5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложная_помощь_при_анафилактических_состояниях_у_детей_С_Н_Незабудкин

Сардины 15,8 Лосось 7,35 Филе сельди 44

Отличия наследственного и аллергического отеков Квинке

Отличия аллергической и псевдоаллергической крапивницы

20

* наиболее значимые признаки

Современные подходы к лечению острой крапивницы и отеков Квинке

Основными клиническими показателями для выбора адекватного ме­ дикаментозного лечения и этапа оказания медицинской помощи при ост­ рой крапивнице и отеке Квинке являются:

-распространенность и локализация кожного процесса;

-наличие зудящего компонента (отсутствие зуда позволяет исклю­ чить участие гистамина в патогенезе заболевания);

-длительность и эффективность предшествующей терапии. Немаловажное значение имеет социальный фактор, т.е. возможность

выполнения рекомендаций по элиминации и медикаментозному лече­ нию.

Основные медикаменты, которые используются при лечении острой крапивницы и отека Квинке

1. Антигистаминные препараты (Н1-блокаторы) первого поколения, в основном для парэитерального применения - Sol. Tavegili 0,1% -2,0; Sol. Suprastini 2 % -1,0; Sol. Pipolfeni 2,5% -1 ,0 .

Помимо выраженного и быстрого купирования гистаминовой реакции, оказывают значительный седативный эффект. Обладают умеренным М- холинолитическим эффектом.

2. Антигистаминные препараты (Н1-блокаторы) второго поколения только для перрорального применения при клинически незначительном кожном процессе, а также, что крайне важно - после купирования острой крапивницы и отека Квинке. Препараты второго поколения, образуют ак­ тивные метаболиты при участии ферментной системы печени:

21

-Кестин (эбастин)

-Кларитин (лоратадин)

-зиртек(цетиризин)

-фенкярпп (хифеыадиы^ - гистафен (сехифенадин)

3. Антигистаминные препараты (Н1-блокаторы) третьего поколения являются активными метаболитами, в связи с чем не требуют участия энзимов печени в биотрансформации и практически не обладают побоч­ ными эффектами:

-Телфаст (фексофенадин)

-Ксизал (левоцетиризин)

-Эриус (дезлоратадин)

Следует выделить такие препараты как фенкарол, гистафен (сехифе­ надин), которые помимо блокады H i-рецепторов способствуют актива­ ции синтеза ДАО (гистаминазы) и тем самым ускоряют разрушение гис­ тамина в плазме крови: при этом обладают антисеротониновым эффек­ том и не имеют седативного и холинолитического эффектов.

4. Глюкокортикоидные гормоны. Чаще используется преднизолон перо­ рально 1-2 мг/кг веса коротким курсом 3-7 дней с отменой в течение 3-х дней или парэнтерально в дозе 1-2 мг/кг в 200 мл физиологического раствора.

5. Аминокапроновая кислота 5 % раствор внутривенно капельно из рас­ чета 1-1,5 мл/кг на одно вливание, скорость введения - 20-30 капель в 1 минуту. Повторное вливание - через 4-6 часов (при малозудящей ост­ рой крапивнице и отеке Квинке, связанной с дефицитом Сл-комплимента).

6.Транексамовая кислота. Внутривенно или внутрь (4 раза в сутки) 10-15 мг/кг/сут

7.Свежезамороженная плазма, которая содержит C i-ингибитор, внут­ ривенно по 250-300 мл, затем по 100 мг каждые 4 часа до купирования наследственного ангионевротического отека.

8.М-холинолитики - гидроксин, беллоид, беллатаминал- у больных с острой холинергической крапивницей на фоне короткого курса глюкокор­ тикоидов. Возможно применение 0,1% раствора атропина подкожно (0,2 0,25 мл в 5-6 лет, 0,5—1 мл детям старше 6 лет 1-2 раза в день).

8.Возможно местное применение гормональных кремов: элоком (мометазон 0,1%), адвантан (метилпреднизолон ацепонат 0,1%).

