5 курс / Патопсихология / Mesh_Erik_Volf_Devid_Detskaya_patopsikhologia_Narushenia_psikhiki

1991) идентифицирует семьи младенцев и детей из группы с высоким риском как потенциально более уязвимые, что частично связано с переживанием семей по поводу статуса их детей. Хотя и инструктируемым иным образом, родителям, набранным через организации социальной помощи или медицинские учреждения, может по-прежнему казаться, что их обращение с ребенком или качество ухода будут находиться под угрозой, если они не примут участия в исследовании. Родителям, плохо обращающимся с ребенком, может казаться, что их неспособность участвовать в исследовании может привести к потере ребенка, тюремному заключению или невозможности получения социальной помощи.

Роль исследователя требует успешно проводить набор добровольцев и одновременно избегать оказания давления на потенциальных участников (Grisso et al., 1991). Принцип добровольности сам по себе является фактором погрешности в исследовании. Очевидно, что индивиды, соглашающиеся участвовать в исследовании, отличаются от тех, кто отказался от соответствующего предложения, однако вопрос, заметно ли искажает добровольность данные по интересующим переменным, пока остается без ответа.

Конфиденциальность и анонимность

Информация, полученная от испытуемых во время участия в исследовании, должна быть защищена. Большинство учреждений требует, чтобы испытуемые были информированы, что любая информация, которую они предоставят, останется конфиденциальной, и чтобы их известили о любых исключениях из правила конфиденциальности. Взрослым информаторам необходимо сообщить об ограничениях конфиденциальности до их участия в исследовании. В исследовании с детьми одна из наиболее часто встречающихся трудностей с конфиденциальностью проявляется, когда ребенок или родитель сообщает о жестоком обращении в прошлом или предоставляет информацию, которая предполагает возможность жестокого обращения с ребенком в будущем. Процедуры по урегулированию этой ситуации варьируют от исследования к исследованию, в зависимости от обстоятельств оглашения сведений (например, их может сообщить взрослый в ходе терапии) и от законодательных требований к обнародованию информации. Качество данных, собранных в исследовании, может меняться в зависимости от того, в какой степени обеспечивается конфиденциальность информации (Blanck, Bellack, Rosnow, Rotheram-Borus & Schooler, 1992).

Безопасные процедуры

Нельзя использовать исследовательские процедуры, которые могут повредить ребенку либо физически, либо психологически. Когда только возможно, исследователь обязан использовать процедуры, являющиеся для ребенка и его семьи наименее стрессовыми. В некоторых случаях психологический вред довольно трудно определить, но если имеются сомнения, то исследователь обязан проконсультироваться у других специалистов. Если вред кажется неизбежным, необходимо найти альтернативные методы или отменить исследование. В тех случаях, когда существует необходимость поместить ребенка в стрессовые условия, чтобы определить связанную с исследованием терапевтическую пользу, ревизионный совет должен провести тщательный анализ возможных опасностей и выгод.

Другие проблемы этики и целесообразности

Учет этических проблем особенно важен, когда исследование предполагает процедуры потенциального вмешательства, обман, использование наказания, использование денежного вознаграждения испытуемых или других инициатив, или же возможное принуждение. Исследователи должны быть особенно восприимчивы, прежде всего в лонгитюдных исследованиях, к возникновению неожиданных кризисов, непредвиденных последствий исследования и к вопросам, касающимся продолжения исследования, когда результаты показывают, что требуется какой-то иной курс действий, чтобы обеспечить благополучие ребенка.

Многие проблемы исследования, которые, как правило, разрешаются за счет стандартизированных инструкций, процедур и опоры на предыдущий опыт и ожидания

участников, осложняются ввиду обычно ограниченного опыта детей и непонимания ими новых исследовательских задач, а также из-за особых характеристик проблемных детей и семей. Дети с особыми потребностями могут быть для исследователей источником трудностей, таких как мотивация детей, способность уложиться в отведенное время, обеспечение того, чтобы инструкции были правильно поняты, и преодоление возможной скуки, рассеянности и усталости. Аналогичным образом, семьи детей с проблемами часто демонстрируют характеристики, которые могут ставить под угрозу их участие в исследовании. К этим характеристикам относятся высокие уровни стресса, семейные разногласия, психические расстройства у родителей (например, тревога и депрессия), расстройства на почве употребления стимулирующих веществ, ограниченные ресурсы и/или время для исследования и слабые вербальные способности.

