3 курс / Патологическая физиология / нервная_система_патфиз_закладки_медика

Противосудорожные препараты подавляют спонтанную нейрональную импульсацию, которая играет главную роль в генезе нейропатических расстройств; обладают противосудорожной и гипноседативной активностью; показаны при нейропатической боли, особенно при невралгии тройничного нерва.

Кортикостероиды дают выраженный противовоспалительный эффект, а возможно, и аналгетический, но обладают массой побочных действий (минералокортикоидной активностью, вызывают гипергликемию, остеопороз, пептические язвы, развитие синдрома Иценко – Кушинга,

способствуют развитию иммунодефицита).

Местная анестезия – это анестезия, предполагающая выключение болевого восприятия путем воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга, при условии сохранения у больного сознания. Местный анестетик влияет на генерацию и проведение нервных импульсов, вступает в контакт с рецепторами, находящимися в устье натриевых каналов нервных клеток, блокирует ток натрия в клетку и генерацию потенциала действия. Порядок анестезии нервных стволов зависит от диаметра и толщины миелиновой оболочки. Анестезируются сначала тонкие немиелизированные С- волокна, затем - тонкие миелинизированные А , далее - толстые миелиновые А , то есть сначала выключается вегетативная нервная система, далее - болевая и температурная, тактильная чувствительность, проприоцептивная и двигательная импульсация.

Психотерапия включает в себя следующие виды:

когнитивную психотерапию, которая основана на предположении, что отношение больного к боли может оказывать влияние на ее восприятие (неадекватное отношение способствует усугублению страдания и инвалидизации), чаще всего используют методики отвлечения внимания и формирования образов;

методику психической релаксации, которая позволяет больному самостоятельно влиять на аффективный и вегетативный компоненты

61

болевого ощущения путем активного последовательного расслабления различных групп мышц (как известно, мышечное напряжение усугубляет болевой синдром);гипноз, позволяющий изменить восприятие боли с помощью

концентрации внимания на других ощущениях, отвлечения от боли, сосредоточения на постороннем предмете.

Физиотерапия. Применение физиотерапии основано на том, что тепловые и холодовые воздействия, устраняя мышечный спазм, могут давать аналгетический эффект. Поверхностное согревание может быть обеспечено контактным способом (парафиновые ванночки), конвекцией (гидротерапия), лучевыми методами (инфракрасное излучение). Для глубокого прогревания используют УВЧ, ультразвук, коротко- и микроволновую диатермию (эффективно устраняют боли, исходящие из глубокорасположенных суставов и мышц). Холод вызывает вазоконстрикцию, способствует уменьшению отека. Для охлаждения используют холодное обертывание, массаж кусочками льда, охлаждающие аэрозоли (этилхлорид, фторметан).

Акупунктура. Существует гипотеза, что механизм действия акупунктуры заключается в стимуляции высвобождения эндогенных опиатов, так как ее действие устраняется введением налоксона. Акупунктура заключается во введении игл в отдельные точки на поверхности тела, которые располагаются вдоль условных линий (меридианов) и эффективна при хронических заболеваниях опорно–двигательного аппарата и головной боли.

Электростимуляция. Выделяют чрескожную электростимуляцию, электростимуляцию спинного мозга, внутримозговую стимуляцию, которые позволяют устранить различные виды острой и хронической боли.

Применение чрескожной стимуляции основано на «шлюзовой» теории проведения боли, которая постулирует, что афферентный импульс, проходящий по толстым А -волокнам эпикритической чувствительности, конкурирует с импульсом, проходящим по тонким болевым волокнам.

62

Альтернативная теория предполагает, что высокочастотная чрескожная электростимуляция вызывает блокаду мелких афферентных волокон болевой чувствительности.

Электростимуляция спинного мозга достигается путем непосредственного воздействия на толстые А -волокна в задних столбах спинного мозга. Эффективна при нейропатических болях.

Внутримозговая стимуляция достигается имплантацией электродов при соматической неустранимой боли, обусловленной злокачественными новообразованиями, в центральное и околожелудочковое серое вещество, а при нейропатических болях – в специфические чувствительные ядра таламуса. Эта методика имеет в ряде случаев серьезные осложнения в виде внутричерепных кровоизлияний и инфекционных процессов.

63

Раздел II. Физиология и патология двигательной системы

Глава 2.1. Общая характеристика двигательной функции в условиях нормы

Анатомо-физиологические особенности двигательной системы

человек становится беспомощным в окружающем мире. Обеспечение полной взаимосвязи между позными и целенаправленными функциями – фундаментальное свойство двигательной системы.

Регуляция двигательной функции обеспечивается комплексными системами на 4 уровнях: спинальном, стволовом, подкорковом и корковом. Совершенно очевидна иерархическая организация функциональной активности этих многоуровневых систем.

Роль спинного мозга в регуляции двигательной активности заключается:

1)в регуляции тонуса скелетных мышц;

2)в обеспечении простых двигательных рефлексов;

3)в обеспечении проведении восходящей афферентации по спинокортикальным путям поверхностной и проприоцептивной чувствительности;

4)в обеспечении нисходящей эфферентации по пирамидным и

экстрапирамидным путям к спинальным мотонейронам.

