5 курс / Госпитальная педиатрия / Anatomiya_i_fiziologiya_detei_i_podrostkov_2007

суставную впадину, которая образует сустав с головкой плечевой кости.

Скелет свободной части верхней конечности состоит из плече­ вой кости, костей предплечья (локтевая, лучевая кости) и кисти (кости запястья, пясти и фаланги пальцев).

Плечевая кость — длинная трубчатая кость, имеет тело и два конца — верхний и нижний эпифизы. Верхний эпифиз утолщен и образует шаровидной формы головку, сочленяющуюся с сустав­ ной впадиной лопатки. Чуть ниже головки находятся два бугорка (большой и малый), к которым прикрепляются мышцы. Бугорки разделяет продольная борозда, в которой залегает длинное сухо­ жилие двуглавой мышцы плеча. Кость в области перехода верхне­ го эпифиза в тело кости тонкая. При травмах на этом участке кость часто ломается, поэтому она получила название хирургической шейки плечевой кости. Нижний эпифиз расширен и заканчивает­ ся мыщелком для сочленения с локтевой и лучевой костями в локтевом суставе. По бокам от мыщелка находятся латеральный и медиальный надмыщелки, которые легко прощупываются в обла­ сти локтевого сустава.

Кости предплечья относят к длинным трубчатым костям. Их две — локтевая кость лежит медиально (ближе к серединной ли­ нии тела); лучевая кость располагается рядом с локтевой, на лате­ ральной стороне предплечья. Верхние концы локтевой и лучевой костей участвуют в образовании локтевого сустава, а нижние кон­ цы — в образовании лучезапястного сустава вместе с верхним ря­ дом костей запястья. Верхний (проксимальный) эпифиз локтевой кости утолщен, имеет два отростка — локтевой (сзади) и лучевой (спереди), разделенные блоковиЫной вырезкой. На латеральной стороне верхнего и нижнего эпифизов имеются суставные пло­ щадки для сочленения с рядом расположенной лучевой костью.

У лучевой кости на медиальной стороне верхнего и нижнего эпифизов находятся соответствующие суставные ямки для сочле­ нения с локтевой костью. Утолщенный нижний конец лучевой кости несет на себе суставную поверхность, образующую сустав с верхним (проксимальным) рядом костей запястья.

Кости кисти включают кости запястья, пястные кости и кости (фаланги) пальцев кисти.

Скелет запястья состоит из 8 губчатых костей (коротких), рас­ положенных в два ряда, по 4 кости в каждом ряду, и имеющих суставные поверхности для сочленения с соседними костями. Пясть имеет пять коротких трубчатых пястных костей, у которых разли­ чают основания, тело и головку. Основания пястных костей снаб­ жены суставными поверхностями для сочленения с костями вто­ рого ряда запястья, а их головки — с основаниями первых фаланг

110

пальцев. Кости пальцев — это короткие трубчатые кости (фалан­ ги), расположенные друг за другом. Четыре пальца имеют по три фаланги — проксимальную, среднюю и дистальную (ногтевую). Исключение составляет большой палец кисти, у которого две фаланги (проксимальная и дистальная).

Соединения костей верхней конечности построены таким обра­ зом, что они дают возможность выполнять различные виды движе­ ний с большим размахом. Особенно подвижна кисть, способная захватывать предметы. Г р у д и н о-к л ю ч и ч н ы й с у с т а в — единственный сустав, при помощи которого плечевой пояс (клю­ чица и лопатка) и вся верхняя конечность соединяются со скеле­ том туловища. Благодаря этому суставу возможны поднимание и опускание ключицы вокруг сагиттальной оси, а вместе с ней и лопатки со всей верхней конечностью. Движение ключицы вперед и назад происходит вокруг вертикальной оси. Круговые движения ориентированы вокруг оси, проходящей вдоль ключицы. Груди- но-ключичный сустав образован соединением ключицы с груди­ ной. Этот сустав седловидный по форме, многоосный по функции. Внутри сустава имеется внутрисуставной хрящевой диск, сглажи­ вающий неровности суставных поверхностей. Этот сустав укреп­ лен прочными связками, соединяющими ключицу с грудиной и

спервым ребром. С лопаткой ключица образует а к р о м и а л ь -

но-к л ю ч и ч н ы й с у с т а в . Он плоский по форме, малопод­ вижный по функции. Движения в суставе ограничивают туго на­ тянутые прочные связки.