Окончательную ответственность за этическую чистоту любого исследовательского проекта несет исследователь. Исследователям рекомендуют или, в случае исследования, финансируемого федеральным правительством, от них требуют обращаться за советом к коллегам. В больницах, университетах, школах и других учреждениях существуют специальные комиссии, оценивающие научные исследования с точки зрения их опасностей и выгод. Эта оценка предполагает соотнесение издержек, которые несут участники исследования, в плане неудобств и возможного психологического или физического вреда, с важностью исследования для прогресса науки и улучшения жизненной ситуации ребенка. Если существуют какие-либо опасности для безопасности и благополучия ребенка или семьи, устранение которых исследователи не могут обеспечить, приоритет всегда отдается участникам исследования.

Итоги раздела

-Исследования в детской патопсихологии должны отвечать определенным стандартам, которые защищают детей и семьи от стрессовых процедур, включая информированное согласие и выражения согласия, добровольное участие, конфиденциальность, анонимность и безопасность.

-Чтобы исследование отвечало этическим стандартам, исследователи должны обращаться за советами к коллегам, а их работа должна оцениваться ревизионными комиссиями по этике. Окончательная ответственность за этическую чистоту любого исследовательского проекта ложится на исследователя.

Ключевые термины

Эпидемиологическое исследование (epidemiological research) Уровни инцидентности (incidence rates)

Уровни превалирования (prevalence rates) Переменные-модераторы (moderator variables) Переменные-медиаторы (mediator variables) Эффект лечения (treatment efficacy) Эффективность лечения (treatment effectiveness) Стандартизация (standardization)

Надежность (reliability) Валидность (validity)

Электроэнцефалограмма (electroencephalogram) Нейроизображение (нейроимеджинг) (neuroimaging) Естественное наблюдение (naturalistic observation) Структурированное наблюдение (structured observation) Внутренняя валидность (internal validity)

Внешняя валидность (external validity) Коморбидность (comorbidity)

Истинный эксперимент (true experiment) Коэффициент корреляции (correlation coefficient) Случайное определение (random assignment)

Естественный эксперимент (natural experiment) Ретроспективный план (retrospective design)

Проспективный план реального времени (real-time prospective design) Аналоговое исследование (analogue research)

Изучение случая (история болезни) (case study)

Экспериментальный план для одиночных случаев (single-case experimental design) План с множественным базисом (multiple-baseline design)

Исследование методом поперечных срезов (cross-sectional research) Лонгитюдное исследование (longitudinal research)

Когорта (cohort)

Ускоренный лонгитюдный план (accelerated longitudinal design) Качественное (квалитативное) исследование (qualitative research) Информированное согласие (informed consent)

Выражение согласия (assent)

Глава 4. Обследование, диагноз и терапия

Фелиция: Многочисленные проблемы.

Тринадцатилетнюю Фелицию привели к врачу в связи с тяжелой депрессией, нежеланием учиться, нарушением социальных контактов дома и в школе, расстройством сна. Родители впервые обратили внимание на возникшие сложности около года назад, сразу после того, как мать девочки попала в больницу с пневмонией. Фелиция, учившаяся в шестом классе, стала отказываться посещать школу. Чтобы не ходить в школу, она жаловалась на боли в желудке. В это же время нарушилось и социальное поведение. Она хотела все время быть рядом с матерью, часто обращалась к ней за помощью, выполняя работу по дому и свои ежедневные обязанности. Фелиция стала очень тихой, казалась печальной и несчастной, избегала проявлять социальную активность дома и в школе. Вскоре после этого она стала жаловаться на проблемы со сном и потерю аппетита. Примерно в это же время снизились ее оценки в школе: с четверок до троек и двоек. Фелиция говорила, что никто ее не любит, что у нее ничего не получается, и ее жизнь безнадежна (адаптировано из Kolko, 1987, с. 159).

