5 курс / Патопсихология / Mesh_Erik_Volf_Devid_Detskaya_patopsikhologia_Narushenia_psikhiki

Собрать объект (5 заданий).

Собрать осмысленную картинку из кусочков (см. ниже).

(С разрешения Психологической Корпорации.)

---

По шкале WISC-III вербальный коэффициент интеллекта Фелиции был равен 107, практический — 105, а полный коэффициент — 106. Это означает, что ее интеллект оценивается в рамках среднего. WISC-III хорошо стандартизован и обладает высокой надежностью и валидностью. Сохраняя верность традициям, коэффициенты интеллекта но WISC-III являются хорошими предикторами академической успеваемости. В качестве инструмента клинических исследований WISC-III может применяться для диагностики умственной отсталости (в комбинации с измерением адаптивной способности детей), и благодаря разделению вербальных и практических функций может быть использован для обследования слепых, глухих и физически неполноценных детей.

Используя WISC-III и другие тесты интеллекта в процессе принятия решений при клиническом исследовании, следует ответить на ряд важных вопросов:

-Какова взаимосвязь коэффициентов различных тестов? Какие паттерны определяются? Почему ребенок получил именно такой коэффициент?

-Какие обстоятельства тестовой ситуации могли повлиять на результаты теста, — например, тревога, личностные факторы, мотивация, медикаментозное лечение?

-Каковы результаты по сравнению с другими детьми того же возраста, пола, уровня, класса, этнической группы?

-Каковы результаты теста в сравнении с результатами аналогичных тестов, проведенных ранее?

-И, наконец, самое важное: как результаты теста будут использованы при планировании терапии и обучения?

Проективное тестирование. При проведении проективных тестов детям предъявляется ряд неопределенных стимулов: чернильные пятна или изображения людей. Ребенок должен рассказать, что он видит. Предполагается, что ребенок при этом «проецирует» свою личность — бессознательные страхи, потребности и внутренние конфликты — на неопределенные стимулы, изображения людей или предметов. Таким образом, ребенок раскрывает свои неосознанные мысли и чувства, давая информацию, которая не выявляется при прямом опросе (Chandler, 1990). Для детей младшего возраста были разработаны специализированные варианты проективных тестов, включающие дружественные по отношению к детям стимулы с изображением семейных сцен или животных (Е. Е. Levitt & French, 1992).

За последние 50 лет проективное тестирование породило больше споров, чем какойлибо другой метод клинического обследования. Большинство специалистов имеют твердые взгляды на проективные тесты: либо — за, либо — против. Вы также можете иметь свое мнение по поводу пятен Роршаха и подобных методов. Некоторые специалисты считают, что проективные тесты являются богатым источником информации о типах приспособляемости детей, аффекте, образе Я, межличностном функционировании и способах обработки информации (Verma, 2000). Другие считают проективные тесты чрезвычайно неадекватными в

смысле даже минимального соответствия стандартам надежности и валидности, вплоть до разрушения доверия к психологическому тестированию со стороны широких масс и специалистов (Anastasi & Urbina, 1997; Gittelman-Klein, 1986).

Несмотря на споры по поводу их применения, проективные тесты продолжают оставаться наиболее часто используемыми методами клинического обследования (Levitt & French, 1992; Mooney & Harrison, 1987; Watkins, Campbell, Nieberding & Hallmark, 1995). Примерами проективных техник для работы с детьми и подростками являются: тест «пятна Роршаха», тесты с тематическими изображениями, например, RATC (Тест Апперцепции Робертса для детей) (McArthur & Roberts, 1982), рисование человеческих фигур.

Можно также попытаться оценить внутренний мир ребенка через игру, игрушки, сказки (Chethik, 1989), рисунки человеческих фигур и другой материал. Хотя формально эти методы не относятся к проективным тестам, но многие специалисты считают, что роль игры и рисования фигурок во многом близка проективным методам — это окно в бессознательные процессы ребенка.