П л е ч е в о й с у с т а в соединяет свободную часть верхней конечности (руку) с плечевым поясом. Сустав образован голов­ кой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная по­ верхность головки плечевой кости имеет шаровидную форму. Су­ став дает возможность производить разнообразные движения. Суставная капсула тонкая, свободная, подкреплена только одной связкой, что служит одной из причин вывихов в этом суставе. Через полость плечевого сустава проходит покрытое синовиаль­ ной мембраной сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Л о к т е в о й с у с т а в состоит из трех суставов: плечелоктевого, плечелучевого и лучелоктевого. П л е ч е л о к т е в о й сустав образован сочленением плечевой кости с блоковидной вырезкой локтевой кости. Сустав этот блоковидный, с одной осью вращения. В нем возможны сгибание и разгибание пред­ плечья. П л е ч е л у ч е в о й с у с т а в сформирован шаровид­ ной головкой нижнего конца (эпифиза) плечевой кости и сус­ тавной ямкой головки лучевой кости. Сустав этот шаровидный, многослойный.

111

В е р х н и й ( п р о к с и м а л ь н ы й ) л у ч е л о к т е в о й с у с т а в образован лучевой вырезкой локтевой кости и сустав­ ной поверхностью лучевой кости. Сустав цилиндрический, с про­ дольной (вдоль предплечья) осью вращения. Все три сустава, вхо­ дящие в локтевой сустав, окружены одной общей капсулой, которая подкреплена связками, удерживающими сочленяющиеся кости друг возле друга и укрепляющими этот сустав. В этом суставе возможны движения вокруг фронтальной (сгибание и разгибание предплечья) и продольной осей (вращение предплечья и кисти).

Вращение в верхнем лучелоктевом суставе выполняется вместе

чевой кости и суставной поверхностью головки локтевой кости. Сустав этот также цилиндрический. Вместе с верхним лучелокте­ вым суставом он образует комбинированный сустав с общей про­ дольной (вдоль предплечья) осью вращения.

Между лучевой и локтевой костями натянута прочная меж­ костная перепонка предплечья, удерживающая эти кости друг возле друга и служащая местом начала многих мышц предплечья и кисти.

Л у ч е з а п я с т н ы й с у с т а в , соединяющий предплечье

скистью, образован суставной поверхностью лучевой кости, су­ ставным диском возле головки локтевой кости и первым (про­ ксимальным) рядом костей запястья. Сустав это сложный, ком­ плексный по строению, эллипсоидный по форме, двуосный по функции. Укреплен он боковыми и другими связками. В этом сус­ таве вокруг фронтальной оси возможны сгибание-разгибание, а также отведение и приведение кисти вокруг сагиттальной оси.

Между первым (проксимальным) и вторым (дистальным) ря­ дами костей запястья расположен блоковидный малоподвижный

ср е д н е з а п я с т н ы й с у с т а в . Он имеет сложное строение. Сустав укреплен несколькими короткими тыльными и ладонны­ ми связками, а его суставная полость сообщается с полостями

м е ж з а п я с т н ы х с у с т а в о в , образованных суставными по­ верхностями расположенных рядом костей запястья.

3 а п я с т н о-п я с т н ы е с у с т а в ы образованы суставны ми поверхностями оснований пястных костей и костями второго ряда костей запястья. Запястно-пястный сустав первого (большо­ го) пальца кисти отличается от остальных четырех суставов тем, что он обособлен от них, его суставные поверхности имеют сед­ ловидную форму. Форма суставных поверхностей этого сустава и свободная суставная капсула позволяют выполнять движения вокруг двух осей. В результате большой палец противопоставляется ми­ зинцу, что важно для захватывания предметов.

112

П я с т н о-ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы образованы голов­ ками пястных костей и основаниями первых (проксимальных) фаланг. Они имеют эллипсоидную форму, что позволяет выпол­ нять пальцам движения вокруг двух осей: фронтальной (сгиба­ ние-разгибание) и сагиттальной (отведение-приведение).

М е ж ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы являются типичными бло­ ковидными суставами, допускающими только один вид движе­ ний — сгибание или разгибание.

В о п р о с ы д л я п о в т о р е н и я и с а м о к о н т р о л я :

1.Назовите кости верхней конечности и укажите особенности их стро­

ения.

2.Какая кость расположена между грудиной и лопаткой и какую функ­ цию эта кость выполняет?

3.К каким костям (по форме) относят кости запястья? Как они рас­ полагаются по отношению друг к другу?

4.К каким суставам (по форме и по строению) относят грудино­ ключичный сустав?

5.Опишите строение и функции плечевого сустава.

6.Расскажите об особенностях строения локтевого сустава. Какие дви­ жения возможны в этом суставе?

7.Какие структуры участвуют в образовании лучезапястного сустава? Какую форму имеет этот сустав и какие движения он выполняет?

