3 курс / Патологическая физиология / Pechen

Желтуха (icterus)

- симптомокомплекс, сопровождающийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер, кожи вследствие накопления в крови, а далее в тканях, избыточного количества билирубина.

Образование и выделение желчи является важной специфической функцией печеночных клеток. В состав желчи входят желчные кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, соли Na, K, Ca, и вода. При ингибировании синтеза желчных кислот и нарушении поступления желчи в кишечник затрудняется эмульгирование и всасывание в нем жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, E и K), не активируется панкреатическая липаза, ухудшается кишечная перистальтика, меняется состав микрофлоры кишечника.

Основным желчным пигментом является непрямой (свободный) билирубин. В ретикулоэндотелиальной системе (РЭС) печени, частично костного мозга, селезенки и др. органов из гема распавшихся эритроцитов под влиянием микросомальных оксидаз происходит образованием биливердина, а затем под действием биливердиноксидазы образуется свободный, неконъюгированный билирубин (Бсв.). Он не проходит через почечный барьер, обладает токсическими свойствами. Из кровеносных капилляров Бсв захватывается гепатоцитами и под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы присоединяет 1 или 2 молекулы глюкуроновой кислоты, превращаюсь в билирубин моно- или конъюгированный билирубиндиглюкуронид (БДГ). Вместе с желчью БДГ поступает во внепеченочные желчные ходы и затем в 12перстную кишку и кишечник. Здесь он превращается в 2 пигмента – уробилиноген (УБ) под воздействием кишечной микрофлоры тонкого кишечника и стеркобилиноген- в толстой кишке(СБ). УБ всасывается обратно в кровь в тонкой кишке, по портальной системе попадает в гепатоциты и там вновь превращается в основном в БДГ; очень малая часть УБ поступает в общий кровоток, фильтруется в почках и выделяется с мочой. В норме в моче УБ нет. Часть СБ выделяется из организма с калом, окрашивая его в коричневый цвет, другая часть через геморроидальные вены и далее по портокавальным анастомозам попадает в кровоток в систему нижней полой вены и выделяется почками с мочой, где окисляясь на воздухе, превращается в стеркобилин, придавая ей соломенно-желтый цвет.

Патогенез надпеченочной желтухи:

В РЭС происходит гемолиз эритроцитов. Из гемоглобина образуется вердоглобин → биливердин → непрямой (свободный) билирубин (Бсв). В крови и печени повышается его концентрация. В гепатоцитах Бсв связывается с глюкуроновой кислотой (ГК), образуя БДГ, который поступает в желчевыводящие капилляры и далее в кишечник. В тонкой кишке под влиянием микрофлоры из БДГ образуется УБ. Всасываясь в тонкой кишке УБ через воротную вену попадает в печень, где его основная часть разрушается, а часть попадает в кровоток, выделяясь почками. Часть образующегося в толстой кишке СБ выводится с калом, другая часть через геморроидальный вены попадает в кровоток и выводится с мочой.

Патогенез подпеченочной желтухи:

Вследствие обтурации желчевыводящих протоков желчь и находящийся в ней связанный БДГ задерживаются и поступают в желчные капилляры, а оттуда обратно в кровь – билирубинемия – холемия, т.е. появление в крови солей желчных кислот (кожный зуд, брадикардия, понижение АД, снижение болевой чувствительности, гипокаогуляция крови→ЖКК, вялость, апатия, гипостезии и парастезии). В крови повышается концентрация прямого билирубина, который затем проходит через почечный фильтр и выделяется с мочой. УБ и СБ не образуется, т.к. в кишечник желчь не попадает.

Патогенез паренхиматозной (печеночной) желтухи:

В зависимости от степени деструкции гепатоцитов и выраженности нарушений функции печени различают 3 стадии такой желтухи. В фазе обострения происходят некротические процессы в печени, повышается проницаемость мембран гепатоцитов, происходит отек и нарушении функции желчных капилляров. Все это ведет к снижению захвата Бсв, обратному поступлению в кровь связанного билирубина- БДГ, в связи с этим – выделение с мочой билирубина и уробилина. По лабораторным исследованиям в это время паренхиматозная желтуха похожа на механическую. По мере стихания обострения в патогенезе большую роль играет дефект захвата билирубина, и лабораторные признаки похожи на надпеченочную желтуху. Т.о. для паренхиматозной желтухи характерно повышение билирубина сыворотки за счет свободного и связанного, появление в моче билирубина, уробилина, снижение стеркобилина в кале.

