5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология

Лечение ДВС-синдрома.

Лечение ДВС-синдрома зависит от стадии процесса. В первую очередь необходимо устранить причину, вызвавшую активацию тромбокиназы (тромбопластина). Если видимая причина отсутствует, то необходимо начать посиндромную терапию, направленную на вос­ становление адекватной гемодинамики, микроциркуляции, дыха­ тельной функции легких, коррекции метаболических нарушений.

ВI стадии ДВС-синдрома рекомендуется (обязательно!) при­ менять гепарин по 100—400 ЕД/кг (суточная доза) подкожно 3— 6 раз в сутки или внутривенно путем постоянной инфузии (от 400—500 до 2000 ЕД/ч и более) через дозатор. Считается, что исходное время свертывания по Ли-Уайту должно увеличиться в 2 раза. Определенными преимуществами обладают препараты фракционированного гепарина (фраксипарин, клексан и т. д.): их можно вводить 1 раз в сутки без значительных колебаний вре­ мени свертывания.

Необходимо введение донаторов АТ-Ш: кубернина и свежеза­ мороженной плазмы (СЗП) — в I стадии достаточно инфузии 200— 300 мл СЗП (5 мл/кг) в сутки на фоне введения гепарина. Введен­ ный непосредственно в плазму гепарин из расчета 0,1—0,25 ЕД/мл повышает активность АТ-Ш по отношению к факторам Ха и 1Ха в 1000(1) раз, обрывает процесс внутрисосудистого свертывания и тем самым не дает развиться коагулопатии потребления.

Для нормализации реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции в последнее время широко рекомендуется при­

ют: внутривенно курантил 10—20 мг в сутки, папаверин 3—5 мг/кг (в сутки), компламин 10—20 мг/кг в сутки.

Во II стадии ДВС-синдрома доза СЗП увеличивается до 10— 15 мл/кг в сутки. Гепарин в микродозах добавляется только в СЗП. Переливание сухой плазмы и фибриногена противопоказано(І). Введение СЗП следует проводить струйно. В последнее время в практику терапии входит препарат антитромбина III — кубернин. В первые сутки назначают 1500—2000 ЕД, затем 2—3 дня 1000 ЕД, 500 ЕД и 500 ЕД соответственно.

В III стадии (гипокоагуляции) показано введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол — 1000—2000 Атр ЕД/кг массы тела).

При развитии кровотечений СЗП вводится в суточной дозе 1,5

— 2 л, в этом случае выполняя заместительную роль - возмещая дефицит факторов, истощающихся в ходе ДВС-синдрома. Очень эффективно применение криопреципитата, содержащего более высокие концентрации фибриногена, фактора Виллебранда, фибронектина и фХШ.

152

При снижении уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л, гемато­ крита менее 22 л/л показано переливание отмытых эритроци­ тов, а при их отсутствии — эритроцитарной массы. Трансфузия цельной крови, особенно со сроком хранения более 3 суток сама может вызвать развитие ДВС-синдрома.

Тромбоцитарную массу переливают при снижении уровня тромбоцитов до 50 • 109/л вместе с контрикалом.

Использование аминокапроновой кислоты для лечения ДВСсиндрома противопоказано из-за ее способности провоцировать ДВС-синдром. Ее можно использовать только для проведения ло­ кального гемостаза. По тем же причинам нельзя вводить и фибри­ ноген, т. к. последний «подкармливает» ДВС-синдром (3. С. Баркаган, 1988).

Одним из наиболее перспективных и безопасных методов ле­ чения ДВС-синдрома является лечебный плазмаферез. Его эффект обусловлен деблокированием системы мононуклеарных фагоци­ тов и выведением из кровотока продуктов коагуляции и фибри­ нолиза, белков «острой фазы» воспаления, циркулирующих им­ мунных комплексов и других соединений, обуславливающих раз­ витие синдрома эндотоксикоза. Эксфузируют не менее 70—90% ОЦП с возмещением СЗП в полном объеме.

В дальнейшем после стабилизации свертывания на протяже­ нии 1—3 суток продолжают введение СЗП по 400—500 мл под коагулологическим контролем. С целью нормализации системы свертывания и подавления синтеза биологически активных вешеств целесообразно назначение аспизола не менее 1,5 г в сутки.