8.Назовите анатомические особенности запястно-пястного сустава первого (большого) пальца кисти.

Кости нижних конечностей и их соединения

Скелет нижних конечностей (рис. 27) состоит из пояса нижних конечностей (парная тазовая кость) и свободной части нижних конечностей (кости бедра, голени и стопы). Кости пояса свобод­ ной части нижней конечности более массивные и толстые, чем у верхней конечности, так как они приспособлены нести на себе тяжесть всего тела как в спокойном состоянии, так и при дина­ мических нагрузках: ходьбе, беге, прыжках.

Пояс нижних конечностей (тазовый пояс) образован парной массивной, уплощенной тазовой костью, между этими костями сзади расположен крестец.

Тазовая кость до 12—14 лет состоит из соединенных хрящом трех отдельных костей: подвздошной, лобковой и седалищной. Сращенные тела этих костей образуют впадину (вертружную), яв­ ляющуюся суставной поверхностью для сочленения с головкой

113

вой кости; 5 — нижняя ветвь лобковой кости; 6 — ветвь седалищной кости; 7 — седалищный бугор; 8 — тело седалищной кости; 9 — медиальный надмыщелок бед­ ренной кости; 10 — медиальный мыще­ лок большеберцовой кости; 11 — бугрис­ тость большеберцовой кости; 12 — тело большеберцовой кости; 13 — медиальная лодыжка; 14 — фаланги пальцев; 15 — кости плюсны; 16 — кости предплюсны; 17 — латеральная лодыжка; 18 — мало­ берцовая кость; 19 — передний край большеберцовой кости; 20 — головка ма­ лоберцовой кости; 21 — латеральный мы­ щелок большеберцовой кости; 22 — над­ коленник; 23 — латеральный надмыще­ лок бедренной кости; 24 — бедренная кость; 25 — большой вертел бедренной кости; 26 — шейка бедренной кости; 27 — головка бедренной кости; 28 — кры­ ло подвздошной кости; 29 — подвздош­

ный гребень

бедренной кости. Подвздошная кость

расположена над вертлужной впади­ ной, седалищная кость — снизу и сза­ ди от нее, лобковая кость — кпереди и книзу. Седалищная и лобковая кос­

ти ограничивают крупное, овальной формы запирательное отвер­ стие, закрытое соединительнотканной запирательной мембраной. Тазовые кости сзади сочленяются с крестцом, спереди — друг с другом, образуя костный таз.

Скелет свободной части нижней конечности сходен по плану стро­ ения со скелетом верхней конечности и состоит из трех отделов: бедренной кости, костей голени (большеберцовой и малоберцо­ вой костей) и костей стопы (костей предплюсны, плюсны и фа­ ланг пальцев).

114

Бедренная кость — самая большая трубчатая кость в организме человека. Ее верхний (проксимальный) конец (эпифиз) имеет голов­ ку, которая сочленяется с тазовой костью. Длинная тонкая шейка соединяет шаровидную головку с телом бедренной кости. У места перехода шейки в тело бедренная кость имеет два массивных буг­ ра для прикрепления мышц. Нижний эпифиз бедренной кости утол­ щен. Он несет на себе два возвышения — мыщелка, при помощи которых бедренная кость сочленяется с большеберцовой костью и с надколенником, и два выступающих в стороны надмыщелка — медиальный и латеральный.

Надколенник представляет собой крупную уплощенную кость, которая лежит в толще сухожилия четырехглавой мышцы. Своей (адней поверхностью надколенник прилежит к нижнему концу бедренной кости. Надколенник — составная часть коленного су­ става.

Скелет голени состоит из двух длинных трубчатых костей: боль­ шеберцовой и малоберцовой. Большеберцовая кость толще мало­ берцовой. Верхний ее конец массивный, толстый. Он имеет сус­ тавные поверхности для соединения с мыщелками бедренной кости и с головкой малоберцовой кости. Нижний конец мало­ берцовой кости с внутренней (медиальной) стороны продолжа­ ется в уплощенный вырост — медиальную лодыжку. Передний (аостренный край большеберцовой кости находится непосред­ ственно под кожей.

Малоберцовая кость тонкая длинная, с утолщенными конца­ ми, располагается сбоку (латерально) от большеберцовой кости. Верхний конец малоберцовой кости образует сустав с латераль­ ной поверхностью верхнего эпифиза большеберцовой кости, а нижний конец заканчивается уплощенной латеральной лодыж­ кой. Латеральная лодыжка вместе с медиальной лодыжкой и ниж­ ней поверхностью большеберцовой кости участвуют в образова­ нии голеностопного сустава.

