5 курс / Госпитальная педиатрия / Anatomiya_i_fiziologiya_detei_i_podrostkov_2007

Височно-нижнечелюстной сустав — парный, комплексный по строению, эллипсоидной формы. Он образован головкой мыщел­ кового отростка (суставного) нижней челюсти и нижнечелюст­ ной ямкой вместе с суставным бугорком височной кости. Внутри сустава имеется внутрисуставной диск, построенный из фиброз­ ного хряща. Диск сращен с капсулой сустава по периферии и раз­ деляет полость сустава на верхнюю и нижнюю части.

Движения в правом и левом височно-нижнечелюстном суста­ вах происходят совместно. Это опускание и поднятие нижней че­ люсти, смещение нижней челюсти вперед (выдвижение) и назад (возвращение в исходное состояние), движения челюсти вправо и влево (боковые движения).

Череп в целом (топография черепа)

Череп имеет сложный рельеф и его внутренней и наружной поверхностей. Рельеф обусловлен расположением в его костных вместилищах головного мозга, органов чувств, нервных узлов и наличием многочисленных отверстий и каналов для прохождения сосудов и нервов.

Верхнюю часть мозгового черепа в связи с его формой называ­ ют сводом (крышей) черепа. Крышу черепа образуют чешуя лобной кости, теменные кости, чешуя затылочной и височных костей, латеральные отделы больших крыльев клиновидной кости. На на­ ружной поверхности свода черепа видны швы (между теменными костями — сагиттальный, между лобной и теменными костями — венечный, между теменными и чешуей затылочной кости — ламбдовидный, между чешуей височной кости и теменной костью — чешуйчатый). В передних отделах свода черепа видны лобные буг­ ры, над глазницами — надбровные дуги, в середине между ними — небольшая площадка — надпереносье (глабелла). На верхнебоко­ вых поверхностях свода черепа выступают теменные бугры, верх­ няя и нижняя височные линии.

При изучении черепа сбоку видны лобная, теменная, височная, затылочная и клиновидная кости. Видны также скуловая дуга, образованная височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной, наружный слуховой проход, сосцевидный отросток, верхняя и нижняя челюсти, височная, подвисочная и крыловидно-нёбная ямки.

Височная ямка ограничена сверху и сзади височной линией, спереди — скуловой костью, внизу она переходит в подвисочную ямку. Верхнюю стенку подвисочной ямки составляют большое кры­ ло клиновидной кости и участок чешуи височной кости, перед­

100

нюю — подвисочная поверхность тела верхнечелюстной кости и скуловая кость, медиальную — латеральная пластинка крыловид­ ного отростка клиновидной кости, латеральную — скуловая дуга и ветвь нижней челюсти.

Крыловидно-нёбная (крылонёбная) ямка находится между ос­ нованием крыловидного отростка клиновидной кости сзади и бугром верхнечелюстной кости спереди. Медиальной стенкой этой ямки служит медиальная пластинка крыловидного отростка кли­ новидной кости. Крылонёбная ямка через клиновидно-нёбное от­ верстие сообщается с полостью носа, через круглое отверстие — со средней черепной ямкой, через нижнюю глазничную щель — с глазницей, через крыловидный канал — с областью рваного отверстия, через большой нёбный канал — с ротовой полостью.

Наружное основание черепа образовано нижней поверхно­ стью мозгового черепа и частью лицевого черепа (рис. 23). Пе­ редний отдел основания черепа образован костным нёбом и аль­ веолярной дугой, сформированной верхнечелюстными костями. Средний отдел, образованный височными и клиновидной кос­ тями, находится между задним краем твердого нёба спереди и передним краем большого затылочного отверстия сзади. На ниж­ ней поверхности пирамиды каждой височной кости видны на­ ружное отверстие сонного канала, яремная ямка, шиловидный отросток и шилососцевидное отверстие — выходное отверстие лицевого канала. У основания скулового отростка височной кос­ ти находятся нижнечелюстная ямка и суставной бугорок, у вер­ шины пирамиды — рваное отверстие. На большом крыле клино­ видной кости видны остистое и овальное отверстия. В центре заднего отдела черепа расположено большое (затылочное) от­ верстие с лежащими по бокам от него затылочными мыщелками. Под каждым мыщелком находится наружное отверстие подъ­ язычного канала. Латеральнее мыщелка видно яремное отверстие, а еще латеральнее и кзади — мыщелковая ямка и сосцевидный отросток.

