5 курс / Госпитальная педиатрия / Оценка_вентиляционной_функции_легких_у_детей_дошкольного_возраста

Рис.4. Типичные спирометрии: а – здоровый, б – больной с обструкцией ВП, в – больной с рестрикцией

21

Показатели спирографии зависят от физического усилия, прилагаемого пациентом. Следовательно, больные должны правильно делать форсированный выдох. Ребенок делает три попытки, из которых выбирают самые высокие спирографические значения.

При БА показатели спирографии характеризуются следующими данными:

− при обструкции периферических бронхов: снижение по-

казателей второй половине кривой «поток – объем» – МОС 50%,

75%, СОС25-75%, СОС75-85%;

− при генерализованной обструкции снижаются МОС25%,

ПСВ, ОФВ1.

Таблица 1

Типичные паттерны отклонений при функциональном тестировании легких

Факторы, влияющие на результат спирографии:

−Тренированность.

−Учет возрастной нормы (между 25-м и 75-м перцентилем).

−Способ оценки результатов (скрининг-оценка, номограммы, таблицы).

−Тревожность пациента (возможно PEF, MEF 25%, 50%, 75%).

−У спортсменов – FVC около 130% + снижение конечных

скоростей выдоха (из-за сдавления мелких бронхов).

22

В прил. 5 приведены критерии оптимальной техники выполнения спирографического исследования.

Пневмотахография (ПТГ) – метод графической регистрации потока (объемной скорости движения воздуха) при спокойном дыхании и выполнении определенных маневров. ПТГ по простоте и надежности регистрации исследуемых параметров, хорошей повторяемости и большой информативности результатов, прежде всего для оценки бронхообструктивного синдрома, занимает первое место среди наиболее часто используемых методов исследования вентиляционной функции легких.

Снижение показателей кривой «поток – объем»: МОС50, МОС75, СОС25_75, СОС75_85, МОС50/ФЖЕЛ – указывает на нарушение проходимости преимущественно периферических отделов дыхательных путей, а снижение ПСВ, МОС25, ОФВ1 ОФВ0-5 – на обструкцию бронхов крупного калибра. Увеличение временных показателей форсированного выдоха СТВ и Твыд указывает на замедление опорожнения легких вследствие нарушения проходимости наиболее дистальных отделов дыхательных путей.

Изменения показателей кривой «поток – объем «(КПО) резче выражены во время приступов и в постприступном периоде заболевания (рис. 5) В межприступном периоде БА при отсутствии клинических признаков остроты заболевания у 51–63 % больных также выявляется обструкция дыхательных путей.

Рис. 5. Анализ петли «поток – объем»:

а– стеноз трахея, б – объемный процесс трахеи выше бифуркации,

в– объемный процесс/паралич голосовой связки

23

В постприступном периоде бронхиальной астмы в первую очередь происходит улучшение проходимости центральных дыхательных путей, о чем свидетельствует нормализация объемных и скоростных показателей первой половины КПО, тогда как проходимость мелких (периферических) бронхов, определяемая снижением скоростных показателей второй половины КПО и увеличением временных показателей, восстанавливается медленнее, об этом также свидетельствует увеличение остаточного объема легких и изопотока.

Повторное выполнение форсированного выдоха дает возможность выявить бронхиальную обструкцию, возникшую в результате спирометрии, то есть обнаружить ухудшение показателей бронхиальной проходимости при выполнении повторных маневров форсированного выдоха. По данным О.Ф.Лукиной [10] наличие этого феномена служит противопоказанием для проведения бронхопровакационных тестови тестовсфизической нагрузкой.

Для исследования могут использоваться отечественные компьютеризирные пневмотахографы: «Полиспирометр» (Ка-

зань); «Этон-01», «Этон-02», «Этон-17», «Этон-22» (Москва,

Россия – Болгария); «Спиротест» (г. Жуковский), а также зару-

бежные «Micro Medical» (Великобритания), «Spirovit» (Щвей-

цария), «E.Jaeger» (Германия) и другие. Должные величины и градации нарушений бронхиальной проходимости у детей по показателям кривой «поток – объем» внесены в компьютерную базу данных серийных моделей этих приборов с алгоритмом функционального заключения для практических врачей. Нормативные показатели представлены в приложении (прил. 6-8). Состояние бронхиальной проходимости по данным КПО у детей с бронхиальной астмой представлены в приложении.

3.3. Бодиплетизмография

Бодиплетизмография – метод оценки сопротивления дыхательных путей у детей 2-5 лет, при котором ребенок сидит на коленях у взрослого внутри плетизмографической камеры, для детей грудноговозрастаиспользуетсямодификацияметода– «Бэбибоди».