Надежность и валидность игр и рисования фигур в качестве формальных процедур обследования остаются под вопросом, особенно при их интерпретации на основе специфического содержания. Однако при самых разных теоретических взглядах игры и рисование фигур широко используются как способ помочь детям расслабиться в процессе диагностики, облегчить им пути передачи информации, помочь рассказать о событиях, информацию о которых им трудно передать вербально (Malchiodi, 1998). Например, левый рисунок на рис. 4.3 был сделан 4-летней девочкой, испытавшей сексуальное насилие. Ее попросили изобразить, как она себя чувствовала, когда это случилось (Pearce & Pezzot-Pearce, 1997). Этот рисунок позволил ребенку и терапевту узнать о ее чувствах и адресоваться к ним в процессе терапии (для сравнения: два других рисунка на рис. 4.3 были сделаны обычными детьми, которых попросили нарисовать человеческую фигуру).

Рис. 4.3. Примеры рисунков человеческих фигур. (Слева: Pearce & Pezzot-Pearce, 1997; в середине и справа: Selfe, 1983).

Тестирование личности. Личность обычно представляют как совокупность черт или паттерн черт, которые характеризуют индивида и определяют его способы взаимодействия с окружающим миром (В. W. Roberts & DelVecchio, 2000). Например, дети, которые избегают социальных контактов, могут быть охарактеризованы своими родителями как застенчивые; социально-ориентированные дети — как общительные. В какой-то мере ранний темперамент ребенка обеспечивает фундамент построения личности, что обсуждалось в главе 2 «Теории и причины детской патопсихологии».

Было определено несколько критериев, которые характеризуют суть личности, включая следующие свойства ребенка или подростка: робкий или храбрый, приветливый или неприветливый, зависимый или независимый, напряженный или расслабленный, размышляющий или легкомысленный (L. R. Goldberg, 1992). Эти центральные измерения личности перечислены в «Большой пятерке» («Big 5») факторов.

Многие из рассмотренных выше методов — интервью, проективные техники,

обследование поведения — позволяют получить информацию о личности ребенка. Однако есть ряд объективных методов, которые позволяют оценивать личность и используют в качестве информаторов либо детей, либо родителей. Два наиболее часто используемых при работе с детьми метода — это MMPI-A (Миннесотский Многофазный Личностный Опросник — Подростки) (Butcher et al., 1992) и PIC-2 (Личностный опросник для детей, второе издание) (Lachar, 1999). Примеры того, что может входить в личностные тесты, приведены в табл. 4.4.

Таблица 4.4. Самоотчет по шкале определения личности

(Источник: Kamphaus, Frick, 1996, стр. 89.)

Нейропсихологическое тестирование. В клиническом аспекте Нейропсихологическое обследование пытается связать функционирование мозга с объективными критериями поведения, которые, как известно, зависят от состояния центральной нервной системы. Например, попробуйте закрыть глаза и дотронуться до копчика носа безымянным пальцем правой руки, а затем — левой. Как вы думаете, справились бы вы с этим заданием, если бы страдали бессонницей? Выполнение даже такого простого задания зависит от ряда психологических функций и целостности центральной нервной системы. Детям с некоторыми типами мозговых нарушений и дисфункций выполнить подобную задачу будет довольно трудно.

Предпосылки, лежащие в основе нейропсихологического обследования, заключаются в том, что для построения предположений о дисфункциях центральной нервной системы и, что еще более важно, о последствиях этих дисфункций для ребенка, можно использовать измерения поведения. Информация, полученная в ходе нейропсихологического обследования, используется для постановки диагноза, планирования терапии, документирования хода выздоровления, измерения едва различимых, но важных улучшений, и наблюдения детей с неврологическими поражениями или расстройствами обучения (Farmer & Muhlenbruck, 2000).

Изначально нейропсихологическое обследование использовалось для идентификации базовых мозговых поражений или процессов, но теперь это не является его основной целью. Использование этих процедур в общепринятой практике (глава 3 «Исследование») вместе с разнородными или несовместимыми нейропсихологическими результатами привело к смещению фокуса от постановки диагноза к получению информации о дефиците функционирования, что позволяет обеспечить эффективное лечение и реабилитацию детей с неврологическими расстройствами и проблемами обучения (Hoon & Melhem, 2000). Нейропсихологическое обследование проводится в случае следующих типов детских неврологических расстройств: травматические повреждения мозга (т. е. травмы головного мозга вследствие падения); пороки развития мозга (расщепленный позвоночник (spina bifida), гидроцефалия); генетические, метаболические или дегенеративные расстройства;

новообразования; инфекционные поражения; инсульты; эпилепсия (J. M. Fletcher & Taylor, 1997).