Алгоритм неотложной помощи детям с острой крапивницей и отеком Квинке

Первой ступенью оказания неотложной помощи детям с острой кра­ пивницей и отеком Квинке является парентеральное введение антигистаминных препаратов первого поколения. С этой ступени начинается лечение локальных кожных процессов, не затрагивающих жизненно­ важных функций организма, Как правило, эффект от такой терапии на­ ступаетчефез 2Q-30 минут.

22

Второй ступенью в лечении является пероральное или парэнтеральное использование стероидных гормонов. Возможно применение топи­ ческих глюкокортикоидов на ограниченных областях кожи (адвантант, элоком, локоид, целестодерм) в виде эмульсии, крема или лосьона.

В литературе встречаются указания на возможность применения при хронической идиопатической крапивнице, холодовой крапивнице, непе­ реносимости НПВС и пищевых добавок антагонистов лейкотриеновых рецепторов в возрастной дозе - монтелукаста натрия (сингуляр), монтеласт детям 2-5 лет - 4 мг/ сут, 6-12 лет - 5 мг/ сут, старше 12 лет - 10 мг/сут однократно на ночь как в сочетании с Н1-антигистаминными препаратами нового поколения, так и в виде монотерапии. Эффект оце­ нивается в течении первой недели, длительность терапии в случае хо­ рошей клинической эффективности не ограничена. Однако достоверных данных об эффективности этих средств на сегодня нет.

Основание для назначения стероидных гормонов:

1. Неэффективность от парентерального введения антигистаминных препаратов.

2. Распространенные отеки Квинке, гигантская крапивница, отек Квин­ ке гортани, полости рта, губ, периорбитальной жировой клетчатки.

Третья ступень - госпитализация больного при неэффективности ам­ булаторного лечения, а также в случаях необходимости проведения ин­ тубации, трахеотомии, искусственной вентиляции легких. Анафилакти­ ческий и анафилакгоидный шок, которые в ряде случаев могут сопрово­ ждать отек Квинке и крапивницу и другие сопутствующие заболевания, которые требуют экстренной госпитализации больного.

В отделениях интенсивной терапии или реанимации, помимо парен­ терального введения преднизолона, по показаниям, используют парэнтеральное введение 5% раствора аминокапроновой кислоты, транексамовой кислоты, плазмы, атропина.

Мероприятия, после купирования острой крапивницы и отека Квинке

После купирования острой крапивницы и отека Квинке необходимы следующие рекомендации:

1. Продолжение применения пероральных глюкокортикоидов (5-7 дней); пероральный прием аминокапроновой кислоты или транексамовая кислота по 1-2 г 3 раза в день после еды. При наследственном оте­ ке Квинке назначают андрогены, стимулирующие синтез C i-ингибитора в печени; метилтестостерон {5 мг 2 раза в сутки), даназол (230600 мг/сут); станазол (1-2 мг/сут) ежедневно в течении первого месяца, затем курсами по 5 дней с перерывами 5 дней. При холинергической крапивнице - атропиносодержащие препараты: настойка красавки, белласпон, беллатаминал.

23

2. Элиминационные мероприятия:

-гипоаллергенные бытовые условия;

-гипоаллергенная диета;

•исключен(но 31гочимых лекаретвенных-лрепараггоанавесь период жизни;

-при инсектной аллергии рекомендуется избегать места скопления перепончато-крылых насекомых (пчел, ос, шмелей): пасек, рынков и др.,

-не пользоваться духами, дезодорантами, закрыть окна сеткой, иметь баллончик с инсектицидом, применять репеленты. Иметь противошоко­ вый набор (жгут, ампулы с адреналином, преднизолоном, тавегилом, спирт, вата) для оказания самопомощи.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИНСЕКТНОЙ АЛЛЕРГИИ

К инсектной аллергии относят аллергические реакции вследствие ин­ сектной сенсибилизации организма к антигенам насекомых. Источником аллергенов могут быть частички тел насекомого, личинки, куколки, яд, слюна, фекалии и другие компоненты инсектного происхождения.

