3 курс / Патологическая физиология / Как_постигать_медицину_патофизиология
.pdf
Как постигать медицину: патофизиология
патофизиология патология как_постигать_медицину руководства
Автор: Владимир Бросалов Редакция: Таню Молчунова Оформление: Никита Родионов Публикация: 04.08.2019
Пожалуй, нет другого такого дружно нелюбимого предмета у студентов отечественных медицинских вузов, как патофизиология. Особенно радикальные вольнодумцы, в очередной раз шагая на отработку, и вовсе отказывают ей в статусе самостоятельной учебной дисциплины, причисляя ее то к болезненным измышлениям экспериментаторского разума, то к непонятным образом держащемуся на плаву пережитку краснознаменной эпохи.
Однако и экспериментаторский разум, и краснознаменная эпоха вместе с культом особого пути имеют к этой дисциплине достаточно опосредованное и локальное отношение. На самом деле все началось на заре современной медицины, во времена Вирхова и Креля, когда в дополнение к патологической анатомии прямо из клиники и тогда еще неотделимой от нее лабораторной диагностики выкристаллизовалась патологическая физиология, для краткости начавшая зваться патофизиологией. Только потом советские экспериментаторы усмотрели ее истоки в работах Клода Бернара, практически отождествив патофизиологию с экспериментальной медициной. Но вне зависимости от дефинитивных разночтений патофизиология, в отличие от
патологической анатомииMEDACH, всегда имела дело с живыми пациентами, и целью ее было не описание страдания, а выяснение причин его возникновения и механизмов развития, определяющих прогноз течения и, соответственно, логически объяснимый выбор лечебной тактики. Тем не менее почти сразу стало ясно, что изолированное рассмотрение процесса без описания его морфологических проявлений столь же бессмысленно, сколь и описание морфологии без понимания процесса, поэтому патологическая анатомия и патологическая физиология в традиции большинства образовательных программ слились в единую дисциплину под названием патология. Много позднее, когда патологическая анатомия частью перекочевала в стан клиникодиагностических дисциплин, патофизиология вновь появилась на арене европейских университетов. В отечественной же программе, исторически теснейшим образом связанной с родиной обеих патологических дисциплин, она никогда не исчезала, хотя зачастую занимала довольно скромное место, квартируя на кафедрах патологической
анатомии или нормальной физиологии. Пусть же частичное совпадение названий не вводит вас в заблуждение — патофизиология не тождественна ни нормальной физиологии, ни патологической анатомии. С нормальной физиологией ее роднит основной метод — эксперимент, тогда как с патологической анатомией — объект изучения — патологический процесс, болезнь. Не ограничиваясь этими дисциплинами, патофизиология фагоцитирует биофизику, биохимию, клиническую фармакологию, а в последнее время все активнее — генетику и молекулярную биологию, взращивая на питательной среде из их основных достижений витиеватый мицелий патогенеза. Изменчивая, как Протей и всеохватная, как Океан, патофизиология включает в себя эти дисциплины и превращается одновременно в кульминацию всех фундаментальных и прелюдию всех клинических дисциплин. Пожалуй, нет больше ни одной настолько интегративной медицинской дисциплины, столь же легко сплетающей воедино сведения всех общебиологических и медицинских наук, пускай даже эта интегративность идет во вред самоидентичности.
Зачем же нужна патофизиология? Если морфология должна создать в сознании студента структурную модель организма на всех уровнях организации, а физиология — анимировать его, превратив в динамический образ нормально функционирующих и взаимосвязанных структур, то патология привносит в эту и без того сложную конструкцию новый элемент патологического процесса, изменяющего как исходную структуру, так и функцию, которые тоже нужно себе представить — примерно как в этой модели повреждения и последующей регенерации печеночной дольки:
SM08
[Hoehme, S., Brulport, M., Bauer, A., Bedawy, E., Schormann, W., Hermes, M., Puppe, V., Gebhardt, R., Zellmer, S., Schwarz, M., Bockamp, E., Timmel, T., Hengstler, J. G., Drasdo, D. (2010), Prediction and validation of cell alignment along microvessels as order principle to restore tissue architecture in liver regeneration. Proceedings of the National Academy of Sciences, 107 (23): 10371-10376. doi:10.1073/pnas.0909374107].
