5 курс / Госпитальная педиатрия / Оценка_вентиляционной_функции_легких_у_детей_дошкольного_возраста

Рис. 6. Основные компоненты, составляющие сопротивление дыхательных путей (Rint) и его измерение

1- Датчик – аппарата «MicroRint», 2- фильтр-загубник, 3- носовой зажим, 4 – язык, 5 – гиперплазия глоточной миндалины, 6, 7 – трахеобронхиальное дерево, 8 – нормальный провеет бронхов, 9 – нарушение бронхиальной проходимости / бронхоспазм Определение СДП методом кратковременного прерывания потока воздуха (Rint) позволяет оценивать вентиляционную функцию у детей раннего и дошкольного возраста [19, 27].

31

Важным преимуществом данного метода является возможность исследования СДП ребенка при спокойном дыхании, без выполнения им форсированных дыхательных маневров и при «неполном» сотрудничестве пациента с врачом. Ряд исследований подтвердили, что результаты определения СДП методом Rint коррелируют с методиками «золотого стандарта» и позволяют выявить изменения проходимости воздухоносных путей.

Использование техники прерывания воздушного потока позволяет диагностировать повышенное СДП, в том числе в результате бронхообструктивного синдрома (БОС), оценивать обратимость БОС в пробе с ингаляционным бронхолитическим препаратом. В одном исследовании изучена возможность выявления бронхоспазма вследствие физической нагрузки с помощью Rint [22]. Диагностическая методика позволяет определять Rint в разные фазы дыхательного цикла (на вдохе – Rintinsp, выдохе – Rintexp и в период максимального выдыхаемого потока).

Рис. 7. Прибор MicroRint для измерения сопротивления дыхательных путей

Данный диагностический метод применяется главным образом у больных с бронхообструктивным синдромом, в том

32

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

числе рецидивирующим, а также при длительном кашле в возрасте от 2 до 5 лет.

При проведении теста Rint рекомендуется ребенка взять на руки или посадить на колени, чтобы он чувствовал себя комфортно. Измерение осуществляется без какого-либо усилия со стороны пациента (рис. 8). Пациент при этом должен спокойно дышать через загубник или лицевую маску для избежания утечки воздуха. Рекомендуется свободной рукой придерживать щеки ребенка, таким образом, препятствуя их раздуванию во время прерывания воздушного потока.

Рис.8. Стандартное положение дошкольника при проведении теста Rint

Методика измерения сопротивления дыхательных путей (Rint) основана на том, что во время кратковременного прерывания воздушного потока (100 мс) альвеолярное давление и давление в полости рта выравниваются. Быстрый автоматический поворот клапана обеспечивает прерывание воздушного потока на очень непродолжительный период времени, остающийся практически незаметным для пациента. Необходимо зафиксировать не менее 5 прерываний (попыток). При исследовании учитывается вес, рост и возрастбольного.

Результаты теста определения сопротивления дыхательных путей вычисляются автоматически и визуализируются на экране. Оцениваются следующие показатели: baseline resistance

33

(kPa/l/s) – давление в момент перекрытия воздухоносных путей клапаном датчика и baseline flow (l/s) – объемная скорость потока воздуха дыхательных путей.

Для Micro Rint разработана специальная компьютерная программа с двумя стандартами оценки измеренного параметра в сравнении с возрастными показателями здоровых детей – стандарт

Lombardi [23] и Merkus [25, 26]. Стандарт Lombardi предназначен только для детей до 6 лет. Для стандарта Merkus – возраст не имеет значения, но рост обследуемого ребенка должен быть не более 125 см. Если параметры роста ребенка не укладываются в данный стандарт, то используется общая формулу расчета сопротивления дыхательных путей для детей до 15 лет: Rin t= 1,275–0,006×рост (см). За норму принимаются показатели сопротивления дыхательных путей до 101% по стандарту Merkus, а также сравниваются абсолютныезначения стаковымиу здоровых детей.

Весь тест занимает несколько минут и может быть применен ко всем возрастным группам. Это особенно актуально для детей раннего возраста, не способных к проведению форсированных маневров.

Для решения вопроса об обратимости выявленной обструкции дыхательных путей по показаниям возможно проведение пробы с бронхолитическими препаратами (сальбутамолом, беродуалом). Оценивать пробу следует через 20 минут с повторным проведением Rint.

По данным Phagoo S. Et al. [28] применение модификации метода с использованием пробы с бронхолитиками повышает специфичность и чувствительность теста для выявления детей с бронхообструктивным синдромом при БА. В исследовании P.D. Bridge [21] обнаружено, что показатель Rint на выдохе (RintE) несколько выше (в среднем на 4%), чем Rint на вдохе (RintI) у одних и тех же пациентов.