По способу сенсибилизации различают попадание аллергенов в орга­ низм: 1) с ядом при ужалениях, что характерно для отряда перепончато­ крылых; 2) со слюной при укусах насекомых - отряды двукрылых, полу­ жесткокрылых, тараканов; 3) ингаляционным путем при попадании че­ шуек тел и метаболитов, насекомых; 4) контактным путем, особенно с представителями чешуекрылых, ручейников, тараканов, перепончато­ крылых; 5) через желудочно-кишечный тракт при проглатывании частиц тела насекомых или метаболитов, а также при употреблении продуктов, зараженных насекомыми.

По видам контакта с человеком насекомых можно условно разделить на следующие группы:

1.Жалящие: пчела, шмель, оса, шершень, муравей.

2.Кровососущие: комары, мокрецы, оводы, мошки, блоки, слепни, клопы, вши.

3.Кусающие: тараканы, саранча, мухи.

____4. Нежаляшие и некусаюшие. бабочки, жуки, мухи плодовые, веснян­ ки, поденки, ручейники, тли, белокрылки, комары-звонцы, кузнечики.

При прямом и ингаляционном контакте с насекомыми и продуктами их жизнедеятельности могут наблюдаться реакции гиперчувствительности, токсические реакции, а также прямое раздражающее действие щетинок, шипов и других частей тела.

Патогенез. Основным механизмом развития большинства аллергиче­ ских реакции при инсектной аллергии является гиперчувствительность I типа, опосредованная выработкой аллергенспецифического JgE к аллер­ генам насекомых. Гораздо реже наблюдаются поздние, или отсрочен­ ные, и опосредованные lgE-реакции, что может иметь место при аллер­ гии к яду перепончатокрылых и кровососущих насекомых. Гиперчувсгви-

24

тельность замедленного типа (IV тип по Gell и Coombs) может также ле­ жать в основе инсектной аллергии, что доказано для всех видов насеко­ мых, предшествующей аллергической патологии повышается частота проявлений респираторной аллергии. В семьях некоторых детей с ин­ сектной аллергией наблюдаются подобного типа реакции у родителей или других родственников, что указывает на существенное значение ге­ нетического вклада в развитие аллергических реакций, обусловленных сенсибилизацией организма аллергенами насекомых; выявлена генети­ ческая предрасположенность к аллергии на тараканов.

У пациентов с аллергическими заболеваниями, аллергические реакции на укусы перепончатокрылых насекомых возникают в более раннем воз­ расте и при меньшем числе укусов, чем у лиц с аллергией к яду перепон­ чатокрылых при отсутствии в анамнезе аллергических заболеваний.

Клиническая картина

Для инсектной аллергии характерен полиморфизм клинических про­ явлений - системные аллергические реакции разной степени тяжести, вплоть до анафилактического шока; разной степени местные реакции: крапивница, ангиотек, дерматит, ринит, бронхиальная астма, конъюнк­ тивит, поражение гастродуоденальной области, а также необычные ре­ акции в виде сывороточной болезни, васкулита, нефрита, миелита, нев­ рита, тробоцитопении, гемолитической анемии, диссеминированной внутрисосудистой коагуляции.

Наиболее тяжелые аллергические реакция возникают через 20-30 мин после укуса перепончатокрылых насекомых.

Классификация аллергических реакций на ужаление перепончато­ крылыми насекомыми.

Системная реакция, степень

1Распространенная крапивница, зуд, недомогание, чувство страха

IIНекоторые из перечисленных симптомов I степени + 2 следующих признака или более: ангиоотек, сдавление в груди, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, голо­ вокружение

25

Профилактика и лечение. Лечебные мероприятия включают меры профилактики, купирования острой аллергической реакции и аллерген-.. специфическую иммунотерапию инсектными аллергенами.

Профилактика укусов насекомых:

1.Не надевать одежду темного или яркого цвета: предпочтительна одежда белой, зеленой или светло-коричневой окраски.