Клинические вопросы

Большинство юношей и девушек, которые обращаются за помощью и лечением, имеют многочисленные проблемы. Накапливание этих проблем со временем обычно и приводит их к врачу. Мы отмечали, что большая часть детских расстройств влечет за собой нарушения нормального развития. Например, Фелиция не может справиться с требованиями пубертатного периода: она испытывает трудности при выполнении действий, требующих самостоятельности, трудности в контактах со сверстниками, у нее возникают проблемы с успеваемостью в школе, с самоутверждением, произвольным регулированием эмоций. Девочка подверглась дополнительному стрессу, когда ее мать попала в больницу с пневмонией. Врачу Фелиции необходимо оценить, насколько хорошо девочка может справляться с различными ситуациями. Узнать, какова природа имеющихся у нее расстройств, как она сама оценивает происходящее, исследовать физический статус, когнитивные способности и личность девочки, а также то получает ли Фелиция достаточную поддержку со стороны родителей и учителей. Для того чтобы выявить относительную значимость этих факторов, необходимо располагать хорошо продуманным планом обследования, который позволит поставить диагноз и провести лечение.

В этой главе особое внимание мы уделяем клиническим стратегиям и методам, которые используются для обследования детских психологических и поведенческих проблем, а также различным способам классификации и диагностики детских расстройств.

Здесь также приводится краткое введение в терапию, а подробнее вопросы лечения мы обсудим в последующих главах на примере индивидуальных расстройств. Обзор клинических

вопросов начнем с рассмотрения процесса принятия решений, сопутствующего обследованию, постановке диагноза и терапии.

Процесс принятия решений

Как определить, страдает Фелиция психическими расстройствами, требующими внимания специалистов, или она сама сможет справиться с проблемами? Для того чтобы понять основные проблемы пациентов, поставить диагноз и составить план терапии, клиницист должен последовательно рассмотреть ряд важных вопросов. Во многом этот процесс напоминает работу детектива. Он требует отбора и учета многих факторов, которые приводят юношу или девушку к специалисту, а также проверки альтернативных гипотез и схем. Непрерывный процесс принятия решений направлен на поиск ответов как на текущие вопросы, так и на вопросы о происхождении, развитии и оптимальном лечении расстройства (Mash, 1998; Schroeder & Gordon, 1991).

Обычно процесс принятия решений начинается с клинического обследования. Клиническое обследование предполагает использование хорошо продуманных стратегий принятия решений, необходимых для понимания детей с нарушениями, их взаимоотношений в семье, школе, со сверстниками (Mash & Terdal, 1997a). Как правило, стратегии включают обследование эмоционального, поведенческого и когнитивного функционирования ребенка, а также учет влияний семьи, школы, сверстников. Эти стратегии составляют основу гибкого, активного процесса проверки гипотез относительно природы нарушений, а также причин и возможных результатов как в случае терапии, так и в случае невмешательства.

Клиническое обследование — это гораздо более сложный процесс, чем проведение интервью или тестирование. Конечной целью процесса принятия решений является эффективное разрешение проблем, стоящих перед детьми и их семьями, восстановление здоровья и улучшение общей атмосферы в семье.

Значение обследования заключается в том, что оно приводит к практическим и эффективным мерам.

<Процесс клинической оценки похож на работу детектива.> Другими словами, тесное и непрерывное взаимодействие между обследованием и

вмешательством является жизненно необходимым. Эти процессы невозможно рассматривать порознь (Meyer et al., 1998).

<Биологические факторы и практика социализации тесно связаны, создавая различные профили интересов и поведения у мальчиков и девочек.>

Хотя общие знания о специфических расстройствах и указывают на основные моменты, существенные для оценки состояния детей с определенным типом проблем, клиническое обследование должно рассматривать их в отношении конкретного ребенка и его семьи. Всестороннее понимание отдельного ребенка или семьи как уникальной сущности называется идеографическим диагнозом, в противоположность номотетическому диагнозу, подчеркивающему общие выводы, применимые к широким группам людей. Знание общих принципов психологического обследования, нормального и аномального развития ребенка и семьи, специфических детских расстройств позволяет получить ряд более совершенных гипотез для проверки на идеографическом уровне (Kazdin, 2000).

Процесс принятия решений можно сравнить с одновременной подготовкой к нескольким экзаменам — вам нужно познакомиться с фундаментальными знаниями (такими как информация о детской депрессии и расстройствах психологического развития), а затем объединить эти знания определенным образом и применить их к конкретной проблеме, которую вы собираетесь решить. Так же, как и процесс подготовки к экзаменам, это похоже на то, как будто бы вы пытаетесь слить все в одну воронку, чтобы отфильтровать самое важное. Но в отличие от подготовки к экзаменам, работа с детьми и их семьями и применение знаний и опыта в новых ситуациях — воистину увлекательное занятие!

