3 курс / Патологическая физиология / Как_постигать_медицину_патофизиология

изучения материала как среди студентов, так и среди преподавателей.

По Сети сейчас гуляет огромное количество карт разного качества, поэтому приведем список ресурсов с наиболее удачными:

— MyFinalsNotes («Mind Maps for Medical Finals» Ross Campbell) — пример того, что может получиться у увлеченного студента;

— NUS Pathology — а вот пример того, как в обучении патологии можно использовать интерактивные материалы. Интеллектуальные карты (представленные прямо в процессе создания во время небольшой лекции) здесь встречаются в разделе

«Pathology Demystified»;

— Zoom out — Pharmacotherapy: огромные и потрясающе детальные карты по патологии и фармакологии, каждая из которых сопровождается конспектом и списком источников. Поскольку кроме патогенеза многие из них демонстрируют диагностику и лечение, их потенциал раскроется студенту полностью на клинических дисциплинах, но будут полезны они и на патофизиологии, в особенности клинической. Эти карты могли бы стать фаворитом, если бы не один большой недостаток: все карты доступны для просмотра в минимальном качестве и потому практически нечитаемы, читаемый же файл предлагается купить, из-за чего они рассматриваются здесь скорее как образец для подражания, чем полноценный образовательный ресурс. Другой недостаток — устаревание и отсутствие обновляемости — ставит под сомнение смысл такой расточительности;

— Calgary Guide — специализированное руководство университета Калгари, посвященное схематизированному изложению в патологии. Без указания источников и не так подробно, как у предыдущего ресурса, но зато в открытом доступе. Пожалуй, лучшее из имеющегося по этой теме.

— Kegg Pathway Database — часть базы с картами основных биохимических и физиологических путей, посвященная патогенезу самых значимых болезней. Эти карты хороши тем, что иллюстрируют биохимические и внутриклеточные механизмы — то, что в большинстве остальных схем скрывается за стрелкой, поэтому они станут оптимальным дополнением к схемам университета Калгари, например. Практически все элементы схемы кликабельны — по ссылке можно прочитать полное название, функции и даже посмотреть структуру соответствующего белка.

Хотя все авторы выше старались сделать свои схемы максимально подробными, есть и те, кто пошел по противоположному пути: упростить схемы, но добавить образности и динамики, превращая их в одностраничные комиксы. Например, именно такие рисунки

— не претендующие на исчерпывающую полноту, но остроумные и запоминающиеся, —

заполняют «Clinical Pathophysiology Made Ridiculously Simple», Aaron Berkowitz. В полной мере все достоинства и недостатки такого подхода проявляются в проекте Medcomic, который рекомендуется к ознакомлению как эффективный способ быстрого запоминания разных мнемонических правил и аббревиатур.

Вне зависимости от типа у всех схем есть один общий недостаток: вряд ли они будут понятны и, самое главное, пригодны для объяснения новичку. По этой причине подобные руководства (с минимумом текста и максимумом иллюстративного материала) не подойдут для начального обучения, однако идеальны в качестве дополнительного материала уже знакомым с дисциплиной, например, для быстрого повторения или доучивания.

Однако схемы рассматривают только один вариант развития событий в одном месте, тогда как в реальном патогенезе нередко нужно учесть гораздо большее число таких вариантов, да еще и одновременно в разных местах. И если все это изобразить в одном месте, схема запутывается до полной нечитабельности.

Возможным вариантом решения этой проблемы могла бы стать динамичная схема, за которой можно наблюдать во время всего развертывания патогенеза — от этиологии до исхода. Именно так пытаются представить тему знаменитые видео от Академии Хана (русифицированная версия), но зачастую схемы из этих видео не подробнее, чем в руководствах выше. Тем не менее анимированная интерактивная карта, отображающая последовательное развитие патогенеза с клиническими корреляциями и небольшим текстовым пояснением, выглядит как методический идеал обучения патофизиологии. Пока что такого руководства нам не встречалось, поэтому с задачей его построения придется справляться по старинке, силами собственного мозга и научной литературы, увязывая разрозненные данные в единую схему патогенеза. И тут мы подходим к главному вопросу — как это сделать?

Итак, как же постигать патофизиологию?

И начнем мы с того, как пользоваться всем этим колоссальным массивом информации. Для начала нужно выбрать самые удобные и самые понятные лично вам (и желательно не самые древние) русскоязычные учебники, которые будут средствами первой линии; средствами второй линии, которые используются для уточнения, желательно выбрать какой-нибудь англоязычный учебник (в переводе или в оригинале); третью линию, которая пойдет в ход для разъяснения упущенного из источников первой и второй линии и проверки актуальности клинической информации, составит научная периодика. В случае частной патофизиологии желательно во вторую линию наряду с англоязычным учебником включить учебник или монографию по соответствующей теме (например, руководство по неврологии в случае рассмотрения патофизиологии нервной системы), а в случае клинической патофизиологии вместо первой линии можно сразу переходить ко второй и третьей — клиническим рекомендациям, UpToDate и научным статьям.

