Часть IV

.Интегрированные дыхательные функции: регуляция дыхания, дыхательная недостаточность, дыхание при физической нагрузке

I У/CTOGl I \*J

Гуморальная и нервная регуляция дыхания

Скотт Менакер

В предыдущих главах обсуждались функциональная анатомия, механика и био­физика дыхательной системы, управляющие обменом О₂ и СО₂ между вдыхаемым воздухом и циркулирующей кровью. Чтобы потребление О₂ и продукция СО₂ соот­ветствовали разнообразным требованиям организма, связанным с повседневной ак­тивностью, а величины Ра()₂ и РаС()₂сохранялись в узких физиологических преде­лах, необходимы приспособительные изменения минутной вентиляции (Vl<;). Для достижения этого гомеостатического эффекта существует сложная система регуля­ции дыхания.

Эта глава посвящена главным образом хемо- и механорецепторам системы ре­гуляции дыхания. Кроме того, рассматриваются ее интегрированные ответы на зна­чительные патофизиологические возмущения.

Обзор системы регуляции дыхания

Подобно многим физиологическим системам контроля, система управления дыханием организована как контур отрицательной обратной связи (рис. 16-1). Вды­хаемый газ поступает по ВП к альвеолам, где он участвует в обмене газов на уровне альвеолярно-капиллярной мембраны (гл. 9). Рецепторы откликаются на информа­цию о механических явлениях (например, о наполнении легких) и гуморальных па­раметрах (например, Ра()₂ и РаС()₂). Эта информация интегрируется в дыхательном центре продолговатого мозга, который модулирует нервный импульс к мотонейро-мам, иннервирующим дыхательные мышцы. Координированное возбуждение рес­пираторных мотонейронов приводит к синхронному сокращению дыхательных мышц, создающему воздушный поток.

Когда химические возмущения, подобные гипоксии или гиперкапнии, распоз­наются хеморецепторами, их сигналы в дыхательном центре реализуются повышен­ной нервной импульсацией к респираторным мотонейронам, что вызывает повыше­ние минутной вентиляции. Артериальная гипокапния, напротив, вызывает умень­шение вентиляции.

Гуморальная регуляция дыхания

Дыхательная система поддерживает адекватные уровни О₂ в артериальной кро­ви, обеспечивая метаболизм периферических тканей, и предотвращает накопление СО₂, количество которого увеличивается в процессе метаболизма. Высокоспециа­лизированные ткани контролируют уровень О₂ в артериальной крови и уровень СО₂ в обильно перфузируемом органе — головном мозге. Эти два сенсорных механизма обеспечивают быстрое изменение характера вентиляции в зависимости от отклоне­ний в газообмене.

Рис. 16-1. Система регуляции .мхамим как копту р отри uaKvib-ioii обратной свя:ш

Центральные хеморецепторы

Из нескольких хемосенсоров, контролирующих обмен газов, ответственность за обнаружение отклонений в гомеостазисе СО₂ лежит в основном на центральных хеморецепторах. Несмотря на то, что нейроны, частота импульсации и возбуди­мость которых модулируются отклонениями Рсо₂, обнаружены во многих областях центральной нервной системы, клетки, способные передавать информацию в дыха­тельный центр, расположены в продолговатом мозге.

Центральные хеморецепторы располагаются вблизи вентральной поверхности продолговатого мозга, где корешки подъязычного нерва выходят из мозгового ство­ла. Хотя их точное расположение, нервные контакты и нейрохимия изучены недо­статочно, эти хемочувствительные клетки, вероятно, отличаются от соседних ней­ронов, которые обеспечивают дыхательный ритмогенез и составляют основу дыха­тельного центра.

Хемочувствительные клетки реагируют на отклонения в [1-Г ] и Рсо₂ во внекле­точной жидкости внутримозгового интерстициального пространства. Ранее измере­ния в цереброспинальной жидкости использовались для оценки химизма внутри-мозгового интерстициального пространства. Последние исследования с применени­ем рН-чувствительных электродов показали, что увеличение минутной вентиляции тесно связано с повышением [Н⁺] во внеклеточной, а не в спинномозговой жид­кости.