Признак	Надпеченочная (гемолитическая)	Печеночно-клеточная (паренхиматозная)	Механическая (подпеченочная)
Механизм	Увеличение образования билирубина (непрямой)	Поражение гепатоцитов	Обструкция желчных путей
Этиология	Повышенный гемолиз эритроцитов, синдром Жильбера	Вирусы, алкоголь, ЛС и др. токсические воздействия	ЖКБ, рак головки поджелудочной железы
Зуд	нет	возможен	выраженный
Цвет кожи	Лимонно-желтый	Желтый	Темно-желтый
Цвет мочи	Не изменен или темнее обычного (содержиние уробилиногенов в норме или незначительно увеличено)	Темный (содержание уробилиногенов повышено)	Очень темный – моча цвета «пива» (↑ концентрация прямого билирубина, уробилиноген отсутствует)
Цвет кала	Обычный или темный (содержание стеркобилиногенов в норме или увеличено)	Не изменен или обесцвечен (содержиние стеркобилиногенов в норме или ↓)	Обесцвечен (стеркобилиноген отсутствует)
Билирубин в сыворотке крови	непрямой	Смешано, больше прямого	прямой

Патогенетические стадии печеночной комы:

Стадия психоэмоциональных расстройств характеризуется сменой настроения,

бессонницей ночью и сонливостью в дневное время, головокружением и ослаблением памяти.

Стадия неврологических расстройств х-но спутанное сознание, бред, головная

и нарушения сознания боль, общее возбуждение, сменяющееся заторможенностью, тошнота, рвота, “хлопающий” тремор.

Стадия собственно комы х-ся полной утратой сознания, угнетением всех рефлексов ( в т.ч. сухожильных, роговичных, зрачковых) и исчезновением α и β-активности на ЭЭГ, расстройствами дыхания и артериальной гипотонией.

Проявления печеночной недостаточности:

1. нарушение углеводного обмена;

2. нарушение липидного обмена;

3. нарушения белкового обмена;

4. нарушение ферментного обмена;

5. нарушение обмена витаминов;

6. нарушение антитоксической (барьерной) функции печени.

Виды печеночной комы:

Шунтовая кома – вследствие цирроза печени, при котором повышается давление в v. portae → образуются порто-кавальные анастомозы, и часть крови от пищеварительного тракта, содержащая токсические продукты, минуя печень, проходит прямо в общий кровоток.

↓

Печеночно-клеточная кома – при массивном некрозе паренхимы печени возникают значительные расстройства ее функций, образуются большие количества аммиака, который не обезвреживается, происходит развитие общей интоксикации организма с проявлением церебротоксического действия аммиака.

↓

Смешанная кома – х-на та или иная комбинация 2-х указанных выше вариантов, когда поражение паренхимы печени сочетается с повышением давления в v. portae.

Нарушения обмена веществ при недостаточности печени:

Нарушение углеводного обмена:

-уменьшение образования и отложения гликогена в печени из моносахаридов и продуктов их расщипления;

-торможение гликолиза;

-торможение гликонеогенеза – образование глюкозы из продуктов расщепления белков и жиров;

- уменьшения поступления глюкозы в общий круг кровообращения и развитие гипогликемии;

-нарушение превращения галактозы в глюкозу, фруктозы – в глюкозу.

Нарушение жирового обмена:

-прекращение выделения триглицеридов и жирных кислот из печени в составе липопротеидов;

-нарушение окисления жиров в печени→ жировая инфильтрация;

-увеличение образования кетоновых тел;

-изменение синтеза холестерина.

Нарушение белкового обмена:

-нарушение синтеза белка и других азотсодержищих веществ аз АМК;

-изменение расщепления АМК в реакциях дезаминирования, трансаминирования, декарбоксилирования;

-нарушение образования мочевины (в крови ↑ аммиака, аминного азота, ↓ в крови и моче мочевины и мочевой кислоты).

Характерно снижение альбуминов и γ-глобулинов, синтеза фибриногена и протромбина, синтеза АМК и белков.

Светывающая система крови:

Снижение уровня факторов I, II, V, VII, XIII, III, IV. Усиливается антикаогулянтная и фибринолитическая активность крови.

Кроветворение и иммунинет:

Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12. Гаперспленизм приводит к лейкопении, возможен лимфацитоз, моноцитоз, угнетению тромбоцитопоэза. Снижение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов и угнетение пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на действие митогенов.

ЖКБ= желчекаменная болезнь.

1. Инфекционная теория (микробы, эпителий).

2. метаболическая (нарушение состава желчи и соотношения желчные кислоты/холестерин).

Этиология:

1. наследственно;

2. конституциональные ф-ры;

3. алиментарные;

4. гиперсекреция желчи с увеличением содержания холестерина;

5. дисгормональные расстройства;

6. малоподвижный образ жизни, ведущий к застою желчи;

7. воспалительные заболевания желчных путей.

Симптомы и осложнения ЖКБ.

Симптомы: желтуха, боли в области сердца, лихорадка, метеоризм, запор, чувство тяжести в области печени, тошнота и рвота, печеночная колика.

