5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложная_помощь_при_анафилактических_состояниях_у_детей_С_Н_Незабудкин
.pdfУДК 816-001.36-056.3-083.98-053.2 ББК 57.33
Н-44
С.Н. Незабудкин, А.С. Неэабудкина, В.В. Погорельчук, В.А. Евграфов. Неотлож ная помощь при анафилактических состояниях у детей. Учебное пособие. СанктПетербург, 2017. - 32 с.
Анафилактические и анафилактоидные состояния являются частой причиной вы зова врача скорой помощи и врача общей практики к пациенту. В последнее десяти летие меняются подходы к профилактики и лечению таких состояний как анафилак тический и анафилактоидный шок, острая крапивница и ангионевротический отек (отек Квинке), токсикодермии, реакции на ужаления насекомых (особенно перепон чатокрылых).
В данном учебном пособии освещены практически все аспекты оказания меди цинской помощи при этих состояниях и вопросы их профилактики. Проведен под робный анализ подходов к выбору основных противоаллергических и противошоко вых препаратов и последовательность их назначения.
Учебное пособие предназначено для врачей педиатров, врачей общей практики, врачей скорой помощи, а также при подготовке студентов старших курсов и клиниче ских ординаторов на циклах неотложной помощи.
Рецензенты:
Заведующий кафедрой педиатрии, эндокринологии и абилитации СПиДПО СПбГПМУ д.м.н. профессор Л.А. Желенина
Заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом аллергологии и иммунологии им. М.В. Черноруцкого
с клиникой «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова», д.м.н. профессор В.И. Трофимов
Утверждено учебно-методическим советом Университета
©С.Н. Незабудкин, А.С. Незабудкина,
В.В.Погорельчук, В.А. Евграфов, 2017
С.Н. Незабудкин, А С Незабудкина, В.В. Погорельчук. В.А. Евграфов
Неотложная помощь при анафилактических состояниях у детей
Учебное пособие
Подписано в печать 11.01.2017 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Arial. Объем 2,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 2.
Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ
«ANAPHYLAXIS»
Анафилаксия - патологическая реакция живого организма на введение чужеродных веществ.
ВВЕДЕНИЕ
Проблема анафилактических состояний (анафилактический шок, ангионевратический отек, крапивница, инсекгная, лекарственная аллергия, многоформная экссудативная эритерма, синдромы Лайелла и СтивенсаДжонсона) является одной из самых важных в современной медицине. Это связано как с ростом распространенности, так и с утяжелением те чения этих заболеваний. Согласно прогнозам ВОЗ, 21 век - эпоха ал лергии. Уже к настоящему моменту распространенность аллергической
ипсевдоаллергической патологии сопоставимо с масштабами панде мии. Несмотря на существенно возросший объем знаний в отношении этиологии, патогенеза и планового лечения большинства аллергических
ипсевдоаллергических заболеваний имеется явный дефицит в реко мендациях по купированию острых анафилактических состояний. В дан ном учебном пособии подробно изложены основные подходы к диагно стике этих состояний, а также купирование их на догоспитальном этапе.
Учитывая, что авторы являются не только аллергологамииммуноло
гами, но и анастезиологами-реаниматологами, в данном пособии пред ставлен совокупный взгляд этих специалистов на проблему купирования анафилактических состояний детей. Надеемся, что данное пособие бу дет полезно при изучении неотложных состояний студентами старших курсов, ординаторами и практическими врачами.
3
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Анафилактический шок - острая тяжелая системная угрожающая жиз ни реакция тилерчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (УАО)): снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного уровня), приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.
Код МКБ-10 Т78.0 — анафилактический шок, вызванный патологической реакцией
на пищу; Т78.2 — анафилактический шок, неуточненный;
Т80.5 — анафилактический шок, связанный с введением сыворотки; Т88.6 — анафилактический шок, обусловленный патологической ре
акцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарст венное средство.
