5 курс / Госпитальная педиатрия / Оценка_вентиляционной_функции_легких_у_детей_дошкольного_возраста

намике легочных объемов: к 14-15 годам происходит их увеличение в 3 раза по сравнению с периодом новорожденности. Дифференцировка легочной ткани завершается к 8 годам, рост трахеобронхиального дерева – ко времени прекращения роста длины тела. Различия механических свойств легочной системы между мальчиками и девочками возникают лишь в периоде пубертата. Анатомическое строение бронхиального дерева представлено на рис. 1.

Рис.1. Строение бронхиального дерева. (Antonio Munoz Tenllado, 1995)

Внутригрудные дыхательные пути делятся на центральные и периферические. Центральные включают нижнюю часть трахеи, главные бронхи и дыхательные пути до 6-8-й генерации дихотомического деления (рис. 2). Мелкие бронхи имеют диа-

11

метр 2 мм и менее. Принятое в клинической физиологии дыхания определение центральных и периферических (мелких) дыхательных путей не соответствует морфологическому делению бронхов и бронхиол. Граница между ними условна и определяется несколькими факторами: наличием хрящевой ткани в стенках бронхов; ламинарным и турбулентным режимами движения воздуха в бронхах разного калибра, динамическим стенозированием крупных бронхов, некомпенсированными мелкими бронхами при выдохе и, наконец, различием в регуляции бронхиального тонуса вегетативной нервной системы: иннервация п.vagus превалирует в центральных ДП.

Перечисленные особенности позволяют широко употреблять термины «центральные бронхи крупного калибра» и «бронхи малого калибра» (периферические) при описании различных уровней бронхиального дерева.

Движение потока газа в воздухоносных путях происходит по сложной системе дихотомически ветвящихся трубок (рис. 2) и определяется анатомическим строением легкого [6].

Рис. 2. Зависимость общей площади поперечного сечения от уровня трахеобронхиального дерева (Гриппи, 2000)

12

Для осуществления эффективного внешнего дыхания необходимо сочетание трех процессов: легочной вентиляции – непрерывного обмена воздуха между легочными альвеолами и окружающей атмосферой; легочной перфузии – кровотока по легочным капиллярам и оптимального соотношения вентиляции и перфузии в каждой зоне легкого; диффузии газов – проникновения кислорода и углекислого газа через альвеолярнокапиллярную мембрану.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ

К ОЦЕНКЕ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ФУНКЦИИ

ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

За четверть века в практику педиатрии вошла инструментальная, высокоточная компьютеризированная медицинская техника, которая позволяет надежно регистрировать различные параметры организма как в покое, так и после различных воздействий – физической нагрузки, изменения положения тела в пространстве, фармакологического воздействия, вдыхания различных газовых смесей и многих других [10, 13].

Исследование функции легких должно удовлетворять следующим требованиям:

–стандартности – постоянство заданий и условий их выполнения;

–объективности – сведение до минимума возможности исследуемого влиять на результаты;

–надежности – высокая степень сходства результатов повторных измерений на одном и том же испытуемом;

–адекватности – обоснованностьприменения данного теста. Под нормативом следует понимать среднее значение и

дисперсию функционального показателя, полученные при обследовании здоровых лиц, отобранных по полу и возрасту.

13

Должная величина – теоретически наиболее вероятная величина показателя, предсказанная по установленным у здоровых зависимостям между данным показателем, возрастом и антропометрическими характеристиками субъекта.

Для количественной оценки показателей используют два способа:

–сопоставление фактически полученных величин с их нормативами и должными величинами;

–сравнение данных настоящего исследования с результатами, полученными у того же лица ранее (в процентах от должных величин).

Оценка параметров функциональных систем должна проводиться с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей детского и подросткового организма и антропометрических данных. В отличие от взрослых, у детей продолжается рост и развитие бронхолегочных структур. Этим объясняется тот факт, что даже при наличии хронических заболеваний органов дыхания благодаря высоким компенсаторным возможностям нарушения функции легких нередко отсутствуют. По данным О.Ф. Лукиной, дети с бронхиальной астмой нередко имеют нормальные показатели ФВД не только в период ремиссии, но даже в стадии обострения.

Выделяют два основных типа вентиляционной недостаточности (ВН) как у взрослых, так и у детей.

Обструктивная форма недостаточности связана с нару-

шением прохождения воздуха по бронхиальному дереву (повышение аэродинамического сопротивления в бронхах), которое обусловлено спазмом гладких мышц бронхов, воспалительной инфильтрацией и отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией слизи, деформацией бронхов как врожденного, так и приобретенного генеза, опухолями и инородными телами, экспираторным коллапсом мелких бронхов и другими причинами.

