3 курс / Патологическая физиология / ПатФиз, Модуль 7

by ВиталЯ

Уровень гликогена регулируется гормональными факторами:

АКТГ, глюкокортикоиды и инулин повышают содержание гликогена в печени;

Адреналин, глюкагон, СТГ и тироксин - понижают.

4) Глюконеогенез

Глюкоза может синтезироваться из различных соединений неуглеводной природы, таких как лактат, глицерин, некоторые метаболиты цитратного цикла и глюкопластические АК (глицин, аланин, серин, треонин и др.). Глюконеогенез связывает между собой обмен белков и углеводов и обеспечивает жизнедеятельность при недостатке углеводов в пище.

При печеночной недостаточности возникает гипогликемия. Причины гипогликемии при печеночной недостаточности:

а) Угнетение глюконеогенеза всей печенью из-за снижения числа функционально интактных гепатоцитов; б) Падение содержания гликогена в печени; в) Угнетение реакции гепатоцитов на эффект глюкагона как стимулятора глюконеогенеза;

г) Рост содержания в крови инсулина как следствие падения его инактивации печенью.

5) Образование глюкуроновой кислоты.

Глюкуроновая кислота необходима для конъюгации плохо растворимых веществ (фенолы, билирубин и др.) и образования смешанных полисахаридов (гиалуроновая кислота, гепарин и др .)

В основе нарушений обмена углеводов при болезнях печени лежат повреждения митохондрий, которые ведут к снижению окислительного фосфорилирования.

Вторично страдают функции печени, требующие расхода энергии:

-Синтез белка

-Эстерификация стероидных гормонов.

Дефицит углеводов приводит также к усилению анаэробного гликолиза, вследствие чего в клетках накапливаются кислые метаболиты, вызывающие снижение рН, что приводит к разрушению лизосомальных мембран и выход в цитоплазму кислых гидролаз, вызывающих некроз гепатоцитов.

III. Нарушение липидного обмена

В печени осуществляются следующие процессы обмена липидов:

1. Окисление триглицеридов

Гидролиз на глицерин и жирные кислоты происходит под действием внутрипеченочных липолитических ферментов. Печень является центральным местом метаболизма жирных кислот. В ней происходит синтез жирных кислот и их расщепление до ацетил-кофермента А, а так же образование кетоновых тел, насыщение ненасыщенных жирных кислот и их ключение в ресинтез нейтральных жиров и фосфолипидов с последующим выведением в кровь и желчь.

2. Образование кетоновых тел (ацетоуксусная, бета - оксимасляная кислоты и ацетон)

Возникающий в патологических условиях кетоз связан с активацией кетогенеза в печени в условиях нарушения утилизации глюкозы в других органах.

3. Синтез холестерина

Уровень холестерина поддерживается на одном уровне в результате синтеза, катаболизма и выведения избыточного количества с желчью в кишечник - большая часть всасывается вновь, обеспечивая печеночноклеточную циркуляцию.

Нарушение печеночно-клеточной циркуляции вследствие окклюзии желчевыводящих путей приводит к резкому возрастанию синтеза желчных кислот из холестерина.

4. Синтез липопротеидов

При повреждении гепатоцитов накапливаются нейтральные лилиды, что ведет к жировой дистрофии печени, при которой содержание ТГ может достигать 80% массы печени. В основе жирового перерождения печени лежат процессы, которые приводят к недостаточности окслительно-восстановительных реакций, что сопровождается снижением содержания АТФ в гепатоцитах, либо ведут к прямому повреждению структуры печеночных клеток.

by ВиталЯ

Среди причин можно выделить следующие:

а) Нарушение кровоснабжения печени по системе печеночной артерии

При патологии сердца, анемиях, снижении ОЦК и т.д.

б) Гипоксемии различного генеза; в) Инфекционные, вирусные поражения гепатоцитов; г) Действие токсических веществ

Четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфорорганические вещества: хлорофос, карбофос;

д) Углеводное голодание

Сахарный диабет, полное голодание или длительное малокалорийное питание, поскольку именно глюкоза является основным поставщиком молекул АТФ;

е) Снижение интенсивности утилизации в печени жира

При длительном действии алкоголя

ж) Нарушение синтеза в печени белков,

Нарушается образование липопротеидных комплексов, в результате превалирует образование ЛПНП и ЛПОНП;

з) Избыточный синтез жиров из углеводов

При чрезмерном употреблении углеводов, перекрывающем энергетические потребности организма;

и) Нарушение синтеза фосфолипидов.