Рельеф внутреннего основания черепа (рис. 24) соответствует нижней поверхности головного мозга. На внутреннем основании черепа различают три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю.

Передняя черепная ямка, в которой лежат лобные доли полуша­ рий большого мозга, образована глазничными частями лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости, телом и малы­ ми крыльями клиновидной кости. Задний край малых крыльев отделяет переднюю черепную ямку от средней, в которой распо­ лагаются височные доли полушарий головного мозга. В гипофи­ зарной ямке турецкого седла находится гипофиз.

101

Рис. 23. Наружное основание черепа:

I — нёбный отросток верхней челюсти; 2 — резцовое отверстие; 3 — сре­ динный нёбный шов; 4 — поперечный нёбный шов; 5 — хоаны; 6 — ниж­ няя глазничная щель; 7 — скуловая дуга; 8 — крыло сошника; 9 — крыло­ видная ямка; 10 — латеральная пластинка крыловидного отростка; II — крыловидный отросток; 12 — овальное отверстие; 13 — нижнечелюс­ тная ямка; 14 — шиловидный отросток; 15 — наружный слуховой проход; 16 — сосцевидный отросток; 17 — сосцевидная вырезка; 18 — затылочный мыщелок; 19 — мыщелковая ямка; 20 — большое (затылочное) отверстие; 21 — нижняя выйная линия; 22 — наружный затылочный выступ; 23 — глоточный бугорок; 24 — мыщелковый канал; 25 — яремное отверстие; 26 — затылочно-сосцевидный шов; 27 — наружное сонное отверстие; 28 — шилососцевидное отверстие; 29 — рваное отверстие; 30 — каменисто-бара­ банная щель; 31 — остистое отверстие; 32 — суставной бугорок; 33 — кли- новидно-чешуйчатый шов; 34 — крыловидный крючок; 35 — большое

нёбное отверстие; 36 — скуловерхнечелюстной шов

102

17 16 15

Рис. 24. Внутреннее основание черепа:

I — глазничная часть лобной кости; 2 — петушиный гребень; 3 — решет­ чатая пластинка решетчатой кости; 4 — зрительный канал; 5 — гипо­ физарная ямка; 6 — спинка седла; 7 — круглое отверстие; 8 — овальное отверстие; 9 — рваное отверстие; 10 — остистое отверстие; 11 — внутрен­ нее слуховое отверстие; 12 — яремное отверстие; 13 — подъязычный ка­ нал; 14 — ламбдовидный шов; 15 — скат; 16 — борозда поперечного сину­ са; 17 — внутренний затылочный выступ; 18 — большое (затылочное) отверстие; 19 — затылочная чешуя; 20 — борозда сигмовидного синуса; 21 — пирамида (каменистая часть) височной кости; 22 — чешуйчатая часть височной кости; 23 — большое крыло клиновидной кости;

24 — малое крыло клиновидной кости

103

104

слезной костью и медиальной пластинкой крыловидного отрост­ ка клиновидной кости.

На латеральной стенке видны три носовые раковины. Нижняя носовая раковина является самостоятельной костью. Средняя и вер­ хняя носовые раковины образованы отростками решетчатого лаби­ ринта. Носовые раковины делят боковой отдел носа на три носо­ вых хода: нижний, средний и верхний. Нижний носовой ход расположен между нижней стенкой полости носа и нижней рако­ виной, в него открывается носослезный канал. Средний носовой ход находится между нижней и средней раковинами; в него от­ крываются передние и средние ячейки решетчатой кости, отвер­ стия (апертуры) лобной и верхнечелюстной пазух. В верхний носо­ вой ход, расположенный между средней и верхней носовыми раковинами, открываются задние ячейки решетчатой кости, а также апертура клиновидной пазухи.

Верхняя стенка полости носа образована носовыми костями, носовой частью лобной кости, решетчатой пластинкой решетчаюй кости и телом клиновидной кости. Нижняя стенка полости носа сформирована верхней поверхностью твердого нёба.

Полость рта спереди и с боков ограничена зубами, альвеоляр­ ными отростками верхнечелюстных костей, альвеолярной дугой и телом нижней челюсти, сверху — твердым (костным) нёбом.