На поперечном срезе спинного мозга выделяют центрально расположенное серое вещество, включающее вентральные, дорсальные рога, промежуточную зону, и окаймляющее его белое вещество. В грудных сегментах имеются боковые выпячивания серого вещества – боковые рога. Серое вещество спинного мозга представляет собой скопление нейронов, а белое вещество образовано волокнистыми структурами проводящих путей.

Характерной особенностью спинного мозга является сегментарное строение; каждый спинномозговой сегмент имеет две пары дорсальных

64

спинного мозга, следует отметить, что аксоны афферентных нейронов, расположенных в спинномозговых узлах и воспринимающих импульсы с рецепторов кожи, проприорецепторов мышц, сухожилий, сосудов и внутренних органов вступают в спинной мозг через задние корешки.

Дорсальные корешки образованы центральными отростками волокон первичных афферентных нейронов, тела которых находятся в спинномозговых ганглиях. Вентральные корешки включают аксоны α,- γ- мотнейронов, а также отростки преганглионарных нейронов вегетативной нервной системы. После полной перерезки передних корешков на одной стороне наблюдается полное

чувствительности при сохранении двигательных реакций на данной стороне. В зависимости от функциональной значимости выделяют четыре основные категории спинальных нейронов: эфферентные двигательные нейроны, вставочные нейроны, нейроны восходящих трактов, преганглионарные нейроны вегетативной нервной системы. Моторные нейроны сосредоточены в передних рогах спинного мозга, образуют специфические двигательные ядра в пределах нескольких сегментов. В связи с этим аксоны мотонейронов, иннервирующих одну и ту же мышцу, покидают спинной мозг в

составе нескольких вентральных корешков.

В промежуточной зоне серого вещества спинного мозга находятся ядра вставочных нейронов, аксоны которых распространяются как внутри сегмента, так и в ближайшие соседние сегменты.

Скопление нервных клеток в дорсальной части дорсального рога получило название желатинозной субстанции Роланда. На клетках желатинозной субстанции оканчиваются волокна первичных афферентных нейронов преимущественно кожной и болевой чувствительности.

65

В целом нервные клетки вершины дорсального рога образуют первичную сенсорную область спинного мозга. В этой же зоне локализованы нервные клетки, дающие начало нескольким восходящим трактатам.

В передних рогах спинного мозга находятся клеточные тела мотонейронов, иннервирующих все скелетные мышцы (за исключением мышц лица), и тела нейронов, волокна которых распространяются к симпатическим и парасимпатическим ганглиям, а также ряд других нейронов. Спинной мозг содержит порядка 107 нейронов, из них лишь 3% составляют мотонейроны, аксоны которых выходят из спинного мозга в составе передних корешков.

Расположение спинальных моторных центров может быть представлено

диафрагмальный нерв;

2)в области передних рогов VIII шейных сегментов расположены мотонейроны, обеспечивающие иннервацию верхних конечностей;

3)мотонейроны грудного отдела спинного мозга, регулирующие двигательную активность мускулатуры груди, живота, спины;

4)в области поясничного утолщения спинного мозга расположены мотонейроны, обеспечивающие иннервацию тазовой мускулатуры и мускулатуры ног.

Большинство мотонейронов посылают свои аксоны к поперечнополосатым волокнам скелетных мышц (α-мотонейроны). Каждый α-мотонейрон иннервирует свою группу мышечных волокон, образуя двигательную единицу.

α–мотонейроны, расположенные в 9-й пластине серого вещества, представляют собой крупные клетки с длинными дендритами, на дендритах α-мотонейронов размещаются до 10000 – 20000 синапсов, большая часть которых образована окончаниями вставочных нейронов. Часть синапсов на α– мотонейронах представляет собой контакты с окончаниями первичных афферентных волокон от мышечных рецепторов растяжения. Часть синапсов на

66

α–мотонейронах образована нисходящими трактами: кортикоспинальным, руброспинальным, вестибулоспинальным, ретикулоспинальным. Аксоны α– мотонейронов характеризуются высокой скоростью проведения импульса ( 70

– 120 м/сек ). При активации возбуждающих синаптических входов возникает

первичными афферентными волокнами и около 10% - волокнами, приходящими из головного мозга. Основная масса синапсов образована самими спинальными нейронами: различают аксосоматические, аксодендритические, а также аксо-аксональные синапсы. Спинальные нейроны могут быть возбуждающими и тормозными.

Наряду со спинальными фазическими мотонейронами, в спинном мозге имеются -мотонейроны, иннервирующие интрафузальные мышечные волокна в составе мышечных веретен и тем самым регулирующие чувствительность веретен к растяжению мышцы.