Фосфолипиды значительно более «водорастворимы», чем жиры. Они быстро покидают гепатоциты, поскольку активно используются для новообразования клеточных и субклеточных мембран.

Для синтеза же ФЛ кроме глицерина и жирных кислот нужна фосфорная кислота и азотистые основания, для образования которых необходимы метильные rруппировки, донаторами которых являются метионин и холин. Вот почему на ранних этапах жирового перерождения печени показано назначение последних.

5. Детоксикация жирных кислот с короткой цепью (ЖККЦ) (бутановая, валериановая, капроновая и др.).

Нарушение функции печени сопровождается увеличением содержание ЖККЦ ЖККЦ обладают способностью:

-Ингибировать синтез мочевины и активность глутаминовой дегидрогеназы (два основных пути утилизации аммиака), в результате нарастает гипераммониемия.

-Потенциировать токсическое действие аммиака, и их синергический эффект оказывается значительно выше.

-Оказывают прямое воздействие на нейронные и синаптические мембраны, блокируя транспорт ионов

на мембране нейрона и, соответственно, проведение импульсов.

by ВиталЯ

20. Патогенез асцита при патологии печени Асцит (брюшная водянка) – это скопление свободной жидкости в брюшинной полости вследствие роста

сосудистого сопротивления на уровне печеночных синусоидов, приводящее к увеличению объема живота.

Механизмы возникновения асцита.

1. Теория "избыточного наполнения сосудистого русла".

Согласно этой теории, на начальном этапе, ещё до формирования асцита, происходит неадекватная задержка натрия и воды, приводящая к увеличению объёма циркулирующей плазмы.

Повышенное венозное давление в печени передаётся на синусоиды, являющиеся висцеральной барорецепторной зоной и имеющие богатую пресинусоидальную иннервацию.

Повышение синусоидального гидростатического давления вызывает повышенную транссудацию богатого белком фильтрата через стенки синусоидов в пространства Диссе, происходит гиперпродукция лимфы и ее «пропотевание» в брюшинную полость.

2. Теория "недостаточного наполнения сосудистого русла"

Гипоальбуминемия, возникающая в результате снижения синтеза белков при печеночной недостаточности, способствует снижению онкотического давления плазмы крови и пропотеванию интерстициальной жидкости в полость брюшины.

Накопление асцитической жидкости приводит к снижению эффективного объема плазмы. Уменьшение эффективного объема плазмы стимулирует активацию РААС.

Развитию вторичного гиперальдостеронизма способствует уменьшение инактивации гормона в гепатоцитах.

3. Гипотеза дилатации периферических артерий

Согласно этой гипотезе при печеночной недостаточности расширяются периферические артерии и открываются артериовенозные анастомозы. Это приводит к:

-Снижению кровенаполнения артерий

-Увеличению сердечного выброса

-Повышению уровня ренина, альдостерона, вазопрессина и норадреналина.

В результате происходит сужение сосудов почек, задержка воды и натрия и в итоге развитие гепаторенального синдрома.

При хронических заболеваниях печени ключевую роль в развитии асцита играют сосудорасширяющие вещества – оксид азота, субстанция Р, синтезируемые эндотелиальными клетками под влиянием эндотоксинов и цитокинов, которые проникают в кровоток в результате повышения проницаемости кишечной стенки и наличия портосистемных шунтов.

4. Теория усиленного лимфообразования.

Увеличение гидростатического давления крови в синусоидах печени повышает ультрафильтрацию жидкости из их просвета, лимфообразование и лимфоотток из паренхимы печени.

Лимфоотток может стать столь интенсивным, что начинается фильтрация лимфы через капсулу печени в брюшиную полость.

Причина фильтрации лимфы – это преобладание образования лимфы над объемной скоростью ее тока в результате роста гидростатического давления в просвете лимфатических сосудов. Концентрация белка в асцитической жидкости преобладает над его содержанием в плазме, т.к. лимфа оттекает из основного локуса синтеза протеинов - печени.

by ВиталЯ

21. Причины и механизмы нарушения фильтрационной функций почек.