Нейропсихологическое обследование состоит из ряда ycoвершенствованных комплексов, оценивающих полный ранг психологических функций. Среди них — вербальные и невербальные когнитивные функции, такие как речь, абстрактное мышление и решение проблем. Перцептивные функции, включая визуальные, аудиальные и тактильнокинестетические. Двигательные функции, связанные с силой, скоростью выполнения, координацией и ловкостью, а также функции эмоционального контроля и контроля над исполнением, такие как внимание, концентрация, толерантность к фрустрации и эмоциональные проявления.

Итоги раздела

-Клиническое обследование связано с применением разнообразных методов диагностики, которая придает особое значение получению информации от различных информаторов, с использованием различных методов и процедур.

-Клиническое интервью продолжает оставаться самой распространенной процедурой обследования с участием родителей и детей.

-При проведении неструктурированных интервью специалисты используют свой излюбленный стиль и формат, чтобы задавать различные вопросы в неформальной и гибкой манере. Полуструктурированные интервью включают в себя конкретные вопросы, разработанные для сбора информации в относительно последовательной манере, независимо от того, кто проводит собеседование.

-Обследование поведения выявляет детские мысли, чувства и поведение в определенных условиях, и использует эту информацию для формулирования гипотез о сути проблемы и о том, что можно сделать в данном случае.

-Сообщения, касающиеся детского поведения и адаптации, можно получить с помощью общих листов контрольных вопросов и рейтинговых шкал, ориентированных на проблему. Индивидуальные показатели ребенка можно сравнить с показателями детей аналогичного возраста и того же пола из известной референтной группы.

-Тесты представляют собой задания, предлагаемые при стандартных условиях с целью диагностики определенного аспекта знаний, навыков или личности ребенка.

-Тестирование интеллекта и способности к обучению ребенка является ключевым компонентом клинического обследования для широкого ряда детских расстройств.

-Объективные личностные тесты оценивают такие характерные особенности ребенка, как: является он боязливым или смелым, послушным или непослушным, зависимым или независимым, напряженным или расслабленным, рефлексивным или нерефлексивным.

-Нейропсихологическое обследование пытается связать работу мозга с объективными обследованиями поведения, о которых известно, что они зависят от функционирования центральной нервной системы.

Классификация и диагноз

За прошедшие два десятилетия произошли серьезные изменения в классификации детских расстройств (Adelman, 1995). Под классификацией мы подразумеваем систему для представления крупных категорий или измерений детской психопатологии, а также границ и взаимосвязей между ними. Можно припомнить, что одно из определений диагноза относится к причислению случаев к категориям классификационной системы.

Мы начинаем разбор этой важной темы с рассмотрения некоторых основ классификации и диагноза у детей и подростков, а также остановимся на некоторых деталях, уже разработанных стратегий. Поскольку диагностику нельзя оставить без критики, мы также коснемся последствий наклеивания ярлыков на детей.

До сих пор мы обсуждали проблемы Фелиции на индивидуальной основе. Мы рассматривали ее депрессию, нежелание учиться и недостаточные социальные навыки, а также обследовали ее психическое состояние, общий интеллект и поведение. Эта

информация дала возможность увидеть нам уникальность Фелиции и ее отличие от детей ее возраста. Вы можете спросить: разве этого недостаточно? Почему нам нужно классифицировать поведение Фелиции, прикрепляя к ней некий диагностический ярлык, например, «большое депрессивное расстройство»? Разве мы не можем просто найти способ помочь ей справиться с проблемами на основании того, что мы узнали о ее уникальных характеристиках?

