5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложная_помощь_при_анафилактических_состояниях_у_детей_С_Н_Незабудкин

«ANAPHYLAXIS»

Анафилаксия - патологическая реакция живого организма на введение чужеродных веществ.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема анафилактических состояний (анафилактический шок, ангионевратический отек, крапивница, инсекгная, лекарственная аллергия, многоформная экссудативная эритерма, синдромы Лайелла и СтивенсаДжонсона) является одной из самых важных в современной медицине. Это связано как с ростом распространенности, так и с утяжелением те­ чения этих заболеваний. Согласно прогнозам ВОЗ, 21 век - эпоха ал­ лергии. Уже к настоящему моменту распространенность аллергической

ипсевдоаллергической патологии сопоставимо с масштабами панде­ мии. Несмотря на существенно возросший объем знаний в отношении этиологии, патогенеза и планового лечения большинства аллергических

ипсевдоаллергических заболеваний имеется явный дефицит в реко­ мендациях по купированию острых анафилактических состояний. В дан­ ном учебном пособии подробно изложены основные подходы к диагно­ стике этих состояний, а также купирование их на догоспитальном этапе.

Учитывая, что авторы являются не только аллергологамииммуноло­

гами, но и анастезиологами-реаниматологами, в данном пособии пред­ ставлен совокупный взгляд этих специалистов на проблему купирования анафилактических состояний детей. Надеемся, что данное пособие бу­ дет полезно при изучении неотложных состояний студентами старших курсов, ординаторами и практическими врачами.

3

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Анафилактический шок - острая тяжелая системная угрожающая жиз­ ни реакция тилерчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (УАО)): снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного уровня), приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

Код МКБ-10 Т78.0 — анафилактический шок, вызванный патологической реакцией

на пищу; Т78.2 — анафилактический шок, неуточненный;

Т80.5 — анафилактический шок, связанный с введением сыворотки; Т88.6 — анафилактический шок, обусловленный патологической ре­

акцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарст­ венное средство.

Минимальное систолическое артериальное давление (SAD) (дети разного возраста)

Анафилактический шок как осложнение медикаментозной терапии может быть у детей любого возраста, при любом способе введения лекарственных препаратов, но наиболее часто при парентеральном введении медикаментозных средств. Анафилактический шок чаще ре­ гистрируется при медикаментозном лечении воспалительных заболе­ ваний BjipycHoro и бактериального происхождения и аллергических болезней.

При высоком уровне сенсибилизации к причинно-значимым аллерге­ нам системны* аллергические реакции возможны при постановке кож­ ных проб с аллергенами (КСТ) и при аллергенспецифической иммуноте­ рапии (СИД).

Наиболее частые причины анафилактического шока у детей:

1. В условиях клиники: латекс, антибиотики (особенно при внутривен­ ном введении), иммуноглобулин для внутривенного введения, КСТ, СИД,

4

2. Вне клиники: пищевые продукты (орехи, креветки, молоко, куриные яйца), укусы насекомых (пчелы, муравьи), пероральные лекарственные средства (пенициллины), физическая нагрузка (в том числе после еды), идиопатический анафилактический шок, КСТ, СИД.

Патогенез

В развитии анафилактического шока принимают участие реагиновый (опосредованный IgE - I тип по Gell, Coombs) и, более редко встречаю­ щийся - иммунокомплиментный тип реагирования (III тип по Gell, Coombs), который характеризуется образованием циркулирующих им­ мунных комплиментов “антиген-антитело” и активацией комплимента по классическому пути. Иммунокомплексный тип реагирования чаще разви­ вается при переливании белковосодержащих жидкостей (кровь и плаз­ ма, иммуноглобулин и т.д.). В этом случае у реципиентов образуются антитела класса IgG против вводимых с кровезамещающей жидкостью IgA, который выступает в роли антигена. Крайне редко, у пациентов с селективным дефицитом IgA отмечается образование IgE к IgA антите­ лам, содержащихся в водимых препаратах крови. В этом случае возни­ кает аллергическая реакция I типа. Анафилактоидный шок, в отличие от анафилактического может развиваться уже при первом введении анти­ генов. Его развитие зависит от их дозы, скорости и пути введения.