Клубочковая фильтрация зависит от величины фильтрационного давления (ФД), которая определяется разностью между гидростатическим давлением (ГД) в капиллярах клубочков и суммой онкотического (ОД) и внутрипочечного (ПД) давления (давление в капсуле Шумлянского Боумена).

ФД = ГД - (ОД + ПД) = 70 мм рт. ст. - (30 мм рт.ст. + 20 мм рт. ст.) = 20 мм рт.ст.

Снижение СКФ может наблюдаться в случае:

1. Уменьшение гидростатического давления в приносящей артериоле

6) Повышение тонуса (спазм) приносящих артериол

-сужение почечных артерий

-их тромбоз, эмболия

-рефлекторный спазм ренальных артериол при боли – болевая анурия

2. Повышение онкотического давления плазмы крови

ФД↓ = ГД - (ОД ↑+ ПД)

-Обезвоживание

-Введение белковых препаратов.

3.Нарушение оттока мочи

ФД↓ = ГД - (ОД + ПД↑) - мочекаменная болезнь

- сужение мочевыводящих путей (гипертрофия предстательной железы) - снижение скорости канальцевой реабсорбции.

4.Изменения почечного фильтра

а) Уменьшение фильтрационной поверхности за счет снижения числа функционирующих нефронов (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефросклероз); б) Утолщение самого почечного фильтра или уменьшение диаметра пор базальной мембраны клубочка

Увеличение скорости клубочковой фильтрации 1. Повышение гидростатического давления в капиллярах и приносящих артериолах ФД↑= ГД↑ - (ОД + ПД)

б) Возрастание ОЦК - беременность, введение большого количества жидкости

в) Повышение тонуса отводящих артериол под влиянием: катехоламинов, простагландинов, вазопрессина, ангиотензина

2.Понижение онкотического давления крови

ФД↑= ГД - (ОД↓ + ПД)

- гипо- и диспротеинемии - при введении жидкостей, голодании

3.Увеличение проницаемости мембран клубочкового фильтра

Под влиянием БАВ – медиаторов воспаления или аллергии: гистамина, кининов, гидролитических ферментов.

Основным проявлением снижения СКФ является:

-Уменьшение количества суточной мочи (олигурия - до 500 мл/сут, анурия - менее 100 мл/сут).

-Задержка выведения из организма азотистых шлаков - мочевины, мочевой кислоты, креатинина и др. Происходит повышение их содержания в крови – азотемия.

-Гиперфосфат-, гиперсульфат- и гиперацидемия приводят к снижению щелочного резерва крови – развивается ренальная форма ацидоза.

by ВиталЯ

22. Качественные, количественные сдвиги в крови и моче при заболеваниях почек. I. Изменения параметров мочи:

1. Изменение диуреза

-Полиурия – Выделение за сутки более 2000-2500 мл мочи в результате увеличения СКФ или уменьшения канальцевой реабсорбции.

-Олигурия – Выделение в течение суток менее 500 мл мочи в результате уменьшения СКФ или увеличения канальцевой реабсорбции.

-Анурия – Выделение в течение суток менее 100 мл мочи.

2. Изменения относительной плотности мочи

-Гиперстенурия – увеличение плотности мочи более 1030 в результате увеличения канальцевой реабсорбции.

-Гипостенурия – уменьшение плотности мочи менее 1009 в результате нарушения концентрационной функции почек.

-Изостенурия – мало меняющаяся в течение суток относительная плотность мочи. Свидетельствует об уменьшении эффективности канальцевой реабсорбции и о снижении концентрационной способности почек.

3. Изменения состава мочи

-Глюкозурия

-Гематурия

-Пиурия

-Протеинурия

-Цилиндрурия

4. Изменения ритма мочеиспускания

Поллакиурия – частое мочеиспускание в результате: - Полиурия

- Раздражение мочевыводящих путей (при воспалении или при прохождении мелких конкрементов – песка)

Никтурия – преимущественное мочеиспускание ночью в результате:

-Нарушение кровоснабжения почек

-Аденома простаты

-Уретрит, цистит

II. Изменения объема и состава крови:

1.Гиперволемия почечного генеза в результате снижения СКФ или увеличения канальцевой реабсорбции

2.Гиповолемия почечного генеза в результате повышения СКФ или уменьшения канальцевой реабсорбции

3.Азотемия – повышение уровня небелкового азота в крови. В результате нарушения экскреторной функции почек при гломерулонефрите, пиелонефрите, амилоидозе.