24

Бодиплетизмография позволяет наиболее точно определять все объемы и емкости легких, в том числе те, которые не выявляются спирографией: бронхиальное сопротивление, внутригрудной объем и структуру статических легочных объемов [8, 16]. Этим же методом определяют такие показатели как общее и специфическое эффективное бронхиальное сопротивление, необходимые для характеристики бронхиальной обструкции. Данная методика применяется при обследовании больных с бронхолегочной дисплазией (модификация метода «Бебибоди»), пациентов с хроническими заболеваниями легких (муковисцидозом, альвеолитами, первичной цилиарной дискинезией, хронической пневмонией и другими).

В работе С.С. Ярцева [18] проведен сравнительный анализ диагностической эффективности показателей сопротивления дыхательных путей на вдохе и на выдохе между собой, в сопоставлении с «золотым стандартом» – ОФВ1, а также анализ соотношения у здоровых и больных БА. Анализ показал, что нарушение дыхательной функции легких у больных с БА характеризовалось прогрессирующим повышением аэродинамического сопротивления дыхательных путей на вдохе и на выдохе по сравнению с практически здоровыми. Информативность сопротивления дыхательных путей на вдохе и на выдохе сопоставима с информативностью ОФВ1. Высокими диагностическими свойствами при оценке респираторных расстройств у больных БА обладала оценка сопротивления дыхательных путей на выдохе, слабее информативность оказалась у показателя сопротивления дыхательных путей на вдохе [18].

3.4. Диагностика обструкции мелких бронхов по тесту с дыханием гелиево кислородной смесью

До настоящего времени недостаточно полно выяснена роль мелких воздухоносных путей в патогенезе бронхиальной обструкции. Общепринятые методики исследования функции внешнего дыхания у детей и подростков позволяют определить проходимость в основном центральных (или крупных) бронхов или общую

25

проходимость мелких, средних и крупных бронхов. Вместе с тем небольшой просвет и тонкий мышечный слой в стенках мелких бронхов свидетельствуют об их большой лабильности и значительнойроливформированииобструктивного синдрома.

Для описания изменений, обнаруженных в дыхательных путях диаметром 2 мм и менее, И.С. Ширяева с соавт. [13] предложили термин «заболевание малых дыхательных путей». По данным этих же авторов, тест определения форсированной жизненной емкости легких с регистрацией кривой «поток – объем» в сочетании с вдыханием гелиево-кислородной смеси и расчетом показателя изопотока является высокоспецифичным и высокочувствительным для обнаружения нарушений бронхиальной проходимости именно мелких дыхательных путей.

3.5. Функциональная оценка бронхиальной реактивности

Оценка бронхиальной реактивности может проводиться с помощью фармакологических проб с бронхоконстрикторами (гистамин, метахолин), проб и тестов с физической нагрузкой. По литературным данным, нефармакологические тесты обладают большей специфичностью, а фармакологические – большей чувствительностью.

Используются методы оценки бронхиальной гиперреактивности. Нормальные показатели ФВД в период ремиссии бронхиальной астмы не означают отсутствия БГР. Неполное восстановление бронхиальной проходимости в период ремиссии почти всегда сопровождается БГР. Эти данные подчеркивают важность функционального контроля за полнотой восстановления бронхиальной проходимости после приступа бронхиальной астмы.

Нефармакологические тесты обладают большей специфичностью, а фармакологические – большей чувствительностью. Степень БГР коррелирует с тяжестью заболевания. Однако распространенность феномена БГР, как было показано выше, значительно больше, чем бронхиальной астмы.

26

Существует также проблема значительной распространенности бронхоконстрикции, вызванной физической нагрузкой (БФН), которая по литературным данным встречается у 70-80% больных астмой. Проблема неправильной оценки БФН у детей связана с рядом объективных и субъективных причин: сокрытием симптомов (что особенно характерно для подростков), неадекватным описанием детьми своих симптомов и оценкой их тяжести. Использование визуальной аналоговой шкалы Ликерта после стандартной физической нагрузки на тредмиле позволяет повысить объективность обследования. О сложности диагностики можно судить по отсутствию совпадений между восприятием родителей и детей по шкалам восприятия, а также существенному расхождению между объективными симптомами у детей, показателями ФВД и оценкой родителей. Следствием диагностических трудностей становится нерациональная терапия.

Некоторые авторы подчеркивают, что степень гиперреактивности бронхов у детей с более тяжелым течением БА, например персистирующей астмой, достоверно выше, чем в других группах пациентов. С целью диагностики БГР, а также для определения тяжести течения БА в педиатрии применяют пробу с гистамином или метахолином.