Процесс принятия решений начинается с обследования, которое может принимать самые разные формы: от клинического интервью с ребенком и родителями до структурированного обследования поведения и психологического тестирования. Помните, что обследование — это совместный процесс, в котором и ребенок, и семья, и учителя играют активную роль. А поскольку роль взрослых в определении проблем ребенка и передаче

информации довольно велика, то налаживание близких контактов и активное вовлечение членов семьи и учителей имеет особое значение.

Анализ развития

Возраст, пол и культура. Краеугольным камнем обследования и терапии детей является ответ на вопрос, какие функции и различия связаны с определенным возрастом (Achenbach, 1997). Оказывает ли возраст, пол и культурный уровень Фелиции влияние на наш подход к обследованию, диагнозу и терапии?

Отказ Фелиции посещать школу в тринадцать лет имеет существенные последствия, так как может привести к отставанию по предметам и потере важных социальных навыков, связанных с учебной деятельностью. А вот отказ тринадцатилетнего ребенка от путешествия на самолете может вызвать неудобства или беспокойство, но в большинстве случаев не приведет к таким серьезным последствиям, как отказ посещать школу. Возраст ребенка определяет не только решение о наличии или отсутствии аномалий, но и выбор подходящих методов обследования и терапии. Например, в каком возрасте ребенок может предоставить достоверную информацию при проведении интервью?

Для обследования и терапии важно учитывать не только возраст, но и пол ребенка. Многочисленные исследования показывают наличие гендерных различий в степени и в выражении детских расстройств (Kavanagh & Hops, 1994 Lahey et al., 2000; Zahn-Waxler, 1993). Как показано в табл. 4.1, одни детские расстройства чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек (Hartung & Widiger, 1998), другие же, наоборот, чаще встречаются у девочек, а некоторые в равной степени характерны для обоих полов.

Таблица 4.1. Гендерные паттерны некоторых расстройств, характерные для детского и подросткового возраста

Характерные расстройства мальчиков

-Дефицит внимания/гиперкинетическое расстройство

-Расстройство речи

-Нарушение поведения

-Умственная отсталость

-Аутизм

-Расстройство чтения

-Энурез

Характерные расстройства девочек

-Тревожное расстройство

-Подростковая депрессия

-Расстройство питания

-Сексуальное насилие

Общие расстройства для мальчиков и девочек

-Расстройство поведения в подростковом возрасте

-Детская депрессия

-Физическое насилие и запущенность

(Источник: Hartung & Widiger, 1998, стр. 261)

Как мы уже отмечали, большинство детских расстройств обнаруживаются взрослыми, когда симптомы становятся особо заметными или причиняющими беспокойство. В общем, для мальчиков более характерно проявление гиперактивности и агрессии, в то время как девочки склонны выражать свои проблемы менее заметным образом (Keenan & Shaw, 1997). Таким образом, может получиться так, что мальчиков чаще приводят к врачу, а расстройства у девочек, не столь открыто проявляющиеся, остаются незамеченными. Обследования и вмешательства должны учитывать возможные отклонения, связанные с половыми и возрастными различиями в развитии и проявлении нарушений.

Следует обратить внимание на еще одно связанное с полом различие. Девочки чаще, чем мальчики, склонны к непрямому реагированию на агрессию в форме вербальных атак, сплетен, остракизма или возмездия третьему лицу (Crick & Rose, 2000). По мере того как

девочки вступают в подростковый период, их агрессивное поведение все более ориентируется на групповые нормы и присоединение, в то время как для мальчиков агрессия остается конфронтационной по своей природе. Таким образом, подходы к лечению агрессивных девочек иные, чем к лечению агрессивных мальчиков. Кроме того, дети, проявляющие нетипичные для своего пола формы агрессии (открыто агрессивные девочки и относительно агрессивные мальчики), гораздо более неуравновешенны, чем те, кто проявляет нормативные для данного пола формы агрессии (Crick, 1997).

И, наконец, в процессе обследования и терапии необходимо учитывать культурные факторы, особенно при работе с детьми и семьями, относящимися к этническим меньшинствам. Чтобы достичь взаимопонимания с детьми и их родителями, получить достоверную информацию, поставить точный диагноз, разработать весомые рекомендации по лечению, необходимы знания о культуре. То, что считается аномальным для одной культуры, может быть нормально для другой (М. С. Lambert & Weisz, 1992). Например, детская застенчивость и сверхчувствительность могут оттолкнуть сверстников и привести к нарушениям в отношениях в западной культуре, а у китайских детей в Шанхае эти качества ассоциируются с лидерством, школьной компетенцией и академическими достижениями (Chen, Rubin & Li, 1995).

Врач должен иметь четкое представление обо всем многообразии, существующем как внутри этнических групп, так и между ними, о различных формах акультуризации и стилей жизни. Ассимиляция культур часто не позволяет получить информацию о региональных, возрастных, экономических различиях, существующих внутри этнических групп и между ними. Несмотря на это осознание культурных традиций и ценностей, которые могут влиять на поведение детей и членов их семей, на восприятие и реакции при обследовании и терапии дает клиницисту весомые преимущества при разработке четкой стратегии взаимодействия (Sattler, 1998).

Нормативная информация. В случае Фелиции пониженное настроение и отказ посещать школу последовали за госпитализацией ее матери. Вероятно, это была естественная реакция на стрессовое событие в жизни. Насколько характерны могут быть такие симптомы для подростков после короткого периода разлуки с родителями? Фелиция также избегала социальных контактов и испытывала расстройство сна. Учитывая, что пубертатный период — это время биологического и социального потрясения для многих подростков, можно понять, отличается ли Фелиция от других девочек ее возраста в аспекте данных проблем, и если отличается, то когда следует это принимать во внимание и предпринимать конкретные меры?

Знания, опыт и базовая информация о нормах развития ребенка и проблемах поведения являются решающими точками отсчета для понимания того, как детские проблемы и потребности попадают в сферу внимания специалистов. Многие родители обнаруживают, что довольно трудно предугадать, чего следует ожидать от детей в различном возрасте. Родители сталкиваются со сложной задачей: нужно определить, какие проблемы приобретают хронический характер, а какие обычны и преходящи. Им необходимо решить, когда следует обратиться за советом, и какой выбрать тип терапии, наиболее подходящий для их ребенка.

Отдельные симптомы поведенческих и эмоциональных проблем, как правило, слабо связаны с общими адаптивными возможностями ребенка. Это также справедливо для симптомов, которые раньше считались значимыми индикаторами психических нарушений, например, сосание соски после 4-летнего возраста (Freeman, Larzelere & Finney, 1994). Обычно на детские расстройства указывают возрастные несоответствия и паттерны симптомов, а не наличие отдельных симптомов. И все же некоторые из них встречаются чаще у тех детей, родители которых обратились за помощью.

Примеры предъявленных родителями симптомов, которые наиболее показательны для детей в возрасте от 4 до 16 лет, приведены в табл. 4.2. Как видите, эти симптомы в той или иной степени проявляются у всех детей — слабая работа в школе и неспособность концентрироваться стоят в начале списка. Фактически, отдельные симптомы сами по себе не подразделяют детей на тех, кто нуждается и кто не нуждается в лечении (Achenbach, Howell, Quay & Conners, 1991). Проблемы, которые свойственны детям, чьи родители обратились за помощью, аналогичны тем проблемам, которые характерны для всей популяции или для детей младшего возраста.

Таблица 4.2. Индивидуальные проблемы, наилучшим образом дифференцирующие детей, обратившихся к специалисту, по оценке родителей

Плохая успеваемость в школе Грусть или депрессия

Невозможность концентрироваться и удерживать внимание надолго Нервный, легко возбудимый, напряженный Недостаток самоуверенности Чувство бесполезности или сниженная самооценка

Поведение не меняется после наказания Непослушание дома Непослушание в школе

Сложности при выполнении указаний Выглядит несчастным без особых причин

Цели обследования

Описание и диагноз. Первым шагом в понимании конкретной проблемы ребенка является составление клинического описания, суммирующего особенности поведения, мыслей и чувств, что и составляет характеристику данного психического расстройства. Клиническое описание связано со сбором базовой информации о предъявленных ребенком (или родителями) жалобах, и особенно о том, чем поведение и эмоции ребенка отличаются или аналогичны поведению и эмоциям других детей того же возраста и пола.