34

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Результаты собственных исследовании и их обсуждение

Приведем результаты обследования 172 детей в возрасте от 2 до 7 лет, которых разделили на 4 группы: I – больные бронхиальной астмой (БА) в период ремиссии (n=56); II – больные атопическим дерматитом (АД) в период обострения (n=33); III – острым простым бронхитом в острой фазе (n=33); IV – с острым стенозирующим ларинготрахеитом в остром периоде (ОСЛТ) (n=20). Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей. Диагностика заболеваний органов дыхания и атопического дерматита осуществлялась на основании общепринятых рекомендаций. Критерии исключения: возраст старше 7 лет, наличие врожденных и наследственных заболеваний органов дыхания.

Клинико-инструментальное исследование включало сбор анамнеза и жалоб больного, оценку общего состояния и физикальных данных, лабораторно-инструментальные исследования (общий и иммунологический анализ крови, цитологическую характеристику назального секрета).

Методизмерения СДПс использованием техники прерывания воздушного потока (Rint) воспроизводим у 92% детей раннего и дошкольного возраста. Респираторное сопротивление оказалось повышенным при БА у 68% детей, причем у 65% из них это сочеталось с клиническими признаками гиперреактивности дыхательныхпутей, атакже сатопией ииммунологическими сдвигами.

При АД показатель Rint был повышен у 36%, а при инфекционном воспалении дыхательных путей: в группе III – у 24%, в группе IV – у 15% на вдохе, у 45% – на выдохе. Средний абсолютный показатель Rint (0,97±0,07 кПа/Л/с) при БА оказался выше, чем у практически здоровых детей (p=0,002), и при АД (p=0,01), а также вгруппе сострымпростымбронхитом (p=0,02) (табл. 3).

35

Примечание: * – показатели Rintinsp при остром стенозирующем ларинготрахеите

Особенностью показателей Rint при БА явилось максимальное снижение после ингаляции бронхолитического препарата (-32,50±5,18%), что указывает на обратимость БОС у данной группы пациентов. Анализ корреляционных взаимоотношений установил прямую связь между абсолютной эозинофилией крови и Rint (r= 0,83; р<0,05) и обратную связь между ОФВ1 (%) – Rint

(%) (r= –0,59; р>0,05).

Применение метода Rint для диагностики БОС у детей дошкольного возраста с БА характеризовалось специфичностью (Sp) – 75% и чувствительностью (Se) – 64%.

При АД у больных выявлена положительная корреляция между Rint и площадью поражения кожных покровов (r=0,3670, p=0,042). СДП повышалось и при инфекционном воспалении респираторных путей (в группе III), и в динамике на фоне лечения оказалось ниже, чем при первичном обследовании (p<0,05). Rint при ОСЛТ (группа IV) повышался на вдохе и на выдохе (кПа/Л/с), при этом на выдохе выше, чем на вдохе (p=0,02).

36

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При повторном исследовании отмечалось снижение показателей Rint на выдохе (p<0,05) (табл. 3).

По результатам математического моделирования зависимости СДП от фенотипических признаков у здоровых детей установлена устойчивая линейная зависимость для возрастной группы 4-5 лет, полученная методом наименьших квадратов (форму-

ла 1 – R =16u −1,8 ).

Данную формулу можно использовать для расчета долженствующих показателей СДП и оценки фактического показателя Rint. У обследуемого вычисляется значение u и фактическое значение параметра Rфакт. Прогнозируемое значение R для здоровых находится по этой формуле. В зависимости от величины отклонения R – Rфакт (если это отклонение более ±0,1) делается вывод о потенциальных нарушениях в дыхательной системе.

Анализируя представленные результаты обследования здоровых, можно высказать предположение о том, что на показатель Rint у детей начиная с 6 лет оказывают влияние и другие факторы, в частности пол, физическое развитие и наследственность. Поэтому для построения функциональной зависимости R вместе с показателями «масса тела» и «рост» необходимо учитывать еще один дополнительный – повторное измерение Rint после физической нагрузке.

В работе McKenzie S. Et al. [24] представлены результаты измерения показателя Rint у 236 здоровых детей в возрасте от 2 до 10 лет, трех этнических групп: афрокарибского региона, азиатского происхождения и белых британцев. Показано, что показатель Rint связан с возрастом и ростом. Однако не было обнаружено достоверных отличий показателей Rint по полу или по этнической характеристике.

При оценке СДП методом Rint, необходимо выбрать фазу дыхательного цикла, наиболее полно отражающую состояние воздухоносных путей и учесть разницу между показателем на вдохе и выдохе. Так, в исследовании P.D. Bridge [21] показано, что показатель Rintexp несколько выше (в среднем на 4%), чем Rintinsp у одних и тех же пациентов. В то же время подчеркива-

37

ется, что с уменьшением возраста пациента становится меньше и разница между показателями, измеренными на вдохе и выдохе. Rintexp оказался более чувствительным к изменению интраторакальных воздухоносных путей по сравнению с Rintinsp.

По данным Beydon N. [20, 29] показатели Rintinsp и Rintexp (0,78 ± 0,21 против0,78 ± 0,20 KPa / l / s) достоверно неотличались.

По нашим данным, повышенное сопротивление дыхательных путей чаще встречается при БА. Оценку сопротивления дыхательных путей можно проводить как в фазу обострения /приступном периоде, так и при ремиссии БА. Особенностью показателей Rint при БА явилось его максимальное снижение после ингаляции бронхолитического препарата (-32,50±5,18%).

