5 курс / Госпитальная педиатрия / Vitaminy_kak_osnova_immunometabolicheskoy

ноцитов. В большинстве случаев число лейкоцитов при воспалении возрастает до 9 – 12 × 109/л, но может достигать и 20 – 30 × 109/л.

СОЭ увеличивается при остром воспалении в несколько раз (5-10 и более), причем имеется определенное соответствие между этим показателем и степенью тяжести процесса.

Содержание общего белка в крови при воспалении, как правило, не меняется, но при тяжелых процессах, сопровождающихся сепсисом, обширной интоксикацией и т.д., имеется тенденция к снижению. Вместе с тем закономерно изменяется соотношение белковых фракций: уменьшается содержание альбуминов, увеличиваются α1- и α2-глобулины, в результате чего снижается альбумино/глобулиновый коэффициент.

Лихорадка возникает при воспалении в результате воздействия на терморегулирующие центры пирогенами, образующимися в очаге раздражения. В большинстве случаев интенсивность лихорадочной реакции соответствует степени воспаления, однако при нарушении реактивности организма эта закономерность не проявляется.

Реакция организма на острое воспаление характеризуется также изменениями со стороны системы гемостаза, где преобладает тенденция к гиперкоагуляции.

Следует отметить, что при развитии иммунопатологического состояния принимает участие, как правило, не один, а несколько типов реакций. При этом, учитывая клонально-селекционный тип реагирования иммунной системы, могут даже сочетаться гипоэргические и гиперэргические типы. Поэтому в клинической работе требуется определить наличие и охарактеризовать тот или иной синдром, оценить степень тяжести, установить причины его возникновения и, если нужно, провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. В дальнейшем необходима коррекция и организация динамического наблюдения.

3.2.Витаминная недостаточность и их клинические проявления

Учитывая, что большенство процессов иммунной недостаточности имеют определенное метаболическое обеспечение, на их течение и исход большое влияние оказывают витамины. Не вызывает сомнений, что недостаточность витаминов влечет за собой нарушения со стороны иммунной системы и усугубляет течение патологического процесса.

Витаминная недостаточность – это группа патологических состояний, обусловленных снижением обеспечения организма одного или нескольких витаминов. Возникновение этих состояний обусловлено важностью витаминов для нормального функционирования многочисленных физиологических и метаболических процессов.

- 151 -

В зависимости от тяжести витаминной недостаточности выделяют следующие патологические состояния: авитаминоз, гиповитаминоз и субнормальная обеспеченность витаминами (обозначаемую также маргинальной или биохимической формой витаминной недостаточности).

Под авитаминозами понимают состояние практически полного истощения витаминных ресурсов организма с возникновением специфичного патологического симптомокомплекса, например рахита, цинги, пеллагры, бери-бери. Клинические проявления авитаминозов врачам известны давно. Так, бери-бери была описана в древнекитайском каноне медицины 2500 лет тому назад. В античной Греции и Египте была известна клиническая картина авитаминоза А. Цинга часто возникала среди мореплавателей в 1718 веках. В настоящее время классические авитаминозы встречаются весьма редко, в основном в условиях длительного голода, когда развивается алиментарная дистрофия, при вынужденном резком обеднении рациона питания, нерациональном питании. Также авитамимнозы могут возникнуть при некоторых наследственных ферментопатиях и тяжелых заболеваниях пищеварительной системы, в сочетании с синдромом мальабсорбции.