Когда местная [H^J увеличивается, что эквивалентно падению рН, дыхатель­ный центр увеличивает вентиляцию по сигналу от центральных хеморецепторов. Однако отклонения во внеклеточной [ tT j - не единственный стимул для централь­ных хеморецепторов. Рост вентиляции в ответ на изолированное повышение вне­клеточной [Н⁺] в отсутствие изменений Рсо-, (изокапнический метаболический ацидоз) происходит медленнее. Кроме того, вентиляторная реакция меньше по ве­личине (рис. 16-2), чем наблюдаемая при изолированном повышении Рсо^ (дыха­тельный ацидоз).

Одной из причин высокой скорости вентиляторного ответа на гииеркапнию является легкость диффузии СО₂ через барьерную систему кровь-головной мозг. Однако этот барьер относительно непроницаем для ионов II* и | НСО < ]. Более того, повышенное РС()-_г вызывает расширение сосудов, особенно церебральных, способ­ствуя тем самым усилению диффузии СО₂ через гемато-энцефалический барьер. Диффузия СО₂ представляет собой еще один важный механизм усиления связи отклонений в кислотно-основном состоянии организма с центральными хеморецеп-торами.

Рис. 16-2. Отношение между |11*| но и не клеточной жидкости продолгова­того мо.чга и частотой импульсации или "минутной активностью" диаф-рагмалыюго нериа. |1Г| в медулляр­ной внеклеточной жидкости повыша­лась при дыхательном ацидозе (круж­ки) и метаболическом ацидозе путем ипфузии HCI (треугольники). Венти­ляторная реакция на гинеркампию сильнее, чем на метаболический аци­доз, несмотря на сходство отклоне­ний в |1Г| медуллярной внеклеточ­ной жидкости. (Из: lildridge I^;.L., KileyJ.P., Millhorn D.H. Respiratory responses to medullary hydrogen ion changes in cats: Different effects of respiratory and metabolic acidosis. J. Physiol. 358: 285-297, 1985.)

При дыхательном ацидозе повышенное РаС( )₂ вызывает увеличение диффузии СО₂ через барьер кровь-головной мозг. Повышенное СО₂ приводит к росту [Н⁺] около центральных хеморецепторов, которые обнаруживают это изменение и сигна­лизируют в дыхательный центр о повышении вентиляции, компенсирующем дыха­тельный ацидоз. Поскольку вентиляторный ответ на увеличение [Н⁺], обусловлен­ное повышением РС()₂, больше, чем ответ на идентичное отклонение [ЬГ] в отсут­ствие роста Рсо, (рис, 16-2), то РС()₂ и [Н⁺] должны представлять независимые сти­мулы центральных хеморецепторов. Молекулярные механизмы рецепции остаются неизвестными: либо [Н*] и РС()₂ образуют различные стимулы для единого сенсор­ного механизма, либо специфические стимулы для различных сенсорных механиз-

мов.

Поскольку закисление мозговой интерстициальной жидкости является важ­ным этапом центральной хеморецепции, необходимо выделить главные факторы, влияющие на этот процесс.

В отличие от крови, церебральная интерстициальная жидкость содержит очень мало белка. Без белков с их буферной способностью сдвиги рН во внутримозговой внеклеточной жидкости происходят быстрее, чем в крови. Кроме того, компенса­торный вентиляторный ответ на хроническое закисление мозговой внеклеточной жидкости (как при хронической гиперкапнии) наступает быстрее, чем при закисле-нии крови. Перемещение [HCCV] из крови через гемато-энцефалический барьер в мозговую интерстициальную жидкость происходит влечение 24—48 ч. Задержка [ НСО;< ] в почках в ответ на закисление плазмы занимает от 48 до 72 ч.

Карогидные тельца

В то время как мониторинг РС()₂ происходит в стволе головного мозга, отсле­живание Р( )₂ является функцией исключительно каротидныхтелец (рис. 16-3). Они расположены у бифуркации общих сонных артерий на внутреннюю и наружную (рис. 16-3 А). Несмотря на свой миниатюрный размер, каротидные тельца получают огромный кровоток - от 1.4 до 2.0 л/мин на 100 г ткани, что соответствует особой роли этого органа, как главного датчика, чувствительного к колебаниям кислорода в артериальной крови.

Рис. 16-3. Каротидиос тельце. (А) бифуркация правой сонной артерии (вид спереди). Общая сон­ная артерия (1) делится па наружную (2) и внутреннюю (.4). Каротидное тельце (4) иппсрвирустся чувствительными волокнами, исходящими из каменистого ганглия (5) и проходящими в составе нерва каротидпого синуса (ft). Верхний шейный ганглий (7) тоже интернирует каротидное тельце посредством гапглиогломсрулярных нервов (8). Узловатый ганглий (9) расположен снаружи внут­ренней сонной артерии. (Б) Каротидиое тельце, состоит из хеморецепторпых (1) и поддерживаю­щих (2) клеток. В цитоплазме хсморецепторпых клеток находятся сииаптические пузырьки (Л), которые тесно соприкасаются с чувствительными окончаниями (4) ветвящихся волокон нерва каротидпого синуса (5). Вся совокупность этих клеток окружена капиллярами (ft). (Из: (ion/ale/. С'., Alinarax L, Obeso Д., Ritual R. Oxygen and acid chemorcccption in the carotid body chemoreceptors. Trends in Neuroscicncc 15: I/I ft-153/1992.)

Типы клеток в каротидном тельце

Каротидные тельца состоят из клеток нескольких типов (рис. 16-ЗБ). Главной из них является гломусная клетка (I тип). Она содержит несколько нейротрансмит-теров, включая большое количество допамина и других катехоламинов, а так же серотонин, ацетилхолин и некоторые нейропептиды. Гломусные клетки являются настоящими хемочувствительными клетками.

Группы гломусных клеток окружены поддерживающими клетками (II тип). На одну поддерживающую клетку приходится от трех до шести гломусных. Физиоло­гическая роль поддерживающих клеток неизвестна. Считается, что эти клетки уль­траструктурно и функционально связаны с глией центральной нервной системы. Группы гломусных клеток и окружающие их поддерживающие клетки снабжены богатой сетью капилляров, которые обеспечивают оптимальные условия для их хе-мосенсорной функции относительно кислорода.

Функция каротидных телец

v

Гломусные клетки образуют синапсы с афферентными волокнами нерва каро-тидного синуса. Чувствительная ветвь языкоглоточного нерва и нерв каротидного синуса иннервируют каротидное тельце и барорецепторы каротидного синуса. Аф­ферентные волокна языкоглоточного нерва берут свое начало в чувствительных ней­ронах каменистого ганглия. В ответ на артериальную гипоксемию гломусные клетки высвобождают допамин пропорционально степени снижения РаО₂. Высвобождение допамина модулируется отклонениями рН, вызванными метаболическим или ды­хательным ацидозом, и приводит к значительному повышению тонической актив­ности афферентных чувствительных волокон каротидных телец. Эти афферентные волокна проявляют некоторую степень тонической активности в условиях нормок-сии и даже гипероксии. Они "замолкают" только в присутствии выраженной арте­риальной гипероксии и гипокапнии (рис. 16-4).

Когда РаО₂ падает ниже 60 мм рт. ст., активность афферентных нервов каротид­ного тельца возрастает экспоненциально (рис. 16-4 А). Поскольку частота импульса-ции единичного афферентного волокна каротидного тельца составляет от 5 до 25 импульсов в секунду, каротидное тельце быстро отвечает на изменения РаО₂, проис­ходящие в течение одного дыхательного цикла. ,

Важнейшее значение каротидного тельца в регуляции оксигенации подтверж­дается тем, что после его двустороннего удаления или денервации гипоксический вентиляторный ответ у человека полностью исчезает. У некоторых других биологи­ческих видов подобные кислород-чувствительные органы присутствуют также в дуге аорты. Этим аортальным тельцам свойственна реактивность, функционально по­добная реактивности каротидных телец.

