3 курс / Патологическая физиология / Pochki
.doc
Почки.
Функции почек:
изоволемия; ОЦК const
изотония (нормальная концентрация осмотически активных веществ в жидкостях)
изоиония
регулируют pH крови; АД, эритропоэз; гормональный статус
выводят конечные продукты азотистого обменя.
В нефронах осуществляется:
1. фильтрация первичной мочи в клубочковом аппарате;
2. реабсорбция воды и растворенных веществ из первичной мочи в кровь в канальцах и собирательных трубках;
3. секреция эпителиальными клетками канальцев различных веществ в мочу;
4. экскреция путем фильтрации и секреции токсических продуктов обмена, гормонов, ЛС;
5.инкреция-синтез и высвобождение БАВ// ренина, эритропоэтинов, урокиназы, почечных ПГ, кининов.
Изменения величины суточного диуреза:
Полиурия- увеличение суточного диуреза более 1.5л.
Причины:
1. повышенное поступление воды в организм;
2. увеличение содержания в моче осмотически активных веществ// глюкозы;
3. снижение осмомоляльности плазмы крови// гипонатриемия→ торможение выделения АДГ;
4. Несахарный Диабет при врожденном, приобретенном дефиците АДГ;
5. прием диуретиков.
Полиурия почечного происхождения:
нарушение функции канальцев;
их нечувствительность к АДГ;
патологические изменения мозгового вещества почек→ нарушение противоточно-множительного механизма.
Олигоурия – уменьшение суточного диуреза менее 1.0л.
Причины:
обезвоживание организма;
↓ АД ниже 80 мм рт.ст.(шок, коллапс, сердечная недостаточность(СН)), сопровождающееся увеличенной секрецией АДГ;
увеличение в плазме крови содержания Б (переливание Б кровезаменителей).
Олигоурия почечного происхождения:
уменьшение площади клубочковой фильтрации;
снижение эффективного фильтрационного давления (затруднение оттока мочи по МВП, мочеточникам, из мочевого пузыря, уретры).
Анурия – не более 50 мл мочи.
-↓ сист. АД ниже 50 мм рт.ст.// шок, коллапс, СН.
С анурии или олигоурии начинается ОПН(острая почечная недостаточность). ХПН завершается анурией. Т.к. по величине сут. Д нельзя судить о величине клубочковой фильтрации, то используют клиренс креатинина, который показывает какое количество крови очищается в почках от креатинина за 1 мин. (оценивают экскреторную и фильтрационную функции почек. В норме = 100-120 мл/мин. Чем ниже клиренс креатинина, тем больше нарушена экскреторная и фильтрационная функции почек.
М. определить по экзогенному инсулину, гипосульфиту, фенолроту и др. показателям.
Изменения плотности мочи:
// при сухоедении выше, при водной нагрузке ниже.
Гипостенурия – относительная плотность мочи менее 1010. Проба Земницкого. Свидетельствует об отеке, воспалении или склерозе мозгового вещества почек.
Изостенурия – нет суточных колебаний относительной плотности.
Гипоизостенурия – низкая относительная плотность при резком снижении амплитуды ее колебаний в разных порциях мочи// 1004-1008; 1006-1010.
Гиперстенурия – увеличение относительной плотности мочи более 1029.
Изменения рН мочи:
При метаболическом и респираторном ацидозе – образование щелочной мочи.
При метаболическом и респираторном алкалозе – кислая моча (обмен Н+ и НСО3-).
Мочевой синдром – сочетание у больного протеинурии, гематурии и лейкоцитурии.
Протеинурия- выделение с мочой более 300мг Б в сутки.
До 0.1 г\л Б в моче – проба (-);
До 0.3 г\л Б в моче – проба (+);
До 1.0 г\л Б в моче – умеренная протеинурия (++);
Более 5 г\л – резко выраженная протеинурия (+++).
По происхождению протеинурия м.б.:
Функциональная// тяжелая физ.нагрузка, стресс, застойная СН. Протеинурия 1-5г/сут, носит кратковременный характер. В основном выделяются альбумины, α-глобулины, ферменты, Ig, пептиды, тканевые Б.
Клубочковая. Повышаются альбумины, трансферрин, Ig G.
Канальцевая. До 3 г/сут Б. β2- микроглобулины.
Смешанная.
Переполнения.
Секреторная.
Гистурия.
Индекс селективности= клиренс Ig G к альбуминам.
Меньше 15% - высокоселетивная протеинурия.
15-30% - селективная (умеренная).
30% и более – неселективная.
Гематурия (выделение с мочой эритроцитов): макро- и микрогематурия.
Внепочечная и почечная “Трехстаканная проба”.
1,3 порции – внепочечная форма.
Лейкоцитурия – скрытая, явная, пиурия.
Цилиндрурия- экскреция с мочой цилиндров, которые представляют собой образующийся в просвете канальцев слепок из белка и/или клеток.
Бактериурия.
Кристаллы солей.