Гиповитаминозами считают состояния резкого (но не полного) снижения запасов витаминов в организме. Они проявляются в основном малоспецифическими и нерезко выраженными клиническими симптомами, нередко общими для различных видов гиповитаминозов (как, например, снижение аппетита и работоспособности, быстрая утомляемость и т. п.), а также некоторых более специфическими микросимптомами характерными для недостаточности того или иного витамина. Гиповитаминозы более распространены в клинической практике, чем авитаминозы. Согласно данным Института питания РАМН по результатам обследования трудоспособного населения различных регионов России (Москвы, Екатеринбурга, Оренбурга, Кузбасса, Западной и Восточной Сибири, Дальнего Востока, Башкирии, Республики Марий Эл) выявлена недостаточная обеспеченность витаминами В1, В2, В6 и фолиевой кислотой у 60-95% взрослого населения России, в том числе у 20-75% до степени глубокого дефицита. Недостаточная обеспеченность витамином В12 выявлена у 30-65% обследованных. Характерной особенностью состояния обеспеченности населения витаминами является сочетанный недостаток (полигиповитаминоз) витаминов С, группы В и каротина не зависимо от времени года, места проживания и профессиональной принадлежности.

Субнормальная обеспеченность витаминами представляет собой доклиническую стадию дефицита витаминов, проявляющуюся в основном нарушениями метаболических и физиологических реакций, в которых участвует данный витамин, а также отдельными клиническими микросимптомами.

Выделяют три основные причины, приводящие к развитию витаминной недостаточности.

- 152 -

1.Недостаточность поступления витаминов:

-Недостаточное содержание витаминов в суточном рационе.

-Разрушение витаминов при неправильной кулинарной обработке и хранении пищи.

-Действие антивитаминных факторов, содержащихся в продуктах.

-Нарушение соотношений между витаминами и другими нутриентами, а также между отдельными витаминами в рационе.

-Анорексия.

-Пищевые извращения, религиозные запреты на ряд продуктов.

Одной из основных причин гиповитаминоза на сегодняшний день остается алиментарная недостаточность витаминов. Изменения в образе жизни современного человека, переход от физического труда к интенсивному умственному, недостаточно подвижный образ жизни привели к снижению общего количества пищи, которое потребляет человек, и, естественно, уменьшению количества поступающих с ней витаминов. Кроме того, необходимо отметить, что человек употребляет в основном пищу, которая подверглась кулинарной обработке, что также приводит к уменьшению содержания витаминов в ней. По данным ряда исследователей, овощи и фрукты, выращенные в теплицах, содержат на 40% меньше витаминов по сравнению с теми, которые выросли в естественных условиях. Достаточно большую роль в высоком распространении гиповитаминозов играют различные диеты, а также запреты, налагаемые на ряд продуктов у некоторых народностей и сторонников нетрадиционного питания.

2. Угнетение нормальной кишечной микрофлоры, продуцирующие витамины и нарушения усвоения витаминов:

-Заболевания желудочно-кишечного тракта.

-Длительные курсы антибактериальной терапии.

-Нарушение всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте: врожденные дефекты транспортных и ферментных механизмов всасывания; заболевания желудка, кишечника, гепатобилиарной системы; конкурентные отношения с всасыванием других витаминов и нутриентов.

-Сокращение потребления липидов, приводящее к сбоям в абсорбции витаминов A, D, E, K.

-Утилизация поступающих с пищей витаминов кишечными паразитами и патогенной кишечной микрофлорой.

-Нарушение образования биологически активных и транспортных форм витаминов:

-Наследственные аномалии; приобретенные заболевания; действие токсических и инфекционных агентов.

-Антивитаминное действие лекарственных веществ.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, развитие гиповитаминозов, связанны с нарушениями кишечной микрофлоры, продуцирую-

- 153 -

щей ряд витаминов, а также в связи с нарушением процессов всасывания. К этой группе относятся пациенты, страдающие воспалительными заболеваниями желудка, кишечника, гепатобилиарной системы, а также пациенты, перенесшие хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте. По данным статистики, нерациональное назначение антибиотиков составляет порядка 34% от общего количества назначений. Назначение антибиотиков при ОРВИ, по данным исследований, составляют 10% всех назначений антибактериальных средств. В результате нерациональной химиотерапии большое количество пациентов страдают нарушением микрофлоры кишечника и, как следствие, недостаточным синтезом витаминов группы В.

3.Увеличение потребности организма в витаминах:

-Дети, подростки.

-Беременные женщины и кормящие матери.

-Интенсивная физическая нагрузка.

-Стрессовые состояния.

-Особые климатические условия.

-Заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции.

-Инфекционные заболевания и интоксикации.

Ряд физиологических и патофизиологических состояний организма требует повышенного количества витаминов. К этим состояниям относятся: инфекционные заболевания и интоксикации, заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции, экстремальные климатические условия проживания, неблагоприятная экологическая обстановка, действие вредных факторов на производстве, повышенная физическая и умственная нагрузка, стресс.

3.3.Клиническая картина гиповитаминозов

3.3.1. Гиповитаминоз A

Наряду с универсальными причинами гиповитаминозов, недостаточности ретинола способствуют длительное пребывание на солнце в условиях жары, воздействие рентгеновского излучения, снижающего резервы витамина A в печени, параллельный прием высоких доз минеральных масел, неомицина, витамина E, уменьшающих абсорбцию ретинола. Частичной причиной возникновения гиповитаминоза A может служить и недостаточное поступление в организм его предшественника -каротина, либо жирных кислот, участвующих в превращении этого провитамина в ретинол.

Один из основных симптомов этого заболевания – «куриная слепота» (резкое ухудшение зрения в условиях пониженной освещенности). Он обусловлен тем, что ретинол участвует в синтезе родопсина (основного зри-

- 154 -

тельного пигмента в составе палочек сетчатки глаза), необходимого для зрительной адаптации в темноте. Ретинолу принадлежит важная роль в поддержании нормального состояния и обновлении кожи и эпителия слизистых оболочек, обеспечении нормальной дифференциации эпителиальной ткани, формировании и росте костей (стимулирует синтез коллагена), зубов (активный участник минерального обмена), сперматогенезе. Как следствие, при его недостатке возникают сухость и шелушение кожных покровов, гиперкератоз, перхоть, склонность к кожным заболеваниям, повышенная болевая чувствительность, гиперестезия зубной эмали, нарушения эрекции и эякуляции. Другими нарушениями при нехватке ретинола, связанными с его многовекторным воздействием на метаболические процессы в различных органах и тканях, являются истощение, бессонница, ослабление иммунитета.

Общепринятой классификации нарушений при гиповитаминозе А нет. Наиболее ранним клиническим проявлением является гемералопия («куриная слепота»). Характерно усиление процесса ороговения. Кожа сухая, иногда с желтоватым или сероватым оттенком. На разгибательных поверхностях коленных и локтевых суставов наблюдается папулезная сыпь и мелкое шелушение, напоминающее припудривание.

Происходит уменьшение поверхности слизистых оболочек в местах перехода в кожу (губы, нос) – слизистая становится более тусклой, появляются мелкие пигментные пятнышки. Иногда отмечается ксерофтальмия с появлением на слизистой роговицы бляшек Бито (небольшие серые бляшки с пенистой структурой).

Заживление ран медленное. Развитие грануляций недостаточное. Наблюдается предрасположенность к развитию пиодермии, стомати-

тов, инфекционных заболеваний.

Верификация диагноза проводится при биомикроскопии глаза (на слизистой конъюнктивы могут выявляться белесые и желтоватые мелкие бляшки), определении содержания в сыворотке крови витамина А или каротина (ниже 200 мкг/л). Также исследуют темновую адаптацию зрения, которая при недостаточности ретинола существенно снижается.

3.3.2. Гиповитаминоз B1

Специфическими факторами развития тиаминовой недостаточности может служить употребление больших количеств алкоголя и чая (снижают абсорбцию витамина). Потребность в витамине B1 возрастает у пожилых людей (способность организма абсорбировать тиамин с возрастом уменьшается), пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

При дефиците тиамина происходит разрушение ацетилхолина (основного медиатора при передаче нервных импульсов) под действием кето-

- 155 -

Для отечной формы в отличие от «сухой» характерно раннее появление отеков, опережающих симптомы полиневрита. Вначале их отмечают над лодыжками, затем они распространяются вверх на голени, бедра; позднее присоединяется асцит.

Верификация диагноза. Диагноз гиповитаминоза B1 подтверждается уменьшением содержания тиамина в крови (в сыворотке ниже 5 мкг/л, в эритроцитах ниже 30 мкг/л), резким повышением концентрации пировиноградной кислоты в крови (выше 0,01 г/л) и моче (выше 30 мг/сут), повышением содержания в крови молочной кислоты (выше 200 мг/л). В последнее время с этой целью используют также ряд более сложных современных методов.

Дифференциальный диагноз проводят с инфекционными полиневритами, хронической интоксикацией алкоголем или свинцом. Выявить интоксикацию свинцом, кроме анамнеза, помогают характерная кайма на деснах, анемия с базофильной пунктуацией эритроцитов, выделение свинца с мочой. При инфекционных полиневритах наблюдается четкая связь с инфекцией. Идентифицировать полиневритический или полиневралгический синдром у больных хроническим алкоголизмом довольно трудно, так как он нередко связан с дефицитом питания.

3.3.3. Гиповитаминоз B2

Замедлению всасывания рибофлавина способствуют злоупотребление алкоголем, прием трициклических антидепрессантов, фенотиазинов, блокаторов кальциевых каналов.

Поскольку витамин B2 проявляет выраженное многостороннее метаболическое действие на организм (участвует в тканевом дыхании, обмене белков, жиров и углеводов, синтезе гемоглобина и эритропоэтина), его дефицит приводит к общей слабости, головокружениям, гипотрофии, снижению аппетита. Подобно ретинолу, B2 участвует в темновой адаптации зрительной системы; как следствие, его нехватка вызывает резь в глазах, притупление сумеречного зрения. Также при гиповитаминозе B2 нарушается утилизация кислорода клетками кожи, из-за чего возможны трещины и ранки в уголках рта, покраснение ротовой полости и неба, воспаление языка, дерматиты, алопеция.

Для гиповитаминозов витамина B2 на первом этапе характерны неспецифические нарушения общего состояния с нарушением сумеречного зрения. В последующем развивается: ангулярный хейлит (мацерация кожи в уголках рта, приводящая в дальнейшем к возникновению поверхностных трещин, иногда оставляющих после себя рубцы, при инфицировании трещин Candida albicans возникают заеды), глоссит (язык приобретает яркокрасный цвет, его слизистая оболочка становится сухой), поражение кожи

- 157 -

(шелушение, целлюлит, накопление в волосяных фолликулах секрета сальных желѐз, что обусловливает себорею). В редких случаях возможны конъюнктивит и васкуляризация роговицы с развитием кератита. На поздних стадиях присоединяются нарушения нервной системы: парестезии, повышение сухожильных рефлексов, атаксия, а также гипохромная анемия. При недостаточности витамина В2, развившейся у беременных, возникают аномалии развития скелета плода.

Диагноз должен быть основан на характерных клинических признаках, биохимических исследованиях (доказательно снижение содержания рибофлавина в суточной моче ниже 100 мкг, в часовой моче – ниже 10 мкг, содержание в сыворотке крови – ниже 3 мкг/л, эритроцитах – ниже 100 мкг/л). Имеет значение снижение темновой адаптации.

Дифференциальный диагноз проводят с пеллагрой, авитаминозом А, рассеянным склерозом. В сомнительных случаях наиболее доказательны результаты исследований содержания витаминов в крови и моче.

3.3.4. Гиповитаминоз B6

Потребность в пиридоксине повышают некоторые заболевания (гепатит, лучевая болезнь), злоупотребление алкоголем и табаком. Фактором риска гиповитаминоза B6 можно считать недостаточное поступление в организм рибофлавина, который способствует превращению в организме пиридоксина в биоактивную форму.

Пиридоксин выступает, прежде всего, регулятором синтеза нейромедиаторов ЦНС и периферической нервной системы, в связи с чем его дефицит вызывает раздражительность, заторможенность, депрессии, судороги, бессонницу, нарушения координации. Сбои в обмене аминокислот, липидов, гистамина, полиненасыщенных жирных кислот и других веществ, вызванные недостатком B6, чреваты диспептическими расстройствами, поражениями кожи.

Классификация недостаточности витамина В6 не разработана.

При не резко выраженных формах гиповитаминоза В6 для диагностики имеют значение те же симптомы, что и при гипорибофлавинозе: хейлоз, глоссит, себорейный дерматит (преимущественно на лице), конъюнктивит. Отмечают также ухудшение аппетита, тошноту. Верификацию диагноза проводят лабораторными методами. При гиповитаминозе В6 содержание 4-пиридоксиновой кислоты в суточной моче ниже 0,5 мг, выделение ксантуреновой кислоты (после приема 10 г триптофана) превышает 50 мг. Содержание пиридоксина в цельной крови ниже 50 мкг/л или пиридоксальфосфата ниже 3,6 нг/мл. Эти четыре параметра подтверждают гиповитаминоз В6.

- 158 -

Дифференциальная диагностика та же, что и при гипорибофлави-

нозе. Различить эти две формы гиповитаминозов можно только по результатам лабораторных исследований.

3.3.5. Гиповитаминоз фолиевой кислоты (B9)

Гиповитаминоз B9 часто наблюдается у больных псориазом. Истощению запасов фолата в организме способствует злоупотребление алкоголем. Кроме того, потребность в витамине B9 возрастает при длительном приеме анальгетиков, антиконвульсантов, эстрогенов, пероральных контрацептивов. К снижению абсорбции фолиевой кислоты приводит прием антацидов, сульфасалазина.

Фолиевая кислота играет большую роль при беременности. Недостаточное поступление ее в организм матери грозит плоду врожденными дефектами нервных волокон, аненцефалией и расщеплением позвоночной трубки. В силу большого влияния фолатов на процессы нормального созревания мегалобластов, образования нормобластов, стимуляцию эритропоэза, их дефицит приводит к различным нарушениям кроветворения (вплоть до макроцитарной гиперхромной анемии), иммунным нарушениям.

Угнетение нормального метаболизма нуклеиновых кислот, пуринов, пиримидинов, аминокислот, холина, гистидина и других соединений, наблюдаемое при гиповитаминозе B9, не всегда проявляется видимыми симптомами. Но при этом исследования показали, что дефицит витамина В9 наблюдается у 20-100% населения, в зависимости от региона. Это один из самых часто встречающихся дефицитов витаминов. При этом даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений повышается риск инфарктов и инсультов, снижается иммунитет. Клинически недостаточный запас фолатов является частой причиной мегалобластной анемии. При этом виде анемии не только уменьшается количество эритроцитов, но и нарушается их функция, так как большинство из них выходят из костного мозга незрелыми. Если этот дефицит не скорректировать, возникают такие симптомы как потеря аппетита, раздражительность, утомляемость, затем присоединяются рвота, диарея, выпадение волос. Могут появиться изменения кожи, болезненные язвочки во рту и в глотке. Возрастание потребности в фолиевой кислоте наблюдается при различных заболеваниях: лейкемии, гемолитической анемии, хронических инфекциях, карциноматозе.

Особенно важно недопустить недостаточность фолиевой кислоты при беременности. Поскольку фолиевая кислота имеет важное значение в процессах деления клеток, что особенно значимо для тканей, которые активно делятся и дифференцируются (а это в первую очередь нервная ткань плода), то недостаток этого витамина, прежде всего, затрагивает именно

- 159 -