Допустим, вам нужно провести оценку состояния Фелиции. Что в этом случае наиболее важно в клиническом описании? Вам следовало бы начать с того, чем поведение Фелиции отличается от нормального поведения девочек ее возраста. Во-первых, обследование и описание интенсивности, частоты и глубины проблем позволит сделать вывод о том, насколько поведение девочки чрезмерно или недостаточно, при каких обстоятельствах оно может перерасти в проблему, как часто оно проявляется или не проявляется, и насколько серьезны эти случаи. Во-вторых, вам надо будет описать продолжительность этих проявлений. Некоторые проблемы преходящи и исчезают сами, в то время как другие сохраняются долгое время. Продолжительность проблемного поведения, подобно частоте и интенсивности, должна быть рассмотрена с точки зрения норм для данного возраста. И, наконец, вам надо будет составить полную картину различных симптомов и их конфигурацию. Хотя Фелиция нуждалась в помощи в связи с вполне конкретными проблемами в школе и со сверстниками, но чтобы сделать правильный прогноз и выбрать лечение, необходимо учесть ее сильные и слабые стороны.

После описания начальной картины предъявляемых жалоб надо определить, соответствует ли это описание одному или нескольким психическим расстройствам. Диагностика — это анализ информации и выводы о природе и причинах проблем, или постановка формального диагноза. Соответствует ли Фелиция стандартным диагностическим критериям депрессивных расстройств, и если да, что могло быть тому причиной?

Термин «диагноз» имеет два различных значения, что может вызвать путаницу. Таксономический диагноз фокусируется на формальном отнесении случая к конкретной категории из системы классификации заболеваний, такой как, например, DSM-IV-TR (АРА, 2000), или из эмпирически выявленных категорий (что обсуждается ниже в этой главе) (Achenbach, 1998). Во втором случае имеет место более широкое понимание диагноза как анализа проблем, при этом диагностика рассматривается как процесс сбора информации, и используется для понимания природы проблем индивида, их возможных причин, выбора методов терапии и оценки результатов. Этот более широкий взгляд на диагностику почти синонимичен термину обследование.

Таким образом, обследование в случае Фелиции включает всестороннюю оценку ее состояния, истории жизни и заболевания, включая формулирование выводов об истории развития девочки, возможных причинах расстройств, силе, уязвимости ее психики, вариантах терапии, а также определение прогноза. Кроме того, может быть поставлен и формальный диагноз тяжелого депрессивного расстройства (см. главу 8 «Расстройства настроения»). Это

означает, что Фелиция обладает характеристиками, которые свойственны подросткам с таким расстройством (таксономический диагноз).

Как мы уже обсуждали в главе 3 «Исследования», если признаки разных расстройств проявляются у одного индивида, имеет место коморбидность. Диагноз же одного из расстройств (скажем, депрессии) может свидетельствовать о вероятности наличия и другого расстройства (скажем, тревожности). Примерами некоторых коморбидных расстройств может быть сочетание поведенческого расстройства и дефицита внимания/гиперкинетического расстройства, аутизма или умственной отсталости, детской депрессии и тревожного расстройства.

Прогноз и планирование терапии. Прогноз — это формулирование предположений о поведении в определенных обстоятельствах. Если Фелиции не будет оказана помощь в решении ее проблем, что с ней произойдет в будущем? Ослабнут ли проблемы с возрастом?

Естественно, что родители и окружающие хотят узнать, каковы возможные краткосрочные и долговременные последствия для их ребенка, и какие события могут на них повлиять. Вспомните, ведь многие детские проявления — страхи, беспокойство, ночное недержание мочи — обычны для определенного возраста, так что любое решение по поводу терапии должно быть основано на корректном прогнозе. Врачи должны оценить вероятность того, что произойдет в случае принятия терапевтических мер или без них — все останется попрежнему, улучшится или ухудшится, а также решить, какой курс терапии следует выбрать.

Кроме того, терапия детей и подростков фокусируется в основном на помощи их развитию, а не на простом устранении симптомов или возврате к предшествующему уровню функционирования. В случае Фелиции, например, обследование выявило тот факт, что девочка обладает слабыми социальными навыками, а план вмешательства был сосредоточен на попытках согласованного обучения этим навыкам с целью смягчения трудностей в социальных контактах. Кроме того, основанный на тщательном обследовании прогноз может служить источником информации для родителей и окружающих, напоминая о том, насколько важно предпринять действия немедленно, чтобы снизить вероятность возникновения серьезных проблем в будущем.

Планирование терапии подразумевает использование полученной в процессе обследования информации для составления плана терапии и оценки его действенности. Мать Фелиции оставляет девочку дома, когда она жалуется на боль в животе. Она делает за Фелицию работу но дому. Подсказывает ли эта информация возможный ход действий? Девочка считает, что у нее ничего не получается. Если помочь ей изменить это мнение, а также другие ложные убеждения, устранит ли это депрессивное состояние? Если действие предпринято, то как можно определить, имеет ли оно желаемый эффект?

Планирование терапии может включать дальнейшую спецификацию и измерение возможных причин возникновения проблем, определение ресурсов ребенка и семьи, необходимых для достижения изменения, а также рекомендации по поводу наиболее подходящих для данного ребенка и данной семьи видов терапии. Например, родители окружают Фелицию вниманием и заботой, когда девочка остается дома. Не поощряют ли они тем самым дочь к дальнейшим жалобам и пропускам школьных занятий? Хочет ли Фелиция обсуждать отказ посещать школу с терапевтом? Хотят ли родители изменить ее поведение, невзирая на предысторию ранее имевших место попыток и неудач?

Итоги раздела

-Клиническое обследование направлено на оценку поведения, когнитивных функций и эмоций ребенка, а также внешних обстоятельств, которые могут быть связаны с имеющимися

унего проблемами.

-Значение обследования заключается в том, что оно указывает путь к эффективным мерам. Между обследованием и вмешательством должна быть тесная связь.

-Возраст, пол и культура влияют на проявление симптомов и поведение, и способы их распознавания, а также определяют выбор наиболее подходящих методов обследования и терапии.

-Детские расстройства определяют не по отдельным симптомам, а по паттерну симптомов и возрастному несоответствию.

- Три цели обследования включают: постановку диагноза (определение природы и причин проблем, формальный диагноз), определение прогноза (предположение о поведении в определенных обстоятельствах) и планирование и оценку терапии (получение информации, непосредственно относящейся к терапии).

Оценка расстройств

Если что-то существует, то оно существует в некотором количестве. Если оно существует в некотором количестве, это можно измерить.

Рене Декарт

Не все важное можно измерить, но не все, что можно измерить, важно.

Альберт Эйнштейн

Допустим, вы собираетесь заняться проблемами Фелиции. С чего вы начнете? Что бы вы включили в оценку? Станете ли проводить интервью с обоими родителями, Фелицией, учителем? Нужно ли наблюдать Фелицию в домашней обстановке? В школе? Есть ли психологические тесты и анкеты, которые смогут помочь вам определить сильные и слабые стороны девочки — интеллект, эмоции, концентрацию, социальные навыки и способности к обучению?

Вы скоро увидите, что процесс принятия решений приобретет комплексный характер. Из-за этих сложностей обследования часто используется мультидисциплинарный подход. Для того чтобы получить наиболее полную картину психического здоровья ребенка, вместе с клиницистами работают те, кто имеет специальный опыт в проведении и интерпретации психологических тестов. Мультидисциплинарные команды могут включать психолога, терапевта, логопеда, специалиста по педагогике и социального работника.

Некоторым детям может потребоваться медицинское обследование, чтобы выяснить, не связаны ли расстройства с физическими проблемами. Например, в некоторых случаях причиной ночного недержания мочи и расстройства сна могут быть физиологические проблемы. В случае Фелиции необходимо тщательное терапевтическое обследование, чтобы дать оценку болям в желудке, нарушению сна и потере веса. Медицинское обследование также нужно для того, чтобы выяснить, не связана ли депрессия с использованием лекарств или физическими нарушениями функционирования организма, такими как гипотиреоз (низкий уровень гормона щитовидной железы).

Клиническое обследование ребенка, который испытывает определенные трудности, опирается на мультиметодический подход. Он подчеркивает важность получения информации из различных источников, при различных обстоятельствах; использует целый ряд процедур, включая интервью, наблюдения, анкеты и тесты. Решение по поводу того, какие из множества доступных методов обследования будут полезны в данном случае, исходят из целей конкретного обследования: делается ли оно для постановки диагноза, определения прогноза или эффективности терапии, а также из природы проблемы (т. е. является ли она открытой, как агрессия, или скрытой, как тревожность); и из характеристик и возможностей ребенка и семьи. Кроме того, очень важно выбрать методы, которые обладают высокой надежностью, валидностью и практичностью.