Рестриктивная (ограничительная) форма недостаточно-

сти связана либо с уменьшением суммарной площади газообме-

14

на, либо со снижением способности легочной ткани к растяжению при дыхании (чаще всего эти две причины взаимосвязаны). Рестриктивную вентиляционную недостаточность могут вызывать как собственно заболевания органов дыхания: инфильтративные изменения легочной ткани, пневмосклероз, уменьшение объема функционирующей паренхимы легкого (резекция легкого, ателектаз, врожденная гипоплазия легкого), заболевания плевры, ограничивающие экскурсию легкого; так и внелегочные нарушения: деформация грудной клетки и позвоночника, нарушения деятельности дыхательной мускулатуры, левожелудочковая недостаточность, увеличение объема брюшной полости, болевой синдром, приводящий к ограничению подвижности диафрагмы.

В клинических условиях при заболеваниях органов дыхания часто наблюдается сочетание обструктивных и рестриктив-

ных нарушений, т.е. имеется комбинированная вентиляцион-

ная недостаточность с преобладанием одной из форм. Выделение этих форм помогает понять ведущий механизм вентиляционной недостаточности и назначить патогенетически обоснованное лечение.

Основными задачами функционального исследования являются дифференциальная диагностика видов недостаточности внешнего дыхания, ранняя диагностика нарушений дыхания на доклинической стадии; оценка эффективности проводимого лечения и обоснование патогенетической терапии.

Задачи функционального исследования решаются с помощью таких распространенных методов исследования вентиляции легких, как спирография и пневмотахометрия, а также более сложных методов, позволяющих исследовать показатели механики дыхания, альвеолярно-капиллярного газообмена легких, вентиляционно-перфузионных отношений, кислотно-основного состояния и газового состава крови.

15

3.1. Пикфлоуметрия

Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) является простым и достоверным методом оценки ФВД, в частности при БА.

Коростовцев Д.С. [9] обращает внимание на то, что до сих пор в России в качестве нормативов ПСВ у детей используют данные, сформированные зарубежными исследователями в 70- 80-х годах прошлого века на небольших выборках.

Авторами обследованы методом пикфлоуметрии 3 000 практически здоровых детей в возрасте от 5 до 17 лет, из них 48 % мальчиков и 52 % девочек, проживающих в г. Санкт-Петербурге. В обследование не включались дети, перенесшие острые респираторные заболевания в течение последних 3 недель перед обследованием. На основании полученных данных были сформированы нормативы ПСВ в зависимости от роста и пола детей, в виде центильных таблиц и графиков (прил., табл. 1 и рис. 1-3). Полученные показатели нормальных величин ПСВ оказались выше используемых в России в среднем на 5-7 %, в некоторых случаях до 10 %. Что по данным исследователей, согласуется с отмеченной практикующими врачами тенденцией превышения детьми используемых в практике нормативов ПСВ у детей.

Измерение ПСВ производится с помощью индивидуального портативного пикфлоуметра, которым будет пользоваться пациент (детские – со шкалой до 300 л/с; взрослые – со шкалой до 800 л/с (для взрослых и детей старше 5-6 лет).

Правила измерения ПСВ:

−Измерения проводятся в положении стоя.

−Стрелка прибора перед измерением должна быть поставлена на нулевую отметку.

−Следует глубоко вдохнуть.

−Обхватить мундштук прибора.

−Резко выдохнуть в прибор.

−Повторить измерение еще два раза.

−Занестивграфик/дневникнаибольшееизтрехзначенийПСВ.

16

−Измерение ПСВ необходимо производить ежедневно до приема лекарств утром и вечером.

−В случае применения бронхолитиков до и после приема – увеличение ПСВ>15% в пользу БА.

Тест выполняется в положении стоя (рис. 3). Ребенку необходимо объяснить, что он должен набрать в легкие как можно больше воздуха, а затем выдохнуть этот воздух максимально быстро. Форсированный выдох выполняется трижды и максимальное значение выбирается в качестве исходного, с которым сравниваются все дальнейшие измерения как при мониторировании функции дыхания в домашних условиях, так и при последующих визитах к врачу. Увеличение числа попыток до 5 незначительно увеличивает величину ПСВ.

Наиболее информативно измерение утренних и вечерних показателей ПСВ, а в случаях приема бронходилатирующих препаратов – утром до и вечером после их применения. Вариабельность ПСВ – важный критерий тяжести и стабильности состояния, так как она коррелирует с гиперреактивностью дыхательных путей. Вариабельность ПСВ рассчитывают по суточным и недельным разбросам утренних и вечерних показателей.