А теперь поговорим о том, что же делать со всей этой информацией.

Конечно, можно пойти по пути наименьшего сопротивления и просто заучивать нужное. Однако насколько этот путь прост, настолько же он и ненадежен. Даже самые ревностные его поклонники в итоге признают, что зубрить патофизиологию — занятие хлопотное и в целом неблагодарное. Гораздо перспективнее попытаться ее понять. Вашей главной целью на весь курс должно стать построение из информации этих источников понятной вам и соответствующей актуальному положению вещей в науке модели патогенеза, будь то типовые патологические процессы или наиболее значимые примеры частной патологии. Самая большая трудность заключается в том, что представлять нужно не статичную патологически измененную структуру, как в патанатомии, а процесс ее возникновения и дальнейших преобразований вместе с причинами и следствиями. Подобно авторам руководств, вам нужно запечатлеть себе патогенез. Соответственно, и пользоваться можно теми же способами: писать конспекты, рисовать обычные схемы и интеллектуальные карты. Главное, чтобы восприятие было активным, с анализом и синтезом информации [Hnatyshyn T., 2018; Van Horn E. R. et al., 2014]. С этой позиции наиболее выигрышным кажется составление схем, особенно в виде интеллектуальных карт, — не зря же ими так активно пользуются при подготовке к USMLE. О том, как составлять интеллектуальные карты, можно почитать здесь.

Однако нам в первую очередь нужно отразить причинно-следственные отношения между звеньями патогенеза, поэтому интеллектуальную карту придется немного модифицировать. Можно это делать в виде этакого схематично-анимированного образа, как в приведенном выше примере с печеночной долькой; можно представить

патогенез в виде карты вроде схемы метрополитена, как это делают авторы большей части интеллектуальных карт; или же можно совмещать первый и второй подходы, «анимируя» ключевые моменты процесса. Конечно, и тут можно немного слукавить, воспользовавшись картами Calgary Guide или даже Zoom out — Pharmacotherapy, но на самом деле лучшая схема — это та, которую составили вы сами. Логика автора не всегда может совпадать с вашей, из-за чего схема становится вам малопонятна. К тому же во время построения собственной схемы вы получаете ту самую динамику процесса и тот самый интерактив, подобием которого хвастаются лекции Хана. Поэтому анализируйте информацию самостоятельно и сами стройте свои карты патогенезов. А чтобы ваши карты получались удачными, постарайтесь следовать следующим принципам:

1. Краткость: минимум текста, все слова, что можно без ущерба для смысла убрать, сократить или заменить — нужно убрать, сократить или заменить;

2. Причинно-следственная логика: именно так должны быть связаны пункты схемы между собой. Хотя мы строим интеллектуальную карту, соблюсти этот принцип гораздо важнее (и сложнее), чем правила построения интеллектуальных карт, поскольку наша основная цель — понять патогенез;

3. Универсальность: поскольку патогенез лежит в основе клиники, будет очень хорошо, если на одной схеме вам удастся увязать патологический процесс и его клинические проявления — симптомы, признаки (в том числе выявляемые инструментальными и лабораторными методами), синдромы и нозологии. Для последних неплохо сразу указывать диагностические критерии из клинических рекомендаций. В дальнейшем сюда же можно присоединить принципы лечения (а также патогенетические последствия этих подходов вроде реперфузии, побочных действий лекарств и т. д.). В итоге у вас должно получиться что-то похожее на карты

Zoom out — Pharmacotherapy;

4. Абстрактность: используйте условные обозначения (цвет, начертание, выделение, подчеркивания, символы, схематичные рисунки), которые тематически объединят понятия одной группы (например, клинические проявления или относительно специфический участок патогенеза, запускаемый каким-либо типом повреждений), даже оказавшиеся в разных концах карты. Таким образом можно сохранить суть интеллектуальной карты, увязывая второстепенные принципы связи пунктов с доминирующим, и соблюсти принцип краткости. Это же придаст карте визуальную объемность и не позволит слиться в плоскую еле различимую мешанину. Кроме символов и абстрактных обозначений в схему можно включать рисунки любой детальности и реалистичности — например, чтобы показать последовательные морфологические изменения на разных стадиях;