Минимальное систолическое артериальное давление (SAD) (дети разного возраста)
Возраст, лет |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
7 |
8 |
9 |
10 и |
Критическое |
70 |
74 |
76 |
78 |
80 |
82 |
|
84 |
86 |
88 |
старше |
|
90 |
||||||||||
SAD, mmHg |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SAD исход |
80 |
85 |
90 |
95 |
100 |
105 |
110 |
115 |
120 |
125 |
130 |
но, mmHg |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Критическое |
56 |
60 |
63 |
67 |
70 |
74 |
77 |
81 |
84 |
88 |
91 |
падение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(>30%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анафилактический шок как осложнение медикаментозной терапии может быть у детей любого возраста, при любом способе введения лекарственных препаратов, но наиболее часто при парентеральном введении медикаментозных средств. Анафилактический шок чаще ре гистрируется при медикаментозном лечении воспалительных заболе ваний BjipycHoro и бактериального происхождения и аллергических болезней.
При высоком уровне сенсибилизации к причинно-значимым аллерге нам системны* аллергические реакции возможны при постановке кож ных проб с аллергенами (КСТ) и при аллергенспецифической иммуноте рапии (СИД).
Наиболее частые причины анафилактического шока у детей:
1. В условиях клиники: латекс, антибиотики (особенно при внутривен ном введении), иммуноглобулин для внутривенного введения, КСТ, СИД,
4
2. Вне клиники: пищевые продукты (орехи, креветки, молоко, куриные яйца), укусы насекомых (пчелы, муравьи), пероральные лекарственные средства (пенициллины), физическая нагрузка (в том числе после еды), идиопатический анафилактический шок, КСТ, СИД.
Патогенез
В развитии анафилактического шока принимают участие реагиновый (опосредованный IgE - I тип по Gell, Coombs) и, более редко встречаю щийся - иммунокомплиментный тип реагирования (III тип по Gell, Coombs), который характеризуется образованием циркулирующих им мунных комплиментов “антиген-антитело” и активацией комплимента по классическому пути. Иммунокомплексный тип реагирования чаще разви вается при переливании белковосодержащих жидкостей (кровь и плаз ма, иммуноглобулин и т.д.). В этом случае у реципиентов образуются антитела класса IgG против вводимых с кровезамещающей жидкостью IgA, который выступает в роли антигена. Крайне редко, у пациентов с селективным дефицитом IgA отмечается образование IgE к IgA антите лам, содержащихся в водимых препаратах крови. В этом случае возни кает аллергическая реакция I типа. Анафилактоидный шок, в отличие от анафилактического может развиваться уже при первом введении анти генов. Его развитие зависит от их дозы, скорости и пути введения.
Группы риска:
в Пациенты с системной реакцией любой степени выраженности в анамнезе;
•Пациенты с неконтролируемым течением заболевания (нарушения ми фармакотерапии);
•Пациенты с нарушением/ изменением схемы АСИТ;
•Для профилактики системных реакций - адекватное назначение и коррекция фармакотерапии.
Анафилактоидный шок в отличии от анафилактического может раз виться как при первом, так и при любом последующем введении антиге на. Отличительная особенностьзависимость от дозы, скорости и спо соба введения. Протекает при отсутствии патоиммунологической фазы аллергической реакции, в следствии либерации медиаторов анафилак сии альтернативным путем.
Вероятность анафилаксии очень высока при наличии любого из трех критериев:
1 Острое начало (минутычасы) с вовлечением кожи и/ или слизистых (например, генерализованная крапивница, зуд, отек губ-языка-язычка), и, как минимум, одного из перечисленных далее:
•Нарушение дыхания (одышка, бронхоспазм, стридор, гипоксемия и др.);
•Снижение кровяного давления;
•Дисфункция органов (например, коллапс, обморок, недержание)
5
2. Через минуты/ часы после воздействия вероятного аллергена по являются два или более признака:
•Симптомы со стороны кожи, слизистых;
•Нарушение дыхания;
•Гипотензия или связанные с ней органные проявления;
•Персистирующие ЖКХ-симптомы (спастические боли, рвота).
3.Снижение кровяного давления после воздействия известного ал лергена для данного пациента.
Причины отсутствия диагноза «анафилаксия»:
1.Первый эпизод;
2.Триггер не является очевидным, скрыт, или ранее не известен;
3.Идиопатическая анафилаксия;
4.Симптомы выражены не ярко, транзиторны;
5.Кожные симптомы в отсутствуют 10-20% всех эпизодов анафилак
сии;
6.Пациент осматривался не полностью;
7.Гипотензию не всегда возможно и сложно документировать у де
тей;
8.Отсутствуют жалобы со стороны пациентов;
9.Сложно интерпритировать симптомы.