Клиническое обследование состоит из ряда стратегий и процедур, которые должны помочь понять мысли, чувства и поведение ребенка в различных ситуациях. Клинические интервью, которые обычно проводятся с ребенком и родителями по отдельности, а также семейные интервью помогают установить контакт с ребенком и семьей. Они также играют важную роль в получении базовой информации относительно всех мнений и точек зрения — ребенка и членов семьи, и в определении направлений дальнейших опросов. Затем используются обследование поведения, контрольные таблицы, рейтинговые шкалы и психологические тесты. Источником информации служат также учителя и другие люди, которые взаимодействуют с ребенком в разных ситуациях. Все это делается для получения максимально полной картины, что необходимо для разработки и применения наиболее подходящего плана терапии.

Тщательное обследование требует анализа сильных и слабых сторон ребенка во многих специфических сферах — от навыков речи и самообслуживания до способностей к взаимодействию и лидерству. Если результаты работы показывают, что некоторая сфера функционирования требует более близкого рассмотрения, то требуется более глубокое обследование. Однако если первичное обследование говорит о том, что определенные сферы функционирования не представляют проблемы, то нет необходимости в их дальнейшем исследовании. Например, если у ребенка плохая успеваемость в школе, то важно оценить его интеллект и академические показатели. С другой стороны, если ребенок испытывает трудности дома, а в школе все хорошо, то нет необходимости проводить дальнейшее обследование интеллектуального и академического функционирования.

Теперь перейдем к описанию других методов исследования детей и подростков, а также обсудим обстановку и социальное окружение, которые играют основную роль в понимании природы каждой конкретной проблемы. Эти методы во многом похожи на те, которые используются при проведении различных исследований (это обсуждалось в главе 3). Однако в этой главе мы фокусируем внимание на применении этих методов по отношению к конкретным детям и их семьям в контексте клинического обследования.

Клиническое интервью

Дети и подростки обычно не обращаются за помощью сами. Их приводят к специалисту, когда их поведение начинает беспокоить других. Поэтому они часто не понимают, почему их обследуют, ничуть не страдают и не видят причин для беспокойства (откровенно говоря, с некоторыми взрослыми случается то же самое!). Первичное клиническое интервью служит не только источником информации, но и помогает наладить взаимодействие и взаимопонимание между ребенком, членами семьи и другими заинтересованными лицами.

Клиническое интервью продолжает оставаться самым универсальным средством обследования, которое используется в отношении детей и членов семьи (Sattler, 1998). Интервью могут в значительной степени отличаться в зависимости от теоретической ориентации, стиля и целей специалиста (Sattler & Mash, 1998). Интервью позволяет терапевту быстро и гибко собрать информацию в течение нескольких встреч, а результаты могут быть интегрированы при помощи наблюдения семьи или психологического тестирования.

Вклинических интервью используется гибкий разговорный стиль, что помогает сформировать наиболее полную картину ситуации. Клиническое интервью позволяет детям и их родителям отстаивать свои мысли и чувства так, как это обычно происходит в повседневной жизни. В течение клинического интервью специалист может наблюдать за невербальной коммуникацией между ребенком и родителями: выражением лица, положением тела, интонациями, жестами, манерами и движениями.

Впроцессе клинического интервью за короткий промежуток времени можно собрать огромный объем информации. Например, в одночасовом интервью с одним из родителей можно получить массу деталей об истории развития ребенка, особенностях его поведения, о реакции на воспитательные меры, об отношениях с другими и успеваемости в школе, узнать о том, что ребенок любит и чего не любит, — гораздо больше, чем можно увидеть, наблюдая родителей и ребенка в течение того же часа (Sattler, 1998). Во врезке 4.1 приводится неструктурированное интервью с Мартой, 14-летней девушкой, которую беспокоят симптомы социальной тревоги.

Врезка 4.1

Пример неструктурированного интервью

Др. М.: В каких ситуациях ты ощущаешь тревогу?

Марта: Когда мне приходится выступать в классе, есть в школьном буфете или идти в спортзал. В любой ситуации, когда рядом другие дети.

Др. М.: Когда ты впервые почувствовала тревогу в классе?

Марта: Даже мысль о выступлении в классе за день до этого вызывает тревогу. На следующее утро она усиливается. К началу урока я уже полная развалина.

Др. М.: Расскажи, что ты чувствуешь, когда накатывается тревога.