Группы риска:

в Пациенты с системной реакцией любой степени выраженности в анамнезе;

•Пациенты с неконтролируемым течением заболевания (нарушения­ ми фармакотерапии);

•Пациенты с нарушением/ изменением схемы АСИТ;

•Для профилактики системных реакций - адекватное назначение и коррекция фармакотерапии.

Анафилактоидный шок в отличии от анафилактического может раз­ виться как при первом, так и при любом последующем введении антиге­ на. Отличительная особенностьзависимость от дозы, скорости и спо­ соба введения. Протекает при отсутствии патоиммунологической фазы аллергической реакции, в следствии либерации медиаторов анафилак­ сии альтернативным путем.

Вероятность анафилаксии очень высока при наличии любого из трех критериев:

1 Острое начало (минутычасы) с вовлечением кожи и/ или слизистых (например, генерализованная крапивница, зуд, отек губ-языка-язычка), и, как минимум, одного из перечисленных далее:

•Нарушение дыхания (одышка, бронхоспазм, стридор, гипоксемия и др.);

•Снижение кровяного давления;

•Дисфункция органов (например, коллапс, обморок, недержание)

5

Примечание: Н1 и Н2-рецепторы гистамина 1 и 2 типа.

Клиническая картина

Симптомы анафилактического шока возникают обычно в течении пер­ вого часа после введения медикаментозного препарата или контакта с другими причинно-значимым аллергеном, аллергеном, но чаще всего в первые минуты. Чем раньше возникает системная аллергическая реак­ ция, тем больше вероятность тяжелого течения анафилактического шо­ ка. Симптомы тяжелого лекарственного анафилактического шока разви­ ваются вскоре после введения препарата, а иногда и вначале его вве­ дения; у лиц, высокочувствительных к лекарственных к лекарственному средству, шок может возникать даже при посещении процедурного каби­ нета, где это средство вводилось другому пациенту.

Критерии тяжести течения анафилактического шока

J

7

Ступени тяжести анафилактического (анафилактоидного) шока

Лечение При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи яв­

ляется критическим фактором.

Препарат выбора - раствор адреналина гидрохлорида 0,1 %, зсе ос­ тальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматри­ ваются как вспомогательная терапия.

Эффеюы адреналина при рекомендованных дозах и пути введения:

•а1 рецепторы - вазоконстрикция (повышает А/Д, увеличивается ОПСС, уменьшает отёк слизистых, гиперемию, уртикарии).

•а2 рецепторы - снижает выработку инсулина и норадреналина.

8

•(31 рецепторы - интропный и хронотропный эффект (увеличение си­ лы и частоты сердечных сокращений).

•(32 рецепторы - бронходилятация, вазодилятация, гликогенолиз, снижение выработки медиаторов.

•Улучшается коронарный кровоток (1, увеличивает продолжитель­ ность диастолы по отношению к систоле; 2, расширяет сосуды миокар­ да)

°Локальное введение адреналина «обкалывание», возможно, умень­ шает всасывание яда насекомого либо перентерально введенного пре­ парата, однако, этап эффект не изучался систематически

Дозировка адреналина:

•в/м введение;

•0.01 mg/kg в концентрации 1:1,000 (1 mg/т L);

•максимум 0.5 mg для взрослого;

•максимум 0.3 mg для ребёнка (ребёнок - это человек препубертатного возраста, с весом не более 35-40 кг).

Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала введения (или поступления в ор­ ганизм) аллергена, тем менее благоприятен прогноз лечения. Смерт­ ность в этих случаях достигает 90%.

Основные мероприятия при анафилактическом (анафилактоидном) шоке:

1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм (остановить введение ЛС, удалить жало и др.). В случае введения ЛС или ужаления в конечность выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кроваток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.

2.Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента.

Немедленно начинать выполнять пункты 4, 5, 6.

3.Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если вы вне медицинского учреждения).

4.Как можно быстрее ввести в/м в середину переднее-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мг/кг веса, максимум - 0,5 м 0,1% раство-

9