Ниже мы приводим таблицу основных препаратов, применяе­ мых при лечении ДВС-синдрома:

Альтеплаза - активатор тканевого плазминогена

153

154

155

Основным лечением ДВС-синдрома после удаления запуска­ ющего момента является заместительная терапия (СЗП, тромбомасса, концентраты АТ-Ш) и гепаринотерапия в низких дозах. Для остановки массивного тромбообразования гепарин в низких дозах рекомендуется использовать, если при применении симп­ томатической терапии или без нее ДВС-синдром продолжает раз­ виваться в течение более 6 часов. Противопоказанием является уг­ роза выраженной кровоточивости!

9.2. Приобретенный дефицит витамина К

Витамин К поступает с пищей (зелеными овощами) и образует­ ся в организме за счет бактериального синтеза в кишечнике Это жирорастворимый витамин, содержание которого зависит от актив­ ности липаз поджелудочной железы, наличия желчи, всасывающей способности кишечника и степени утилизации гепатоцитами.

Дефицит витамина К развивается при:

—нарушении абсорбции из кишечника,

—обструкции желчевыводящих путей,

156

—лечении антагонистами витамина К,

—лечении антибиотиками.

Клинически это состояние проявляется кровотечениями (экхимозы, гематомы, желудочно-кишечные кровотечения, гемату­ рии) и диагностируется на основании следующих тестов:

1.Пролонгированные АПТВ и ПВ;

2.Нормальное количество тромбоцитов;

3.Отношение АПТВ к ПВ = 1:1;

4.Пониженная активность cpVII, фІХ, фХ, фІІ;

5.Нормальная концентрация антигенов этих факторов. Лечение включает коррекцию основного нарушения, введе­

ния витамина К в течение 3-х дней, переливание СЗП при силь­ ном кровотечении.

Эффект от введения витамина К проявляется через 6 часов после в/в введения. В/в вводится медленно!

9.3. Геморрагический синдром при заболеваниях печени

Коагулопатия при заболеваниях печени возникает в результате множественных нарушений гемостаза. При беременности основ­ ными причинами поражения печени является острая жировая дистрофия печени (гепатоз беременных), HELLP-синдром (одна из тяжелых форм гестоза), сопутствующий хронический гепатит или холецистопанкреатит с внутрипеченочным холестазом. На фоне внутрипеченочного холестаза ухудшается утилизация витамина К, снижается синтез витамин-К-зависимых факторов (фХ, фІХ, фУН, фІІ). Снижается синтез не зависящих от витамина К факторов — фУ, фХІ, фХИ, фХШ, фибриногена. Наблюдается хроническая активация свертывания и фибринолиза. Развивается дисфункция тромбоцитов и снижение их числа. Ускоряется фибринолиз за счет повышенного уровня тканевого активатора плазминогена (в пече­ ни снижен его клиренс) и снижения содержания ингибиторов активатора плазминогена и а2-антиплазмина. При тяжелом пора­ жении гепатоцитов некротизированными клетками выделяется тканевой фактор, ФНО, ИЛ-1, эндотоксины.

В результате этих процессов образуется тромбин и плазмин в микроциркуляторном русле, способствуя развитию тяжелого на­ рушения гемостаза — ДВС-синдрома.

Лабораторные показатели: пролонгировано ПВ, несколько уве­ личено АПТВ, тромбоциты снижены до 80—120 • 109/л, низкий уровень фибриногена, высокий уровень ПДФ. Снижено содержа­ ние витамин-К-зависимых факторов и факторов V, XI, XII, XIII, фибриногена. Уровень плазминогена снижен, АТ-Ш, протеин С,

157

протеин S, а2-антигагазмин снижен, ингибитор активатора плаз­ миногена и а2-макроглобулин повышены.

Лечение коагулопатии включает: коррекцию дефицита вита­ мина К; введение СЗП (6—8 доз), при сильном кровотечении — каждые 6—12 часов; введение тромбомассы, концентратов АТIII, десмопрессина при нарушенной функции тромбоцитов. С це­ лью купирования острой печеночной недостаточности назнача­ ются глюкокортикоиды, гепатопротекторы, иммуноглобулины.

Обязательным компонентом терапии является применение ме­ тодов экстракорпоральной гемокоррекции (плазмафереза, гемофильтрации, гемодиафильтрации). Плазмаферез проводят с плазмообменом в дозе 40 мл/кг при первом сеансе, 30 мл/кг при последующих.

Необходимо экстренное родоразрешение.

