5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_детского_возраста_Лашковская_Т_А_,_Парамонова_Н_С_
.pdf
71
1 |
2 |
|
3 |
|
Na+ |
|
автоматизм (слабо) не влияют на проводимость |
|
K+ |
|
рефрактерный период нормальных клеток и его |
IB |
|
|
в патологических клетках, т.к. нормальные клетки |
|
|
быстро освобождаются от препаратов, а |
|
|
|
|
патологические – медленно (т.е., они блокируются), |
|
|
|
не влияют на сократимость миокарда и не влияют на |
|
|
|
АД |
|
Na+ |
|
автоматизм |
IC |
K+ |
|
проводимость (очень сильно) существенно не |
|
|
|
влияют на рефрактерный период* |
|
|
|
сердечный выброс (легкое снижение АД) |
|
|
Са++ |
-адреноблокирующее действие |
|
(непрямое, т.е за |
автоматизм в синусовом и AV узлах, волокнах |
|
|
счет |
|
Пуркинье |
|
блокирования |
рефрактерный период AV узла |
|
II |
действия |
|
проводимость (сильное) |
|
катехоламинов |
возбудимость |
|
|
на сердце) |
|
сократимость сердца |
|
|
|
|
|
|
|
сердечный выброс |
|
|
|
АД |
4
Лидокаин (0 / +++)
Мексилетин (0 / +++)
Фенитоин (0 / +++)
Токаинид (0 / +++)
Флекаинид (+ / ++++)
Пропафенон (+ / +++)
Пропранолол**(+ / +)
Метопролол (+ / +)
Надолол (+ / +)
Пиндолол (+ / +)
Эсмолол (+ / +)
72
1 |
|
|
2 |
|
3 |
|
|
4 |
|
|
|
К+ |
|
Блокада калиевых каналов |
|
рефрактерный |
Амиодарон*** (+++ / +++) |
|
|
|
|
( |
|
|||
|
|
только |
|
период, т.е. повышают длительность потенциала |
Бретилий (орнид) (0 / +) |
|||
|
|
амиодарон |
|
действия) |
|
|
||
III |
|
Na+ |
|
не влияют на проводимость |
|
|
Соталол (+++ / +++) |
|
|
|
|
|
сократимость |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
сердечный выброс |
|
|
|
|
|
|
|
|
тонус периферических сосудов |
|
|
|
|
|
|
|
|
АД |
|
|
Верапамил (+++ / 0) |
|
|
Са++ |
|
Блокада кальциевых каналов |
|
|
||
|
|
(блокада |
|
автоматизм SA и AV узлов |
|
|
Дилтиазем (+++ / 0) |
|
|
|
кальциевых |
|
рефрактерный период SA и AV узлов |
||||
IV |
|
каналов SA и AV |
проводимость (в AV узле) |
|
|
|
||
|
узлов) |
|
сократимость |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
сердечный выброс |
|
|
|
|
|
|
|
|
периферическое сопротивление |
|
|
|
|
|
|
|
|
АД |
|
|
|
|
|
Примечание: |
|
|
|
|
|
|
|
– повышение, |
– |
снижение, – сильное снижение, |
– сильное повышение, ++++ – чрезвычайно |
||||
эффективен, +++ – |
высокоэффективен, ++ – умеренно |
эффективен, + – |
применяется редко (в случаях |
|||||
неэффективности всех других средств), 0 – не эффективен; * – незначительное изменение ( или ) рефрактерного периода; ** – мембраностабилизирующее действие (им обладает, например, пропранолол); *** – амиодорону присущи свойства представителя всех 4-х классов.
Таблица 18 – Препараты, наиболее широко используемые в терапии жизнеугрожающих аритмий у детей
|
Название препарата |
Форма выпуска |
Доза |
|
|
1 |
|
2 |
3 |
|
|
|
Классические |
антиаритмические препараты |
|
Пропранолол |
|
Табл. 10 мг, 40 мг |
0,5-2,0 мг/кг/сут в 3-4 приема |
|
(обзидан, анаприлин) |
Амп. 1 мл – 0,1% |
0,15-0,25 мг/кг в/в медленно 10-15 мин. |
|
|
Атенолол |
|
Табл. 25, 50, 100 мг |
0,5-2,0 мг/кг/сут в 2 приема |
|
Метопролол |
|
Табл. 50-100 мг |
0,5-3,0 мг/кг/сут в 1-2 приема |
|
Надолол (коргард) |
Табл. 40 и 80 мг |
0,3-1,0 мг/кг/сут, однократно |
|
|
Кордарон (амиодарон) |
Табл. 200 мг |
10-15 мг/кг/сут в 1-3 приема |
|
73 |
|
|
Амп. 3 мл 5% р-р |
5 мг/кг/сут медленно в 5% р-ре глюкозы |
Соталол (соталекс) |
Табл. 80 и 160 мг |
0,8-3 мг/кг/сут в 2 приема |
||
|
|
|
Флаконы по 10 и 20 мг |
Подросткам в/в разовая доза 15 мг, повторить через 20 мин. |
|
Этацизин |
|
Табл. 50 мг |
1-3 мг/кг в 2-4 приема |
|
Верапамил |
(изоптин, |
Табл. 40 и 80 мг |
внутрь 1-3 мг/кг в 3 приема |
|
финоптин) |
|
Амп. 0,25% р-р 2 мл |
в/в 0,1-0,15 мг/кг в течение 2 мин., дозу повторяют через 30 мин. |
|
|
|
|
до 1 мес. – 0,2-0,3 мл; до 1 года – 0,3-0,4 мл; 1-5 лет – 0,4-0,5 мл; |
|
|
|
|
5-10 лет – 1,0-1,5 мл; старше 10 лет – 1,5-2,0 мл |
|
Пропафенон |
|
Табл. 150 мг |
5-20 мг/кг/сут или 150-200 (макс. до 600) мг/сут в 4 приема |
|
(ритмонорм) |
|
Амп. 10 мл (35 мг) |
в/в капельно 0,5-2 мг/кг |
|
Гилуритмал (аймалин) |
Табл. 50 мг |
1-1,5 мг/кг/сут 3-4 раза |
|
|
|
|
Амп. 2,5% р-р 2,0 мл |
1 мг/кг (не более 50 мг) в/в |
|
Новокаинамид |
|
Амп. 10% р-р 10 мл |
0,15-0,2 мл/кг, но не более 10 мл |
|
Мексилетин |
|
Капс. 0,05 и 0,2 |
2-5 мг/кг каждые 8 часов |
1 |
|
2 |
3 |
|
Другие препараты, используемые для экстренного лечения аритмий |
||
АТФ |
|
Амп. 1% – 1 мл |
в/в быстро болюсно |
|
|
|
До 6 мес. – 0,5 мл; 6 мес. – 1 год – 0,7 мл; 1-3 года – 0,8 мл; 4-7 |
|
|
|
лет – 1,0 мл; 8-10 лет – 1,5 мл; 11-14 лет – 2,0 мл |
Адреналин |
|
0,1% р-р – 1 мл |
0,01-0,02 мг/кг в/в |
Сульфат магния |
|
25% р-р – 10 мл |
25-50 мг/кг или 0,1-0,2 мл/кг в/в |
Атропин |
|
0,1% р-р – 1 мл |
0,01-0,02 мг/кг в/в |
Дигоксин |
|
Амп. 0,025% 1 мл |
Новорожденные – 0,02-0,03 мг/кг/сут |
|
|
|
До 3 лет – 0,03 мг/кг/сут |
|
|
|
Старше 3 лет – 0,02 мг/кг/сут |
74
Приложение к занятию № 4
Таблица 19 – Дифференциально-диагностические признаки ревмокардита, неревматического миокардита и нейроциркуляторной дистонии (НЦД) у детей
|
Признаки |
Нейроциркуляторная |
Кардит |
|
Ревмокардит |
|
||||
|
|
|
дистония |
неревматический |
|
|
|
|
||
|
1 |
|
|
2 |
|
3 |
|
|
4 |
|
|
Связь |
с |
Отсутствует |
|
Вирусные |
заболевания, |
|
Ангина, скарлатина, обострение |
||
|
инфекционными |
|
|
ОРВИ, реже – ангина |
|
хр. тонзиллита |
|
|
||
|
заболеваниями |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начало заболевания |
Постепенное |
|
На фоне |
инфекционного |
|
Спустя 2-4 недели после |
|||
|
|
|
|
|
процесса |
или в течение |
|
стрептококковой инфекции |
||
|
|
|
|
|
первых 3-5 дней |
|
|
|
|
|
75 |
Синдром |
ВД |
Значительно выражен |
Отсутствует или умеренно |
выражен |
|
|
|||
(гипергидроз, |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
холодные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
конечности и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль в |
области |
Часто, связана с психо- |
Часто, |
значительная, |
|
Отсутствует |
или |
слабо |
|
|
сердца |
|
эмоциональным напряжением |
упорная |
|
|
выражена |
|
|
|
|
Усиленное |
|
Связано с волнением |
После физической нагрузки |
, с учащением ритма сердца |
|||||
|
сердцебиение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перебои в сердце |
Часто |
|
Часто |
|
|
Изредка |
|
|
|
|
Одышка |
|
Субъективные |
ощущения |
После физической нагрузки |
(истинная) |
|
|
||
|
|
|
недостатка воздуха |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пульс |
|
Лабильный, |
нормального |
Учащенный, замедленный, |
Частый, малого наполнения |
||||
|
|
|
наполнения |
|
малого |
наполнения, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аритмичный |
|
|
|
||
76
|
1 |
|
2 |
|
3 |
|
|
4 |
|
Артериальное |
|
Неустойчивое, |
склонность к |
Нормальное |
или |
Чаще |
гипотензия, |
либо |
|
давление |
|
гипертензии |
|
склонность к гипотензии |
нормальное |
|
|||
Границы сердца |
|
Нормальные, реже уменьшены |
Нормальные, |
реже |
Расширены часто |
|
|||
|
|
|
(малое, капельное сердце) |
расширены |
|
|
|
|
|
Тоны сердца: |
|
|
|
|
|
Приглушен, расщеплен |
|
||
I |
тон |
над |
Не изменен, но всегда громче II |
Приглушен или |
глухой, |
|
|||
верхушкой |
|
тона |
|
иногда раздвоен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Не изменен, иногда усилен |
|||||
II тон над легочной |
Расщеплен, усилен |
Не изменен |
|
||||||
артерией |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Систолический шум: |
|
|
|
|
|
|
|
||
Локализация |
|
2-4 межреберье у левого края |
Верхушка, четвертое межреберье у левого края грудины |
||||||
|
|
|
грудины |
|
|
|
Дующий, |
|
разной |
Тембр |
|
|
Нежный |
|
Мягкий, нежный |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
интенсивности |
|
|
Проводимость |
|
Не проводится |
|
Локализованный |
|
Подмышечная область |
|
||
Связь с I тоном |
|
Отсутствует |
|
Чаще отсутствует |
|
Непостоянная |
|
||
Диастолический |
|
Отсутствует |
|
Изредка |
короткий, |
Прото-, мезодиастоли-ческий |
|||
шум |
|
|
|
|
мезодиастолический |
Измен. ч-ты сокращений, |
|||
ЭКГ-нарушения |
|
Отсутствуют |
или |
Многообразные. |
|
||||
|
|
|
неопределенные |
|
диффузные, динамичные |
проводимости |
|
||
Рентгенологические |
Норма или капельное сердце |
Увеличение |
левого |
Увеличение левого желудочка |
|||||
признаки |
|
|
|
желудочка, реже – обоих |
|
|
|
||
77
1 |
|
2 |
Экстракардиальные |
— |
|
признаки |
|
|
Клинический |
анализ |
Не изменен |
крови |
|
|
«Острофазовые» |
|
Не изменены |
показатели |
(СРБ, |
|
серомукоид и др.) |
|
|
Противострептококковые |
Не изменены |
|
антитела (АСЛО, АСГ, |
|
|
АСК) |
|
|
Характеристика течения |
Не прогрессирует |
|
3 |
|
|
4 |
|
|
Часто аллергическая сыпь |
Полиартрит, малая хорея, |
||||
|
|
анулярная |
|
эритема, |
|
|
|
ревматические узелки |
|
||
Норма, |
лейкопения, |
Лейкоцитоз с нейтрофилезом, |
|||
эозинофилия, |
|
повышенная СОЭ |
|
|
|
лимфоцитоз, |
моноцитоз, |
|
|
|
|
повышение СОЭ (до 20- |
|
|
|
|
|
22 мм/ч) |
|
|
|
|
|
Незначительно увеличены |
Повышены в соответствии со |
||||
отдельные показатели |
степенью |
|
активности |
||
|
|
процесса |
|
|
|
Иногда незначительное |
Повышение в 1,5-4 раза |
|
|||
повышение |
|
|
|
|
|
Чаще – обратное развитие |
Прогрессирование |
|
с |
||
в течение |
нескольких |
развитием |
порока |
или |
|
недель или месяцев |
медленное обратное развитие |
||||
Приложение к занятию № 5
Таблица 20 – Профилактика инфекционного эндокардита у детей
Рекомендуется при следующих |
Не рекомендуется при следующих |
|||||||
|
процедурах |
|
процедурах |
|
||||
Зубоврачебные |
|
процедуры, |
Зубоврачебные |
процедуры, |
не |
|||
которые |
могут |
|
вызвать |
вызывающие кровотечения из десен, |
||||
кровотечение из десен, слизистых |
такие как: простое установление |
|||||||
оболочек, |
|
|
включая |
ортодонтических |
приспособлений, |
|||
«зубоврачебное |
|
очищение» |
пломбирование |
зуба |
выше |
уровня |
||
Тонзилэктомия и/или аденотомия. |
линии десен. |
|
|
|
||||
Разрез |
и |
дренирование |
Интраоральные |
инъекции местных |
||||
инфицированной ткани. |
|
анестетиков |
(за |
исключением |
||||
Бронхоскопия |
|
твердым |
внутрисвязочных инъекций). |
|
||||
бронхоскопом. |
|
|
|
Выпадение молочных зубов. |
|
|||
Дилатация уретры. |
|
|
|
Введение |
тимпаностомической |
|||
Введение |
мочевого |
катетера |
при |
трубки. |
|
|
|
|
наличии |
инфекции |
мочевых |
Эндотрахеальная интубация. |
|
||||
путей. |
|
|
|
|
Бронхоскопия гибким |
бронхоскопом |
||
Физиологические |
роды |
при |
(с/без биопсии). |
|
|
|
||
наличии инфекции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендуемый принцип назначения антибиотиков
Процедуры: Зубоврачебные, верхние дыхательные пути, ухо, горло, нос.
Амоксициллин внутрь 50 мг/кг за 30 минут до вмешательства, затем через 6 часов 25 мг/кг. Амоксициллин можно заменить на амоксиклав или другие пенициллины широкого спектра действия.
При аллергии к амоксициллину / пенициллину Азитромицин внутрь 10 мг/кг за 2 часа до вмешательства,
затем через 24 часа в половинной дозе. Или:
Клиндамицин внутрь 10 мг/кг за 1 час до вмешательства, затем через 6 часов в половинной дозе.
Больным, получающим бициллинопрофилактику, вместо Amoxcilina рекомендуется назначать макролиды или
Clindamycin.
78
Процедуры ЖКТ, гинекологические вмешательства
1. За 30 мин. до вмешательства:
защищенные пенициллины 50 мг/кг в/в или в/м,амикацин 10 мг/кг в/в или в/м.
2. После вмешательства: через 6 часов защищенные пенициллины внутрь 25 мг/кг или через 8 часов первую комбинацию можно повторить в половинной дозе
При аллергии к амоксициллину / пенициллину
Vancomycin 20 мг/кг в/в медленно в течение 1 часа +
амикацин 10 мг/кг в/в или в/м за 1 час до вмешательства. Первую комбинацию можно повторить в половинной дозе через 8 часов.
Больным, получающим антикоагулянты, парентеральные антибиотики следует назначать в/в путем.
79
Приложение к занятию № 6
Оценка степени выраженности клапанных пороков при допплерэхокардиографии
В основе оценки лежат изменения гемодинамики на клапанном аппарате. При стенозе – ускорение систолического потока и, соответственно, увеличение систолического ∆Р для аортального клапана (АоК) и клапана легочной артерии (КЛА); ускорение диастолического потока и, соответственно, диастолического ∆Р для митрального клапана (МК) и трехстворчатого клапана (ТК). При недостаточности учитывается степень регургитации.
Клапанный стеноз Ао:
1-я ст. (легкая) – ∆Р менее 50 мм рт. ст. (V – менее 3,5 м/с). 2-я ст. (средняя) – ∆Р от 50 до 80 мм рт. ст. (V – 3,5-4,5 м/с). 3-я ст. (тяжелая) – ∆Р более 80 мм рт. ст. (V – более 4,5 м/с).
Клапанный стеноз ЛА:
1-я ст. (легкая) – ∆Р менее 30 мм рт. ст. (V – менее 2,7 м/с). 2-я ст. (средняя) – ∆Р от 30 до 50 мм рт. ст. (V – 2,7-3,5 м/с). 3-я ст. (тяжелая) – ∆Р более 50 мм рт. ст. (V – более 3,5 м/с).
Клапанный стеноз МК:
1-я ст. (легкая) – ∆Р 7-12 мм рт. ст. (V – 1,3 – 1,7 м/с).
2-я ст. (средняя) – ∆Р от 12 до 20 мм рт. ст. (V – 1,7-2,2 м/с). 3-я ст. (тяжелая) – ∆Р более 20 мм рт. ст. (V – более 2,2 м/с).
Митральная и трикуспидальная регургитация
1.Минимальная (физиологическая, гемодинамически незначимая) регургитация. Имеет место у 60% здоровых лиц на МК и у 80% на ТК. Регургитация выявляется при расположении контрольного объема импульсного допплера в месте систолического смыкания створок МК и ТК и характеризуется небольшой интенсивностью допплеровского спектра, может регистрироваться не в каждом сердечном цикле. Это вариант нормы.
2.Регургитация 1-й степени. Выявляется при расположении контрольного объема импульсного допплера в полости левого или правого предсердий на расстоянии 1-2 см от атриовентрикулярных клапанов (соответствует недостаточности
80