Ограниченность этого подхода состоит в том, что если бы мы обращались с каждым ребенком, как с полностью уникальной личностью, исследование причин и лечение детских нарушений было бы невозможно проводить, и мы имели бы слабую ориентацию, как приступить к лечению в каждом отдельном случае (Waldman & Lilienfeld, 1995). По этой причине нам следует также рассмотреть, что общего имеет Фелиция с теми, кто обнаруживает сходные проблемы или симптомы, и существуют ли общие принципы, применимые ко многим детям. По существу, мы занимаемся этим на протяжении всей этой книги, когда говорим о главных симптомах детских и подростковых заболеваний, их распространении и течении, их прогнозировании и лечении. Если бы мы не располагали такой информацией для сравнения, нам было бы трудно принять оптимальное решение относительно проблем Фелиции и характера терапевтических действий.

Как мы помним из нашего прежнего обсуждения, клиническое обследование и диагноз включают в себя две взаимосвязанные стратегии для определения наилучшего плана для данного индивида. Мы пользуемся идеографической стратегией, когда хотим осветить уникальные обстоятельства, личность ребенка, культурный фон, а также схожие характерные особенности, которые относятся главным образом к конкретной ситуации. Бесспорно, каждый ребенок, который проходит обследование, имеет свои уникальные особенности, равно как и притязания, что делает его проблему несколько иной, чем описание случая из учебника.

Вдобавок, мы используем номотетическую стратегию для того, чтобы извлечь пользу из всей информации, собранной по данной проблеме или заболеванию, и попытаться определить основной класс или группу проблем, к которым принадлежит данная проблема. То есть мы пытаемся назвать или классифицировать проблему, используя уже существующую систему диагностики, такую как DSM-IV-TR (АРА, 2000). Классифицирование проблемы позволит нам рассмотреть имеющийся объем знаний, на основании которого мы можем приблизиться к пониманию ребенка и семьи, и выбрать способ вмешательства, желательно тот, который уже продемонстрировал свою эффективность для детей с аналогичными трудностями.

Хотя большинство из нас признают преимущества системы классификации для медицинских и психологических проблем, разработка достаточно простой и не громоздкой классификационной системы для практической пользы — задача непростая. Действительно, несмотря на годы усилий, не существует ни одной надежной и состоятельной классификационной системы детских нарушений, относительно которой специалисты пришли бы к всеобщему согласию. Хотя DSM-IV-TR стала стандартом в Северной Америке (Mash & Terdal, 1997a), многие продолжают высказывать озабоченность, что нынешние классификационные системы неадекватны относительно детских нарушений и невосприимчивы к сложностям развития, которые характеризуют эти нарушения (Scotti et al., 1996).

Категории и измерения

Первый подход к диагностике и классификации детской психопатологии включает в себя использование категориальных классификационных систем. Системы категориальной классификации основаны прежде всего на информированном профессиональном консенсусе, подходе, который доминировал и продолжает доминировать в области детской (и взрослой) психопатологии (АРА, 2000). Классический (или чистый) категориальный подход предполагает, что каждый диагноз имеет ясную, лежащую в основе причину, например, инфекцию или дисфункцию нервной системы, и что такое нарушение функционально отличается от любого другого заболевания. Следовательно, случаи можно подразделить на различные категории. Например, мы можем сказать, что Фелиция отвечает критериям большого депрессивного расстройства, а не критериям нарушений, связанных с беспокойством по поводу изолированности. Недостаток этого подхода заключается в том, что поведение детей редко

точно вписывается в установленные категории, поэтому здесь есть определенная путаница. Кроме того, категории поведения, в противоположность некоторым заболеваниям, обычно не имеют основополагающих причин; поэтому для того, чтобы приспособиться к текущей ситуации, область психического здоровья была вынуждена видоизменить классический категориальный подход.

Второй подход к описанию аномального детского поведения включает в себя основанную на опыте классификацию по параметрам. Подход классификации по параметрам предполагает, что существует ряд независимых измерений или характерных черт поведения и что дети владеют ими в различной степени. Например, вместо того чтобы утверждать, что симптомы Фелиции соответствуют категории большого депрессивного расстройства, мы могли бы сказать, что, по показателям депрессии, она находится на уровне значительно выше среднего (который часто рассматривается как существующий в пределах клинического диапазона), и что ее уровень несколько выше среднего по показателям тревожности. Эти и другие характерные особенности и измерения, как правило, получают с помощью статистических методов на основании выборки детей, от здоровых до клинически больных, чтобы установить диапазон каждого измерения (Achenbach, 1998).