9.4. Наследственные нарушения свертывания крови

Гемофилия А — дефицит VIII фактора, наследуется сцеплено с Х-хромосомой и, соответственно, проявляется у сыновей женщинносителей гена. У женщин встречается редко — только у девочек, рожденных от гемофилика-отца и женщины — носителя гемофи­ лии. Клинически проявляется патологической кровоточивостью.

При снижении активности фУІП до 5—20% — слабые клини­ ческие проявления — только после травмы или хирургического вмешательства. При снижении от 1 до 5% — проявления умерен­ ные — после незначительной травмы, могут быть спонтанными. При активности фУІП < 1% симптомы кровоточивости проявля­ ются в раннем детстве.

Диагностируется это состояние по следующим критериям:

—удлинение АЧТВ при нормальном ПВ и времени кровотечения;

—снижение активности фУІІІ;

—нормальная или сниженная концентрация антигена фУІП. Лечение включает введение концентрата фУІП, десмопресси­

на, лечение артропатии, синовиитов.

Гемофилия В — дефицит фІХ, наследуется сцеплено с Х-хро­ мосомой, соответственно, у женщин выявляется крайне редко. Диагностируется по удлинению АЧТВ, снижению активности фГХ, снижению концентрации антигена фІХ.

Лечение: при тяжелых кровотечениях — концентраты фГХ, при небольших — СЗП.

Болезнь Виллебранда обусловлена количественной или каче­ ственной патологией фактора Виллебранда (ф\У) и проявляется кровоизлияниями в кожу и слизистые.

продуцируется эндотелиоцитами и мегакариоцитами и выполняет две функции:

158

—обеспечивает адгезию тромбоцитов к коллагену;

—стабилизирует молекулу (pVTII, обеспечивая ее транспорт. Заболевание передается аутосомно-доминантным путем. Счи­

тается, что оно распространено у 1% населения.

Клиника: симптомы геморрагии кожи и слизистых, носовые, маточные кровотечения, кровотечения после хирургических вме­ шательств.

Диагностика: удлинение времени кровотечения и АЧТВ; нор­ мальное количество тромбоцитов и ПВ; снижен антиген <pW; сни­ жена ристоцетин-индуцированная агрегация тромбоцитов.

Лечение включает введение десмопрессина, рекомбинантного rpW, крио-преципитата, конъюгированных эстрогенов (повыша­ ют синтез rpW) при некоторых типах заболевания. Последний мо­ мент, кстати, служит объяснением повышения уровня rpW во время беременности.

При родоразрешении заместительную терапию начинают с момента поступления больной в операционную: вводится не ме­ нее 300 мл СЗП или 3—6 доз криопреципитата. Терапия препара­ тами плазмы продолжается в дальнейшем в течение недели с вве­ дением СЗП через день.

9.5. Тромбоцитопатий и тромбоцитопении

Тромбоцитопатий — обычно наследственная количественная или качественная неполноценность тромбоцитов. Клиническим проявлением этого состояния является повышенная кровоточи­ вость, лабораторным — увеличение длительности кровотечения, причем другие показатели гемостаза и количество тромбоцитов находятся в пределах нормы.

При подготовке таких больных к родоразрешению необходимо иметь запас тромбомассы. При развитии кровотечения в родах или на операции вводится тромбомасса, препараты, стабилизирую­ щие первичный гемостаз (1—2 мл 0,025% адроксона, 2—4 мл 12,5% дицинона), десмопрессин, трансамча (250—500 мг). При аутоим­ мунном характере заболевания эффективно применение кортикостероидов.

Противопоказано применение дезагрегантов (курантила, трентала, реополиглюкина и других), гепарина, нестероидных про­ тивовоспалительных "препаратов (анальгина, аспирина!).

Нельзя проводить спинальные методы обезболивания у таких больных из-за опасности развития эпидуральной гематомы.

По данным Burrow at al. (1988) у 8,3% обследованных женщин с неосложненной беременностью выявляется бессимптомная тром-

159

боцитопения (97—150 • 109/л), причем у 3/4 пациенток после ро­ дов число тромбоцитов возвращалось к норме.

Первичные тромбоцитопении имеют, как правило, аутоиммун­ ный и наследственный характер. Геморрагический васкулит или

тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТЛ) — забо­ левание преимущественно детского возраста, но может встречаться у молодых беременных женщин. При этой патологии высок риск развития антифосфолипидного синдрома.