Некоторые факторы, увеличивающие риск анафилаксии (любого генеза):
•Физическая нагрузка;
•Алкоголь;
•НПВП;
•Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента;
•В-блокаторы;
•Подростковый возраст, пожилой возраст;
®Инфекции;
•Гормональный фон;
®Стресс;
•Астма и другие IgEзависимые заболевания; о Сердечно-сосудистые заболевания;
®Мастоцитоз, повышенный фоновый уровень триптазы;
®Рисктяжвпой анафилаксии повышен у лиц с аллергией на орехи а арахис.
Основные медиаторы анафилактической реакции и их действие
Гистамин |
Расширение сосудов, повышение про |
|
|
ницаемости |
капилляров, отек тканей |
|
(Н1, Н2), сокращение мышц бронхов, |
|
|
кишечника, матки (Н1), уменьшение ко |
|
|
ронарного |
кровотока, тахикардия (Н1, |
Хемотаксические факторы |
Привлечение эозинофилов и нейтрофи |
||
Гепарин |
лов. |
|
|
Уменьшения |
свертывания |
крови, тор |
|
|
можение активации комплемента |
||
Химаэа |
Повышение сосудистой проницаемости |
||
Триптаза |
Генерация анафилотоксина (Сза), де |
||
|
градация кининогена, активация проте |
||
Лейкотриены (C4.D4, Е4) |
олиза |
|
|
Расширение |
сосудов, повышение про |
||
|
ницаемости |
капилляров, |
отек тканей, |
|
сужение коронарных сосудов, бронхос |
||
|
пазм. легочная гипертензия |
|
|
Простаппандины |
Расширение |
сосудов, повышение про |
|
|
ницаемости |
капилляров, отек тканей, |
|
Тромбоксан А2 |
бронхоспазм, легочная гипертензия |
||
Сокращение гладких мышц, стимуляция |
|||
|
агрегации тромбоцитов |
|
|
Факторы активации тромбоцитов |
Агрегация тромбоцитов и |
лейкоцитов, |
|
|
бронхоспазм, |
повышение |
сосудистой |
|
проницаемости, отек |
|
|
Кинины |
Расширение |
сосудов, повышение про |
|
|
ницаемости капилляров |
|
Примечание: Н1 и Н2-рецепторы гистамина 1 и 2 типа.
Клиническая картина
Симптомы анафилактического шока возникают обычно в течении пер вого часа после введения медикаментозного препарата или контакта с другими причинно-значимым аллергеном, аллергеном, но чаще всего в первые минуты. Чем раньше возникает системная аллергическая реак ция, тем больше вероятность тяжелого течения анафилактического шо ка. Симптомы тяжелого лекарственного анафилактического шока разви ваются вскоре после введения препарата, а иногда и вначале его вве дения; у лиц, высокочувствительных к лекарственных к лекарственному средству, шок может возникать даже при посещении процедурного каби нета, где это средство вводилось другому пациенту.