γ –мотонейроны рассеяны среди α –мотонейронов; это мелкие клетки с диаметром 30 – 40мкм, не имеющие непосредственного синаптического контакта с первичными афферентными волокнами, моносинаптически активируются волокнами нисходящих трактов. Скорость проведения импульса по γ-волокнам составляет 10 – 40 м/сек. Возбуждение γ-нейронов приводит к активации рецепторов растяжения мышц, усилению моносинаптической стимуляции α –мотонейронов спинного мозга, развитию сократительного акта.

Благодаря сочетанной активации α- и γ–мотонейронов рецепторы растяжения могут активироваться не только во время растяжения мышц, но и

67

Особую группу нейронов спинного мозга составляют вставочные, или промежуточные нейроны, тела и отростки которых находятся в пределах спинного мозга. Вставочные нейроны представляют собой основную массу

направляющие свои аксоны в виде так называемых преганглионарных волокон к периферическим симпатическим ганглиям: симпатическим пограничным узлам, солнечному сплетению, а также интрамуральным ганглиям. Следует отметить относительную сегментарность в расположении центров вегетативных рефлексов. Так, I-VI грудные сегменты посылают волокна в шейные симпатические узлы и обеспечивают симпатическую иннервацию глаза, сосудов, кожи головы, слюнных желез, головного мозга, щитовидной железы, потовых желез лица и кожи головы. Симпатические центры, расположенные в боковых столбах I - V грудных сегментов, прерываются в нижних шейных и верхних грудных ганглиях и обеспечивают иннервацию сердца и коронарных сосудов. Центры V-XII грудных сегментов дают выход симпатическим волокнам, прерывающимся в ганглиях грудной и брюшной полостей и иннервирующим внутренние органы этих полостей, а также кровеносные сосуды. XII грудной сегмент включает в себя центр

68

симпатической иннервации, а I-IV поясничные сегменты – центры парасимпатической иннервации мочевого пузыря и половых органов (ядра тазовых нервов).

В крестцовой области (I-III крестцовые сегменты спинного мозга) расположен центр регуляции функции половых органов, мочеиспускания, дефекации.

Оценивая функциональную значимость спинного мозга в целом, следует заключить, что спинной мозг обеспечивает проводниковую функцию при участии восходящих спинокортикальных путей поверхностной и глубокой чувствительности, а также нисходящих путей пирамидной и экстрапирамидной систем, регулирующих двигательную активность. Помимо проводниковой функции спинной мозг обладает координаторной, регуляторной функцией за счет спинальных моно- и полисинаптических рефлекторных дуг.

Структурные и функциональные особенности спинальных рефлекторных дуг

Автоматическая, стереотипная, целенаправленная реакция организма на стимул была названа физиологом Унцером в 1771 г. рефлексом. Под спинальным рефлексом следует понимать изменение нейронной активности, вызываемое спинальными афферентами и приводящее к запуску или торможению движений.

Принцип рефлекторной деятельности нервной системы был выдвинут еще в XVII веке французским философом и математиком Декартом. И.М. Сеченов обосновал рефлекторную природу психической деятельности. Основой рефлекторного ответа является рефлекторная дуга, включающая афферентные, центральные и эфферентные структуры, связанные с помощью синаптических соединений.

Афферентная часть рефлекторной дуги представлена рефлекторными

69

чувствительности, и интероцептивные, запускаемые раздражением хемо-, баро-, осморецепторов, а также проприоцептивные рефлексы в ответ на раздражение проприорецепторов мышц, сухожилий, суставных поверхностей.

В зависимости от состава нейронов выделили 2 вида рефлекторных дуг: а) Простые, моносинаптические, включающие 2 нейрона: чувствительный, афферентный, расположенный в спинальных ганглиях, и эфферентный, двигательный, расположенный в передних рогах спинного мозга. На долю моносинаптических рефлекторных дуг приходится около 2%.

б) Сложные, полисинаптические рефлекторные дуги, включающие помимо афферентных и эфферентных вставочные нейроны, на их долю приходится около 98 %. За исключением моносинаптического рефлекса растяжения и дисинаптической тормозной рефлекторной дуги волокон I в, все рефлекторные дуги включают два или более, последовательную связанных центральных нейронов, т.е. является полисинаптическим. Полисинаптические рефлексы разделяются на вегетативные и соматические. Время рефлекса полисинаптической дуги находятся в обратной зависимости от интенсивности стимуляции. Интенсивность стимуляции влияет и на силу ответа. Усиление ответа основано на постепенном вовлечении новых групп мышц; такой процесс назван иррадиацией.

Активация спинальных рефлекторных дуг обеспечивает регуляцию тонуса скелетных мышц и их движения в соответствии с характером афферентных воздействий. Элементарные безусловные рефлексы осуществляются на уровне отдельных сегментов спинного мозга по жестко детерминированной программе. Регуляция тонуса мышц обеспечивается за счет сухожильных и познотонических рефлексов.

Моносинаптический рефлекс растяжения у человека также можно вызвать стимуляцией афферентов Iα в составе мышечного нерва, так называемый Н рефлекс (по имени P. Hoffmann.). Физиологическое значение моносинаптических рефлекторных дуг заключается, в первую очередь, в регуляции длины мышц, так как растяжение мышцы вызывает активацию

70