5 курс / Госпитальная педиатрия / Vitaminy_kak_osnova_immunometabolicheskoy

тучных клетках и базофилах. При их соединении с соответствующим антигеном (аллергеном) из этих клеток выделяются медиаторы – гистамин, серотонин, простагландины, группа хемотаксических факторов, гепарин, тромбоцитактивирующий фактор и другие, что и определяет клиническую картину заболевания. Клинические проявления реакции возникают обычно через 15-20 мин после контакта сенсибилизированного организма со специфическим аллергеном (отсюда и название «реакция немедленного ти-

па»).

Различают анафилаксию общую (анафилактический шок) и местную (крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит, аллергический ринит), хотя эти разделения весьма условные, так как многие «местные» реакции значительно влияют на организм в целом. Клинические признаки и нозологические формы представлены в табл. 17.

- 145 -

Выделяют три степени тяжести анафилактических реакций.

1.Легкие анафилактические реакции проявляются в течение 2 ч после контакта с антигеном. Длительность обычно не превышает 1-2 сут. Проявления обычно местные, без вовлечения других органов и систем и нарушения функции пораженного органа.

2.Анафилактические реакции средней тяжести. Начало и продолжительность такие же, как легкие анафилактические реакции. Однако происходит нарушение функции органа-мишени (бронхоспазм, отек слизистой гортани и бронхов, возможны отек Квинке, генерализованная крапивница, тошнота и рвота).

3.Тяжелые анафилактические реакции начинаются, как правило, внезапно, с проявлений, характерных для легких реакций. В течение нескольких минут развиваются выраженные нарушения функции органамишени с вовлечением в процесс других органов и систем. Фиксируются бронхоспазм и отек гортани, которые проявляются хриплостью, свистящим дыханием, одышкой, цианозом, иногда остановкой дыхания. Отек слизистой и спазм гладких мышц желудочно-кишечного тракта приводят к схваткообразной боли в животе, поносу и рвоте. Возможны непроизвольное мочеиспускание и эпилептические припадки. Расширение сосудов и повышение их проницаемости приводят к снижению артериального давления, нарушению сердечного ритма, шоку и коме. Артериальная гипотония и дыхательная недостаточность нередко развиваются очень быстро. Они могут быть первыми проявлениями анафилактической реакции.

Чем быстрее развиваются анафилактические реакции, тем они тяжелее. Самая частая непосредственная причина смерти – отек гортани и нарушения сердечного ритма.

2. Антителозависимый цитотоксический синдром (цитолитиче-

ский или антителозависимая цитотоксическая гиперчувствитель-

ность). При этой реакции образуются антитела (IgG, реже IgM) к клеткам тканей, которые взаимодействуют с естественными антигенами клеточных поверхностей или же с антигенами, вторично сорбированными на них. Повреждение и лизис клеток возникают при активации системы комплемента образующимся комплексом антиген-антитело. Лизис клеток может наступать вследствие действия на них клеток-киллеров (например, NК-клеток), вовлекаемых в реакцию молекулами антител, которые антигенсвязывающим участком соединяются с поверхностью клеток-мишеней, а Fcфрагментом – с рецепторами клеток-киллеров. В этом случае лизис происходит без участия комплемента.

Антителозависимый цитотоксический тип реакции наблюдается при попадании в организм гомологичных антигенов, например, при переливании крови (в виде аллергических гемотрансфузионных реакций), при гемолитической болезни новорожденных, остром отторжении трансплантата. К

- 146 -

цитотоксическому типу реакций относятся проявления лекарственной аллергии, такие как лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия и другие.

Один из механизмов развития аутоиммунных заболеваний – антителозависимая цитотоксичность, где в качестве антигенов выступают собственные аутоантигены, перекрестнореагирующие с гетероантигенами

(табл. 18).

Как исход антителозависимой цитотоксичности, можно считать воздействие антител на клетку, в результате которого происходит стимуляция функции этой клетки. Механизм стимуляции объясняется тем, что выработанные антител специфически реагируют с рецепторами клетки, активирующими ее. Примером такого состояния является гиперреактивность щитовидной железы при болезни Грейвса (диффузно-токсический зоб).

3. Синдром патогенного воздействия иммунных комплексов. Ни антигены, ни антитела при этом синдроме не являются компонентами клеток, и образование комплекса антиген-антитело происходит в крови и межклеточной жидкости. Иммунные комплексы появляются при любом гуморальном ответе и обычно эффективно разрушаются мононуклеарными фагоцитами после активации комплемента. Но иногда за счет большого количества иммунных комплексов или при нарушении их элиминации ре-

- 147 -

тикулоэндотелиальной системой они сохраняются в течение длительного времени, становясь повреждающим фактором, сорбируясь в разных органах и тканях. Роль преципитирующих антител выполняют IgM и IgG. Основной повреждающий фактор отложения иммунных комплексов в тканях

– увеличение сосудистой проницаемости. Микропреципитаты сосредоточиваются вокруг сосудов и в сосудистой стенке, что приводит к нарушению микроциркуляции и вторичному поражению ткани, вплоть до некроза.

Болезни, обусловленные образованием иммунных комплексов, обычно связаны с хроническими персистирующими инфекциями (проказа, сифилис, малярия, стафилококковый эндокардит, геморрагическая лихорадка Денге, вирусный гепатит В, паразитарные инвазии и др.), аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.), поступления большого количества антигенов в сенсибилизированный (легочное заболевание фермера, реакция Артюса) или интактный организм (сывороточная болезнь).

Одна из причин повреждающего действия иммунных комплексов может быть при недостаточности комплемента. В этом случае иммунные комплексы не взаимодействуют с комплементом, так как из-за его недостаточности не происходит активация фагоцитоза и иммунные комплексы не выводятся из организма, а адсорбируются в тканях. Аналогичный механизм развития связан с генетическими дефектами, которые приводят к образованию низкоаффинных антител и, как следствие, невозможностью связывать комплемент.

4. Клеточно-опосредованная цитотоксичность (гиперчувствительность замедленного типа – ГЗТ). Главная особенность механизма патологической реакции замедленного типа состоит в том, что с антигеном взаимодействуют Т-лимфоциты. Реакция замедленной гиперчувствительности не менее специфична по отношению к антигену, чем реакция с иммуноглобулинами, благодаря наличию у Т-лимфоцитов рецепторов, способных специфически взаимодействовать с антигенами. Контакт антигенов с антиген-специфическими рецепторами на Th1-клетках приводит к клональному увеличению этой популяции лимфоцитов и их активации с выделением воспалительных цитокинов (ИЛ-3, ГМ-КСФ, ФНО-β, ИФН- γ). Секретируемые цитокины обеспечивают собственно реакцию воспаления и, как следствие, ее визуальное проявление. ИФН-γ активирует макрофаги, которые усиливают продукцию медиаторов воспаления. ФНО-β определяет локальное тканевое повреждение и повышает экспрессию адгезивных молекул на кровеносных сосудах зоны воспаления, способствуя более легкому поступлению дополнительных клеток воспаления. ИЛ-3 и ГМ-КСФ как факторы гемопоэтической дифференцировки обеспечивают созревание моноцитов костного мозга. Вновь образующиеся моноциты– макрофаги, мигрируя в зону воспаления, компенсируют убыль тех макрофагов, которые, выполнив свою функцию, разрушаются. Все эти процес-

- 148 -

сы, направленные на изоляцию патогена (или какого-либо иного антигена), завершаются за 24-48 ч. формированием воспалительного очага.

Клинически можно выделить два типа реакций клеточноопосредованной цитотоксичности. Первая развивается при введении (диагностические пробы при туберкулезе, бруцеллезе, токсоплазмозе и пр.) или контакте с антигеном (аллергеном), когда происходит интенсивный выброс растворимых медиаторов, что приводит к эритеме и образованию папулы (индурация), достигающих максимума через 24-48 ч. При втором типе через 21-28 сут. развивается гранулематозная реакция. К основным заболеваниям с такими реакциями ГЗТ относятся проказа, туберкулез, шистосомоз, саркоидоз, болезнь Крона, бруцеллез, сифилис. Активация макрофагов лимфоцитами с образованием гранулем может способствовать ограничению инфекции, а ГЗТ указывает на активацию T-клеток, хотя инфекция при этом не всегда ликвидируется.

5. Синдром воспаления. Воспаление – реакция организма, связанная с местным раздражением или повреждением тканей, завершается устранением болезнетворной причины, регенерацией тканей, более или менее полным восстановлением их функций. Симптомы воспаления описаны более 2000 лет назад и сводятся к пяти классическим признакам: краснота, припухание, боль, повышение температуры и нарушение функции. Встречается практически при всех проявлениях гипоэргических и гиперэргических реакций. Во многом от этого синдрома зависит динамика течения заболевания, его исход и последствия.

Краснота (rubor) отражает сосудистую реакцию воспаления за счет расширения артериол, венул и капилляров. Степень и протяженность гиперемии обусловлены особенностями строения органов, их взаиморасположением, глубиной процесса, состоянием органов кровообращения и т.д. В «бессосудистых органах» (роговица, клапаны сердца) гиперемия отсутствует; однако позднее она в какой-то степени возникает благодаря врастанию молодых сосудов с периферии (с конъюнктивы глаза, из миокарда и основания клапана). Воспалительная краснота, ее оттенки сами по себе неспецифичны. Для воспаления типичны главным образом последующие явления со стороны сосудов, обусловленные изменениями проницаемости их стенок, что приводит ко второму симптому воспаления – к припуханию.

Припухание (воспалительная опухоль, tumor) появляется за счет повышенной проницаемости сосудов в области воспаления не только для коллоидов плазмы, ее белков, но и для форменных элементов крови. Экссудат (клеточный и жидкий) составляет основную массу воспалительного инфильтрата, определяющего припухлость. Степень припухания зависит от месторасположения процесса. Сдерживающим фактором в развитии воспалительного отека являются фасции, апоневрозы, собственные капсулы органов, их оболочки, особенно плотные, тесно облегающие орган, например, кости черепа и головной мозг.

- 149 -