Критерии тяжести течения анафилактического шока
Критерии |
Легкое |
Средней тяжести |
| Тяжелее течение |
1 |
||
течение |
||||||
|
|
|
|
|
||
! Снижение АД |
90-60 мм |
рт. Не определяется |
Не определяется |
| |
||
|
|
ст. |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
||
IПериод |
предвестии-15-10 мин. |
Секунды и минуты |
Секунды или отсутст-j |
|||
{ков |
|
I |
|
вует |
|
|
|Потеря сознания |
Кратковре |
Десятки минут (мину Час и более |
| |
|||
1 |
' |
менная |
ты) |
|
|
|
Хороший |
Замедленный |
Отсутствует |
1 |
|||
jЭффект лечения |
J
7
Ступени тяжести анафилактического (анафилактоидного) шока
|
Ступень2 |
|
|
|
Ступень 1 |
Симптомы по- |
|
Ступень 4 |
|
ражения более |
Ступень 3 |
|||
Симптомы/ признаки пора |
||||
чем 1 системы |
|
|
||
жения системы органов |
|
|
||
органов |
|
|
||
|
|
|
||
Кожные |
ЛИБО |
Нижние ДП |
Нижние |
|
Нижние ДП |
||||
Генерализованный зуд, кра |
Астма: кашель, |
Астма: сни |
или верх |
|
пивница, румянец, или |
свистящее ды |
жение ПСВ |
ние ДП |
|
ощущение жара или тепла |
хание, одышка |
или ОФВ1 |
Наруше |
|
(это сочетание симптомов |
(снижение ПСВ |
более 40%, |
ние дыха- |
|
может быстро прогрессиро |
или ОФВ1 не |
U U r f i t n c j M U n j J - |
U U Q p / K g l |
|
вать с развитием более тя |
более 40%, ин |
ные бронхо |
потери |
|
желых проявлений) |
галяционные |
дилятаторы |
сознания |
|
ИЛИ |
бронходипята- |
НЕ эффек |
ИЛИ |
|
Акгиоотек (не гортани, |
торы эффектив |
тивны) |
Сердеч |
|
языка, язычка) |
ны) |
ИЛИ |
нососу |
|
ИЛИ |
ИЛИ |
ВДП |
дистая |
|
Верхние дыхательные |
жкт |
Отек горта |
система |
|
пути |
Спазмы в живо |
ни, язычка, |
Гипотен |
|
Ринит- (чихание, ринорея, |
те, рвота, диа |
языка со |
зия с/ без |
|
зуд и/или заложенность но |
рея |
стридором/ |
потери |
|
са) |
ИЛИ |
без стридо- |
сознания |
|
ИЛИ |
Прочие |
ра |
|
|
Зуд в горле |
|
|
|
|
ИЛИ |
|
|
|
|
Кашель по ощущениям свя |
|
|
|
|
занным с ВДП (не трахея, |
|
|
|
|
гортань, легкие) |
|
|
|
|
ИЛИ |
|
|
|
|
Конъюктивит |
|
|
|
|
Гиперемия, зуд, слезотече |
|
|
|
|
ние |
|
|
|
|
Прочив |
|
|
|
|
Тошнота, металлический |
|
|
|
|
привкус во рту |
|
|
|
|
Головная бопь------ |
|
|
|
Сту-
пень 5
Смерть
Лечение При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи яв
ляется критическим фактором.
Препарат выбора - раствор адреналина гидрохлорида 0,1 %, зсе ос тальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматри ваются как вспомогательная терапия.
Эффеюы адреналина при рекомендованных дозах и пути введения:
•а1 рецепторы - вазоконстрикция (повышает А/Д, увеличивается ОПСС, уменьшает отёк слизистых, гиперемию, уртикарии).
•а2 рецепторы - снижает выработку инсулина и норадреналина.
8
•(31 рецепторы - интропный и хронотропный эффект (увеличение си лы и частоты сердечных сокращений).
•(32 рецепторы - бронходилятация, вазодилятация, гликогенолиз, снижение выработки медиаторов.
•Улучшается коронарный кровоток (1, увеличивает продолжитель ность диастолы по отношению к систоле; 2, расширяет сосуды миокар да)
°Локальное введение адреналина «обкалывание», возможно, умень шает всасывание яда насекомого либо перентерально введенного пре парата, однако, этап эффект не изучался систематически
Дозировка адреналина:
•в/м введение;
•0.01 mg/kg в концентрации 1:1,000 (1 mg/т L);
•максимум 0.5 mg для взрослого;
•максимум 0.3 mg для ребёнка (ребёнок - это человек препубертатного возраста, с весом не более 35-40 кг).
Вес пациента, кг |
Доза адреналина 0.1% (мл) |
15 |
0,15 |
20 |
0.2 |
25 |
0.25 |
От 30 до 40 |
0.3 |
45 |
0.45 |
50 и более |
0.5 |
Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала введения (или поступления в ор ганизм) аллергена, тем менее благоприятен прогноз лечения. Смерт ность в этих случаях достигает 90%.
Основные мероприятия при анафилактическом (анафилактоидном) шоке:
1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм (остановить введение ЛС, удалить жало и др.). В случае введения ЛС или ужаления в конечность выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кроваток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.
2.Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента.
Немедленно начинать выполнять пункты 4, 5, 6.
3.Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если вы вне медицинского учреждения).
4.Как можно быстрее ввести в/м в середину переднее-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мг/кг веса, максимум - 0,5 м 0,1% раство-
9