Череп новорожденного

У новорожденного ребенка между костями черепа имеются прослойки соединительной ткани, особенно в тех местах, где со­ единяется несколько костей. Эти участки получили название родничков (рис. 25). Родничков у новорожденного ребенка шесть. Это непарные передний и задний роднички и два парных — кли­ новидный и сосцевидный. Самый крупный родничок передний, или юбный. Он расположен там, где соединяются лобная и обе темен­ ные кости. Задний, или затылочный, родничок находится в месте схождения теменных и затылочной костей. Клиновидный родничок виден сбоку в месте соединения лобной, теменной костей и боль­ шого крыла клиновидной кости. Сосцевидный родничок располо­ жен в том месте, где сходятся затылочная, теменная кости и со­ сцевидный отросток височной кости. Благодаря наличию родничков череп новорожденного очень эластичен, его форма может изме­ няться во время прохождения головки плода через родовые пути матери в процессе родов.

Роднички начинают зарастать в первые месяцы после рожде­ ния ребенка. На втором месяце после рождения зарастает задний

105

Рис. 25. Череп новорожденного. Вид сбоку (А) и сверху (Б):

1— передний родничок; 2 — клиновидный родничок; 3 — большое крыло клиновидной кости; 4 — лобный бугор; 5 — носовая кость; 6 — слезная кость; 7 — скуловая кость; 8 — верхняя челюсть; 9 — нижняя челюсть; 10 — барабанное кольцо височной кости; 11 — чешуйчатая часть височ­ ной кости; 12 — латеральная часть затылочной кости; 13 — сосцевидный родничок; 14 — затылочная чешуя; 15 — задний родничок; 16 —

теменной бугор; 17 — лобный шов

(затылочный) родничок, на 2—3-м месяце — клиновидный и сосцевидный роднички. Передний (лобный) родничок зарастает лишь на втором году после рождения. Формирование швов меж­ ду костями черепа заканчивается к 3—5 годам жизни ребенка.

Возрастные и половые особенности черепа

Объем полости мозгового черепа у новорожденного ребенка в среднем составляет 350—375 см3. В первые 6 месяцев после рожде­ ния ребенка объем черепа удваивается, а к 2 годам — утраивается. У взрослого человека он в 4 раза больше, чем объем полости моз­ гового черепа у новорожденного. Соотношение мозгового и лице­ вого отделов черепа у взрослого человека и новорожденного ре­ бенка различные. Лицо новорожденного ребенка короткое (еще нет зубов) и широкое.

После рождения рост черепа происходит неравномерно. От рож­ дения до 7 лет череп растет быстро. В течение первого года жизни

106

череп растет более или менее равномерно. От года до трех лет особенно активно растет задняя часть черепа, что связано с пере­ ходом ребенка на 2-м году жизни к прямохождению. На 2—3-м году жизни в связи с окончанием прорезывания молочных зубов и усилением функции жевательных мышц значительно усилива­ ется рост лицевого черепа в высоту и ширину. С 3 до 7 лет продол­ жается рост всего черепа, особенно его основания. К 7 годам рост основания черепа в длину в основном заканчивается, и оно до­ стигает почти такой же величины, как у взрослого человека. Череп ребенка в возрасте от 7 до 12—13 лет растет равномерно, замедленно. В это время в основном растет свод мозгового черепа, объем его полости достигает 1200—1300 см1.

После 13 лет активно растут лобный отдел мозгового черепа и лицевой череп. Зарастание швов между костями черепа начина­ ется в возрасте 20—30 лет, у мужчин несколько раньше, чем у женщин. Сагиттальный шов зарастает в возрасте 32—35 лет, ве­ нечный — в 24—41 год, ламбдовидный — в 26—42 года, сосце­ видно-затылочный — в 30—81 год. Чешуйчатый шов, как прави­ ло, не зарастает.

В пожилом и старческом возрасте рельеф костей черепа сгла­ живается. Кости становятся более тонкими, в них частично расса­ сывается губчатое вещество, уменьшается эластичность костей. Череп становится более хрупким и легким. Это связано с потерей зубов и сглаживанием зубных альвеол, ослаблением жевательной функции и частичной атрофией жевательных мышц. Наблюдается также асимметрия черепа из-за преимущественной работы жева­ тельных мышц на одной стороне головы.

У лиц мужского пола лицевой череп растет в длину сильнее, чем у женщин. Если до периода половой зрелости у мальчиков и девочек лицо округлое, то после наступления половой зрелости у мужчин лицо, как правило, вытягивается в длину, у женщин со­ храняет округлость. Мужской череп в связи с большими общими размерами тела больше, чем женский. Мозговой череп сильнее развит у женщин, а лицевой — у мужчин. Как правило, мужской череп отличается выраженным рельефом в связи с большим раз­ витием прикрепленных к нему мышц. У женщин рельеф черепа сглажен.

