. (табл. 151).

По мнению многих авторов, сульфаниламидные гипогликемизирующие препараты не следует применять у детей, больных сахарным диабетом.

В комплексной терапии сахарного диабета у детей широко используются ферментные препараты.

Панкреатин — ферментный препарат из поджелудочных желез убойного скота — содержит основные ферменты поджелудочной железы, три-

936

псин и амилазу. Выпускается в порошках и таблетках по 0,5 г. Назначают 3—4 раза в день перед приемом пищи; запивают боржомом или раствором питьевой соды. Детям в возрасте до 1 года назначают по О,Ι- Ο, 15 г, 2 лет - 0,2 г, 3-4 лет - 0,25 г, 5-6 лет - 0,3 г, 7-9 лет - 0,5 г, 10—14 лет — 0,5 г на прием.

Фестал (Festal) — комплексный препарат, содержащий основные компоненты поджелудочной железы и желчи. Применяют по 1—3 драже во время или сразу после еды. Производится в Индии.

Панзинорм (Pansinorm) — комплексный ферментный препарат, содержащий экстракт слизистой оболочки желудка, экстракт желчи, панкреатин, аминокислоты. Принимают по 1 драже во время еды 3 раза в день.

Антиацидотическая терапия включает глутаминовую кислоту и кокарбоксилазу. Кокарбоксилаза — кофермент, принимающий участие в регуляции углеводного обмена и осуществляющий ряд превращений кетокислот. Назначают парентерально по 50—100 мг ежедневно или через день, на курс лечения — 10—15 инъекций.

Витаминотерапия. Выраженные нарушения всех видов обмена при сахарном диабете у детей приводят к эндогенной витаминной недостаточности. С целью поддержки витаминного баланса необходимо 3—4 раза в год проводить месячные курсы витаминотерапии. Рекомендуется назначать аскорбиновую кислоту, а также витамины группы В, особенно В,, В6, В12. В связи с возможностью сахароснижающего действия никотиновой кислоты ее назначают детям по 0,005—0,05 г 2—3 раза в день.

Фитотерапия. Лекарственные растения всегда привлекали внимание человека. Терапевтическая активность растений обусловлена комплексом веществ, разнообразных и сложных по химическому составу и воздействию. Действие инсулина усиливают черника обыкновенная, кукуруза, фасоль, заманиха, женьшень, земляника, элеутерококк, лук, чеснок,

937

крапива, одуванчик, грибы, капуста, овес, листья брусники, лопух большой, эстрагон, шпинат и др.

Все перечисленные выше лекарственные растения можно использовать в комплексной терапии сахарного диабета у детей, но их применение не исключает инсулинотерапию.

Лечение минеральными водами. Применение минеральных вод имеет большое значение в комплексном лечении детей, больных сахарным диабетом. Рекомендуют углекислые и гидрокарбонатно-сульфатно-натрие- вокалыдиевые минеральные воды курортов Боржоми, Джава, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Миргород, Пятигорск, Трускавец и др. Минеральные воды положительно влияют на углеводный обмен, увеличивают щелочные резервы крови, устраняя накопление недоокисленных продуктов межуточного обмена. Положительные изменения наступают в обмене липидов и микроэлементов.

Минеральную воду назначают из расчета 3—5 мл на 1 кг массы тела 2—3 раза в день. Если секреция и кислотность желудочного сока понижены, то воду пьют за 10—30 мин до еды, при нормальной секреторной функции — за 45 мин, а при повышенной — за 1,5 ч до приема пищи. Курс питьевого лечения начинают со 2—3-го дня пребывания в санатории. В первые дни назначают 1/2—3/4 разовой дозы, в последующие 3— 4 дня дозу доводят до оптимальной. Дети выпивают от 100 до 150—180 мл минеральной воды на прием. Курс лечения составляет 3 недели.

Физическая нагрузка при условии достаточной дозы базального инсулина способствует снижению гликемии после еды, поэтому занятия физкультурой (ЛФК, индивидуальные тренировки) включаются в лечебные мероприятия при сахарном диабете и проводятся в период максимального повышения глюкозы в крови (через 1 — 1,5 ч после еды). Непланируемые физические нагрузки допустимы после приема дополнительных углеводов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ. Хроническая недостаточность инсулина с сохранением умеренной гипергликемии не приводит к значительным водно-электролитным нарушениям, но вызывает задержку роста, полового развития, гепатомегалию, ранние сосудистые осложнения (синдром Мориака).

Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи). Характеризуется повышенным аппетитом, ускорением роста, ожирением (часто по кушингоидному типу), гепатомегалией, склонностью к кетоацидозу, гипогликемическим состояниям, преимущественно ночью и утром, гипергликемией, ранним развитием микроангиопатий.

Гипогликемия — снижение глюкозы крови ниже 3,0 ммоль/л, развивается у больного сахарным диабетом при введении избыточной дозы инсулина, сниженном поступлении или повышенном расходе глюкозы (нарушение диеты, физическая нагрузка). Первые симптомы обусловлены активацией симпатико-адреналовой системы: тремор, тахикардия, потливость, слабость, диплопия, повышенный аппетит, боли в животе. Затем появляются признаки поражения ЦНС: немотивированный плач, агрессивность, возбуждение, сменяющееся сонливостью, афазия, парезы, локальные или общие клонико-тонические судороги, потеря сознания.

