5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия Майданник В.Г

из слизистых оболочек), семейным, как правило, у лиц обоего пола, увеличением времени кровоточивости по Дьюку, снижением адгезивности тромбоцитов при снижении уровня фактора Виллебранда (менее 1 ЕД/мл) в плазме больных.

Болезнь Гланцманна — тромбоцитопатия, характеризующаяся пете- хиально-пятнистым типом кровоточивости, нарушением агрегации тромбоцитов (менее 20%) с удлиненным временем кровоточивости по Дьюку (более 4 мин) и, в отличие от болезни Виллебранда, снижением ретракции кровяного сгустка (менее 50%).

Тромбоцитодистрофия Бернара—Сулье отличается большими размерами томбоцитов: вместо 1,5—2 мкм диаметр их доходит до размеров эритроцита (6—7 мкм). Дефект тромбоцитов при данной патологии состоит и в том, что тромбоциты лишены рецепторов, взаимодействующих с фактором Виллебранда, и это лишает их способности к адгезии. Таким образом, при болезни Виллебранда кровь больного лишена фактора Виллебранда, который доставляет тромбоциты к месту травмы и способствует их адгезии. А в случае тромбоцитодистрофии Бернара—Сулье, при наличии достаточной концентрации фактора Виллебранда, тромбоциты не доставляются к месту травмы фактором Виллебранда из-за отсутствия рецепторов в тромбоцитах к этому фактору. В итоге та же симптоматика, что и при болезни Виллебранда: увеличение длительности кровотечения по Дьюку, снижение адгезивности тромбоцитов (менее 20%).

Вазопатии — системное поражение микроциркуляции, характеризующееся васкулитно-пурпурным типом кровоточивости. Наиболее ярко они представлены геморрагическим васкулитом, имеющим своеобразную клинику, отличающуюся от клиники других геморрагических болезней поражением кожи и суставов, почек и других внутренних органов.

Васкулит имеет невисцеральную, висцеральную и смешанную формы. В дифференциации диагноза важно выяснение аллергических ситуаций накануне заболевания. Для периферической крови, характерен гипертромбоцитоз (более 200-10/л). В гемостазиограмме преобладает состояние гиперкоагуляции, снижение антикоагулянтных свойств крови: сокращение тромбинового времени (менее 16 с), нарастание продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ). Отмечается сокращение времени свертывания крови по Ли—Уайту (менее 5 мин), угнетение фибринолитической системы, низкий процент спонтанного фибринолиза (менее 20%) и увеличение ретракции кровяного сгустка (более 80%).

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) встречается преимущественно у детей раннего возраста вслед за перенесенными острыми кишечными инфекциями или ОРЗ. Бактериальные и вирусные инфекции считают основным пусковым фактором ГУС — своеобразного микротромбоваскулита, в патогенезе которого имеет место постоянно развивающийся и нарастающий ДВС-синдром в области почек. Центральное место в патогенезе ГУС занимают поражение капилляров почечных клубочков, преимущественно тромбоцитарное микротромбообразование в них, ингибиция фибринолиза, тромбоцитопения потребления, повреждение клеток эндотоксинами и развитие гемолитической анемии.

892

Острая почечная недостаточность, вплоть до уремии, сочетается с гемолитической анемией, тробоцитопенией и геморрагическим синдромом, неврологической симптоматикой (загруженность, менингеальные знаки), поражением других органов: печени, поджелудочной железы, сердца, трансформирующимися в отдельных случаях в гепаторенальный синдром.

ЛЕЧЕНИЕ. ДВС-синдром — приобретенное состояние, которое возникает всегда как следствие заболевания. Поэтому в I стадии ДВС-синд- рома терапия нарушений гемостаза предусматривает прежде всего лечение основного заболевания (пневмония, сепсис и др.) как причины, вызвавшей диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Исходя из патогенетических механизмов ДВС-синдрома, лечебные мероприятия в 1 стадии должны быть направлены на оптимизацию микроциркуляции и устранение гиперкоагуляции. Не менее важное значение имеют предупреждение и коррекция расстройств гомеостаза: борьба с дыхательной, печеночно-почечной недостаточностью, нарушениями гемодинамики, восполнение объема циркулирующей крови, коррекция кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Во II—III стадиях ДВС-синдрома терапевтическое действие должно быть направлено на восполнение потребленных факторов свертывания крови и устранение геморрагических проявлений.