В о п р о с ы д л я п о в т о р е н и я и с а м о к о н т р о л я :

1.Назовите кости, образующие мозговой череп. С какими соседними костями соединяется каждая кость?

2.Назовите кости лицевого черепа. С какими соседними костями со­ единяется каждая кость?

107

3.Какие отверстия видны на наружном основании черепа? Что через эти отверстия (каналы) проходит?

4.Опишите черепные ямки (на внутреннем основании черепа), ука­

жите их границы и имеющиеся там отверстия.

5.Назовите кости, участвующие в образовании стенок глазницы.

6.Назовите кости, образующие стенки полости носа. Расскажите о расположении носовых раковин и носовых ходов.

7.Какие движения может выполнять нижняя челюсть в височно-ниж- нечелюстных суставах?

8.Назовите роднички, имеющиеся у черепа новорожденного ребенка. Какими костями ограничен каждый родничок, в каком возрасте род­ нички зарастают?

9.Опишите возрастные преобразования черепа в постнатальном он­ тогенезе. Какие факторы влияют на эти возрастные изменения в различ­ ные периоды жизни человека.

10.Назовите отличия мужского черепа от женского.

СКЕЛЕТ КОНЕЧНОСТЕЙ

Функции верхних и нижних конечностей у человека различные. Верхние конечности являются органами труда, они очень под­ вижные, способны выполнять самые разнообразные, весьма точ­ ные движения. Нижние конечности служат для опоры и передви­ жения. Их кости и соединения более массивные, подвижность их, по сравнению с верхними конечностями, ограниченна.

Скелет конечностей, и верхних, и нижних, представляет со­ бой систему рычагов, имеющих сходный план строения. Конечно­ сти состоят из пояса и свободной части. Кости пояса соединяются со скелетом туловища. Свободная часть конечностей (верхних и нижних) состоит из трех сегментов: проксимальный (верхний) представлен одной костью, средний — двумя костями, дисталь­ ный (нижний) состоит из многих костей.

Кости верхних конечностей и их соединения

Скелет верхних конечностей состоит из пояса верхних конеч­ ностей (плечевого пояса) и свободных верхних конечностей (рис. 26). Пояс верхних конечностей с каждой стороны имеет две кости — ключицу и лопатку.

Со скелетом туловища соединяется суставом только ключица. Лопатка как бы вставлена между ключицей и свободной частью верхней конечности.

108

Рис. 26. Кости верхней конечности. Вид спереди:

1 — ключица; 2 — грудинный конец;

3 — лопатка; 4 — клювовидный отрос­ ток лопатки; 5 — суставная впадина лопатки; 6 — плечевая кость; 7 — ве­ нечная ямка плечевой кости; 8 — ме­ диальный надмыщелок плечевой кости; 9 — блок плечевой кости; 10 — венеч­ ный отросток; 11 — бугристость локте­ вой костй; 12 — локтевая кость; 13 — головка локтевой кости; 14 — кости за­ пястья; 15 — 1—5-я пястные кости; 16 — фаланги пальцев; 17 — шиловид­ ный отросток лучевой кости; 18 — луче­ вая кость; 19 — головка лучевой кости; 20 — гребень большого бугорка; 21 — межбугорковая борозда; 22 — большой бугорок; 23 — малый бугорок; 24 — го­ ловка плечевой кости; 25 — акромион

Кости пояса верхних конечнос­

тей. В состав пояса верхних конечно­ стей входят соединенные сустава­ ми парные лопатки и ключица.

Ключица — парная, изогнутая трубчатая кость, имеющая тело и два конца — грудинный и акромиальный. Ключица легко прощупывается у живого человека. Функциональная роль ключицы очень важна — она как бы отодвигает плечевой сустав от грудной клетки, обеспечивая сво­ боду движений руки.

Лопатка — это плоская кость треугольной формы, прилежа­ щая к задней поверхности грудной клетки на уровне от II до V ребра. Дорсальная поверхность разделена поперечно ориентиро­ ванным выступом — осгью лопатки — на две ямки: надостную и подостную. Латерально ость лопатки продолжается в акромион, имеющий суставную поверхность для сочленения с ключицей. У лопатки выделяют три угла — нижний, латеральный и верхний, верхний край лопатки латерально и кпереди переходит в клюво­ видный отросток. Утолщенный латеральный угол лопатки имеет

109