4.Гипопротеинемия, диспротеинемия – в результате нарушения канальцевой реабсорбции протеинов.

5.Ацидоз – снижение экскреции почками соединения с «кислыми» свойствами.

6. Дисионии – гипер(гипо)фасфатемия, гипер(гипо)калиемия, гипер(гипо)кальциемия 7. Анемия – за счет снижения синтеза эритропоэтина

by ВиталЯ

23. Характеристика нефритического и нефротического синдромов.

Нефротический синдром – это неспецифический симптомокомплекс, развивающийся при поражениях почек различного генеза и характеризующийся:

-Массивной протеинурией (более 3,5 г/сут)

-Отеками

-Нарушениями водно-солевого и белково-липидного обмена (гипо-, диспротеинемия, гиперхолестеринемия)

-Артериальной гипертензией

Нефротический синдром всегда свидетельствует о поражении клубочков. Происходит повреждение отростков подоцитов и клеток базальной мембраны, что обуславливает усиление проницаемости гломерулярного фильтра.

Патогенез:

1. Иммунологическая теория патогенеза нефротического синдрома

Образуются комплексы Аг-Ат, которые активируют гуморальные и клеточные звенья воспаления. В первую очередь активируется система комплемента с последующим образованием МАК, который и приводит к повреждению структуры почечной паренхимы. Организм не способен удалять иммунные комплексы из-за функциональной недостаточности мезангиума клубочков. Происходит повреждение клубочкового фильтра.

2. Физико-химическая (метаболическая) теория патогенеза нефротического синдрома

При нарушении метаболизма почек происходит нейтрализация заряда клубочкового фильтра, что приводит к повышению фильтрации белка и повышению его концентрации в просвете канальцев. Соответственно происходит и усиление реабсорбции белка, что влечет за собой вторичное повреждение канальцев.

Проявления: 1. Отеки

Гипопротеинемия, падение коллоидно-осмотического и онкотического давления плазмы способствует переходу жидкости из сосудистого русла в ткани, формированию гиповолемии.

Включется РААС – жидкость задерживается в организме и переходит в ткани – формируются отеки, вплоть до асцита и анасарки.

2.Гипопротеинемия – в результате увеличения проницаемость клубочкового фильтра

3.Гипохромная анемия – в результате потери с мочой трансферрина, эритропоэтина.

4.Гиперхолестеринемия – возникает в результате дефицита ацетилхолестеринтрансферазы, который теряется с мочой.

5.Высокий удельный вес мочи

6.Полигиповитаминоз

7.Подавление иммунитета

Нефритический синдром - это симптомокомплекс, вызванный обширным воспалительным процессом, затрагивающим почки, и проявляющийся гематурией, протеинурией, повышением артериального давления и периферическими отёками.

Причины нефротического синдрома:

by ВиталЯ

Условно выделяют три этапа патогенеза ОДГ:

1.Образование ЦИК и фиксация их на стенке капилляров клубочка (глюкокортикоиды, цитостатики)

2.Активация XII фактора свертывания и кининов – внутрисосудистая гиперкоагуляция (Антикоагулянты)

3.Синтез и выделение медиаторов воспаления – повреждение клубочкового фильтра (НПВС)

Снижение кровотока и поражение клубочков приводят к снижению фильтрации, что лежит в основе олигурии. Канальцевые процессы нарушены в меньшей степени, поэтому моча достаточно концентрирована, и развившееся протеинурия невысокая, т.е. белки успешно реабсорбируются в канальцах.

Классической триадой ОДГ являются: 1. Отеки

В результате нарушения фильтрации и активации РААС.

2. Гематурия

Моча цвета мясных помоев свидетельствует о грубом повреждении почечного фильтра.

3. Артериальная гипертензия

Развитие АГ связано с двумя факторами: а. Реноваскулярная форма

Поражение почек приводит к тому, что в результате гипоксии активируется РААС. б. Ренопривная форма

Почки утрачивают способность вырабатывать гипотензивный фактор Грольмана, который угнетает действие вазопрессина, альдостерона, катехоламинов.

Хронический гломерулонефрит – это длительно текущее прогрессирующее заболевание, связанное с двухсторонним поражение почек преимущественно аутоиммунной природы.

Хронический гломерулонефрит редко является исходом острого диффузного гломерулонефрита, чаще является самостоятельным заболеванием.