Рис. 16-4. Активность каротид­ного тельца как функция Рао₂ или Расо₂. (А) Активность одиночного афферентного во­локна каротидного тельца как функция Pao_v при трех различ­ных уровнях Расо₂. (Б) Ак­тивность одиночного афферен­тного волокна каротидного тельца как функция Расо, при четырех различных уровнях Рао₂. (Из: Cherniack N.S, Pack A.I. Control of ventilation. In: Fishman A.P., ed. Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill, 1988: 133.)

В отличие от решающей роли каротидных телец в регуляции оксигенации, их участие в формировании вентиляторного ответа на изменение РаС()₂ сравнительно невелико. Несмотря на то, что частота импульсации афферентных нервов каротид-ного тельца четко варьирует в соответствии с изменением РаС()₂ (рис. 16-4Б), до­полнительная афферентная активность в ответ на метаболические или дыхательные стимулы не влияет на степень повышения минутной вентиляции, вызываемой цент­ральными хеморецепторами. Более того, денервация каротидного тельца снижает вентиляторный ответ на повышение РаС()₂ не менее чем на 20 %. Это служит допол­нительным доказательством того, что каротидное тельце играет небольшую роль в вентиляторной реакции на ацидоз.

Нервная регуляция дыхания

Дыхательный центр получает также проприоцептивные и болевые импульсы от легких. Эта информация передается легочными афферентными волокнами блужда­ющего нерва, чьи клеточные тела расположены в узловатом ганглии. Чувствитель­ные окончания этих нервов локализованы в различных местах легких, в то время как центральные окончания — в синапсах ядра солитарного тракта в среднем мозге. Основные типы легочных вагусных афферентов включают: (1) медленно адаптиру­ющиеся рецепторы растяжения, (2) быстро адаптирующиеся рецепторы растяжения и (3) С-волокна.

Медленно адаптирующиеся рецепторы растяжения

Медленно адаптирующиеся рецепторы растяжения являются важной группой легочныхмеханорецепторов. Эти вагусные афферентные структуры состоят из ши­роких миелинизированных волокон, чьи чувствительные окончания лежат в глад­ких мышцах ВП. Частота импульсов медленно адаптирующихся рецепторов растя­жения увеличивается с наполнением легких (рис. 16-5). Во время поддерживаемого на одном уровне наполнения легких активность рецептора сохраняется даже при минимально сниженной частоте разрядов (рис. 16-5А), что обеспечивает дальней­ший ввод информации в дыхательный центр об уровне наполненности легких. Мед­ленно адаптирующиеся рецепторы растяжения играют важную физиологическую роль ъ рефлексе Геринга-Бройера, который регулирует окончание вдоха и продле­ние выдоха.

Рис. 16-5. Реакции двух типов легочных вагусных афферентных етруктур на степень наполненности легких. И каждой части рисунка верхнее изображе­ние представляет наполненность легкого, измерен­ную с помощью внутритрахеалыюго давления, а ниж­нее — импульсную активность структур. (А) Мед­ленно адаптирующиеся рецепторы растяжения. (Б) 1>метро адаптирующиеся рецепторы растяжения. (Из: Knowlton С.С, Larrabce M.G. A unitary analysis of pulmonary volume receptors. Ain.J. Physiol. 147: 100-IK 19/16.)

Быстрое наполнение легких во время вдоха увеличивает частоту импульсации медленно адаптирующихся рецепторов растяжения, что ведет к прекращению вдоха. В экспериментальных условиях быстрое наполнение легких во время выдоха увели­чивает частоту импульсации рецепторов растяжения, тем самым продлевая экспи­раторную фазу и подавляя начало следующего вдоха. Следовательно, постепенное наполнение легких укорачивает вдох и удлиняет выдох в зависимости от момента возникновения этого наполнения в ходе нервного дыхательного цикла.

Рефлексы Геринга-Бройера включаются, когда дыхательные объемы превыша­ют 1 л (например, у взрослых во время физической нагрузки); при спокойном дыха­нии они не проявляются. Эти рефлексы, возможно, более важны для координации дыхательного акта у новорожденных, чем у взрослых.