Кости стопы, как и кости кисти, подразделяют на три группы: ;ости предплюсны, кости плюсны и фаланги пальцев.

Кости предплюсны включают семь костей, расположенных в два ояда. Самые крупные из них — таранная кость, участвующая в пбразовании голеностопного сустава, и лежащая под ней — пя­ точная кость. Другие кости предплюсны (кубовидная, ладьевид­ ная и три клиновидные) располагаются кпереди от пяточной и I аранной костей. Пять коротких трубчатых плюсневых костей нахо- I ятся кпереди от костей предплюсны. Первая плюсневая кость чороче и толще остальных. Кости пальцев стопы — это короткие I рубчатые кости — фаланги. У большого пальца стопы имеются ше фаланги, у остальных четырех пальцев — по три фаланги.

115

Соединения костей нижних конечностей приспособлены к вы­ полнению функции опоры и передвижения. У нижних конечно­ стей суставы крупные, укреплены они большим количеством свя­ зок и имеют меньший размах движений, чем аналогичные суставы верхней конечности. Поэтому суставы нижних конечностей более прочные и устойчивые, они способны выдерживать значительные нагрузки.

Каждая тазовая кость сочленяется сзади с крестцом при помо­ щи крестцово-подвздошного сустава. Спереди между тазовыми костями имеется полусустав — лобковый симфиз.

К р е с т ц о в о-п о д в з д о ш н ы й с у с т а в образован ушковидными суставными поверхностями крестца и тазовой кости. Сустав этот плоский, практически неподвижный. Сзади и спере­ ди он укреплен толстыми, прочными связками, соединяющими тазовую кость не только с крестцом, но и с нижними пояснич­ ными позвонками.

Л о б к о в ы й с и м ф и з образован обращенными друг к дру­ гу симфизиальными поверхностями лобковых костей. Между эти­ ми поверхностями расположен волокнисто-хрящевой межлобковый диск, имеющий небольшую щелевидную полость. Лобковый симфиз сверху и снизу укреплен прочными связками.

Таз как целое. Тазовые кости и крестец, соединяясь при помо­ щи крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза, обра­ зуют таз (рис. 28). Таз представляет собой костное кольцо, внутри которого находится полость, где расположены внутренние орга­ ны, кровеносные сосуды, нервы. Пограничная линия, проходя­ щая через мыс крестца по дугообразной линии подвздошных ко­ стей и по верхнему краю симфиза, разделяет таз на два отдела: большой и малый таз. Большой таз образован по бокам крыльями тазовых костей, а сзади — телом V поясничного позвонка. Малый таз находится ниже пограничной линии. Он образован крестцом сзади, внутренней поверхностью тазовых костей по бокам и лоб­ ковым симфизом спереди.

У взрослых мужчин и женщин таз имеет четко выраженные половые особенности. У женщин таз шире и ниже, а все его раз­ меры больше, чем у мужчин. Кости женского таза тоньше, чем у мужского. Крестец у мужчин более узкий, а мыс заметно выдает­ ся вперед. У женщин крестец шире, мыс выражен в меньшей степени, чем у мужчин. Угол, под которым соединяются нижние ветви лобковых костей (подлобковый угол), у мужчин острый (около 70—75°). У женщин этот угол приближается к прямому или даже имеет вид тупого угла (90—100°). Седалищные бугры и крылья подвздошных костей женского таза расположены дальше друг от друга, больше развернуты в стороны. Так, расстояние

116

2

Рис. 28. Таз. Указаны линии размеров большого таза и входа

вмалый таз:

1— большой таз; 2 — крыло подвздошной кости; 3 — подвздошный гре­ бень; 4 — верхняя передняя подвздошная ость; 5 — нижняя передняя

подвздошная ость; 6 — малый таз; 7 — вертлужная впадина; 8 — гребень лобковой кости; 9 — лобковый бугорок; 10 — седалищная кость; 11 — седалищный бугор; 12 — нижняя ветвь лобковой кости; 13 — подлобковая дуга; 14 — запирательное отверстие; 15 — правый крестцово-под­ вздошный сустав; 16 — крестец.

I — расстояние между двумя наиболее удаленными точками крыльев под­ вздошных костей; II — расстояние между двумя верхними передними ос­ тями; III — поперечный размер входа в малый таз; IV — косой размер входа в малый таз

между обеими верхними передними подвздошными остями у женщин составляет 25—27 см, у мужчин — 22—23 см. Верхняя апертура (отверстие) женского малого таза шире, имеет форму поперечного овала. У мужчин это отверстие имеет вид продоль­ ного овала. Основные размеры малого таза приведены в табл. 7. Прямой размер (диаметр) верхней апертуры малого таза — это расстояние между мысом и верхним краем симфиза. Прямой раз­ мер нижней апертуры является расстоянием между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза. Поперечный диа­

117

метр верхней апертуры составляет расстояние между точками, наиболее удаленными от пограничной линии и расположенными справа и слева от нее. Поперечный размер — это расстояние между внутренними краями седалищных бугров. Косой диаметр верх­ ней апертуры является расстоянием между крестцово-подвздош­ ным суставом, с одной стороны, и подвздошно-лобковым воз­ вышением, с другой.

Таким образом, отличия женского таза заключаются в его боль­ ших размерах, в том числе и нижней апертуры. Это связано с функциями таза — вместилища развивающегося в матке плода. Во время родов плод покидает полость матки через нижнюю аперту­ ру таза.

Т а б л и ц а 7

Размеры малого таза у женщин (ж) и мужчин (м)

Таз новорожденного ребенка имеет воронкообразную форму. Его переднезадний размер больше поперечного, мыс выражен слабо, верхняя апертура имеет округлую форму, подвздошная кость расположена более вертикально. После рождения форма и разме­ ры таза постепенно изменяются. Седалищные бугры отодвигаются в стороны, малый таз принимает цилиндрическую форму. Быст­ рый рост таза происходит в период полового созревания.

Суставы свободной части нижней конечности. Т а з о ­ б е д р е н н ы й сустав образован головкой бедренной кости и глу­ бокой суставной впадиной тазовой кости. Сустав шаровидный, многоосный, имеет пять мощных связок, четыре из которых ук­ репляют суставную капсулу и ограничивают размах движений, а пятая находится внутри сустава и прикрепляется к ямке головки бедренной кости. Тазобедренный сустав может производить вок­ руг фронтальной оси сгибание (движение бедра вперед), вокруг сагиттальной оси приведение и отведение, а также повороты внутрь

икнаружи, вращение вокруг продольной оси.

Ко л е н н ы й сустав является самым крупным суставом в теле человека. В образовании коленного сустава участвуют мыщелки

118

нижнего (дистального) эпифиза бедренной кости, верхние сус­ тавные поверхности большеберцовой кости, а также задняя по­ верхность надколенника. Внутри сустава имеются сращенные с суставной капсулой два полулунной формы мениска — медиаль­ ный и латеральный, которые сглаживают несоответствие сустав­ ных поверхностей сочленяющихся костей. Капсула коленного су­ става и сам сустав укреплены многочисленными прочными связками, которые не только направляют, но и ограничивают дви­ жения, придают устойчивость суставу при ходьбе и стоянии. В ко­ ленном суставе совершаются сгибание и разгибание голени (вок­ руг фронтальной оси), а также вращательные движения (при согнутой голени — вокруг продольной оси).

т а в о в , образованных суставными поверхностями верхних и ниж­ них эпифизов больш еберцовой и малоберцовой костей и подкрепленных передними и задними межберцовыми связками.

Г о л е н о с т о п н ы й с у с т а в соединяет кости голени со стопой. Это типичное блоковидное сочленение, имеющее только одну ось вращения — поперечную (фронтальную). Образован сус­ тав нижней суставной поверхностью и медиальной лодыжкой боль­ шеберцовой кости, суставной поверхностью латеральной лодыж­ ки малоберцовой кости, а также верхней и боковыми суставными поверхностями таранной кости стопы. При этом медиальная и латеральная лодыжки двух костей голени в виде вилки охватыва­ ют блок таранной кости. Суставная капсула по бокам укреплена прочными связками.

Нижняя поверхность таранной кости участвует в образовании

г а в). Кости предплюсны образуют также п я т о ч н о-к у б о- в и д н ы й и к л и н о в и д н о-л а д ь е в и д н ы й с у с т а в ы . Все суставы, образованные костями предплюсны и укрепленные тыльными, подвздошными и межкостными связками, малопод­ вижные. Дистальный ряд костей предплюсны (кубовидные и кли­ повидные) образуют с пятью костями плюсны малоподвижные п р е д п л ю с н е-п л ю с н е в ы е с у с т а в ы .

П л ю с н е ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы имеют шаровидную форму. Они укреплены подошвенными и боковыми связками. Под­ вижность этих суставов невелика. Они выполняют сгибание и раз­ гибание, а также небольшое отведение и приведение. М е ж ф а- л а н г о в ы е с у с т а в ы имеют блоковидную форму и только одну ось вращения — поперечную, вокруг которой возможны сги­ бание и разгибание пальцев стопы.

119