По результатам исследований О.Ф. Лукиной [10] у детей с БА тяжелого течения медиана ПД20 (25-й и 75-й перцентили) составила 0,036 мг метахолина (0,015-0,064); при среднетяжелой астме – 0,040 мг (0,023-0,096); при легкой персистирующей астме – 0,088 мг (0,033-0,220); при легкой интермиттирующей астме – 0,130 мг (0,085-0,228); у детей с аллергическим ринитом – 0,151 мг (0,085-0,288); при хроническом бронхите – 0,106 мг (0,058-0,228). Тест был отрицательным у 1,5% детей с клинически среднетяжелой астмой, у 9% – с легкой персистирующей астмой, у 32% – с легкой интермиттирующей астмой, у 46% – с хроническим бронхитом и у 38% – с аллергическим ринитом. Исследования с помощью логистического регрессионного анализа показали, что тяжелая астма в детстве является высоким фактором риска развития тяжелой астмы во взрослом возрасте

27

(OR = 51,56; p < 0,001). При этом имеется тесная взаимосвязь между высокой БГР и тяжелой астмой – как в детском (OR = 8,49; p = 0,006), так и во взрослом (OR=9,77; p = 0,002) возрасте.

Факторы, влияющие на реактивность бронхов представлены в табл.2.

Варианты реакции на бронхолитики:

1.Ухудшение реакции после приема бронхолитика (могут быть воспалительные изменения в носоглотке, тогда как исходные показатели близки к норме).

2.При фиброзе легких и кифосколиозе (х-но VC и FVC) присоединение обструкции с гиперинфляцией увеличивают TLC, маскируя рестрикцию, а после бронхолитической пробы рестрикция становится отчетливее.

3.В таких случаях лучше ориентироваться на динамику VC.

4.При ХОЗЛ адреномиметики могут ухудшить ФВД, тогда показаны пробы с М-холиноблокаторами.

28

4. ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СИСТЕМЫ

ДЫХАНИЯ В РАННЕМ И ДОШКОЛЬНОМ

ВОЗРАСТЕ

Наибольшие трудности исследования вентиляционной функции легких возникают у детей первых четырех лет жизни, так как они не могут выполнять традиционные дыхательные маневры и обследоваться методом стандартной спирографии [19]. В последние годы появились и активно используются у таких детей методы исследования спокойного дыхания. Речь идет о бронхофонографии и импульсной осциллометрии, предназначенных в первую очередь для диагностики нарушений бронхиальной проходимости [5, 2].

У детей раннего возраста также применяются форсированная спирометрия со специальными детскими программами («жевательная резинка», «коктейль», «свечи», «свисток» и пр.). Применение в современных спирометрах специальных программ, которые побуждают детей делать глубокий вдох и интенсивный выдох, позволяют добиться у 50% пациентов в возрасте от 3 до 6 лет удовлетворительного выполнения спирометрического теста.

4.1. Определение сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока (Rint)

Определение сопротивления дыхательных путей – часто применяемый в педиатрической пульмонологической клинике комплекс диагностических исследований. С математической точки зрения аэродинамическое сопротивление дыхательных путей (Raw) является отношением мгновенных значений альве-

29

олярного давления (РА) и объемной скорости (V), которые измеряются в полости рта больного ребенка [11]. При этом мгновенное значение альвеолярного давления представляет собой разность между давлением в альвеолах (ра) и атмосферным давлением (ро). Величина сопротивления дыхательных путей при спокойном дыхании у здоровых детей практически не зависит от параметров дыхательного цикла и ее можно характеризовать как постоянную величину. При форсированных маневрах, когда скорость выдоха превышает 1 л/с, закон сопротивления дыхательных путей у здоровых детей становится нелинейным и рассчитывается по более сложным математическим алгоритмам. Увеличение сопротивления дыхательных путей, как правило, связано с уменьшением диаметра просвета дыхательных путей.

Однако на сопротивление дыхательных путей в спокойном состоянии могут оказывать влияние и другие факторы [11]: индивидуальные анатомические особенности ребенка, объем легких и тонус гладкой мускулатуры бронхов (рис. 6). Это необходимо учитывать при практическом применении таких методов измерения сопротивления дыхательных путей, как метод прерывания воздушного потока и метод плетизмографии всего тела.

По данным Любимова Г.А. [11], в случае заболевания легких, когда легкое теряет однородность по физическим свойствам паренхимы и дыхательных путей, сопротивление дыхательных путей зависит не только от распределения сопротивления дыхательных путей внутри легкого, но и от характера изменений свойств паренхимы и величины области неоднородности легких.

Для оценки сопротивления дыхательных путей в настоящее время применяются несколько методов: общая бодиплетизмография, техника внутрипищеводного зонда, метод прерывания воздушного потока, техника импульсных осцилляций. Некоторые из этих методов не всегда могут быть использованы в детской практике (особенно у детей первых лет жизни), так как требуют активного участия пациента для выполнения форсированных и максимальных маневров или являются громоздкими и инвазивными.

30

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/