Аминоацидурия: внепочечная (гипераминоацидемия// голод), почечная (тубулопатии- не адсорбируется 90% АМК).
Глюкозурия.
Липидурия.
Билирубинурия. Темная пенистая моча – печеночная, подпеченочная желтухи.
Внепочечные синдромы, характерные для нефропатий:
Азотемия.
Гипергидратация, отеки.
↑ ОЦК приводит к ↑ АД→ гипертрофия или дилятация сердца, ↑ внутричерепного давления. При анурии ОЛ, ОМ;
↑ ЭФД;
↓ онкотические всасывательные силы в капиллярах;
Активация РААС и II альдостеронизм;
↑ проницаемость сосудов;
Лимф. Недостаточность.
Пастозность тканей, в т.ч. лица.
Гипогидратация→ гипоксия, ацидоз.
Дисбаланс электролитов: Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, H2CO3-.
Нефротический синдром. Первичный (липоидный нефроз). Вторичный (гломеруло- и пиелонефриты)- протеинурия более 3 г/сут, гипергидратация, отеки до анасарки, гмперлипидемия, ↑ свертывания крови, ↓ иммунитета.
Почечная АГ.
Анемия.
Классификация нефропатий:
Иммунные:
Гломерулонефриты
Нефропатии при аутоиммунных заболеваниях
Нефропатии беременных
Неиммунные:
Инфекционно-воспалительные
Метаболические
Токсические
Вторичные нефропатии (дисбаланс электролитов, кровотечения)
Сосудистые нефропатии (атеросклероз почечных артерий с тяж. формой злокач. АГ)
Опухоли почки
Врожденные нефропатии.
Гломерулонефрит – генетически обусловленное иммунно-опосредованное воспаление с преимущественным поражением всех почечных структур.
Патогенетические выделяют Иммунокомплексный Г. и Г. с антительным механизмом (цитотоксический).
Через 10-20 сут. осле инфекционного заболевания образуются в большом количестве а/г+а/т или а/т к структурам гломерул. Сенсибилизация организма Str., S., Enterococci, трепонема→ активация системы комплемента→ образование мембраноатакующих комплексов→ инфильтрация лейкоцитами коркового вещества почек+ гистамин, ПГ→ ↑ проницаемости клубочковых базальных мембран; ФАТ→ тромбоз капилляров гломерул; ФР→ склероз сосудов; ФНО и Il→ иммунная реакция организма→ ↓ число и площадь нефронов→ ↓ фильтрационной и экскреторной функции почек.
Острый Г.: Мочевой синдром: макрогематурия (мясной смыв), умеренная лейкоцитурия, протеинурия. Олигоурия, ↓ клиренса креатинина. М.б. нефротический синдром.
Экстраренально: азотемия (+ энцефалопатия), АГ, гипергидратация и отеки. Головная боль, ↓ зрения, боль в поясничной области.
Осложнения: энцефалопатия, ОПН, ОСН.
Хронический Г.: (98%) М.б. скрытое течение.
АГ, отечный, мочевой синдром. Поражаются и корковое и мозговое вещество почки. DS: пункционная биопсия почки.
Пиелонефрит - генетически обусловленное инфекционно-воспалительное заболевание МВП и паренхимы почек. 39% нефропатий.
Инфекция идет восходящим путем, реже гемато- и лимфогенно. Воспаление как правило не вовлевает в патологический процесс корковое вещество.
Мочевой синдром: выраженная лейкоцитурия (м.б. пиурия), микрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия, патологическая бактериурия.
Поллакиурический (поллакиурия- частое мочеиспускание) синдром: полиурия, дизурия, тупые боли в поясничной области и ощущение холода там, сочетается с гипостенурией и полидипсией.
Интоксикационный синдром: лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз сдвиг влева, ↑ СОЭ.
Хронический П. м.б. моносимптомно. Лейкоцитурия, полиурия, АГ, нефротический синдром. Не характерно нарушение фильтрационной и экскреторной функции почек, если есть→ ХПН.
ХПН- уменьшение числа и изменение функции оставшихся нефронов, сопровождающееся нарушением функции почек, завершающееся развитием уремии.
Этиология: хр. Г., хр. П., поликистоз, др. нефропатии.
Хр. воспаление паренхимы почек→ тромбоз, склерозирование гломерулярных сосудов→ количество функционирующих клубочков и площадь ↓→ гипертрофия нефронов и ↑ нагрузки→ склерозирование (сморщивание) почки.
I. Латентная стадия: (до 50% нефронов склерозируется) м.б. незаметной. Мочевой синдром, отеки, АГ, ↓ клиренс креатинина.
II. Азотемическая стадия: (более 50% нефронов) клиренс креатинина↓, ↑ остаточного азота, мочевины. Мочевой синдром, гипо- и изостенурия, АГ, анемия, компенсаторный почечный ацидоз (нарушение всех функций почек). Поли- и никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным), полидипсия. ↓ чувствительности к АДГ, развитие осмотического диуреза (мочевина)→ жажда.