Несмотря на то, что эмпирически выведенные схемы более объективны и потенциально надежнее, чем полученные клиническим путем классификационные системы, они также имеют ограничения. Прежде всего полученные измерения зависят от выборки, метода и характеристик информаторов, а также от возраста и пола ребенка (Mash & Terdal, 1997a). В итоге бывает очень непросто интегрировать информацию, добытую с помощью различных методов и различных людей в течение некоторого времени или от случая к случаю. К тому же измерительные подходы невосприимчивы к контекстуальному влиянию. Так, если бы вы были родителем и вас попросили описать, ведет ли себя ваш ребенок «слишком по-детски», используя шкалу «никогда, иногда, много раз», вы могли бы пожелать уточнить обстоятельства или контекст, в которых он иногда поступает слишком по-детски («всякий раз, когда я беру его в гастроном» или «когда он играет с другими детьми»). Такие параметры предоставляют полезную оценку в той степени, в которой ребенок проявляет именно эти черты, а не какие-то другие, хотя зачастую такие оценки должны привязываться к уникальным обстоятельствам жизни ребенка и возможностям его развития.

С помощью исследований был определен ряд общих, а также более специфических параметров детской психопатологии. Они включают в себя экстернализированные и интернализированные параметры и субпараметры, или синдромы, о которых мы говорили ранее при обсуждении рейтинговых шкал поведения. Некоторые из наиболее распространенных синдромов у детей и подростков представлены в табл. 4.5 наряду с отобранными примерами проблемных форм поведения.

Таблица 4.5. Обычно идентифицируемые аспекты детской психопатологии и примеры поведения, отражающие каждый из этих аспектов

Отстраненность: - Предпочитает оставаться один

-Отказывается разговаривать

-Скрытен

-Застенчив, робок Социальные проблемы:

-Поступает слишком по-детски

-Чрезмерно зависим

-Не ладит со сверстниками

-Страдает от насмешек Делинквентное поведение:

-Отсутствует чувство вины

-Плохая компания

-Лжет

-Убегает из дома Агрессивное поведение:

-Спорит

-Придирчив к окружающим

-Нападает на людей

-Ломает чужие вещи Тревожен/в депрессии:

-Несчастлив, печален, подавлен

-Беспокоен

-Чувствует себя никчемным

-Нервозен, напряжен Проблемы внимания:

-Невнимателен

-Не способен сосредоточиться

-Не может сидеть спокойно

-Пребывает в состоянии замешательства Проблемы мышления:

-Слышит что-то нереальное

-Видит что-то нереальное

-Странное поведение

-Странные идеи

Соматические жалобы:

-Ощущает головокружение

-Переутомлен

-Боли (тупые, острые)

-Головные боли

На основании дальнейших исследований (Meehl, 1999) было принято решение разграничить категорию и континуум. Хотя спор о том, какой подход является «наилучшим», не разрешен до сих пор, было достигнуто соглашение, которое признает, что каждый подход имеет свою ценность для классифицирования детских заболеваний. Некоторые расстройства, например аутизм, лучше всего концептуализировать в виде качественно отличающихся состояний (категорий), в то время как другие, например, депрессию или тревожность, лучше всего можно описать как крайние точки на одной или более непрерывных линиях измерений.

Кроме того, в зависимости от целей клинической диагностики или исследований один подход может быть более полезен, чем другой (Kazdin & Kagan, 1994). Например, измерительный подход (по параметрам) для концептуализации психологических факторов, таких как поведение, аффект и когнитивные способности детей, совместим с методами исследований, которые определяют степень связи между двумя или более переменными, и поэтому им часто отдают предпочтение те, кто проводит психологические исследования. С другой стороны, категориальный подход зачастую более подходит для клинических исследований, где после анализа схемы детского поведения целью является поставить точный диагноз и разработать план лечения. Вдобавок, категориальный подход часто требуется при рассмотрении вопроса о необходимости медицинского обслуживания ребенка.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам

Во врезке 4.4 приводится краткий обзор эволюции существующих ныне систем, который дает представление о том, как далеко мы продвинулись в распознавании психических расстройств у детей и подростков. Терминология и фокус предшествующих систем отражали главные теоретические взгляды на психические заболевания, в то время как сдвиг к более объективному, информированному подходу произошел в 80-е гг.

Врезка 4.4

Эволюция современных классификационных систем

Этьен Эсквироль был, вероятно, первым, кто классифицировал психические заболевания у детей. В 1838 г. он расклассифицировал психические расстройства по возрастным группам, используя довольно грубую систему, — детство называлось периодом «имбецильности», а юность — «мании и мономании» (Rie, 1971). Американская перепись

населения 1840 г. была первой систематической попыткой собрать данные по психическим заболеваниям. Она зарегистрировала частоту единственной категории под названием «идиотизм / умопомешательство», поскольку в то время больше ничего не было известно. К 1880 г. количество категорий психических заболеваний возросло до семи: слабоумие, алкоголизм, мания, меланхолия, мономания и парез (АРА, 1994), термины, которые в наши дни практически вышли из употребления.

Однако психические заболевания включались в тот же справочник наряду с другими серьезными заболеваниями вплоть до 1948 г., когда в шестом издании международной классификации заболеваний Всемирной организации здравоохранения (ICD) впервые был добавлен раздел психических заболеваний (АРА, 1994; Clementz & Iacono, 1993). Так начался медленный процесс официального признания распространения и значимости психических нарушений.

Поскольку эта ранняя попытка системы ICD классифицировать психические нарушения воспринималась неадекватно, Американская психиатрическая ассоциация в 1952 г. разработала свое собственное Диагностическое и статистическое руководство (DSM-I) (АРА, 1952), а в 1968 г. переработала его (DSM-II) (АРА, 1968). Эти первые попытки АРА не имели большого успеха, но они положили начало длительному этапу работы в целях улучшения классификации психических нарушений, который продолжается до сих пор. К сожалению, о детях и подростках в ранних версиях DSM практически ничего не говорилось, большинство детских нарушений приписывались взрослым категориям, за исключением умственного отставания и детской шизофрении (Cass & Thomas, 1979).

Как официальная классификационная система, DSM-III (АРА, 1980) значительно продвинулась по сравнению с прежними изданиями. Клинические описания были заменены точными критериями, что, в свою очередь, способствовало повышению диагностической надежности (Achenbach, 1985; АРА, 1980). Вдобавок, DSM-III включала больше детских категорий, адаптировала многоосевую систему (см. основной текст) и делала больший акцент на эмпирической информации (Achenbach, 1985). Эти изменения отразили начало концептуального сдвига, как в диагностических системах, так и в этиологических моделях в сторону от изолированного фокуса на заболевание, как существующее только внутри ребенка, к повышенному вниманию к окружающему контексту, в котором возникла проблема.

DSM-III в 1987 г. перерабатывается (DSM-III-R), предпринимается попытка прояснить двусмысленности и избавиться от многочисленных несоответствий, замеченных при использовании классификации. DSM-III-R создавался также как прототип классификационной системы, посредством которой диагноз ребенку можно было поставить в соответствии с выявленными у него симптомами, без необходимости отвечать всем критериям. Это было важной переменой, особенно ввиду неоднородности, связанной с большинством психических нарушений детского и подросткового возраста (Mash & Terdal, 1997). С другой стороны, это означает также, что индивиды с одним и тем же диагнозом могут обнаруживать разные паттерны симптомов (Widiger, 1993).

---

DSM-IV-TR. DSM-IV-TR (TR означает «переработка текста») (АРА, 2000) включает в себя те же диагностические критерии, что и DSM-IV (АРА, 1994), а также корректирует текстовую информацию и формулировки, чтобы отразить новую информацию и открытия, появившиеся уже после 1994 г., когда впервые была введена система DSM-IV. DSM-IV-TR является многоосевой системой, которая состоит из пяти осей. Многоосевая система — это классификационная система, которая включает несколько областей (осей) знаний о предмете, и может помочь практикующему врачу при планировании лечения заболевания. Другими словами, оси служат для добавления контекста и подробностей к описанию конкретных обстоятельств индивидуума, организуя и сообщая клиническую информацию, охватывая сложность клинических ситуаций и описывая неоднородность индивидов с одним и тем же диагнозом. Эти пять осей следующие (АРА, 2000):

Ось I. Клинические расстройства.