938

Купировать гипогликемический кризТ пока еще нет потери сознания, можно, напоив ребенка сладким чаем, раствором глюкозы, дав сахар или мягкую конфету. Чтобы предупредить рецидив гипогликемии, его необходимо накормить. Выяснив причину каждого случая гипогликемии, провести коррекцию дозы инсулина и/или диеты. При гипогликемической коме вводят внутривенно 20—60 мл 40%-го раствора глюкозы, затем капельно 10% и 5%-ные растворы в снижающихся концентрациях до улучшения состояния. Поскольку гипогликемия, особенно длительная, приводит к повреждению нейронов мозга, после гипогликемического криза назначают нейротрофические препараты (лучше пирацетам на 2—3 недели).

Повторные гипогликемии требуют неврологического обследования, дифференциальной диагностики с эпилепсией.

«Инсулиновые отеки». Возможны при передозировке инсулина, особенно в сочетании с избыточной инфузионной терапией в ходе лечения ДКА. Особенно опасен отек мозга, появляющийся через несколько часов после начала лечения, обусловленный быстрым снижением уровня внеклеточной глюкозы при сохранении повышенной концентрации глюкозы в клетке и, следовательно, гипергидратации клеток мозга. Клинически проявляется ухудшением состояния, появлением неврологической симптоматики, углублением комы у ребенка, получающего интенсивную терапию ДКА. При раннем распознавании эффективны внутривенное введение 10%-го раствора маннитола, 1 — 1,5 г на 1 кг, фуросемид. Отек может развиваться в легких, подкожной клетчатке, внутренних органах. Быстрая, в течение нескольких часов, прибавка массы тела у больного сахарным диабетом требует немедленного снижения доз инсулина и коррекции инфузионной терапии.

Липодистрофии. Появляются в местах инъекций инсулина. Для их профилактики требуется часто менять места введения инсулина, пользоваться атравматическими иглами, очищенными препаратами.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболевания щитовидной железы у детей встречаются довольно часто и поэтому изучены достаточно полно. Среди заболеваний щитовидной железы у детей встречаются заболевания, сопровождающиеся повышением активности или ослаблением функции железы, воспалительные процессы, открытые и закрытые повреждения, а также злокачественные и доброкачественные опухоли. Патология щитовидной железы характеризуется не только определенной клинической картиной, но и особенностями распространения, зависящими от специфических условий окружающей среды. Последнее особенно явным стало после аварии на Чернобыльской АЭС.

ГИПОТИРОЗ. Гипотироз — синдром, развитие которого обусловлено гипофункцией щитовидной железы и который характеризуется сниженным содержанием тироидных гормонов в сыворотке крови.

939

Впоследние десятилетия гипотироз привлекает внимание педиатров

всвязи с внедрением заместительной терапии тироидными препаратами и расширением диагностических возможностей. Тяжелая форма гипотироза (старое название «микседема») встречается исключительно редко и вызвана поздним началом лечения.

Микседема у детей раннего детского возраста была впервые описана Fagge в 1870 г. В 1878 г. Ord наблюдал 2 больных с микседемой, у которых на вскрытии были обнаружены агрофия щитовидной железы и ι слизисто-студенистые изменения кожи и подкожной клетчатки. Заболе- / вание было названо «микседемой», т.е. «слизистым отеком».

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. По происхождению гипотироз может быть первичным и вторичным. Первичный гипотироз обусловлен непосредственным первичным поражением щитовидной железы, тогда как вторичный обусловлен нарушением регуляции функции щитовидной железы гипоталамо-гипофизарной системой. Кроме того, в рамках вторичного гипотироза выделяют собственно вторичный гипотироз, связанный с нарушением образования или секреции тиротропного гормона (ТТГ) аденогипофизом, и третичный гипотироз, при котором первично поражаются гипоталамические центры, секретирующие тиролиберин. Если при вторичном гипотирозе, как правило, имеются анатомические и структурные изменения передней доли гипофиза, то при вторичном гипотирозе она интактна.

Первичный гипотироз наблюдается у 95% больных и лишь у 5% — вторичный и третичный.

В зависимости от причин и времени возникновения гипотироза различают врожденный и приобретенный гипотироз, а в зависимости от степени тяжести выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый (микседема) гипотироз.

Врожденный гипотироз встречается у детей в разных странах мира довольно часто (табл. 152). Средняя частота его выявления по данным неонатального скрининга составляет 1:3500—1:6000. При этом соотношение девочки:мальчики равно 2:1.

940

Врожденный первичный гипотироз может быть обусловлен эмбриональными аномалиями развития щитовидной железы. В частности, в 40—60% случаев заболевание может быть обусловлено эктопией щитовидной железы, а в 20—30% случаев — ее аплазией.

У 10—25% больных врожденный гипотироз может быть обусловлен генетическими дефектами ферментных систем на различных этапах биосинтеза тироидных гормонов. В частности, эти нарушения классифицируют следующим образом (рис. 112):

Свободный

МИТ

Моиойодтирозин

Свободный

ЛИТ

Дийодтирозин

III КОНДЕНСИРУЮЩИЙ ФЕРМЕНТ

Свободный Протеаза

Трийодтирозин

Свободный Протеаза

Тироксин

Рис. 112. Дефекты биосинтеза тироидных гормонов

941