2.Не пользоваться парфюмерными изделиями, сильно пахнущими шампунями, спреем для волос, ароматизированным мылом, кремом от

солнца.

3. Избегать длительного пребывания во дворе или саду. При прогул­ ках или работе в саду всегда надевать носки, ботинки, длинные брюки, рубашки с длинными рукавами.

4. Никогда не ходить босиком: осы многих видов располагают гнезда на земле, там же роятся шмели, пчелы любят клевер.

5. Быть осторожным при зарядке или спортивной игре на воздухе: за­ пах пота привлекает многих жалящих насекомых.

6. Не следует подходить близко к пасеке и другим местам обитания жалящих насекомых (в местах складирования пустых консервных банок, пищевых отходов могут обитать осы, пчелы и шершни, много жалящих насекомых в летний период на рынках).

7.Не оставлять мяса и сладостей при еде на воздухе.

8.Не трогать упавшие стволы деревьев и сучья (осы строят на них гнезда).

10.Не следует держать в жилых помещениях букеты цветов и цвету­ щие декоративные растения, поскольку они могут привлекать жалящих насекомых.

11.Не следует подходить близко к цветам на открытом воздухе и пе­ резрелым упавшим фруктам.

12.Необходимо уничтожать гнезда жалящих насекомых вблизи места проживания ребенка с инсектной аллергией.

13.Окна спальни держать днем закрытыми или с натянутой противо­ москитной сеткой.

14.Не рекомендуется использовать прополис из-за его антигенного сродства к аллергенам яда и тела пчел.

15.Оказавшись рядом с каким-либо насекомым, не следует делать резких движений; при движении, и особенно при беге, вероятность укуса

—повышается:------------

26

16.При выезде за город иметь при себе быстродействующие аэрозо­ ли инсектицидов. Использование репеллентов для защиты от кровосо­ сущих насекомых бесполезно.

17.Всегда иметь при себе специальный набор для оказания терапев­ тической помощи: стерильный шприц, жгут, флакон со спиртом, вату, ампулы с раствором адреналина, антигистаминными и кортикостероид­ ными препаратами. Родители больных и дети старшего возраста долж­ ны быть обучены правилам пользования этим набором и должны уметь делать инъекции в прямую мышцу бедра.

Медикаментозная терапия неотложных состояний при инсекгной ал­ лергии в соответствии с основными синдромокомплексами: анафилакти­ ческий шок, бронхообструктивный синдром, ангионевратический отек, крапивница, ларингоспазм (см. соответствующие разделы учебных по­

собий).

ЭРИТЕМА ЭКССУДАТИВНАЯ МНОГОФОРМНАЯ

Острое, нередко рецидивирующее заболевание кожи и слизистых оболочек, проявляющееся полиморфной сыпью, основными элементами которой являются эритематозные пятна, папулы и пузыри. Встречаются у лиц молодого и среднего возраста, в том числе и у детей. Чаще на­ блюдается у женщин. Частота распространения 1 на 10 000 - 100 000 больных, принимающих лекарства, в популяции - от 2,6 до 7,1 случаев на 1 млн населения в год.

Многоформная эритема (простая папулезная форма), синдром Ste- vens-Johnson и синдром Lyell могут считаться клиническими формами, различной интенсивности и тяжести одной и той же болезни (Bazex и сотр.).

СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА СИНДРОМ („полиморфная экссудативная эритема Hegglin*', „синдром глаза-кожи-слизистых", „дермато-стоматит", „мажорная экссудативная многоформная эритема", „многоформная околоотверстная эритема", мажорная полиморфная эритема”, „конъюнктив­ но-радужный герпес", „инфекционная дермато-стомато-офтальмия”, „ли­ хорадочная высыпь со стоматитом и офтальмией")

ЛАЙЕЛЛА СИНДРОМ (син.: некролиз эпидермальный острый, некроз эпидермальный токсический) - синдром, описанный в 1956 году A. Lyell, представляет собой массовый пузырчатый эпидермолиз, сочетающийся с общим тяжелым синдромом и с тяжелыми глазными поражениями. Синдром „острый эпидермический некролиз" был описан первоначально Debre, Lamy и Lomoite в 1939 г., под названием „пузырчатая токсидермия с пузырчатым эпидермолиэом".