Данное заболевание возникает преимущественно в детском возрасте. В этиологии заболевания играют роль острые и хрони­ ческие инфекции, пищевые аллергены, лекарственные препара­ ты (пенициллин, сульфаниламиды, салицилаты, барбитураты и другие).

В патогенезе данного синдрома много остается неясного, но большинство авторов склонны считать, что провоцирующим мо­ ментом является анафилактическая реакция. Заболевание носит иммунокомплексный характер. При эквимолярном соотношении АГ и AT образующиеся иммунные комплексы преципитируют и элиминируются из организма фагоцитирующими клетками. При избыточном количестве AT происходит подавление функции мак­ рофагов, а при избытке АГ образуются мелкие иммунные комп­ лексы, которые слабо фагоцитируются, длительно циркулируют в сосудистом русле, фиксируются форменными элементами кро­ ви и отдельными компонентами сосудистой стенки, вызывая по­ вреждение различных структур микрососудов.

В результате анафилактической реакции появляется целая груп­ па биологически активных субстанций, которые приводят к рас­ ширению сосудов и резкому увеличению их проницаемости. В этом процессе большое значение придается состоянию системы «гиа- луронидаза-гиалуроновая кислота». При увеличении концентра­ ции гиалуронидазы концентрация гиалуроновой кислоты умень­ шается и проницаемость стенки повышается. Большинство био­ логически активных субстанций, вырабатываемых микробами и появляющиеся в результате анафилактоидной реакции, повыша­ ют активность гиалуронидазы.

Вследствие повреждающего действия Ц И К на стенки микро­ сосудов развивается множественный мелкоочаговый микроваскулит иммунокомплексного генеза с асептическим воспалением, происходит дезорганизация соединительной гкани стенки сосу­ дов, периваскулярный отек, блокада микроциркуляции, множе­ ственное микротромбирование микрососудов, образование экст­ равазатов, фибриноидный некроз стенки сосудов и окружающей ткани. Преимущественно поражаются сосуды кожи, суставов, брюшной полости и почек.

160

Среди циркулирующих тромбоцитов при этой патологии пре­ обладают юные формы из-за преждевременной деструкции их макрофагальной системой. Юные формы гемостатически более активны, поэтому, несмотря на снижение числа тромбоцитов, время кровотечения может быть меньше нормального.

Ведущие механизмы патологии, определяющие тяжесть заболе­ вания — степень гиперкоагуляции и локализация, распространен­ ность микротромбирования микрососудов, являющиеся, в конеч­ ном счете, проявлениями подострого течения ДВС-синдрома.

Наиболее характерными являются следующие признаки:

—тромбоцитопения;

—микроангиопатическая гемолитическая анемия;

—неврологическая симптоматика;

—нарушение функции почек;

—лихорадка.

Наиболее опасны абдоминальные и почечные формы заболе­ ваний, осложнения которых в ряде случаев приводят к смертель­ ному исходу, а также «молниеносная пурпура».

При лабораторном исследовании выявляются следующие из­ менения: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, анемия, ретикулоцитоз, преходящая тромбоцитопения, время свертывания и длительность кровотечения в норме или укорочено, увеличение а- и у-глобули- нов крови, гиперфибриногенемия, активность фибринолиза сни­ жена, положителен этаноловый и протаминсульфатный тесты, то­ лерантность плазмы к гепарину повышена, ЦИК повышены, криоглобулины снижены, фактор Виллебранда увеличен в 1,5—3 раза, IgA, М, G повышены, протромбиновое время увеличено.

Диагноз ТТП иногда ставят уже в I триместре беременности, прогноз для плода в этом случае неблагоприятен. Если заболева­ ние началось в III триместре, то при адекватной терапии с при­ менением плазмафереза возможен благоприятный исход для ма­ тери и плода. ТТП может рецидивировать при последующих бере­ менностях. В послеродовом периоде не наблюдается регресса симптомов ТТП, она может сразу же перейти в тяжелую форму.

Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура может не иметь клинических проявлений у матери, но при переходе материнских аутоантител через плаценту к плоду может развиться тромбоцито­ пения новорожденного. Учитывая риск травматичных родов у та­ ких пациенток, считается более безопасным абдоминальное родоразрешение.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) сходен с ТТП: при этом заболевании также развивается микроангиопатическая гемолити­ ческая анемия и тромбоцитопения, но, кроме того, характерным компонентом является острая почечная недостаточность. Основной

161