5. Иерархичность: патогенез развивается одновременно на всех уровнях организации живой материи, и хотя его клинические маркеры зачастую видны только на уровне организма, их основа всегда лежит в цитологии, молекулярной биологии и генетике. На этом же уровне действуют лекарственные средства. Тем не менее этот принцип остается за границами большей части схем, скрываясь за лаконичными стрелочками. Хотя этого не избежать, важно помнить, что за стрелкой всегда скрывается биохимический/биофизический механизм, а ее начальная и конечная точки

— это запускающие его раздражитель/медиатор и рецептор соответствующих клеток, тканей и органов. Именно так их и можно подписывать, или рисовать дополнительную схему-включение, словно в наведенной на путь лупе (например, для терапевтически важных мишеней). Биохимические и биофизические механизмы сливаются в физиологические механизмы, которые объединяются в типовые процессы, — и только последние проявляются в виде признаков и симптомов (определяемых сочетанием процесса и его локализации), которые собираются в виде синдромов, сочетание которых в свою очередь создает болезни. При этом одни и те же типовые процессы входят в разные синдромы, а разные синдромы — в разные болезни, так что в итоге все это начинает походить на жуткую сеть эйлеровых диаграмм. Удачно вышло бы, если бы удалось отразить в схеме эту многомерную иерархичность;

6. Модульность: поскольку основа любого патогенеза лежит на цитологическом уровне, в целом патологические процессы стереотипны, а клинически существенные различия проявляются лишь начиная с тканевого и органного уровней. Поэтому нужно стараться строить схему так, чтобы ее было можно, словно звено, подстроить к другим схемам, получая более полную и целостную цепочку патогенеза (будто бы накладывая диаграммы Эйлера друг на друга соответствующими местами). Если одно звено связывается более чем с двумя соседними, цепочка по ходу построения разветвится или закрутится в порочный круг, а между звеньями (даже отдаленными) неожиданно обнаружится больше одной связи, это не значит, что вы запутались; напротив, это значит, что ваши карты достаточно точны, чтобы обладать этакой прогностичностью. Однако не пренебрегайте разумным редукционизмом и критически оценивайте свои способности, иначе карта станет не помощником, а ловушкой.

Поясним на примере, что может скрываться за этими принципами.

Это фрагменты карт, иллюстрирующих патогенез ишемической болезни сердца в контексте ишемии миокарда в целом. Они отличаются по способу построения, объему охваченного материала и сложности. Но даже на таких разных и небольших фрагментах, построенных с помощью примитивных и доступных практически каждому

инструментов, можно продемонстрировать постулированные выше принципы: краткость (текст только в виде названий), причинно-следственную логику (по стрелкам можно пройти любой фрагмент патогенеза), универсальность (отсылки к клиническим проявлениям, инструментальной, лабораторной диагностике и лечению, хотя некоторые формы ИБС и большая часть лечения оказались за ее пределами), абстрактность (цвет и типы линий объединяют объекты в группы). Однако на примере одной схемы проблематично показать два последних принципа.

Здесь слабо раскрыта иерархичность (к примеру, не раскрывается механизм нарушения возбудимости и проводимости клеток при ишемии или механизм сердечной астмы, ведь эти фрагменты патогенеза легко восстановить соответствующими цепочками из схем, посвященных повреждению клетки и сердечной недостаточности), в этом случае часть другой схемы как бы замещает собой стрелку, и схемы будто встают перпендикулярно друг другу. Модульность также здесь не видна, но объекты «Стресс» или «Анемия» служат теми самыми узлами, посредством которых разные схемы связываются друг с другом (на этот раз в горизонтальной плоскости).

Такой графический конспект, как на примере выше, несмотря на огромные время- и энергозатратность в итоге окажется гораздо удобнее, динамичнее и эффективнее как при запоминании, так и при повторении любой темы. Патофизиология говорит на языке механизмов, путей и алгоритмов, поэтому подобные универсальные, всеохватные и краткие схемы-карты гораздо больше соответствуют ее сути. Как и наши карты, патофизиология активно использует модульный принцип: при всем многообразии причин и модифицирующих факторов патологический процесс сохраняет черты четкого алгоритма, идущего по определенному маршруту, поскольку ответы клеток, тканей и органов на раздражители стереотипны. Такие стереотипные процессы в поврежденных клетках и тканях называются типовыми патологическими процессами: подобно звеньям в цепи, они соединяются в патогенезы. А на роль звена такая картасхема подходит гораздо больше, чем стена непрерывного текста: подобно реальным патогенетическим звеньям, отдельные схемы можно соединить между собой, выстраивая все более полную и подробную модель.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.

Поделиться в соцсетях: