5 курс / Госпитальная педиатрия / Атлас_редких_болезней_Педиатрия,_2016_г_

Атлас редких болезней

ными бактериями (Pseudomonas) и нитчатыми грибами; кроме того, у таких пациентов повышена заболеваемость лимфомами.

Клинический пример

Девочка, 11 лет, обратилась с жалобами на длительный кашель, кожные высыпания. У девочки с первого года жизни проявления атопического дерматита, рецидивирующие «холодные» гнойные инфекции кожи. В течение нескольких месяцев девочку беспокоит кашель без лихорадки.

При обследовании: в общем анализе крови лейкоциты 10,62 109/л, лимфоциты 1,93 109/л, нейтрофилы 6,4 109/л, эозинофилы 1,12 109/л, IgE общий > 3000 МЕ/мл, IgG 31,48 г/л, IgА 2,64 г/л, IgM 1,22 г/л.

На рисунках представлены фотографии пациентки и результаты компьютерной томографии легких.

У ребенка диагностирован гипер-IgE-синдром. На фоне антибактериальной терапии амоксициллином-клавуланатом и использования местных антисептиков прекратилось рецидивирование гнойных инфекций кожи, купировался кашель.

На компьютерной томограмме легких визуализируются инфильтративные изменения легочной ткани в S1–2 и S4–5 левого легкого, бронхоэктазы, единичные кисты в язычковых сегментах слева

30

Аутосомно-доминантный синдром гипериммуноглобулинемии Е

Список рекомендованной литературы

1.Amy P. Hsu, Joie Davis, Jennifer M. Puck, Steven M. Holland, Alexandra F. Freeman. Autosomal Dominant Hyper IgE Syndrome. Gene Reviews. 2012. URL: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK25507/

manifestation diversity in primary immune deficiency. Orphanet J Rare Dis. 2011 Nov 15; 6: 76. Doi: 10.1186/1750-1172-6-76.

31

АХОНДРОПЛАЗИЯ

(АCHONDROPLASIA)

МКБ-10: Q77.4; ОМIМ:100800

Определение. Ахондроплазия — наследственная болезнь, характеризующаяся системным поражением скелета в результате нарушения энхондрального остеогенеза; проявляется карликовостью, короткими конечностями при обычной длине туловища, деформацией нижних конечностей и позвоночника со стенозом позвоночного канала и относительной макроцефалией.

Болезнь известна с глубокой древности. Первое ее описание принадлежит Ф. Глиссону (1660). Термин «ахондроплазия» ввел Парро (J. М. J. Parrot, 1876), а П. Мари (1900) подробно описал клинические проявления, картину заболевания. Широкое распространение получил также термин «хондродистрофия», предложенный Кауфманном (Е. Kaufmann, 1892).

Синонимы: хондродистрофия, диафизарная аплазия, хондродистрофический нанизм, ахондроплазия плода, болезнь Парро–Мари, врожденная хондродистрофия, хондродистрофия гипопластическая, микромелический нанизм.

Эпидемиология. Частота наследования: 1:100 000 (по данным зарубежных источников, 1:40000–1:26000).

Тип наследования: аутосомно-доминантный, в 80% — спорадические случаи, обусловленные мутацией de novo.

Этиология, патогенез. Ген FGFR3 (рецептор фактора роста фибробластов), мутации которого вызывают заболевание, картирован на хромосоме 4p16.3, состоит из 19 экзонов; наиболее частая мутация Gly380Arg (замена глицина на аргинин в 380-м положении). При ахондроплазии нарушаются процессы энхондрального окостенения на фоне нормального эностального и периостального окостенения. В результате порочного, беспорядочного расположения клеток росткового хряща нарушается процесс окостенения, и рост костей в длину замедляется. Поражаются кости, развивающиеся из хондробластической системы — кости конечностей и основания черепа; рост костей соединительнотканного (дистального) происхождения не нарушается, поскольку периостальный и эндостальный рост не нарушен; диафизы трубчатых костей не только укорочены, но и утолщены, их рельеф резко усилен за счет чрезмерного развития костной ткани в местах прикрепления мышц.

Клинические проявления

Внешний вид. Непропорциональная низкорослость за счет укорочения конечностей (в основном ризомелическое): длина доношенного ребенка при рождении обычно 46–48 см, рост взрослых — 120–130 см; макрокрания, диспропорция мозговой и лицевой части черепа, укорочение основания черепа, уменьшенные размеры большого затылочного отверстия, вентрикуломегалия,

32

Ахондроплазия

гипоплазия средней трети лица, узость носовых ходов, седловидный нос, небнофарингеальная гипотония; в 1–75% случаев присутствует синдром обструктивного апноэ во сне.

Костно-мышечная система. Кисти и стопы широкие, короткие. Характерна брахидактилия, изодактилия (неправильная пальцевая формула: имеют почти одинаковую длину); выражен поясничный лордоз и кифоз. К школьному возрасту обычно развивается варусная деформация нижних конечностей и нестабильность в коленных суставах. Рентгенологически определяется утолщение и укорочение длинных трубчатых костей, уплощение крыш вертлужных впадин, таз с развернутыми крыльями подвздошных костей.

Зубы. Присутствуют ортодонтические проблемы в виде неправильного прикуса и скученности зубов.

Центральная нервная система. Характерна темповая задержка моторного развития. Интеллектуальное развитие соответствует возрасту. Отмечаются особенности эмоционально-волевой сферы.

Диагностика

МРТ головного и спинного мозга, рентгенография тазобедренных суставов, коленных суставов.

Проведение полисомнографии в случае подозрения на обструктивное апноэ.

Молекулярно-генетическая диагностика

Доступна ДНК-диагностика: поиск частых мутаций и сиквенс гена FGFR3. Данное заболевание возможно заподозрить внутриутробно (по несоответствию длины бедренных и плечевых костей плода, другим фетометрическим параметрам, соответствующим сроку гестации).

Дифференциальный диагноз:

•гипохондроплазия;

•другие формы ахондрогенеза;

•танатофорная дисплазия.

Лечение. Консервативное лечение в раннем возрасте направлено на профилактику деформации нижних конечностей, укрепление мышц конечностей, живота, спины.

Хирургическое лечение проводят при развившихся деформациях нижних конечностей (коррекция оси конечности: корригирующие остеотомии); с целью увеличения роста показано двухэтапное перекрестное удлинение сегментов нижних конечностей с наложением аппарата Илизарова. Первым этапом удлиняют одновременно бедро одной ноги и голень другой ноги. Вторым этапом удлиняют также прекрестно противоположные сегменты. Данная методика позволяет ходить в аппаратах Илизарова и не требует компенсации укорочения одной из конечностей. Однако, необходимо понимать, что это долгий, кропотливый процесс, требующий терпения и мотивации со стороны самого ребенка и его родителей. С помощью такой методики рост пациента с ахондроплазией можно увеличить на 10–15 см. Наиболее оптимальным для подобных оперативных вмешательств считается возраст у девочек 9–11 лет, у мальчиков — 11–13 лет.

33

Атлас редких болезней

У некоторых пациентов описаны случаи узости спинномозгового канала, которая может приводить к компрессии спинного мозга с нарушением чувствительности, дисфункцией тазовых органов, развитием парезов, параличей. В таких случаях проводят декомпрессионную ламинэктомию.

Во взрослом возрасте отмечается склонность к полноте.

Прогноз для жизни достаточно благоприятный в случае отсутствия тяжелых осложнений, связанных с компрессией спинного мозга. Социальный прогноз зависит от уровня социального окружения, психоэмоциональных и характерологических особенностей пациента, позволяющих ему адаптироваться в социуме.

Клинический пример

Пациент Е., 2 мес.

Подозрение на ахондроплазию возникло внутриутробно в связи с укорочением размера бедренной кости у плода. Ребенок от первой, физиологически протекавшей беременности, первых своевременных родов в головном предлежании. Вес при рождении 2975 г, рост 46 см. После рождения также отмечено диспропорциональное телосложение с укорочением конечностей. В связи с подозрением на ахондроплазию проведена ДНК-диагностика, обнаружена частая мутация в гене FGFR3 (ДНК-диагностика проведена

вЮжной Корее).

Ввозрасте 2 мес: рост 54 см, вес 4700 г, окружность головы 41,5 см, большой родничок 3 3 см, не выбухает.

При осмотре: диспропорциональность телосложения за счет укорочения конечностей, макрокрания, выступающий лоб, гипоплазия средней трети лица, маленькие и широкие кисти и стопы, изодактилия, брахидактилия, «симптом тризубца», короткая шея, относительное укорочение грудной клетки. Психомоторное развитие по возрасту.

Ребенок Е., 2 мес. Ахондроплазия

34

Ахондроплазия

Данные нейросонографии: ликворная система не расширена. Структурных изменений не выявлено. Тонус мозговых сосудов не изменен.

УЗИ тазобедренных суставов: патологии не выявлено. Тип развития суставов 1А.

Ребенку установлен диагноз «Ахондроплазия», даны необходимые рекомендации, наблюдается в НЦЗД, состояние стабильное.

Список рекомендованной литературы

1.Suzzanne B. Cassidy, Judith E. Allanson. Management of Genetic Syndrome. Third edition Wiley-Blackwell. 2010. Р. 17–37.

2.Козлова С. И., Демикова Н. С., Семанова Е., Блинникова О. Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. М.: Практика. 1996. С. 41–43.

3.Hennekam R.C.M., Krantz I.D., Allansoт J. Gorlin’s syndromes of the head and neck. 5-th edition. Oxford. 2010. Р. 317–320.

35

БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА

(WILSON DISEASE)

МКБ-10: E.83.0; ОМIМ 277900

Определение. Болезнь Вильсона (БВ) — генетически обусловленное заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена меди с избыточным накоплением ее преимущественно в печени и центральной нервной системе, а также вовлечением в патологический процесс органа зрения и почек.

Синонимы: отсутствуют.

Эпидемиология. Распространенность БВ в различных популяциях мира варьирует от 1:30000 до 1:100000. Гетерозиготы составляют около 1% клинически здоровых лиц, они являются носителями патологического аллеля и могут обнаруживать аномалии метаболизма меди.

Тип наследования: аутосомно-рецессивный.

Этиология, патогенез. Причиной развития заболевания являются мутации в гене ATP7B. Белок ATP7B определяет транспорт меди в аппарате Гольджи и последующее ее выделение лизосомами в желчь. Ген локализован на длинном плече 13-й хромосомы, на участке 13q14.3-q21.1. На сегодняшний день описано более 300 различных мутаций в этом гене. После рождения у ребенка с БВ происходит снижение выведения меди с желчью, ее накопление в токсических концентрациях в клетках печени, вызывающее цитолиз гепатоцитов. Высвобождающаяся при этом

медь поступает в кровь, в сыворотке повышается уровень ее прямой (не связанной с церулоплазмином) фракции, что приводит в дальнейшем к отложению и накоплению меди в тканях головного мозга и роговице, увеличению экскреции меди с мочой, отложению ее в почечных канальцах, сердце, костно-суставной системе, коже, обусловливающее токсическое поражение и нарушение функций вовлеченных в процесс органов. Повреждение медью мембран и ферментных систем эритроцитов вызывает развитие внутрисосудистого гемолиза.

36

Болезнь Вильсона

Рис. 2 А, Б. Эхограммы печени пациентки 5 лет с болезнью Вильсона А — мелкоочаговая диффузно неоднородная и гиперэхогенная (по типу жирового гепатоза) паренхима

печени (слева) в сравнении с сохранной паренхимой селезенки (справа).

Б — контур печени ровный, край закруглен, угол висцерального края увеличен до 74,5° (норма до 45°)

Рис. 3 А, Б. Эхограммы печени пациента 7 лет с болезнью Вильсона А — печень умеренно увеличена, контур ее ровный, паренхима диффузно неоднородная за счет большого

количества гиперэхогенных включений, значительно повышенной эхогенности.

Б — угол висцерального края печени увеличен до 60,9°, край умеренно закруглен

Рис. 4 А, Б. Эхограммы печени пациента 11 лет с циррозом печени в исходе болезни Вильсона А — печень увеличена в размерах, паренхима неоднородно выраженная, диффузно повышенной

эхогенности, резко уплотнены стенки сосудов (перипортальный фиброз), структура печени мелкоячеистая. Б — контур печени неровный, мелкобугристый, угол висцерального края печени увеличен до 61,4° (норма до 45°)

37

Атлас редких болезней

вые кровотечения, кровоточивость десен, слабость, повышенная утомляемость, изменение фона настроения, снижение зрения, ухудшение почерка, снижение памяти, тремор конечностей.

Кожные покровы, видимые слизистые оболочки: иктеричность кожи и склер различной степени выраженности, гиперпигментация (бронзовый оттенок) кожи, усиление венозного рисунка на груди и передней брюшной стенке.

Костная система: остеопороз, остеомаляция, спонтанные переломы, остеохондроз, остеоартрит.

Желудочно-кишечный тракт: обложенность языка, болезненность при пальпации живота в области правого подреберья, эпигастрия, увеличение в размерах живота, асцит в случае декомпенсированного цирроза печени.

Печень: при перкусии — гепатомегалия, край печени уплотнен, болезненный при пальпации; при циррозе — печень каменистой плотности, край ее бугристый.

Селезенка: спленомегалия в случае цирроза печени. Почки: нарушение функции канальцев (тубулопатия).

Центральная нервная система: изменение поведения, отставание в учебе, неспособность выполнять координированные действия, изменение почерка по типу микрографии, тремор, слюнотечение, дизартрия, дистония и спастичность.

Психическая сфера: депрессия, тревожность, психоз.

Диагностика

Лабораторная диагностика

•Кровь: снижение уровня церулоплазмина, повышение уровней АЛТ, АСТ в сыворотке крови, гемолиз.

•Моча: повышение базальной суточной экскреции меди с мочой; значительное повышение суточной экскреции меди с мочой на фоне пробы с Д-пеницилламином.

Рис. 5 А, Б. Компьютерные томограммы брюшной полости А — Компьютерная томограмма органов брюшной полости пациентки 5 лет с болезнью Вильсона,

аксиальная проекция. Умеренная гепатомегалия, плотность паренхимы печени диффузно снижена от +38 до +50 ед. Х.

Б — Компьютерная томограмма органов брюшной полости пациента 11 лет с циррозом печени в исходе болезни Вильсона, аксиальная проекция, нативная фаза. Печень умеренно увеличена, имеет неровный мелкобугристый контур и диффузно неоднородную паренхиму

38

Болезнь Вильсона

Инструментальная диагностика

•УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, диффузная эхонеоднородность и гиперэхогенность паренхимы печени; в случае цирроза — неровный край печени, узлы различного размера в паренхиме, спленомегалия, расширение диаметров воротной и селезеночной вен с соответствующим изменением гемодинамики (портальная гипертензия).

•Компьютерная томография органов брюшной полости: гепатомегалия, снижение рентгеновской плотности паренхимы печени (стеатоз); в случае цирроза — неровный контур печени, неоднородность ее паренхимы, спленомегалия, расширение диаметров воротной и селезеночной вен.

•Статическая сцинтиграфия печени: гепатомегалия, диффузно неравномерное распределение радиофармацевтического препарата (РФП) в паренхиме печени, часто значительное снижение накопления РФП в проекции левой доли; в случае выраженных фибротических изменений печени — повышенный захват РФП селезенкой и высокое включение РФП в костный мозг.

•Эзофагогастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода I–III степени с/без угрозы потенциального кровотечения в случае портальной гипертензии.

•Магнитно-резонансная томография головного мозга: повышение интенсивности сигнала в области базальных ганглиев, сочетающееся с диффузной атрофией серого и белого вещества головного мозга; изменения мозжечка, чечевидных и зубчатых ядер.

•Офтальмологический осмотр: выявление кольца Кайзера–Флейшера на роговице глаза при осмотре с помощью щелевой лампы; катаракта в виде «подсолнуха» (редко).

Морфологическая диагностика

•Гистологические изменения: стеатоз, гликогеновая дегенерация ядер гепатоцитов, фокальный гепатоцеллюлярный некроз, явления гепатита различной сте-

39