Выделяют две, не зависящие друг от друга основные формы заболе­ вания:

Синдром Лайелла, вызванный стафилококками (Staphylococcal skalded skin syndrome), наблюдается, как правило, у грудных и малень-

27

ких детей и обусловлен экзотоксином золотистого стафилококка (фагогруппа II, фаготип ЗА/ЗС/55/71/72).

Эпидврмолиз, индуцированный медикаментами, встречается преимущественнсгу взрослых; очень редко наблюдается у детей школьного возраста. Среди лекарственных препаратов, способных вызвать острый токсический эпидермолиз, следует в первую очередь назвать сульфани­ ламиды, противозпилептические средства и фенилбутазон, антибиотики пенициллинового ряда.

Особенности клинических проявлений различных форм многоформной эритемы

Дифференциальный диагноз.

Ошпаривание, ожоги, синдром токсического шока, синдром Кавасаки, дру­ гие виды лекарственных экзантем, особенно синдром Стивенса-Джонсона.

28

Многоформная эритема требует срочной госпитализации и лече­ ния в условиях стационара.

Лечение.

Синдром Лайвлла, индуцированный медикаментами

>Начать введение ГКС: метилпреднизон в минимальной дозе 60 мг (начальная доза 10-30 мг/кг/сут) в день для лёгких случаев, в тяжёлых случаях вводить эту дозу 4 -6 раз в сутки внутривенно! Затем постепенное уменьшение дозы на 2-3 мг/кг/сут;

>Можно использовать следующие глюкортикоиды: целеспгон (30—

150 мг/сутки), дексаметазон (30-150 мг/ сутки), преднизолон (3001500 мг/сутки) внутривенно;

>Исключительно важное значение при лекарственной аллергии имеет отмена препарата, вызвавшего ее развитие;

>Если медикамент вводился перорально, то больному назначают слабительное или очистительную клизму;

>Инфузионная терапия. Объем вводимой жидкости составляет от 1 до 3-4 литров в сутки под контролем диуреза. В тяжелых случаях он может достигать 6 -8 литров/сутки. Назначаются растворы хлорида натрия, глюкозы, аминокислот, белка. Инфузии проводятся с целью уменьшения выраженности интоксикации, нормализации водноэлектролитного обмена, профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;

>Экстракорпоральная детоксикация: гемосорбция (1-3 сеанса с интервалом 1-2 дня), экстракорпоральная иммунофармакотерапия с диуцифоном. Последняя заключается в инкубации лейкоцитов больного с иммуномодулятором диуцифоном in vitro с последующей реинфуэией клеток больному. Считается, что это усиливает синтез клетками интерлейкина 2 и предупреждает развитие гнойно-септических осложнений;

>Антигистаминные препараты первого поколения (тавегил, супрастин, димедрол и др.) внутривенно 4-6 мл/сутки;

>Антибактериальная терапия используется для лечения и профилактики вторичной инфекции. В качестве антибиотиков первого

ряда рекомендуется использовать макролиды; > Симптоматическая терапия (наркотические анальгетики,

мочегонные, сердечные гликоэиды и др.).

> Большое значение имеет уход за кожей и слизистыми оболочками. Он напоминает лечение тяжелых ожогов кожи. Больные должны помещаться в специальные палаты, в которых используется ламинарно­ направленный поток подогретого стерильного воздуха. Лечение проводится открытым способом. Кожу обрабатывают растворами антисептиков (перекись водорода, 5% раствор перманганата калия, 2% раствор бриллиантовой зелени, метиленового синего и др.), глюкокортикоидными мазями без антибиотиков, солкосериловой мазью, маслом шиповника и облепихи (для стимуляции регенерации кожи).

29

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неотложке сайта https://meduniver.com/