Эта модель демонстрирует только один очень локальный параметр: гибель и восстановление численности гепатоцитов при экспериментальном отравлении. Тогда как с точки зрения патофизиологии наряду с морфологическими изменениями нужно учесть и уровень ферментемии, и объем печеночно-клеточной недостаточности, и запускаемые ими механизмы, которые неизбежно затронут другие органы. Поэтому одновременно придется учитывать изменения сразу нескольких связанных структур. Прогнозируя эти изменения во время развития патологического процесса, нужно выбрать его ключевые признаки, которые можно обнаружить инструментальными и лабораторными методами. Такие признаки, выявленные анализами, позволяют подтвердить (или опровергнуть, если обнаружилось совсем не то, что ожидалось) свою догадку и определить этап, на котором находится патогенез в конкретном случае. И вот теперь-то можно подумать о прогнозе и о том, как оптимально скорректировать течение этого патологического процесса, не забыв про противопоказания, побочные эффекты и взаимодействия самих методов коррекции. Примерно такой алгоритм зовется клиническим мышлением.
На практических занятиях студенты обычно имеют дело с заранее известным патологическим процессом и известными причинами, тогда как в клинической практике нужно, напротив, на основании результатов обследования установить патологический процесс и назначить адекватную терапию. Поэтому патофизиология становится этаким учебным лагерем для создания и тренировки навыков легендарного клинического мышления, в основе которого, как видим, лежит банальное понимание патологического процесса. Вот и получается: все, что было до патофизиологии, было ради того, чтобы ее понять; все, что будет после, основывается на ней. Не обманывайтесь первоначальной скромностью — патофизиология во всем и везде, только зачастую ее изложение продолжается далеко за пределами одноименного предмета на занятиях патанатомии и клинических дисциплин старших курсов. Из-за этого университетский курс становится скорее введением, тогда как по-настоящему патофизиология для врача не заканчивается никогда.
Раз уж отвязаться от патофизиологии не получится, как же ее выучить? Здесь нам поможет простой и универсальный алгоритм: искать и постигать.
Что искать?
Здесь тоже можно придерживаться одного универсального правила: сначала сформулируйте то важное и непонятное, что не позволяет теме «уложиться» в логичный и отвечающий на ключевые вопросы рассказ, и ищите именно это. В идеале нужно
стремиться к тому, чтобы тема оформилась в единый связный образ, а патогенез предстал в виде непрерывного и внутренне логичного цикличного механизма или пути разной степени ветвистости. Те пробелы, которые мешают этому — белые пятна на карте, не позволяющие выстроить непрерывный маршрут, — и должны быть разрешены в первую очередь. Однако для некоторых вопросов даже в современной патологии конкретных ответов вы при всем желании не найдете, зато получите целую пачку претендующих на эту роль вариантов, обычно взаимозаменяемых, — ими-то и можно временно занять место ответа. В этом случае придется смириться с ограниченностью знаний человечества или задуматься о перспективе собственного исследования.
Где искать?
Используйте только те источники, которые было бы не стыдно показать в библиографическом списке самому придирчивому рецензенту: сайты авторитетных биомедицинских организаций и университетов, учебные пособия по дисциплине, монографии, статьи в научной периодике. Всякие форумы пациентов по интересам, подозрительного вида сайты про здоровье, брошюры народных целителей и прочее творчество страждущих дилетантов, как и большая часть научно-популярной литературы, нас не интересуют. Среди авторов посвященной патологии литературы как нигде высок процент достигших просветления обывателей, поэтому наивным студентам, начинающим знакомство с ее миром, необходимо для начала убедиться в наличии у автора выбранного труда биомедицинского образования. К сожалению, это не всегда служит гарантом качества. Поэтому следующий этап проверки — критический анализ понравившегося источника на предмет научности. Дисциплины прежних лет должны были создать необходимую базу для разумного скептицизма и критического взгляда на многие общебиологические вопросы. Иными словами, нужно сопоставить, насколько излагаемая автором позиция соответствует общепринятым и уже известным вам научным взглядам. То, что не проходит эту проверку, лучше не использовать в обучении.
Еще один важный момент — проверка актуальности информации. Современная патофизиология тесно связана с клиникой, поэтому требования к актуальности очень высоки. Желательно, чтобы используемые вами источники были не старше 5 лет. Естественно, в отношении учебников это не всегда осуществимо, именно поэтому любой учебник должен поверяться актуальной научной периодикой (для частной и клинической патофизиологии это обязательное требование).