Другие состояния, которые могут быть в фокусе клинического внимания. Ось II. Личностные нарушения.

Умственная отсталость.

Ось III. Общее физическое состояние.

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы окружающей среды. Ось V. Общая оценка функционирования.

Ось I позволяет диагностировать различные клинические расстройства или состояния, за исключением умственного отставания и расстройств личности (которые приписываются оси II, поскольку полагается, что они стабильны). Диагностические категории оси I, применимые к младенцам, детям и подросткам, показаны в табл. 4.6. Подробно они будут обсуждаться в последующих главах. В отношении нарушений, перечисленных в табл. 4.6, традиционно считалось, что они первоначально возникают в детстве или же свойственны исключительно детскому периоду, поэтому они требуют операционных критериев, которые отличаются от тех, что используются для определения нарушений у взрослых.

Таблица 4.6. Категории DSM-IV-TR, применимые к детям

I. Нарушения, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или юношестве

Умственная отсталость (слабая, умеренная, сильная, чрезвычайно сильная) Нарушение способности к обучению (в чтении, математике, письме)

Расстройства коммуникации (экспрессивные, смешанные рецептивно-экспрессивные, фонологические и заикание)

Глубокие расстройства развития (аутистическое расстройство, болезнь Ретта, болезнь Аспергера)

Дефицит внимания и расстройства социального поведения (дефицит внимания/гиперактивность, расстройство поведения, неповиновение)

Расстройства кормления и питания в младенчестве и раннем детстве (нарушенный аппетит, жевание жвачки, расстройство питания в младенчестве или раннем детстве)

Расстройства выделения (энкопрез, энурез)

Другие нарушения в младенчестве или подростковом возрасте (боязнь отделения, селективный мутизм, реактивная привязанность в младенчестве и раннем детстве, стереотипные движения)

II. Избранные категории для расстройств в детстве и подростковом возрасте, которые не перечислены отдельно для детей в DSM-IV-TR

Расстройства настроения (депрессивные расстройства, биполярные расстройства) Тревожность (специфические фобии, социальная фобия, обсессивно-компульсивный

синдром, посттравматическое стрессовое расстройство, острое стрессовое расстройство, генерализованная тревожность, состояние тревожности из-за общего физического состояния)

Расстройства питания (нервная анорексия, нервная булимия) Расстройства сна (дисфункции сна, бессонница)

(Источник: на основе DSM-IV-TR copyright г 2000 by АРА.)

Во втором разделе табл. 4.6 приводится несколько расстройств, не перечисленных отдельно для детей в DSM-IV-TR. Согласно существующим ныне установкам DSM-IV-TR, диагностические критерии для расстройств настроения, тревожности, приема пищи и сна могут применяться к детям так же, как и к взрослым, с незначительными модификациями. Ребенку могут поставить более одного диагноза по оси II, причем главный диагноз приводится вначале (например, дефицит внимания/гиперактивность, нарушение навыков чтения). Не нужно пытаться запомнить все эти термины прямо сейчас, просто прочувствуйте их специфику.

Ось II предназначена для регистрации личностных нарушений и умственной отсталости. Цель использования отдельной оси для этих двух типов нарушений — привлечь к ним внимание, особенно когда имеется более явное или острое расстройство на оси I. Ось II часто применяется для диагностики детей с умственной отсталостью. Однако личностные нарушения редко диагностируются до позднего подросткового периода (к этому времени становится очевидным, что схема поведения человека или его внутренние переживания являются устойчиво проблематичными).

Ось III используется для оценки общего физического состояния, которая может иметь отношение к пониманию психического расстройства индивида. Поскольку DSM-IV-TR предполагает, что психические расстройства тесно связаны с физическими и биологическими

факторами, цель оценки разграничения общего физического состояния в том, чтобы повысить точность диагностики и способствовать обмену опытом между специалистами.

Общее физическое состояние может быть соотнесено с психическими нарушениями множеством способов. В некоторых случаях физическое состояние может стать прямой причиной появления поведенческих или психологических проблем, пример тому — нарушение цикла сна из-за депрессии. Однако чаще у детей бывает так, что расстройство на оси I, — например тревожность, — является физиологической реакцией на физическое состояние, например, при диагнозе детского рака или диабета. Важно документировать совместное появление проблем рака и тревожности — в частности, для того чтобы получить общее понятие о проблемах человека и разработать соответствующий план лечения.

Ось IV описывает любые психосоциальные проблемы или проблемы окружающей среды, которые могут повлиять на диагностику, лечение и прогнозирование течения заболеваний, приведенных на осях I и П. Такие проблемы включают в себя негативные события в жизни, недостатки или разрушение окружающей среды, семейные или межличностные стрессы, отсутствие социальной поддержки или личных ресурсов (АРА, 2000). Как правило, клиницисты отмечают только те проблемы, с которыми их пациенты сталкивались на протяжении последнего года, если только предыдущие события — скажем, автомобильная авария, — не внесли свой вклад в психическое расстройство. Контекстуальные факторы, — такие как жестокое обращение с детьми или безработица родителей — потенциально важны для понимания поведения и эмоций индивида. Мы напоминаем вам об этом важном соображении на протяжении всей нашей дискуссии о различных заболеваниях детского и подросткового возраста, так как зачастую текущие проблемы ребенка понимаются лучше, если можно увидеть всю картину целиком.

Наконец, ось V используется для оценки общего уровня функционирования индивида, главным образом для планирования лечения и отслеживания результатов. Рейтинговая шкала общей оценки функционирования (GAF), колеблющаяся от 1 до 100, обеспечивает гипотетический континуум психического здоровья и психических заболеваний в отношении психологического, социального и профессионального функционирования. Низкие баллы указывают на серьезное ухудшение социального и личностного функционирования, например, у индивида появляются мысли о суициде или он начинает избегать друзей, — в то время как более высокие баллы отражают мягкие или преходящие симптомы или отсутствие симптомов.

На основании нашего клинического обследования Фелиции был поставлен следующий диагноз по DSM-IV-TR и дана следующая многоосевая оценка:

Ось I — Большое депрессивное расстройство, единичный эпизод. Ось II — Диагноз отсутствует. Ось III — Нет.

Ось IV — Смерть члена семьи; распад семьи после развода; проблемы в школе.

Ось V — GAF = 60 (этот результат указывает на умеренные симптомы и умеренные трудности в социальном и школьном функционировании как наивысший уровень функционирования в прошлом году).

Диагноз большого депрессивного расстройства (MDD), о котором вы узнаете подробнее в главе 8 «Расстройства настроения», был поставлен Фелиции на основании ряда симптомов. Так, у нее было подавленное настроение, она утратила интерес почти ко всем видам деятельности, значительно потеряла в весе, мучилась от бессонницы почти каждый день и ощущала свою полную никчемность, что продолжалось более двух недель и представляло собой изменение ее прежнего функционирования. Хотя смерть дедушки могла способствовать появлению депрессии у Фелиции, похоже, что не это событие явилось главным фактором, который объяснял ее симптомы.

Критика DSM-IV-TR. Хотя DSM-IV-TR во многом усовершенствован по сравнению с предыдущими версиями, в частности, там делается больший акцент на эмпирические исследования и в нем более точные диагностические наборы критериев, он тоже не безупречен. Поскольку DSM-IV-TR фокусируется на поверхностных симптомах в качестве базиса основных категорий, он был подвергнут критике за неспособность охватить факторы сложной адаптации, взаимодействий и влияния окружающей среды, которые мы идентифицировали как решающие для понимания и лечения психопатологии у детей (Jensen & Hoagwood, 1997; Mash & Terdal, 1997a; Routh, 1990). DSM-IV-TR уделяет также мало внимания нарушениям в младенчестве и детском возрасте по сравнению с заболеваниями взрослого