III. Уремическая стадия: Олигоурия→ анурия. Клиренс креатинина 10 мл/мин и ниже. Уремия- в крови все токсические продукты метаболизма организма, в т.ч. азотистые). Уремия- синдром, характеризующийся отравлением организма уремическими токсинами, тяжелой азотемией, гипергидратацией, нарушением электролитного баланса, некомпенсированным ацидозом, нарушением функций всех важных систем.
У. токсины вызывают гемолиз эритроцитов, повреждение костного мозга с усилением неэффективного эритропоэза, нарушением включения железа в гем, повреждение с/о ЖКТ, ДП, угнетение иммунитета, неврологические и психические расстройства. Мочевина начинает выделяться кожей, с/о (плевриты), мен-т структуру Б→ аутоиммунные процессы.
Гипергидратация и гиперволемия→↑ АД, в/черепного давления, перегрузке сердца→ ОМ, ОЛ, респираторный дистресс-синдром взрослых. Концентрация K+, Mg++↑ (повреждение клеток), концентрация Ca++, Na+, Cl- ↓ (нарушение всасывания в кишечнике, потеря с рвотными массами, поносом, гидремией). Некомпенсированный ацидоз (не фильтруютсяся сульфаты и фосфаты→↓ щелочного резерва).
АГ, энцефалопатии, гипертрофия миокарда, шум трения перикарда, гиперсаливация, тошнота= уремич. гастро- и энтеропатияя; легочная гипертензия → пневмония с одышкой, хрипами, кашель, дых. недостаточность → ОЛ→ респираторный дистресс синдром взрослых.
Остеодистрофия (избыток паратгормона)→ гипокальциемия. Анемии. Снижение имм-та.
Необходима пересадка донорской почки.
ОПН – нарушение всех функциций почек, характеризуется азотемией, нарушением водно-электролитного и КОБ.
А. Преренальная ОПН (шок, коллапс). АД ниже 80. Снижение ГД в капиллярах клубочков. ЭФД≈0, фильтрация первичной мочи прекращается, ниже АД 50- анурия.
Б. Ренальная ОПН: инфекционная, токсическая, сосудистая// сепсис, холера, краш-синдром, отравления. У детей осложнение острого Г. Повреждение всех функций почек.
В. Постренальная ОПН: нарушение оттока мочи.
Г. Аренальная ОПН: удаление единственной почки.
Механизм развития ОПН:
- ↓ почечного кровотока→ гипоскическое повреждение канальцев→ ↓ реабсорбции Na+ →↑ концентрации Na+ в моче→ стимуляция юкстагломерулярного аппарата→ ренин- АT II→ спазм приносящих артериол клубочков→ усиление развития олиго- и анурии
- повышенный выход мочи и воды через поврежденные канальцы
- обтурация МВП
I. Начальный период: зависит от этиологии.
II. Олиго-анурический (длится 1-2 нед.). Сморщивание почки не происходит. Клиренс креатинина снижен, анурия, азотемия, гипергидратация, энцефалопатия, гиперволемия→ сердце→ ↑ в/черепного давления, менгиальные симптомы, спутанность сознания, ОМ, ОЛ. Повреждаются все отделы нефронов. Мочевина выделяется через кожу→ дерматиты; на с/о язвы, ЖКТ-тошнота. Сухой перикардит с шумом трения перикарда, пневмония и т.д. Гиперкалиемия, гипермагниемия→ массивное разрушение клеток, концентрация Na+, Ca++, Cl- ↓→ уменьшение их всасывания в кишечнике, потеря с рвотой, гидремия. Анемия, геморрагический синдром, снижение иммунитета.
Осложнение: присоединение вторичной инфекции, ОМ, ОЛ, респираторный синдром взрослых – дыхание Куссмауля (признак тяжелого ацидоза). Н. “Искусственная почка”.
III. Полиурический период (восстановление диуреза)- восстановление фильтрации в кубочках. Клиренс↓, из-за нарушений концентрационной функции канальцев полиурия и гипостенурия. М.б. гипогидратация, мочевой синдром, резко падает иммунитет, к концу периода креатинин и остаточный азот крови возвращается к норме.
IV. Период выздоравления. Длится 2 года.
Мочекаменная болезнь – уролитиаз.
Генетическая предрасположенность.
Оксалаты, фосфаты, из мочевой кислоты, магния, аммония, фосфата, цистина.
Экзогенные факторы: климат, географические условия, питание.
Эндогенные факторы: гиперпаратиреоидизм, гиперкальциемия, на фоне заболеваний ЖКТ, изменения КОС.
Местные факторы: застой мочи, нарушение секреции, экскреции ее составных элементов, воспалительные процессы.
МКБ: приступообразные боли в области поясницы (почечная колика), гематурия, пиурия, дизурия. Интоксикация, головная боль, лихорадка, лейкоцитоз.
Осложнения: остр. или хр. калькулезный П., кальк. Пионефроз или гидронефроз→ нефрогенная АГ или ОПН, или ХПН.