5 курс / Госпитальная педиатрия / Медико_социальные_проблемы_психического_здоровья_детей_в_России

международных исследований, распространенность психических заболеваний колеблется от 14,8 до 32,7%, а в педиатрической практике ее уровень еще выше — от 30 до 50 %. В таблице 1.1 приведены обобщенные данные по показателям распространенности психических расстройств у детей и подростков в ряде стран.

Таблица 1.1. Распространение психических расстройств среди детей и подростков; данные по отдельным странам 2

Примерно 12–29 % детей, обращающихся в зарубежные учреждения первичной медико-санитарной помощи, страдают психиатрическими расстройствами. Только 10–22% из этих случаев выявляются медработниками первичного звена, вследствие чего можно предположить, что подавляющее большинство детей не получают необходимой медицинской помощи.

В отечественной психиатрии эпидемиологические исследования детского населения носят преимущественно выборочный характер. Чаще всего

2Child and adolescent mental health policies and plans. — Geneva, World Health Organization, 2005. — Р. 8.

изучаются лишь отдельные клинические формы психических нарушений у детей определенных групп. В то же время наблюдение за выделенной группой детей с повышенным риском возникновения тех или иных психических расстройств является одной из важных сторон клиникоэпидемиологических исследований (Доскин В. А., 2001; Козловская Г. В., 2002; Антропов Ю. Ф., 2002).

Сопоставления показателей болезненности и заболеваемости психическими расстройствами, полученными для всех субъектов Российской Федерации, проводятся чаще всего со среднероссийскими и региональными показателями, значительно реже — с «эталонными территориями», характеризующимися наилучшей степенью развития психиатрической службы. Другой подход, используемый рядом авторов, заключается в выделении группы территорий с наиболее высокими (низкими) показателями болезненности и заболеваемости психическими расстройствами (Пронина Л. А., 2009).

Современным методологическим принципом в оценке психического здоровья детей является многоуровневый подход. Многоосевая схема классификации психических расстройств детского и подросткового возраста, разработанная группой детских психиатров в сотрудничестве с ВОЗ (Дмитриева О. В., Фурс В. А., 2009), кроме оценки в форме клинического психиатрического синдрома (1-я ось) обязательно учитывает нарушения психологического развития (2-я ось), сопутствующие физические болезни и нарушения (3-я ось), особенности психосоциальных условий развития (4-я ось) и степень тяжести имеющихся нарушений (5-я ось).

Большинство современных российских авторов отмечают рост числа больных психическими заболеваниями среди детей и подростков. О масштабе существующей проблемы в России, например, свидетельствуют следующие данные Дмитриевой О. В. и Фурс В. А. (2009): 9,6 % детей до 3 лет имеют выраженную психическую патологию; лишь у 45 % дошкольников отсутствуют признаки болезненных отклонений в психике; среди школьников распространенность психических расстройств достигает 70–80 %; 90–95 % детей со «школьной дезадаптацией» нуждаются в специализированной медико-психологической и психиатрической помощи; отмечается значительный рост распространенности в детско-подростковой среде деструктивных форм социального поведения (бродяжничество, ранняя алкоголизация, наркомания).

Внастоящее время обозначилась проблема психических нарушений

удетей раннего возраста. Официальные статистические данные о заболе-

ваемости этой возрастной группы отсутствуют. В то же время, по данным Научного центра психического здоровья РАМН, психические нарушения среди детей в возрасте от первых месяцев жизни до трех лет выявляются достаточно часто. Двадцатилетний мониторинг психического здоровья детей раннего возраста, проведенный в различных регионах (Москва, Волгоградская, Владимирская области и др.), показал, что если в начале 80-х годов на 100 детей в возрасте до 3-х лет приходилось 9 с психическими нарушениями и 30 составляли группу риска, то к концу 90-х годов таких детей выявлялось 15,5 и 35, соответственно 3.

Увеличение психической болезненности у детей в большей степени происходит за счет пограничных нервно-психических расстройств и умственной отсталости, в то время как заболеваемость шизофренией и другими психозами остается достаточно стабильной. Среди детей в 65,9 % случаев выявляются непсихотические психические расстройства, в 31 % — умственная отсталость, в 3,1 % — психозы (в т. ч. 0,5 % — шизофрения). Среди подростков первое ранговое место занимает умственная отсталость (50,3 %, из них 80 % — легкие формы), второе и третье — непсихотические психические расстройства (43,9 %) и психозы (5,84%, в т. ч. шизофрения — 1,84 %). Такие возрастные особенности структуры заболеваемости связывают с поздней выявляемостью умственной отсталости, а также со стабильностью патологических изменений при данных нарушениях. Больных редко снимают с диспансерного учета, и к старшему подростковому возрасту происходит их количественное «накопление», приводящее к преобладанию этой патологии в структуре психических заболеваний.

Специального внимания заслуживает проблема распространенности

непсихотических расстройств невротического уровня, рост которых отмечается во всем мире. Согласно различным источникам литературы, в западноевропейских и скандинавских странах неврозами страдают от 10 до 22,95% населения, в США — 7,6% мужского и 16,9% женского населения. В нашей стране при сплошном обследовании распространенность невротических расстройств составила 20–33 % у городского и 33,3–40 % у сельского населения. Распространенность тревожных расстройств у детей колеблется от 5 до 18,6 % (In-Albon T., 2009).

Для оценки психического здоровья рядом НИИ и кафедр, а также Министерством труда, Министерством обороны проводились выборочные

3Состояние психического здоровья детей: проблемы, пути решения // Коллегия Минздрава РФ. — М., 15.05.2001.

клинико-эпидемиологические исследования. Показатель распространенности психических расстройств среди детей в младшем школьном возрасте (от 6 до 12 лет) составил в целом 268,8 случая на каждые 10 тыс. детей данного возраста, в том числе у мальчиков он в 2,7 раза был выше, чем у девочек. Доминирующими являлись непсихотические расстройства.

Результаты клинико-эпидемиологических исследований депрессивных расстройств у детей и подростков за предыдущее десятилетие показывают высокий уровень распространенности данной патологии (от 4 до 25 %), что обусловливает увеличение риска развития школьной дезадаптации и суицидального поведения с тенденцией их проявления в более раннем возрасте (Горюнов А. В., 2004; Maxwell M., 2008; Yasamy M. T., 2008). Это свидетельствует о необходимости разработки и введения в практическую работу алгоритмов диагностики психических нарушений у детей раннего возраста, а также изменения статистической отчетности лечебнопрофилактических учреждений.

За последние годы среди детей и подростков с психическими нарушениями возросло и число лиц с тяжелыми формами патологии, приводящими к ограничению жизнедеятельности (с 10 % в 2001 г. до 12 % —

в2006 г.). В структуре психических нарушений, послуживших причиной инвалидности, ведущее место занимает умственная отсталость, доля которой увеличивается. В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов и Д. И. Зелинская (2008) отмечают, что в структуре инвалидирующей психической патологии доля такого заболевания как шизофрения крайне незначительна. Это связано с манифестацией данного заболевания, преимущественно,

встаршем возрасте.

1.2.Факторы риска формирования психических расстройств

удетей различных возрастных групп

Одной из неотъемлемых составных частей эпидемиологических исследований является изучение основных причинных факторов риска, способствующих возникновению и развитию психических расстройств (Чуркин А.А., 1998; Макаров И. В., 2003; Семенова П. Б., 2008). Это становится особенно важным, поскольку психическое здоровье детей настолько уязвимо, что влияние одного из факторов вызывает выраженные клинические проявления, обратимость которых зависит от возраста детей и длительности воздействия фактора.

Конкретные психические расстройства развиваются в детском и подростковом возрасте в определенные периоды 4. В течение первых нескольких лет жизни у детей младшего возраста могут появляться нарушения формирования психоэмоциональных связей. Они характеризуются заметными сложностями в установлении психоэмоциональных связей с родителями, недостаточным контролем эмоций и плохой координацией формирования социальных взаимоотношений, при которой наблюдается равнодушие к другим людям. По мнению И. А. Марголиной (2002), подобные нарушения могут развиваться как следствие жестокого обращения с детьми или недостаточного внимания к ребенку со стороны родителей.

В возрасте от четырех до шести лет среди наиболее распространенных отмечаются гиперкинетические расстройства и расстройства поведения. Несмотря на то, что симптоматика этих расстройств классифицируется клиницистами из разных культур различным образом, в некоторых странах данные расстройства достаточно распространены в детском возрасте и наблюдаются приблизительно у 10 % мальчиков и 5 % девочек 5.

Конкретные нарушения развития и гиперкинетические расстройства являются основными факторами риска развития расстройств поведения. Оставаясь не леченными, такие нарушения часто продолжаются в подростковом и взрослом возрасте, приводят к отказу от учебы, асоциальному поведению, частой смене мест работы и бедности. Это, в свою очередь, негативным образом сказывается на способности воспитывать своих детей

иприводит к возникновению замкнутого круга, затрагивающего не одно поколение (Малахова А. В., 2005).

Эмоциональные расстройства не дают явных проявлений. Среди примеров эмоциональных расстройств можно назвать расстройства настроения и невротические расстройства (например, депрессивные эпизоды

иобсессивно-компульсивное расстройство), которые обычно развиваются в школьные годы и легко выявляются специалистами, имеющими подготовку по лечению психических расстройств у детей. При этом неподготовленные люди могут пропустить эти нарушения, учитывая их субъективный

ивнутренний характер.

4Child and adolescent mental health policies and plans. — Geneva, World Health Organization, 2005. — Р. 8.

5American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1997). Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attentiondeficit/ hyperactivity disorder // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. — 1997. — Vol. 36 (Suppl. 1). — P. 85–120.

Вболее позднем возрасте (от 12 до 18 лет) могут развиваться психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Во многих культурах дети являются группой, наиболее подверженной внешнему влиянию, которая стремится всеми силами соответствовать социальным нормам, устанавливаемым их сверстниками (Надеждин А. В., 2002). Различные виды зависимости могут развиваться уже в юном возрасте.

Наконец, психотические расстройства (наблюдаемые у взрослых) обычно проявляются в конце подросткового возраста. По данным А. Jablensky (1987), только шизофрения затрагивает около 1% населения мира. Несмотря на то, что такие расстройства менее распространены, чем ранее упомянутые, психотические расстройства могут протекать достаточно тяжело и без ремиссий, если не проводится надлежащее лечение; при этом

Л.Ш. Гаммацаева (2004) считает, что раннее выявление и действенное лечение могут существенно улучшить течение таких болезней.

Итак, на психическое здоровье ребенка или подростка может воздействовать целый ряд факторов биологического, психологического или социального генеза (табл. 1.2). Значение конкретных факторов риска и защитных факторов варьируется в зависимости от стадии развития ребенка или подростка. Например, в первые годы жизни ребенка основное влияние на психическое здоровье оказывает семья, а в подростковом возрасте особенно важным становится воздействие сверстников.

Вряду факторов, вызывающих нарушения сомато-психического развития детей, существенное значение имеют пре-, пере- и ранние постнатальные расстройства жизнедеятельности организма. Установлено, что на психическое здоровье ребенка отрицательное влияние оказывают недоношенность, малый вес при рождении, асфиксия новорожденного, тяжелые заболевания, перенесенные на первом году жизни и, особенно, в возрасте от года до трех лет (Шниткова Е.В., 2000; Москаленко В.Д., 2004). К факторам риска нарушения психического здоровья детей относят послеродовые материнские депрессии, хронический алкоголизм, другие психические расстройства у матерей (Римашевская Н. В., 2003; Wu N. S. и соавт., 2009).

Основным фактором риска, предрасполагающим к раннему формированию поведенческих отклонений, является дезадаптация родительских семей больных детей (распад семьи, конфликтные семейные отношения, антисоциальная направленность, жестокое обращение с детьми, отсутствие внимания к соматическому состоянию и развитию ребенка). Считается доказанным формирование психической патологии

в семьях медико-демографического неблагополучия: неполные и многодетные семьи, а также семьи, в которых матери слишком юного возраста (Доскин В.А., 2001; Марголина И.А., 2005; Абабков В.А., 2008; Finkelhor D., 2009; Polanczyk G., 2009).

Таблица 1.2. Отдельные факторы риска, воздействующие на психическое здоровье детей и подростков 6

6Child and adolescent mental health policies and plans. — Geneva, World Health Organization, 2005. — Р. 12.

У детей, один из родителей которых страдает психическим заболеванием, например депрессией, риск заболеть депрессивным расстройством до 20-летнего возраста возрастает на 50 % (Manjula M., 2009). Смерть родителя коррелирует с большей частотой симптомов тревоги и депрессии, включая клиническую депрессию, нарушения в поведении и более низкую академическую успеваемость.

К группе риска в плане развития психических расстройств также относятся беспризорные, бездомные дети, а также сироты. По данным ГНЦСиСП им. В. П. Сербского, у 62 % детей, воспитывающихся в интернатных учреждениях, с раннего возраста выявляется задержка психического созревания с нарушениями интеллекта, личностной незрелостью, признаками депривационного развития личности; у 43,7 % детей-сирот и 77,3 % детей из конфликтных семей — психосоматические расстройства и затяжные реакции на стресс; у 22–23 % — стойкие отклонения поведения с характерологическими и патохарактерологическими реакциями.

Частота пограничных психических расстройств среди детей всех возрастов, воспитанников и учащихся различных образовательных учреждений колеблется (по разным регионам) от 22,5 до 71 %. Во многом из-за этого более 70 % учащихся учреждений общего среднего образования испытывают значительные трудности в усвоении базовой школьной программы обучения.

Среди учащихся ПТУ по сравнению со школьниками в 14 раз чаще встречаются лица с психогенными реакциями, в 19 раз — с патологическим формированием личности, в 2,5 раза — с неврозами, 1,5–2 раза — лица, употребляющие психоактивные вещества. Следует заметить, что невротические расстройства встречаются чаще у школьников средней общеобразовательной школы, а личностная патология — у студентов ПТУ (Бородкина Г. В., 1994). Отличительной особенностью нарушений психического здоровья учащихся новых видов общеобразовательных учреждений в старших классах является меньшая, чем в массовой школе, распространенность патохарактерологических подростковых реакций и расстройств личности в целом. Предполагается, что основная роль в формировании указанных различий принадлежит социокультуральным условиям.

Соматическое нездоровье детей также может предопределять развитие психической патологии. Ю. Ф. Антропов (2002) наблюдал значительное число детей и подростков с соматическими заболеваниями, имеющих различные психические расстройства, в основе которых находились слабо

выраженные депрессивные нарушения различного генеза (психогенные, соматогенные, эндогенные).

Многие исследователи отмечают региональные особенности психического здоровья детского населения (Миронов Н.Е., 1999; Жуков А.О., 2007; Говорин Н. В., 2008 и др.). Причины установленных различий до конца не выяснены. В большинстве случаев предполагается комплексное воздействие средовых факторов (социально-экономических, этнических, культуральных, биологических, в том числе экопатогенных), а также уровня организации психиатрической помощи.

Интенсификация промышленной деятельности, освоение новых технологий способствовали тому, что обширные территории оказались загрязненными разнообразными продуктами промышленного производства,

втом числе и высокотоксичными, способными оказывать неблагоприятное воздействие на различные органы и системы организма человека,

втом числе и на центральную нервную систему (Сухотина Н. К., 2002). Доказательством являются результаты многих исследований, проведенных

вразличных странах мира:

•свинец влияет на поведенческие нарушения у детей (возбудимость, агрессивность, гиперактивность) и их интеллектуальное развитие;

•у детей, пренатально подвергшихся значительной экспозиции органических соединений ртути, развиваются энцефалопатические состояния;

•при значительных превышениях ПДК мышьяка в питьевой воде и повышения алюминия в дренажных водах в результате выпадения «кислотных» атмосферных осадков развивается нейрокогнитивная субнормальность;

•дефицит йода, часто сопровождается гипотиреозом и умственной отсталостью;

•при внутриутробном облучении увеличивается распространенность умственной отсталости и пограничных эмоционально-поведенческих расстройств;

•постнатальное облучение приводит к развитию эмоциональноповеденческих и астено-невротических расстройств у детей, находив-

шихся на момент аварии на ЧАЭС в постнатальном периоде. Следовательно, передача психических расстройств от одного поколения

другому является результатом взаимодействия генетических, биологических, психологических и социальных факторов, действующих как во время беременности, так и в младенческом возрасте.

Детско-подростковый возраст сопровождается рядом радикальных соматических и психических изменений, что приводит иногда к ожесточенным столкновениям с обществом и его институтами. Возраст пубертата представляет собой период особой концентрации конфликтов, зачастую приводящих к поведенческим отклонениям, включая аутоагрессию (Белозерцева И., 2002; Игумнов С. А., 2005; Войцех В. Ф., 2009).

Одним из важнейших факторов риска суицидального поведения являются психические расстройства, депрессия и шизофрения. Изучение проблемы суицида среди молодежи показывает, что для молодых людей характерны депрессии, высокий уровень тревожности, агрессии (Campo J. V., 2009). Но если в развитых западных странах уровень депрессии подростков не превышает 5 %, то в России — около 20 %.

В 1970 г. отделением суицидологии Московского института психиатрии Минздрава РФ была разработана модель суицидальных проявлений, построенная на основе психологической теории деятельности

А.Н. Леонтьева и концепции А. Г. Амбрумовой, которая рассматривала суицид как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемых микросоциальных конфликтов. По данным

А.Г. Амбрумовой и соавт. (1986), аутоагрессивные действия у детей и подростков следует рассматривать как особенно опасные из разряда суицидальных. Несколько иного мнения придерживается Е. М. Вроно (1999). Автор считает целесообразным рассматривать всякое покушение на самоубийство ребенком или подростком как истинное и соответственно строить реабилитационные и профилактические мероприятия.

Из вышеизложенного следует, что стратегии вмешательств, которые не признают различную степень воздействия факторов риска и защитных факторов на разных стадиях развития ребенка или подростка, будут либо малоэффективными, либо совсем безрезультатными. В частности, школьные программы для детей разведенных родителей (например, группа поддержки детей, программа вмешательств для детей разведенных родителей), предусматривающие обучение навыкам совладения с использованием техник когнитивно-поведенческой психотерапии и оказание социальной поддержки, уменьшают стигматизацию и редуцируют депрессивную симптоматику и нарушения поведения. Патронажные посещения медицинской сестры на дому женщин во время беременности, впервые забеременевших подростков и детей раннего младенческого возраста редуцируют факторы риска, усиливают защитные факторы, в предотвращении психопатологических симптомов