По данным Phagoo S. et al. [28] применение модификации метода с использованием пробы с бронхолитиками повышает специфичность и чувствительность теста для выявления детей с бронхообструктивным синдромом при БА. При оценке изменения показателей Rint у здоровых обнаружено, что после ингаляции бронхолитика (сальбутамола) Rintexp уменьшался в среденем

на – 12%, и Rintinsp снижался на – 15%. Другое исследование выявило, что у детей с эпизодами свистящих хрипов коэффициент

Rint до/после ингаляции с бронхолитиком был выше 1,22. Необходимо учитывать, что более чем в ⅓ случаев обнару-

живается повышенное СДП у больных АД, которое может сопровождаться и респираторными симптомами. Такие пациенты могут иметь риск трансформации аллергического заболевания кожи в респираторный аллергоз, что требует их дополнительного обследования и наблюдения.

Среди больных с респираторными инфекциями без БОС (острый бронхит и ОСЛТ) в ¼ случаев также отмечается увеличенное респираторное сопротивление, что может указывать на ГРДП, а такие больные – нуждаться вдинамическом наблюдении.

При повторном исследовании СДП у детей с БА через 1 месяц на фоне базисного противовоспалительного лечения средний абсолютный показатель Rint в группе составил 0,79±0,06 kPa / l / s, что оказалось ниже, чем при первичном обследовании

38

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(p=0,016). Возможно, этиопатогенетическая терапия может приводить к уменьшению воспалительных изменений слизистой оболочки дыхательных путей и снижению респираторного сопротивления, что можно рассматривать как один из критериев положительной терапевтической динамики.

Выводы

При бронхиальной астме у детей раннего и дошкольного возраста в 68% случаев повышено сопротивление дыхательных путей, измеренное методом Rint. Повышенное сопротивление дыхательных путей отмечается у одной трети пациентов с атопическим дерматитом.

Повышение сопротивления дыхательных путей отмечается при остром простом бронхите (в ¼ случаев) и при остром стенозирующем ларинготрахеите преимущественно на выдохе (45%).

Математическое моделирование установило устойчивую линейную зависимость показателя Rint от длины и массы тела детей в возрастной группе 4-5 лет, которая определяет прогнозируемый показатель Rint у здоровых детей.

4.2.Импульсная осцилометрия

Впоследние годы для оценки процесса вентиляции легких все чаще стали использоваться тесты осцилляторной механики,

воснове которых лежит техника форсированных осцилляции (ТФО) и ее последняя модификация – импульсная осцилломет-

рия (ИО) [2, 4, 7, 15]. В основе методов ТФО и ИО лежит соотношение между волнами давления (например, звуковыми волнами), воздействующими на дыхательную систему извне, и результирующей реакцией в форме воздушного потока. ИО характеризует проходимость как проксимальных, так и дистальных отделов респираторного тракта, не только уточняет, но и дополняет данные спирометрии.

39

Импульсная осциллометрия позволяет оценить состояние аппарата вентиляции и проходимости бронхов на основе изучения параметров осцилляторного сопротивления: дыхательного импеданса (Zrs) и его составляющих – резистанса (Rrs) и реактанса (Xrs) в диапазоне частот от 5 до 35 Гц. Простота техники ИО, не предусматривающей выполнения максимальных и форсированных дыхательных маневров (исследуется спокойное, спонтанное дыхание), кратковременность процедуры (несколько секунд), ее необременительность для пациента и исследователя – все это позволяет использовать метод в педиатрической практике у детей раннего возраста.

Данные, посвященные анализу опыта применения ИО у детей, немногочисленны и противоречивы: с одной стороны, они свидетельствуют о высокой информативности метода, а с другой – о его низкой диагностической ценности у маленьких пациентов. В отечественной литературе встречаются лишь единичные сообщения об использовании ТФО и ИО для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) у детей. В частности, в исследовании Е.А.Антоновой с соавторами [2] оценивалась ФВД у детей раннего возраста с атипической БА методом импульсных осциляций на приборе «МастерСкрин ИОС» фирмы Jaeger. Данный метод позволил авторам оценить ФВД у 85% маленьких пациентов. Оказалось, что у пациентов, страдающих БА, изменение показателей импульсного сопротивления коррелирует со степенью тяжести заболевания. Наиболее чувствительными параметрами, выявляющими раннюю обструкцию дыхательных путей, оказались эластическая часть реактанса на 5 Гц (Xrs5) и резонансная частота (Fr). Проведении тестов с бронхолитиками позволяет оценивать обратимость обструктивных нарушений у детей первых лет жизни. Наиболее информативными показателями для интерпретации бронходилатационных проб оказались показатели резонансной частоты (Fr), общего дыхательного импеданса (Zrs) и резистанса на 5 Гц (Rrs5). У больных БА использовали модификацию метода ИОС с оценкой БГР с помощью провокационного теста с метахолином.

40

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/