В IV стадии ДВС-синдрома терапевтические мероприятия должны быть направлены на восстановление нарушенных функций органов и систем.

Устранение причины, вызвавшей гемокоагуляционные нарушения, не всегда является легкой задачей. Быстро и радикально санировать пиогенный очаг удается при абсцессе мягких тканей, остром гематогенном остеомиелите, бактериальной деструктивной пневмонии, перитоните. Значительно сложнее ликвидировать эндогенную интоксикацию при септицемии и септикопиемии. Для этого, кроме хорошо известных методов антибактериального лечения, обязательны мероприятия, направленные на дезинтоксикацию организма, включая плазмаферез, адекватную инфузионную терапию, коррекцию водно-электролитного, углеводного, белкового обмена, кислотно-основного состояния и ряд других мероприятий. При этом создаются благоприятные условия для нормализации микроциркуляторных изменений в различных органах и тканях за счет улучшения реологических свойств плазмы, оптимизации агрега- ционно-адгезивных свойств форменных элементов крови, предотвращения стаза, гипоксии и ацидоза.

При дыхательной недостаточности необходима полноценная санация дыхательных путей, устранение болевых факторов, оксигенотерапия, а при необходимости и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Направленность лечебных мероприятий при недостаточности кровобращения определяется ведущим патогенетическим механизмом циркуляторных расстройств и заключается в восстановлении объема циркулирующей крови, нормализации насосной функции сердца, оптимизации

8 9 3

Лечение ДВС преследует цели: 1) прервать ускоренное протромбиназо- и тромбинообразование; 2) предотвратить блокаду системы микроциркуляции паренхиматозных органов, обусловленную потреблением факторов свертывания; 3) купировать клинические проявления геморрагического диатеза при наличии последних. Характер развития ДВС определяет необходимость дифференцированной терапии нарушений гемостаза на различных стадиях. В I и II стадиях ДВС для достижения поставленной цели достаточно применения свежезамороженной плазмы (до 5 мл на 1 кг массы тела в сутки в I стадии ДВС и 5—10 мл/кг во II стадии), реологически активных препаратов, дезагрегантов и антиагрегантов, препаратов и компонентов крови при наличии соответствующих показаний, на фоне инфузионной терапии, адекватной характеру заболевания и тяжести состояния. В III стадии ДВС, наряду с введением свежезамороженной (10 мл/кг в сутки) гепаринизированной (1 ЕД гепарина на каждый миллилитр вводимой плазмы) криоплазмы и контрикала (1000 ЕД/кг массы тела в сутки), необходимо обязательное проведение заместительной терапии препаратами и компонентами крови. Коррекция анемии должна осуществляться отмытыми эритроцитами или одногруппной эритроцитарной массой в количестве, необходимом для поддержания уровня гемоглобина крови 90—100 г/л. При гипоальбуминемии и гипопротеинемии показано введение альбумина в объеме, обеспечивающем содержание белка крови не менее 60 г/л.

При отсутствии полноценной санации пиогенного очага применение гепарина на ранней стадии ДВС оказывает временный положительный эффект на динамику гемостазиологических показателей и не влияет на исход гнойно-воспалительного заболевания. На поздних этапах ДВС наращивание дозы гепарина также не влияет на исход сепсиса и лишь усиливает геморрагические проявления. Показания к применению гепарина определяются клиническими и лабораторными данными о развитии ДВС, а также степенью генерализации септического процесса.