Суточная вариабельность

ПСВ=(ПСВу-ПСВв)×100% / 1/2 (ПСВу + ПСВв)

Недельная вариабельность

ПСВ = (ПСВу мах – ПСВв min) х 100% / ½ (ПСВу max + ПСВв min)

Если пациент использует бронходилатирующее средство, то учитывается разница между утренним значением до приема препарата и вечерним измерением ПСВ после приема лекарства. Эффективность мониторирования ПСВ в домашних условиях зависит от нескольких факторов. Важно соблюдать часы утреннего и вечернего выполнения теста. Полученные результаты обязательно должны регистрироваться. Обычно к пикфлоуметрам прилагаются схемы или дневники регистрации полученных данных.

17

Рис.3. Стадии правильного пользования пикфлоуметром

Для того чтобы помочь пациенту ориентироваться в оценке течения бронхиальной астмы, была разработана методика с использованием принципа «светофора». В соответствии с ней врач на графике пациента обозначает зеленым цветом границы нормальных значений (более 80% от должного), желтым цветом – ПСВ в пределах 60–80% от должных значений и красным цветом – менее 60%. Переход в «желтую зону» указывает на начи-

18

нающееся обострение и необходимость приема препаратов в соответствии с индивидуальным планом. «Красная зона» – сигнал тревоги, являющийся показанием к приему препаратов для экстренной помощи и незамедлительному обращению к врачу.

Постоянный контроль за функцией легких в домашних условиях позволяет контролировать течение бронхиальной астмы и своевременно проводить коррекцию терапии. Измерение ПСВ с помощью пикфлоуметра у детей школьного возраста в поликлинике, при оказании помощи выездной бригадой скорой медицинской помощи, в стационарах, в домашних условиях помогает в объективной оценке степени бронхиальной обструкции и составлении лечебных рекомендаций. Техника пикфлоуметрии, правильность интерпретации полученных данных и адекватность реагирования на изменение показателей должны контролироваться врачом и родителями. Результаты пикфлоуметрии заносят в дневник пациента (представлен в приложении).

Признаком наличия БГР является снижение утреннего значения ПСВ по сравнению с вечерним более чем на 20 %, что обозначается как «утренний провал».

Оценивалась воспроизводимость домашней спирометрии / пикфлоуметрии у детей с недавно диагностированной астмой [19]. Авторы пришли к выводам, что большинство детей от 5 до 10 лет способны выполнять спирометрические тесты во время домашнего мониторинга, однако имеется разброс в индивидуальной воспроизводимости исследования. Средний процент воспроизводимости спирометрических измерений составил: в 5- 6 лет – 72%; в 7-8 лет – 77% и в 9-10 лет – 85%.

3.2. Спирография и пневмотахография

Большинство современных спирометров измеряют поток и интегрируют его для определения объема. Используются различные типы датчиков потока, в том числе датчики дифференциального давления, турбины и термоанемометры.

19

В научной литературе существуют понятия «мониторингового» и «диагностического» спирометра.

Основные критерии, предъявляемые к спирометрам Европейским респираторным обществом (ERS) и Американским торакальным обществом (ATS) [19]: объемный диапазон 0-8 л с точностью ±3%, диапазон потока ±12 л/с с точностью 5%, сопротивление менее 1,5 см водного столба в диапазоне 0-12 л/с, возможность калибровки 1-л или 3-л шприцом, отображение графика «объем – время» в реальном времени (необходимо видеть маневр и ошибки пациента для неотложной корректировки маневра), распечатка твердой копии графика объем-время и по- ток-объем (непосредственно или через персональный компьютер), измерение параметров ПОС, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1.

Оценка ФВД у детей раннего возраста затруднительна, хотя отдельные дети в возрасте до 5 лет в некоторых случаях могут выполнить форсированный спирографический тест, но лучше рассчитывать только на пассивную форму сотрудничества с их стороны [17, 5, 9, 10, 12, 29]. У детей раннего возраста применяются форсированная спирометрия со специальными детскими программами («жевательная резинка», «коктейль», «свечи», «свисток» и пр.), измерение сопротивления дыхательных путей с использованием техники кратковременных прерываний потока (Rint) и измерение сопротивления дыхательных путей с использованием техники форсированной осцилляции. Применение в современных спирометрах специальных программ, которые побуждают детей делать глубокий вдох и интенсивный выдох, позволяют добиться у 50% пациентов в возрасте от 3 до 6 лет удовлетворительного выполнения спирометрического теста.

Спирометрия – это функциональный метод исследования, возможный для применения у детей в возрасте старше 5-6 лет. При этом оцениваются статические и динамические показатели, такие как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунда (ОФВ1), индекс Тиффно и другие [12, 1]. Типичные спирограммы представлены на рис. 4.

20