А чтобы наверняка избежать досадных разочарований, для начала можно воспользоваться литературой из списка, который мы сейчас рассмотрим.
Итак, знакомство с новой дисциплиной всегда начинается с принятой в ней терминологии, поэтому первое, с чего мы начнем наш литературный обзор, — источник актуальной терминологии. Патологическая физиология вместе с патологической анатомией и клиническими дисциплинами используют одну «патоклиническую» терминологию, которая не имеет такой жесткой унификации, как принятые в морфологии номенклатуры, вследствие чего она менее интернациональна и более избыточна, стихийна, архаична и, на первый взгляд, иррациональна. Однако ресурсы, где можно проверить значение и написание спорного термина, все же существуют. Для русскоязычных терминов это «Энциклопедический словарь медицинских терминов» под редакцией В. И. Покровского. Для англоязычных терминов с этой же целью можно использовать Медицинские предметные рубрики (Medical Subject Headings, MeSH) — ежегодно обновляемый онлайн-глоссарий от национальной библиотеки медицины США.
Поскольку в клинической терминологии широко распространены исторически устоявшиеся названия с использованием имен собственных, в дополнение к выше указанным справочникам полезно использовать словари эпонимов: например,
«Толковый словарь избранных медицинских терминов. Эпонимы и образные выражения» под редакцией Л. П. Чурилова, А. В. Колобова, Ю.
И. Строева. Так как иноязычная эпонимическая терминология существенно отличается от русскоязычной, пригодится «Stedman's Medical Eponyms» Sue Bartolucci, Pat Forbis. Для удобства можно заменить его приложением Eponyms от Стэнфордского университета или ресурсом Whonamedit?. Больше эпонимов клиницисты любят только аббревиатуры, поэтому поначалу наиболее полезен может быть словарь, собирающий их вместе: «Medical Abbreviations and Eponyms» Sheila B. Sloane.
Для успешного внедрения в общество клиницистов кроме знания языка необходима логичная легенда, поэтому второе — это нужные воспоминания. Патофизиология особенно тесно связана с биохимией и физиологией, поэтому было бы неплохо кратко повторять нужные разделы этих минувших дисциплин к соответствующим темам. В
этом могут помочь «Наглядная медицинская биохимия» Дж. Г. Солвей и «Физиология человека с основами патофизиологии» под редакцией Р. Ф.
Шмидта, Ф. Ланга, М. Хеккмана. Первая книга еще очень пригодится для некоторых разделов в качестве дополнительной литературы (например, для тем, связанных с кислотно-основным состоянием и обменом ионов, а также для клинической патофизиологии как источник нормальных значений большинства биохимических показателей). Если же вашему пытливому мозгу, не стесняющемуся своей исследовательской ориентации, во всем хочется дойти до самой сути — будьте готовы включить в этот список дополнительную литературу по генетике, молекулярной
биологии и иммунологии (к примеру, OMIM, «Гены» и «Клетки» Б. Льюина,
«Молекулярная биология клетки» в трех томах Б. Альбертса,
«Молекулярные механизмы в патологии человека» С. Б. Болевич, В.
А. Войнова, «Encyclopedia of Molecular Mechanisms of Disease» Florian Lang, «Иммунология» А. А. Ярилина, «Cellular and molecular immunology» Abul Abbas, Andrew Lichtman, Jordan Pober).
Теперь, когда у вас есть терминологическая поддержка и необходимый фундамент, можно перейти к последнему и главному — учебным книгам по дисциплине. Конечно, вы уже знаете, что одного идеального учебника вне зависимости от дисциплины нет и быть не может, но здесь вас ждет маленький сюрприз: если в качестве основного критерия оценки выбрать полноту и целостность создаваемого источником представления о том или ином процессе, то обнаружится, что по патофизиологии нет даже таких учебников, которые могли бы претендовать на это место. Однако за основу брать что-то надо, поэтому перечислим руководства, показавшиеся нам наиболее удачными.
Учебники на русском языке:
— «Патологическая физиология» А. Д. Адо, М. А. Адо, М. Г.
Айрапетянц — неумолимо стареющая классика, знакомая едва ли не каждому студенту. Довольно лаконичен и прост, но безнадежно устарел. К тому же, многие важные для понимания сути процесса вопросы попросту не обсуждаются.
Использование в качестве основного источника имеет смысл только при массовом применении дополнительной литературы, что практически сводит на нет его достоинства. Здесь он оказался только по одной причине: среди русскоязычных это самый понятный учебник, требующий минимального уровня исходных знаний (хотя в последнем случае, пожалуй, лучше будет заменить его на уже знакомый нам двухтомник «Физиология человека с основами патофизиологии» под редакцией Р. Ф. Шмидта, Ф. Ланга, М. Хеккмана — более многословный, но не менее понятный).
— «Патофизиология» под редакцией А. И. Воложина, Г. В. Порядина —
трехтомник, который стоит выбрать ради подробного описания патогенеза. Руководство фокусируется не столько на горячо любимой отечественными авторами биофизике, сколько на новомодной молекулярной биологии. Из недостатков — значительный объем и приличная сложность.
— «Патофизиология» под редакцией В. В. Новицкого, О. И. Уразовой —
двухтомник, финальная на данный момент стадия эволюции учебников В. В.
Новицкого. Это самый свежий, самый обновляемый и самый объемный учебник на отечественном рынке, который станет, пожалуй, неплохим выбором для большинства студентов. Из недостатков — объем, местами избыточность или, напротив, излишняя недосказанность.
— «Патофизиология» П. Ф. Литвицкий — тоже двухтомник и тоже удачный выбор. Конспективен, поэтому особенно понравится любителям этого метода обучения. Однако местами доходит до того, что текст производит впечатление стенограммы с ответами и вопросами, — в некоторых случаях такой формат, исключающий как разъяснения, так и связное описание процесса или явления, не позволяет полноценно раскрыть тему, а это тоже требует использования дополнительной литературы.
— «Основы общей патологии / Общая патофизиология с основами
иммунопатологии», «Патохимия / Основы патохимии», «Механизмы развития болезней и синдромов» А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов — три тома противоположности предыдущему, которые по праву могут называться трилогией. Каждый из них написан очень литературно и максимально свободно, с частыми лирическими или клиническими отступлениями, отчего читается легко и непринужденно. Однако подобный текст потребует дополнительной работы в виде вычленения главного — например, конспектирования. К тому же, opus magnum остался незавершенным: третий том, запланированный как многочастное издание, обрывается на первой части, посвященной гематологии и онкологии. Потому этот действительно интересный учебник можно рекомендовать только как дополнительную литературу и преимущественно в пределах общей патофизиологии.
В отечественной программе в пределах курса патофизиологии выделяют раздел клинической патофизиологии, что отчасти объясняет отсутствие так называемых «клинических корреляций» (когда показывают, как патология соотносится с клиникой: например, какими симптомами определенный патологический процесс проявляется, и каким образом на него действует лечение) в большинстве отечественных руководств, как и появление отдельных учебников по клинической патофизиологии.
Поскольку все рассмотренные выше руководства в большей или меньшей степени игнорируют клинику, необходимо назвать пару источников по клинической патофизиологии:
— «Клиническая патофизиология» В. Ю. Шанин: вариант для любителей подхода «одной книги». Создает впечатление типичного учебника по патофизиологии, но с клиническими корреляциями. Хотя в отечественной традиции принято курс патофизиологии делить на три части, посвященные общей патофизиологии (где рассказывается о типовых патологических процессах), частной патофизиологии (где говорят о том, как эти типовые патологические процессы развиваются на почве конкретных органов и систем) и клинической патофизиологии (где говорят о том, какими синдромами и болезнями проявляются типовые патологические процессы в разных органах), во второй и третьей частях обычно речь идет об одних и тех же синдромах и болезнях, что подтверждается данным учебником. По этой причине он
вполне эквивалентно занимает место любого руководства из списка выше и может использоваться уже при изучении частной патофизиологии. Из недостатков — написан довольно громоздким, сложно воспринимаемым языком, да и клинические корреляции местами устарели.
— «Клиническая патофизиология» П. Ф. Литвицкий: похожий на предыдущий типичный учебник по патофизиологии с клиническими корреляциями, но попонятнее и посвежее. Станет неплохим дополнением двухтомнику того же автора: вместо излишней конспективности — разумная краткость, в которой иерархичность и схематичность выглядят огромным плюсом.