Осложнения: водянка желчного пузыря ( ЖП), прободение ЖП ( желчный перитонит), гангрена ЖП ( перитонит), билиарный цирроз печени, инфицирование ЖП и сепсис.

Этиологические ф-ры развития циррозов печени:

1. алкогольные поражения печени;

2. вирусные гепатиты В, С, D;

3. аутоиммунные гепатиты;

4. нарушения кровообращения;

5. заболевания желчевыводящей системы;

6. метаболические поражения печени;

7. лекарственные повреждения печени;

8. криптогенный фактор ( отсутствие четко идентифицированной этиологии, ясной картины патогенеза возникшего заболевания, предположительное вирусное происхождение).

Патогенез цирроза печени.

Повреждающий фактор ←←←←←←←←←←←←

↓ │

← → │

Пат. регенерация паренхимы печени Гипоксия и некроз гепатоцитов │

↓ ↓ ↓ ↑ │

образование образование диффузное → нарушения │

коллагена псевдодолек разрастание внутрипеченочного │

гепатоцитами соединительной кровотока │

↓ ↓ ткани │

↓ ↓ ↓ ↑ │

Структурная перестройка и деформация печени │

↓ ↓ ↑ │

фиброзирование образование узлов паренхимы → сдавление сосудов │

печени с ↑ ↓ ↓ │

развитием септ ↑ сдавление окружающей паренхимы ↓ │

↓ ↑ ↓ ↓ │

препятствие ↑ │

упорядоченной регенерации Печеночная недостаточность ←←←

печени

раnсrеаs

Пищеварительные ферменты поджелудочной железы:

Ферменты: Мишень

Амилаза - α1,4 – гликозидные связи крахмала, гликогена

Липаза – триглицериды: (образование 2- моноглицеридов и жирных кислот)

Фосфолипаза А2 – фосфатидилхолин (образование жирных кислот и лизофосфатидилхолина)

Карбоскилэстераза – эфиры холестерина, жирорастворимых витаминов, три-, ди- и моноглицириды)

Проферменты:

Трипсин – внутренные связи белков ( осн. АМК)

Химотрипсин - -«- (аромат. АМК, лейцин, метионин)

Эластаза - -«- (нейтральные АМК)

Карбоксипептидаза А и В – наружные связи белков, включая ароматические и нейтральный алифатические АМК и осн. АМК с карбоксильного конца)

Бывают инфекционные, алиментарные, возрастные панкреатиты.

Этиология острого панкреатита:

1. ЖКБ с обтурацией общего желчного протока

2. Камни протока поджелудочной железы

3. Травмы железы (ранение, закрытая травма), во время операций

4. Пенетрация язвы желудка в поджелудочную железу

5. Побочное действие некоторых ЛС

6. Свинка

7. Вирус Коксаки типа В

8. Атеросклероз артерий поджелудочной железы

9. Тромбоэмболия, тромбоз артерий поджелудочной железы

10. Опухоли поджелудочной железы и МТС опухолей

11. Гипотермия

12. Идиопатический панкреатит.

Патогенез острого панкреатита:

Активация системы свертывания крови

↑ ↓

↑ Сосудистые изменения в организме _______

↑ ↑ ↑↓

Повреждение раnсrеаs Активация фактора Хагемана Высвобождение Гистамина ↑ ↓

↓ ↑ ↑ ↓

Выделение цитокиназы ↑ →→→→→→→→→→ и Серотонина ↑ ↓

↓ ↑ ↑ ↓

↑ ↓

Трипсиноген → Трипсин → Активация Калликреина → Кининоген → Брадикинин → ↓

↓ ↓

Аутолиз тканей раnсrеаs и др. тканей →→→ НЕКРОЗЫ ←←←←←←←←←←←

1 стадия Энзимной токсемии: вследмтвие альтерации раnсrеаs, ее же протеолитические ферменты ( особенно трипсин) попадают в кровь и оказывают переваривающее влияние как на ткани самой железы, так и на другие органы.

2 стадия Временной ремиссии: включение комплекса защитно-приспособительных механизмов, направленных на усиление резистентности тканей по отношению к протеолитическим ферментам, а также на снижение интенсивности секреции раnсrеаs.

3 стадия Секвестрации и гнойных осложнений: происходит некротизация участков органов и тканей, а также присоединение гнойного воспаления в очагах повреждения – жировой некроз → перитонит. За счет выделения кининовой системой большого количества медиаторов – падение АД → панкреатический коллапс и кома. При хронических панкреатитах – ахилия, стеаторея. Может быть неукротимая рвота (рефлекторная стимуляция центра рвоты). Тромбозы или ЖКК в ответ на тромбоз селезеночной вены и развитие портальной гипертензии. В большинстве случаев в этот период наступает летальный исход