Наличие клинических признаков полиорганной недостаточности (дыхательная, печеночно-почечная недостаточность, недостаточность кровообращения и другие микроциркуляторные расстройства, связанные с прогрессированием ДВС) или клинических проявлений геморагичеекого синдрома и лабораторных признаков П—Ш стадиях ДВС является показанием к назначению гепарина, В данной ситуации использование гепарина определяется необходимостью соблюдения адекватных условий проведения заместительной терапии для гепаринизации криоплазмы (1 ЕД гепарина на каждый миллилитр вводимой плазмы). Вследствие потребления антитромбина III наращивание дозы гепарина не препятствует прогрессированию ДВС, а лишь усиливает кровоточивость на поздних этапах. Наличие лабораторных и клинических признаков I стадии ДВС у больных с септическим шоком является показанием к применению гепарина в дозах, обеспечивающих достижение гипокоагуляционного эффекта. Это связано с тем, что при генерализованных формах гнойно-воспалительных заболеваний, осложненных септическим шоком, хирургическая санация пиогенного очага не всегда устраняет причину ДВС (бактериемию, экзо- и эндотоксинемию, обусловленные

894

наличием «клинически бессимптомных» недренированных очагов, являющихся одной из причин поступления в кровоток чрезмерного количества «медиаторов воспаления»). Независимо от нарушений гемостаза, в дозах, обеспечивающих достижение выраженного гипокоагуляционного эффекта, гепарин показан при наличии признаков тромбоза магистрального сосуда с нарушением периферического кровотока, внутрисосудистом гемолизе, а также при необходимости использовании экстракорпоральных методов детоксикации и оксигенации крови. Длительность гепаринотерапии ДВС у детей, страдающих сепсисом, определяется временем, необходимым для полноценной санации пиогенного очага и детоксикации организма, восстановления адекватного периферического кровотока. Кровотечение, связанное с отсутствием тщательного хирургического гемостаза, является абсолютным противопоказанием к гепаринотерапии, независимо от характера нарушений гемостаза, до устранения источника кровотечения. Если санация очага гнойной инфекции заключается в хирургическом вмешательстве, применение гепарина возможно не ранее чем через 6—8 часов после операции при условии тщательного хирургического гемостаза. Большой осторожности требует применение гепарина у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, а также при кровотечениях в анамнезе. Использование гепарина у детей раннего возраста сопряжено с высокой степенью риска развития геморрагических осложнений, представляющих угрозу для жизни. Поэтому у детей до года проведение антикоагулянтной терапии требует особой осторожности. Применение гепарина в дозах, обеспечивающих достижение гипокоагуляционного эффекта, у новорожденных при сепсисе допустимо только при экстремальных ситуациях, требующих проведения экстракорпоральных методов детоксикации или оксигенации крови, а также при наличии признаков тромбоза магистральных сосудов с нарушением периферического кровотока,

Выбор суточной дозы гепарина, необходимой для достижения гипокоагуляционного эффекта, Предугадать лечебный эффект гепарина у конкретного больного, применяя для всех больных одинаковую рекомендуемую дозу антикоагулянта, практически невозможно. Поэтому использование гепарина предусматривает индивидуальный подбор суточной дозы препарата для проведения антикоагулянтной терапии в режиме управляемой гипокоагуляции на заданном терапевтическом уровне, Для гиперкоагуляциенных ситуаций оптимальный терапевтический уровень гипокоагуляции равен величине удвоенного АПТВ с учетом возрастной нормы, При выраженных гипокоагуляционных состояниях исходное АПТВ нередко превышает величину данного показателя в норме, Поэтому в тяких случаях (при особой необходимости достижения гипокоагуляционного эффекта) следует ориентироваться на терапевтический уровень гипокоагуляции, превышающий исходную величину показателя АПТВ на 25=30%.

При методе индивидуального подбора суточной дозы гепарина:

—определяется исходная величина показателя АПТВ в секундах;

—однократно внутривенно вводится пробная доза гепарина, равная 50 ЕД/кг массы тела больного;

895

—через 3 мин вновь определяется АПТВ — показатель То, характеризующий индивидуальную чувствительность больного к антикоагулянту;

—через 15 мин после введения пробной дозы повторно определяет-

ся АПТВ—показатель Т1, отражающий способность больного к метаболизации гепарина; определяется суточная доза гепарина Дс по формуле

где Д0 — величина пробной дозы гепарина в ЕД; ТТ— заданная величина коагуляционного показателя АПТВ, опре-

деляющая терапевтический уровень гипокоагуляции.

При нарушении выделительной функции почек и детоксикационной функции печени, выраженных проявлениях геморрагического диатеза величина пробной дозы гепарина должна быть снижена до 25 ЕД/кг. Это позволяет избежать геморрагических проявлений, обусловленных передозировкой гепарина при введении пробной дозы. Величина суточной дозы гепарина окажется при этом сниженной в 2 раза. При индивидуальном подборе суточной дозы гепарина величина терапевтической дозы препарата может колебаться от 100 до 1200 ЕД/кг в сутки у различных больных. При гиперкоагуляционных состояниях величина суточной дозы гепарина обычно варьируется от 300 ЕД/кг до 500 ЕД/кг и более, при гипокоагуляционных ситуациях суточная доза гепарина изменяется от 150 ЕД/кг до 100 ЕД/кг и менее у отдельных пациентов. Наиболее целесообразен внутривенный способ введения гепарина путем длительной непрерывной инфузии с постоянной скоростью. Такой способ введения препарата обеспечивает поддержание постоянного терапевтического уровня гиперкоагуляции в течение длительного времени без резких колебаний системы гемостаза. Если предполагается внутривенное введение гепарина путем длительной непрерывной инфузии, то предварительно внутривенно однократно вводят нагрузочную дозу гепарина Дн. Расчет нагрузочной дозы гепарина:

Введение нагрузочной дозы гепарина необходимо для одномоментного достижения заданного терапевтического уровня гипокоагуляции.

Если больному не проводится длительная инфузионная терапия (как правило, путем катетеризации центральных или периферических вен), то введение антикоагулянта может осуществляться подкожно. Суточная доза препарата вводится через равные промежутки времени 4 раза. Количество гепарина на одну инъекцию равно 25% суточной дозы. Контроль гепаринотерапии осуществляетря 2—3 раза в сутки путем определения АПТВ. В крайнем случае для этих целей могут использоваться аутокоагуляционный тест (АКТ) или время свертывания крови по Ли— Уайту. При несоответствии между фактической величиной коагуляци-

896

онного показателя и значением терапевтического уровня гипокоагуляции необходима коррекция режима проводимой гепаринотерапии путем повторного определения суточной дозы антикоагулянта. Причиной несоответствия между фактической величиной показателя АПТВ и заданным значением терапевтического уровня гипокоагуляции, как правило, является изменение гемокоагуляционкого статуса, обусловленное дефицитом антитромбина III, перенесенной гипоксемией, гипертермией, гипергликемией или чрезмерным введением инсулина, прогрессированием септического процесса, наличием несанированного гнойного очага, а также нарушением скоростного режима введения гепарина.

Такой способ подбора и введения антикоагулянта позволяет избежать осложнений, связанных с передозировкой препарата, проводить адекватный контроль и коррекцию гепаринотерапии.

Эффективным методом экстракорпоральной детоксикации в лечении ДВС-синдрома является плазмаферез. Проведение плазмафереза в I и II стадиях ДВС (в объеме 0,5—0,8 объема циркулирующей плазмы) способствует выраженному снижению среднемолекулярных олигопептидов и индекса токсемии плазмы. Снижение уровня малонового диальдегида на фоне повышения общей антиоксидантной активности в сочетании с повышением 0,1-ингибитора протеиназ и БАЭЭ-эстеразной активности косвенно подтверждало положительное влияние процедуры на состояние гомеостаза. У большинства больных с компенсаторной гипердинамией плазмаферез способствовал умеренному повышению ПК и выраженному снижению ИПС. У больных с нормальным состоянием микроциркуляции плазмаферез умеренно повышал эффективность тканевой перфузии, а при наличии исходного интерстициального отека — ликвидировал его, что можно расценивать как положительный эффект. У отдельных больных при избытке периферического сопротивления проведение плазмафереза сопровождалось резким снижением ИПС с тенденцией к повышению АД. При нормальной тканевой перфузии плазмаферез способствовал снижению периферического кровотока, особенно через сутки после процедуры, что расценивалось как негативный результат. Проведение плазмафереза в I —II стадиях ДВС оказывает существенное влияние на систему гемостаза. В связи с присутствием стабилизатора в реинфузируемой эритроцитарной массе больного, восполнением эксфузируемого объема циркулирующей плазмы пациента стаблизированной донорской криоплазмой возможно повышение общекоагуляционных показателей. Нивелирование гипокоагуляционных процессов достигается адекватной коррекцией уровня плазменного кальция в крови. В связи с гемо- и плазмадилюцией отмечается снижение до уровня нормы содержания фибриногена. После процедуры достоверно повышается антитромбиновая активность, значительно возрастает уровень плазминогена в сочетании с увеличением быстродействующих антиплазминов. Это свидетельствует о стабилизирующем влиянии плазмафереза на систему гемостаза. У ряда пациентов содержание РФМК и ПДФ после процедуры существенно не отличается от исходного фона,

897

что свидетельствует о продолжающейся активации тромбиновой и плазминовой систем. Это может быть обусловлено тем, что проведение плазмафереза, способствуя снижению токсемии плазмы больного, далеко не всегда сопровождается устранением причинного фактора.

Наиболее выраженный эффект оказывает проведение плазмафереза в III стадии ДВС. При благоприятном течении заболевания отмечается резкое снижение токсемии плазмы, что регистрируется по снижению среднемолекулярных олигопептидов, индекса токсемии плазмы эритроцитов, малонового диальдегида и повышению антиоксидантной активности. При неблагоприятном течении заболевания показатели, отражающие степень токсемии, снижаются в первые 5—10 минут после начала реинфузии донорской плазмы. Через сутки после проведения плазмафереза отмечается нарастание интоксикации, что клинически может проявляться ухудшением состояния пациентов. У больных с патологическими режимами кровообращения проведение плазмафереза оказывает стабилизирующее влияние, трансформируя сердечную недостаточность в умеренную гипердинамию с избытком периферического сопротивления. У больных с резко сниженным периферическим кровотоком и сниженной его эффективностью после плазмафереза выявлено повышение тканевой перфузии и ее эффективности с тенденцией к нормализации артериолярного тонуса. При исходно повышенной тканевой перфузии или наличии интерстициального отека отмечены его исчезновение и нормализация периферического кровотока. Положительный эффект со стороны кровообращения имел место в первое время после плазмафереза. Через сутки показатели возвращались к исходным значениям, что указывало на необходимость повторения процедуры. Благоприятное воздействие плазмафереза на свертывание крови обусловлено замещением плазмы реципиента донорской криоплазмой и восполнением дефицита прокоагулянтов. Отмечалось укорочение общекоагуляционных показателей, АПТВ, протромбинового времени и повышение фибриногена, коагулируемого тромбином, а также антитромбина 111. Повышение у ряда больных уровня РФМК указывало на сохранившиеся признаки активации тромбиновой системы, а следовательно и ДВС. Повышение суммарной фибринолитической активности было обусловлено повышением уровня плазминогена на фоне снижения плазминовой активности и содержания ПДФ, что подтверждало стабилизирующее влияние плазмафереза на систему гемостаза. Восстановление истощенного коагуляционного потенциала способствовало предотвращению геморрагических эпизодов, оптимизируя состояние гемостаза, но далеко не во всех случаях ликвидируя признаки подострого ДВС. Являясь эффективным методом детоксикации организма, плазмаферез оказывает неоднозначное действие на больного и в целом на исход гной- но-воспалительного заболевания у ребенка. В 1 и II стадиях ДВС у больных с гиподинамическим режимом кровообращения или избытком периферического сопротивления предпочтительнее проведение гемосорбции. При исходных гипердинамических режимах проведение гемосорбции способствует формированию патологических ситуаций со снижением

898

Глава 8 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет характеризуется гипергликемией и нарушениями углеводного, жирового и белкового обмена, которые сопровождаются абсолютной или относительной недостаточностью действия и/или секреции инсулина. Поэтому, хотя диабет по своему происхождению является эндокринным заболеванием, главные его проявления отражают патологию обмена веществ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Сахарный диабет встречается среди населения почти всех стран мира. Поэтому сахарный диабет пока остается актуальной медико-социальной проблемой для большинства стран. Его частота в популяции достигает 2—5% и в последние десятилетия увеличивается.

По данным Национального комитета по сахарному диабету, заболеваемость в США ежегодно увеличивается на 6%, а число больных к 1976 году достигло 10 млн. К 1978 году, поданным ВОЗ, в мире зарегистрировано около 60 млн больных сахарным диабетом. Предполагалось, что их число в мире к 2000 году должно существенно возрасти и превысить 100 млн человек. Основная доля этого прироста придется на развивающиеся страны. Дети и подростки до 16 лет составляют 5—10% всех больных сахарным диабетом.

Сахарный диабет чаще выявляется у детей от 4 до 10 лет, преимущественно в осенне-зимний период.

Различают два основных типа сахарного диабета — инсулинозависимый (ИЗСД, тип I) и инсулинонезависимый (ИНЗСД, тип II). Больные ИЗСД составляют около 12—15% всех больных сахарным диабетом и почти 100% — заболевших в детстве.

Распространенность инсулинозависимого сахарного диабета в общей популяции на 1000 детей от 0 до 17 лет составляет в Великобритании 3,4%; в США — 1,9%, в Индии — 1,3%; в Японии — 0,07%; в Китае — 0,09%. В России распространенность инсулинозависимого сахарного диабета в общей популяции среди детей от 0 до 4 лет составляет 0,001 — 0,003%, от 5 до 9 лет - 0,02%, от 10 до 14 лет - 0,06%.

Смертность, обусловленная сахарным диабетом, колеблется в разных странах в количестве от 9 до 24 случаев на 100 000 населения. Наи-

900

более высока она в Бельгии, США и Франции, а также среди больных старше 55—60 лет. У детей при современных методах лечения она составляет 0,3—0,4 случая на 1 000 000 населения.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Примерно до 1950 года сахарный диабет считался единым заболеванием, более тяжело протекающим у детей и молодых людей, чем у лиц среднего возраста. Полагали, что во всех этих случаях имеет место одно и то же заболевание, наследуемое одинаковым образом. Хотя делались определенные оговорки в отношении гипотезы одного гена (например неполная пенетрантность), лишь немногие исследователи выдвигали против нее серьезные возражения.

Представление о том, что диабет — это группа заболеваний, различающихся этиологией, биохимическими проявлениями и характером течения, начало развиваться около 1950 года. Было принято деление диабета на начинающийся в ювенильном возрасте, характеризующийся склонностью к кетозу, инсулинозависимый (тип I) и начинающийся в зрелом возрасте, не сопровождающийся кетозом, инсулинонезависимый (тип II). Эту классификацию формально утвердили в 1979 году. Поскольку многих больных диабетом нельзя полностью отнести к какой-либо из этих групп (например, больных MODY-диабетом, от англ. maturity oncet diabetes of Youth — диабет взрослого типа у детей), классификация 1979 года была пересмотрена.

В настоящее время общепринята классификация сахарного диабета, рекомендованная Исследовательской группой ВОЗ в 1985 году, которая основана преимущественно на описательных клинических признаках и пока сохраняет свое значение. Однако не исключено, что с ростом объема знаний о причинах диабета появится возможность уточнения или пересмотра этой классификации.

Классификация включает ряд клинических классов и две категории повышенного риска (обозначаемые как классы статистического риска) (рис. 107). Последнее позволяет различать лиц, ранее имевших нарушенную толерантность к глюкозе, но восстановивших нормальную толерантность («предшествующее нарушение глюкозотолерантности»), а также тех, которых можно отнести в группу с повышенной вероятностью нарушения глюкозотолерантности в будущем («потенциальное нарушение глюкозотолерантности»).

Выделение трех основных клинических форм — инсулинозависимого сахарного диабета (ИЗСД), инсулинонезависимого (ИНЗСД) и сахарного диабета, связанного с нарушением питания, — базируется на фундаментальных различиях в этиологии, естественном течении и клинической картине этих форм, а также в таких важнейших их особенностях, как жизненная необходимость инсулина для больного.

Инсулинозависимый сахарный диабет характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью, острым возникновением тяжелых симптомов, склонностью к кетозу и необходимостью вводить экзогенный инсулин для поддержания жизни больного. Обычно заболевание начинается, или устанавливается диагноз, в детском возрасте, хотя данная форма может встречаться в любом возрасте. Это наиболее распростра-

901