Денервация легких (как при их двусторонней трансплантации) оказывает срав­нительно небольшое влияние на регуляцию дыхания, хотя дыхательный объем мо­жет возрастать (рис. 16-6). Эти данные согласуются с утратой объемзависимой об­ратной связи с дыхательным центром.

Быстро адаптирующиеся рецепторы

Быстро адаптирующиеся рецепторы, также известные как ирритантные ре­цепторы, составляют вторую основную категорию легочных механорецепторов. Чувствительные окончания этих широких миелинизированных вагусных афферен­тных волокон локализованы между эпителиальными клетками ВП. Быстро адапти­рующиеся рецепторы стимулируются при вдыхании таких вредных агентов, как пыль, некоторые газы и холодный воздух. Они также реагируют на раздувание легких, но их частота импульсации быстро падает при сохранении достигнутого объема (рис. 16-5Б) - отсюда название "быстро адаптирующиеся". Помимо этого, стимуляция быстро адаптирующихся рецепторов вызывает бронхоконстрикцию и частое поверх­ностное дыхание. Она также является важным механизмом кашля и тахикардии и может быть клинически значимой в патогенезе бронхиальной астмы и нарушений реактивности дыхательных путей (гл. 5).

Рис. 16-6. Отношение между ды­хательным объемом (выраженным как доля форсированной жизнен­ной емкости легких) и Рсо₂ конца выдоха при ингаляции гиперкапни-ческого газа у здоровых людей (от­крытые кружки), реципиентов серд­ца (открытые квадраты) и реципи­ентов трансплантата сердце—легкие (закрытые кружки). Денервация легких при трансплантации сердца и легких влечет за собой увеличе­ние дыхательного объема как во время покоя, так и в периоды уве­личенной минутной вентиляции. Это связано с утратой отрицатель­ной обратной связи с дыхательным центром. (Из: Duncan S.R., Kaga-wa F.T., Vaughn A.S., Theodo­re J. Hypercarbic ventila-tory res­ponses of human heart-lung trans­plant recepients. Am. Rev. Respir. Dis. 144: 126-130, 1991.)

С-волокна Классификация и активность

Третьей главной группой легочных механорецепторов являются С-волокна — тонкие немиелинизированные волокна, представляющие собой медленно проводя­щие вагусные афференты. С-волокна оканчиваются в паренхиме легких, ВП и кро­веносных сосудах. Следовательно, они доступны для медиаторов, присутствующих в крови капилляров или бронхиальных артерий.

Существуют два типа С-волокон: легочные и бронхиальные. Легочные С-волок­на оканчиваются в паренхиме легких; и в эксперименте стимулируются вещества­ми, вводимыми в легочную артерию. Бронхиальные С-волокна оканчиваются в круп­ных ВП и кровеносных сосудах; в эксперименте стимулируются веществами, вводи­мыми в бронхиальную артерию. С-волокна могут активироваться экзогенными хи­мическими агентами (например, капсаицином или фенилдигуанидом) или эндоген­ными субстанциями (например, брадикинином).

Активность С-волокон не зависит от фазы дыхания; им принадлежит неболь­шая роль при нормальных вдохе и выдохе. Эти волокна стимулируются вдыханием раздражающих агентов (токсичные газы или частицы), а также механическим раз­дражением ВП. В общем, активация С-волокон приводит к частому поверхностно­му дыханию, которое ограничивает рассеивание потенциально вредных агентов по трахеобронхиальному дереву. С-волокна могут играть важную роль в передаче ощу­щения диспноэ в различных клинических ситуациях, таких как отек легких, пневмо­ния или вдыхание токсических веществ. Их стимуляция вызывает брадикардию и секрецию слизи. Последняя может быть важной в патогенезе обструктивной болез­ни легких.

J-рецепторы

В состав С-волокон входятJ-рецепторы, которые оканчиваются в паренхиме легких, прилегающей к капиллярам (юкстакапилляр), и стимулируются развитием интерстициального отека (гл. 14). Активация J-рецепторов вызывает закрытие гор­тани и апноэ, за которым следует частое поверхностное дыхание. J -рецепторы также могут иметь важное значение в передаче ощущения диспноэ не только при отеке легких, но и при пневмонии и легочной эмболии.

Дополнительные дыхательные чувствительные структуры

Помимо центральных и периферических хеморецепторов и легочных механо­рецепторов, поток информации в центральный контроллер (дыхательный центр) обес­печивает широкий ряд других чувствительных структур.

Рецепторы верхних воздухоносных путей

Рецепторы, располагающиеся в носовой полости и верхних ВП, отвечают как на механические, так и химические стимулы. Эти рецепторы сходны с быстро адапти­рующимися рецепторами в легочной паренхиме. Их стимуляция приводит к кашлю, чиханию, бронхоконстрикции и спазму гортани.

Проприоцептивные афференты

Проприоцептивные афференты в периферических суставах и мышцах могут играть существенную роль в усилении вентиляции при физической нагрузке. По­добным же образом в регуляции деятельности дыхательных мышц могут участво-

Мышечные веретена

Мышечным веретенам принадлежит главная роль в регулировании силы мы­шечного сокращения, осуществляемом посредством спинальных рефлексов. Веро­ятно, мышечные веретена играют такую же роль в регулировании силы сокращения дыхательных мышц, за исключением диафрагмы - главной мышцы вдоха, которая почти, если не полностью, лишена мышечных веретен. Несмотря на то, что асинхро-иия афферентации от мышечных веретен, вполне возможно, является причиной дис­пноэ, эти веретена могут быть важны в генерировании максимальной силы выдоха для устранения обструкции ВП.

Висцеральные и кожные афференты

Висцеральные и кожные чувствительные структуры также участвуют в переда­че информации в центральный дыхательный контроллер, о чем свидетельствует воз­никающая при боли и повышении температуры кожи гипервентиляция.

Дыхательные нейроны и дыхательный ритмогенез

Во время бодрствования дыхание может сознательно регулироваться, как на­пример во время физических упражнений или речи. Однако когда человек спит или находится в бессознательном состоянии, дыхание осуществляется "автоматически", так же как сокращения сердца и кишечника. Схема нервной регуляции дыхания отличается от структуры управления автономными функциями и двигательной ак­тивностью.

Дыхательная нейроанатомия

Обширная сеть дыхательных чувствительных афферентных структур снабжает информацией дыхательный центр продолговатого мозга. В начале XX в. было усга-i ювлено, что перерезка нервной системы по понтомедуллярной границе не устраняет спонтанное дыхание, в отличие от отсечения по медуллоспинальной границе.

Если "автоматическое" дыхание регулируется продолговатым мозгом, то в про­извольном или поведенчески регулируемом дыхании участвуют сигналы, нисходя­щие к нему (продолговатому мозгу) из мозговой коры, промежуточного мозга и других структур головного мозга. Сложные акты, подобные речи, физической на­грузке и "предупреждающему" дыханию (например, дыхание, предшествующее фи­зическому напряжению) являются примерами такого поведенчески .контролируе­мого дыхания.

Точные представления о нейронах, ответственных за дыхательный ритмогенез, отсутствуют. Идентифицированы, по крайней мере, три группы клеток, каждая из которых включает нейроны, чьи паттерны возбуждения тесно связаны с дыхатель­ным циклом (рис. 16-7).

Первая группа нейронов располагается в ядре Кёлликера-Фузе в клювовидно-латеральной части варолиева моста. Эти нейроны не участвуют в автоматическом дыхании, но, возможно, играют определенную роль в приспособлении дыхательного ритма к физиологической и поведенческой активности.

Вторая группа локализована в латеральном отделе ядра солшпарного тракта на дорзальной поверхности продолговатого мозга. Эта дорзальная дыхательная группа состоит главным образом из нейронов, которые возбуждаются преимущественно во время вдоха.

Третья группа находится в вентролатералъной части продолговатого мол/а вбли­зи двойного ядра. Она состоит исключительно из экспираторных нейронов.

Рис. 16-7. Паттерны импуль-сации дыхательных нейронов и ходе дыхательного цикла. Представлены типичные пат-термы им пульсации отдель­ных дыхательных нейронов мо:п*опого ствола. Каждый тип нейрона возбуждается в одну н.ч трех фал дыхатель­ного цикла: начало вдоха, конец вдоха и выдох. Кроме того, паттерн возбуждения может отражать возрастаю­щую или угасающую актив­ность нейрона в течение ды­хательного цикла (Из: Keldwan J.I.., Neurophysiology of breathing in mammals. In: Bloom КН., ed. Handbook of Physiology; The Nervous System IV: Intrinsic Regulatory Systems of the Brain. Washington, DC: American Physiological Society, 1986: 4М-Я24.)

Хотя главные характеристики возбудимости и проводимости этих трех групп известны, представления о точном механизме дыхательного ритмогенеза остаются противоречивыми.

Механизмы дыхательного ритмогенеза

Существуют две основные теории дыхательного ритмогенеза.

Согласно одной из них возбуждение так называемых клеток у слоеного водителя ритма в продолговатом мозге синхронизируется с фазами дыхательного цикла. Рит­мическая активность сохраняется в этих клетках в отсутствие каких бы то ни было связей с синапсом, напоминая этим активность клеток проводящей системы сердца.

В соответствии с альтернативной теорией отдельного пейсмекерного ядра или пейсмекериых клеток не существует. Скорее, внутри основных скоплений дыхатель­ных нейронов есть группа клеток, чей объединенный импульсный паттерн вызывает вдох и выдох — колебательный дыхательный контур.

Центральная интеграция афферентных сигналов

Как описано выше, сложная совокупность чувствительных структур обеспечи­вает информацию о состоянии верхних и нижних дыхательных путей, обмене газов и мышечной активности. Кроме того, дыхательная система реагирует на три клини-

чески важных вентиляторных стимула: отклонения РаСО₂, Ра()₂ и кислотно-основ­ного равновесия.

Реакция на изменения Расо₂

Возможно, наиболее существенным фактором регулирования минутной венти­ляции в состоянии покоя является уровень РаС()₂, отслеживаемый центральными хеморецепторами. Когда здоровый человек дышит в замкнутом контуре, в котором накапливается выдыхаемая двуокись углерода, вдыхание СО₂ приводит к повыше­нию РаС()₂ со скоростью приблизительно 4 мм рт. ст. в 1 мин. Если артериальное содержание О₂ держится на постоянном уровне, минутная вентиляция возрастает примерно на 2-3 л/мин на каждый 1 мм рт. ст. повышения РаСО₂ (рис. 16-8). Пони­жение концентрации О₂ во вдыхаемой смеси газов (снижающее РаО₂) повышает не только минутную вентиляцию при заданном уровне РаСО₂, но также скорость нара­стания минутной вентиляции с повышением РаС()₂ (синергическая связь). Дыха­тельный контроллер отслеживает изменения как Ра()₂, так и РаС()₂, а сочетание ги­поксии с гиперкапнией приводит к большему увеличению минутной вентиляции, чем любой из этих стимулов в отдельности.

Итак, увеличение РаС()₂ приводит к возрастанию минутной вентиляции. Одна­ко центральные хеморецепторы отслеживают также и снижение РаС()₂, которое при­водит к ослаблению центрального влияния на дыхание. Следоэателъно, понижение РаС()₂ (например, во время искусственной вентиляции легких) может вызывать уменьшение минутной вентиляции. Несмотря на то, что гипервентиляция не прово­цирует апноэ у бодрствующего человека, падение РаС()₂ вследствие гипервентиля­ции может привести к апноэ во время сна (гл. 17). Пониженная центральная хемо-чувствительность в большей степени влияет на уменьшение минутной вентиляции, чем снижение фактического уровня РаС()₂. Посредством этого механизма происхо­дит снижение минутной вентиляции в состоянии покоя и при ингаляции обогащен-

Рис. 16-8. Реакция вентиляции на увеличение Расо_ан ходе вогшратпо-14) дыхания при трех различных уровнях Рао,. Наклон кривой уве­личивается с ростом гииоксемии. (Из: Neilson M, Smith II. Studies on the regulation of respiration in acute hypoxia. With an appendix on respiratory control during prolonged hypoxia. Acta Physiol. Scand. 24: 293-313, 1951.)

ной СО₂ газовой смеси у пожилых людей, спортсменов и людей, принимающих

наркотики.

При рассмотрении вентиляторных реакций на гипокапнию и гиперкапнию важ­но учитывать, что "стимул к дыханию" не всегда вызывает увеличение вентиляции. Например, дыхание через соломинку увеличивает работу дыхания. Однако измере­ния минутной вентиляции в период дыхания гиперкапнической газовой смесью че­рез соломинку показывают пониженную вентиляторную реакцию на СО₂, несмотря на усиление гиперкапнического стимула дыхания. Аналогично этому, понижается вентиляторный ответ на гиперкапническую газовую смесь при различных обструк-тивных и рестриктивных болезнях легких, что обусловлено не столько сниженной центральной хемочувствительностью, сколько механическими ограничениями вен­тиляции (гл. 2-7).

Реакция на изменения Рао₂

При нормальном РаС()₂ минутная вентиляция не растет до тех пор, пока Ра()₂ не упадет ниже 60 мм рт. ст. (рис. 16-9). Этот эффект основан на минимальном измене­нии активности каротидного тельца при РаО₂ выше 60 мм рт. ст. Из описанных ранее исследований интегрального дыхательного ответа на гиперкапнию становится оче­видно, что повышение РаС()₂ увеличивает минутную вентиляцию при любом Ра()₂. У здоровых взрослых людей в обычных условиях гипоксия не играет важной роли в стимулировании минутной вентиляции. Однако при определенных условиях (на­пример, при патологии легких или во время нахождения на больших высотах) вен­тиляторный ответ на гипоксию приобретает решающее значение в поддержании га­зообмена и гомеос"газпса.

Реакция на метаболический ацидоз и метаболический алкалоз

Ионы [Н⁺] и [НСО_;{ ] в крови находятся в равновесии с Н₂О и СО₂(гл. 10). Увеличение [Н*] (например, при лактат-ацидозе) нарушает это равновесие и повы­шает РаС()₂. Следовательно, существуют два независимых стимула к увеличению минутной вентиляции: повышение [ЬГ] и повышение РаС()₂.

Рис. 16-9. Реакция вентиляции на гипоксию. При наличии гипокап-||ци (Pauv, - 35.8 мм рт. ст.) исн-i иляторная реакция на гипоксию не ijo.'ui икает пока Рао-,, не снизится до урои и я менее (>0 мм рт. ст. (Из: Loeschcke H.H., (•crt/ К.И. Intracraniclle Chcmo-rc/.eplorcn mil Wirkung auf die Atinun^. Ptliitfcrs Archiv 2(i7: 460-477, 1958.)

Однако в условиях "чистого" метаболического ацидоза повышенное РаС()₂ на­блюдается только в том случае, если У[)/УТи минутная вентиляция остаются по­стоянными. Увеличение [НГ] при метаболическом ацидозе вызывает гипервентиля­цию как компенсацию изменений рН; РаС()₂, следовательно, понижается.

В противоположность метаболическому ацидозу дыхательная компенсация метаболического алкалоза — гиповентиляция — относительно слаба и весьма вари­абельна у различных людей.

Избранная литература

Eldridge F.L., Kiley J.P., Millhorn D.E. Respiratory responses to medullary hydrogen ion changes in cats: Different effects of respiratory and metabolic aciddsis. J, Physiol. 358: 285-297,1985.

FeldmanJ.L. Neurophysiology of breathing in animals. In: Bloom F. E., ed. Handbook

of Physiology: The Nervous System IV: Intrinsic Regulatory System of the Brain.

Washington, DC: American Physiological Society, 1986:436—524. Gonzalez C., Almaraz L, Obeso A., Rigual R. Oxygen and acid chemoreception in the

carotid body chemoreceptors. Trends in Neuroscience 15:146—153, 1992. Richter D. W., Ballantyne D., RemmersJ. How is the respiratory rhythm generated?

A model. News in Physiologic Sciences 1: 109—112,1986.