-Алкоголь

Впатогенезе ведущая роль отводится поражению базальной мембраны почечного фильтра. Происходит фиксация на БМ антигенов, что меняет её антигенные свойства, формируются аутоантигены. Выработавшиеся ранее антитела взаимодействуют с аутоантигенами.

Но в отличие от ОДГ при ХГН помимо клубочков поражаются канальцы и интерстиций почек.

Взависимости от характера и клинических проявлений различают следующие формы ХГН:

1. Латентная

Проявляется только мочевым синдромом – незначительная протеинурия и микрогематурия

2. Гипертоническая

Характеризуется мочевым синдромом, незначительными отеками и артериальной гипертензией

3. Нефротическая

Выраженные отеки, массивная протеинурия

4.Гематурическая

Макрогематурия

5.Смешанная

by ВиталЯ

25. Патогенез почечных отеков.

Почечные отеки делят на две группы:

1) Нефротические

Нефротические отеки возникают при диффузной деструкции паренхимы почек. Причины развития отека:

Повышение проницаемости мембран почечного клубочка

Нарушение реабсорбции

Основную роль играет онкотический фактор.

Так же дополнительно происходит реализация:

1. Мембраногенного фактора

Нарушение трофики сосудистой стенки при гипопротеинемии

2. Лимфогенного фактора

Развивается недостаточность лифооттока:

Механическая

Динамическая

2) Нефритические Нефриты – группа заболеваний, характеризующихся диффузным поражением почек воспалительного генеза.

Причина отека:

При воспалительных заболеваниях нарушается кровообращение в почках, отмечается сдавление ткани воспалительным экссудатом, что ведет к ишемии почек.

Основную роль играет гидростатический и мембраногенный факторы:

by ВиталЯ

26. Механизмы нарушений концентрационной функции почек

Нарушения концентрационной способности почек проявляются в виде гипостенурии, изостенурии и астенурии. Гипостенурия – ограничение концентрационной способности почек, характеризующийся уменьшением относительной плотности мочи 1002-1012.

Изостенурия – состояние, характеризующееся выраженным ограничение концентрационной функции почек, при этом удельный вес мочи не превышает 1010.

Астенурия – состояние, при котором фактически полностью нарушена концентрационная способность почек, удельный вес мочи не превышает 1001.

Воснове нарушений концентрационной способности могут лежать различные изменения в почках:

Метаболические

Врезультате дефицита энергии и транспортных АТФаз замедляется перемещение веществ против градиента концентрации из канальцевой мочи.

Эндокринные

При дефиците АДГ или отсутствия чувствительности к этому гормону приводит к несахарному диабету (центрального или почечного генеза), который характеризуется выраженным нарушение концентрационной функции почек.

Гемодинамические

Нарушения почечной гемодинамики при повышении системного артериального давления, ограничении почечного кровотока, гиперемии воспалительного характера могут вызывать уменьшение осмотического градиента и тем самым способствовать снижению концентрационной функции почек.

Морфологические

При повреждении клеток канальцев происходит:

-Нарушение функции проксимальных канальцев, что проявляется снижением секреции ионов Н+ и реабсорбции бикарбонатов и воды.

-Снижается чувствительность клеток к альдостерону и АДГ

-Происходит нарушение реабсорбции глюкозы, фосфатов, аминокислот.

27. Причины и механизмы образования почечных камней.

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз, уролитиаз) – хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов в организме и местными изменениями в почках с образованием в их паренхиме и мочевыводящих путях камней, формирующихся из солевых и органических соединений мочи.

Этиология: Классификация № 1 1. Экзогенные причины

а. Жесткость питьевой воды, режим питья, длительность пребывания в сухом жарком климате б. Состав пищи

Низкое содержание белка приводит к усилению процессов катаболизма, накоплению пуриновых оснований, что сопровождается повышением синтеза мочевой кислоты.

2. Эндогенные причины

а. Инфекции мочевых путей, что сопровождается образованием микротромбов, клеточного детрита б. Гиперпаратиреоз и гипофункция щитовидной железы в. Длительный постельный режим, сопровождающийся усилением процессов декальцинации костей

г. Нарушения обменных процессов (подагра, миеломная болезнь, нарушение реабсорбции цистина)

Классификация № 2 1. Гиперкальциемия, гиперфосфатемия – 33%

Возникают в результате нарушения фосфорно-кальциевого равновесия: