3 курс / Патологическая физиология / Как_постигать_медицину_патофизиология

— Lippincott’s Pathophysiology Series: Pulmonary Pathophysiology,

Hematologic Pathophysiology, Renal Pathophysiology, Gastrointestinal Pathophysiology, Endocrine Pathophysiology, Cardiovascular Pathophysiology.

Эти книги издавались на русском языке:

«Патофизиология легких», Майкл А. Гриппи; «Патофизиология крови», Фред Дж. Шиффман; «Патофизиология почки», Джеймс Шейман;

«Патофизиология органов пищеварения», Джозеф М. Хендерсон; «Патофизиология эндокринной системы», Кэттайл В. М., Арки Р. А.; «Патофизиология сердечно-сосудистой системы», Леонард Лилли.

Наилучший вариант как для частной, так и для клинической патофизиологии, который пригодится и на соответствующих клинических дисциплинах старших курсов. Серьезный недостаток только один: суммарно составляют весьма внушительный объем. К тому же, поскольку издание давнее, клинические данные требуют небольшой ревизии.

В англоязычных учебниках искусственное отсечение клиники от патологии отсутствует, поэтому большое количество клинической информации в руководстве по фундаментальной дисциплине здесь в порядке вещей (хотя само понятие «клиническая патофизиология» тоже присутствует).

Учебники на английском языке:

— «Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children» и «Understanding Pathophysiology» Sue E. Huether, Kathryn L. McCance: ультимативный комплект учебной литературы, в котором кроме этих двух колоссальных книг есть даже своеобразные «руководства к руководствам» про то, как учить патофизиологию: «Study Guide for Pathophysiology: The Biological Basis for Disease in Adults and Children» и «Pathophysiology Online for Understanding Pathophysiology» соответственно, хотя их использование совершенно необязательно. Учебник и без того один из самых понятных: подробное повторение смежных дисциплин в начале разделов, обилие схем, таблиц и клиникодиагностических шкал; в каждой главе текст построен единообразно и разбит на небольшие темы — от этиологии до лечения, среди которых иногда вклиниваются врезки с пересказом актуальных исследований, а в конце каждой главы — краткий конспект с главными тезисами. Пожалуй, оптимальный выбор.

— «Porth’s Pathophysiology: Concepts of Altered Health States» Sheila C. Grossman, Carol Mattson Porth: очень похожа на предыдущую по организации материала, хотя иллюстративного материала (и, соответственно, полезных

схем) гораздо меньше. Тем не менее по содержанию некоторые разделы проработаны подробнее и глубже, чем у McCance.

— «Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine» Gary D. Hammer, Stephen J. McPhee — однозначно понравится тем, кто не любит возвращаться к смежным дисциплинам: в начале каждой главы вспоминаем морфологию, физиологию (иногда с биохимией) и отдельно регуляцию (чрезвычайно подробно — в целом повторение нормы занимает едва ли не больший объем, чем изложение патологии, хотя посвященным генетике главам это только идет на пользу), потом на их основе обсуждаем основные синдромы и патогенез отдельных заболеваний. Несмотря на значительный объем, материал хорошо структурирован, благодаря чему ощущения перегруженности текста не возникает.

По сравнению с остальными дисциплинами учебников по патофизиологии не так уж и много, поэтому, учитывая исторические особенности развития этой дисциплины, среди англоязычных источников укажем некоторые руководства по патологии:

— «Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease» Vinay Kumar, Abul

K. Abbas, Jon C. Aster.

Эта книга издавалась на русском языке: «Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану» в 3 томах, Винай Кумар, Абуль К. Аббас, Нельсон Фаусто, Джон К. Астер.

Самое известное, самое популярное и самое авторитетное руководство по патологии, причем вполне заслуженно. Будет одинаково полезно и на патофизиологии, и на патанатомии (преимущественно на частных разделах этих дисциплин). Повторение лаконичное и уместное, не претендующее на изложение всего курса морфологии и физиологии. Но особенно радует подробно описанный иллюстративный материал, среди которого много схем и таблиц, — едва ли не лучший среди всех рассмотренных здесь книг. Это тот необходимый минимум дополнительной литературы, который должен прилагаться к любому основному учебнику.

— «Rubin's Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine» Raphael Rubin, David S. Strayer, Emanuel Rubin: еще одно монументальное руководство, на которое многократно ссылается англоязычная патофизиологическая

литература. Изложение материала стандартное (в начале главы повторение, затем основные заболевания в виде разделов), стандартный плюс в виде множества доходчивых схем, однако имеется и приятная особенность — вставки с молекулярными основами патогенеза.

— «Underwood's Pathology: a Clinical Approach» Simon Cross:

преимущество этой книги — многочисленные и частые клинические корреляции. Это видно даже из подачи материала: вместо привычного оглавления в самом начале вас встречает список симптомов в алфавитном порядке с перечислением наиболее вероятных причин-болезней для каждого из них, и только для болезней уже указана страница. Особенно хорош раздел общей патологии, обычно слишком лаконичный у англоязычных авторов, — благодаря этому материал очень близок к отечественной программе. Кроме обширной фактической базы, в нем много важных для понимания «методических» тонкостей, про которые в учебной литературе пишут очень редко. Например, здесь тоже есть небольшое руководство о том, как учить патологию. В реалиях отечественной программы станет особенно полезным подспорьем не только для частной патофизиологии, но и для общей и частично клинической, а за счет схематичной иллюстрации развития процесса и основ патоморфоза останется интересен даже ординаторам. Благодаря этим особенностям руководство составляет наиболее целостное представление о развитии патологических процессов. Выбор редакции.

Даже среди перечисленных здесь учебников многие авторы увлекаются описанием условий, биомеханики, патологической анатомии, физиологических и прочих особенностей отдельных этапов (к слову, не всегда принципиально важных), по ходу повествования теряя сам механизм патогенеза, — тот самый случай, когда за деревьями не видно леса. Поэтому вне зависимости от того, какой учебник вы выберете за основу, заранее приготовьтесь искать много и часто в сторонних источниках, в особенности клинических. Они обновляются гораздо быстрее и чаще, чем многостраничные учебники, а потому гораздо быстрее ассимилируют свежие достижения медицинской мысли, что имеет решающее значение для самой динамичной из фундаментальных дисциплин. Активнее всего придется к ним обращаться во время частной и клинической патофизиологии, когда начнется рассмотрение механизмов отдельных заболеваний. Кроме абстрактной отсылки к научной периодике, здесь можно порекомендовать следующие конкретные источники:

— Клинические рекомендации и их проекты: важные документы в практике клинициста, с которыми как раз пора познакомиться. Искать их нужно на сайтах Минздрава, профильных врачебных обществ и институтов (например, рекомендации по кардиологическим заболеваниям стоит искать на сайте Российского кардиологического общества, по ревматологическим — на сайте Ассоциации ревматологов России и т. д.), при этом из нескольких версий лучше выбирать более новую. Пока что они мало

полезны — вас интересуют только разделы с определениями, классификацией, патофизиологическими механизмами и частично диагностикой (обычно чрезвычайно лаконичные).

В подобной клинической литературе особенно часто встречаются разные лабораторные показатели, поэтому изучение частной и клинической патофизиологии — хорошее время для того, чтобы выучить их нормальные значения. Большую часть из них (кроме самых элементарных вроде нормального количества лейкоцитов в общем анализе крови) наизусть знать не нужно — достаточно только знать, где найти. Самые прилежные и доверчивые уже ринулись искать их на сайте профильного врачебного общества — и зря, потому что там пока мало нужного и много лишнего. В качестве источника референсных значений лучше использовать Национальные

рекомендации по клинической лабораторной диагностике в 2 т. под ред. В. В. Меньшикова, 2013 или «Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests», Alan H. B. Wu, 2006. Однако удобнее всего использовать сайт лабораторной службы Helix — здесь в разделе «Врачам» есть вкладка «База медицинских знаний», где можно найти нужный анализ с нормами. Кроме того, стоит обратить внимание на соседние вкладки — «Конвертер единиц измерения» и особенно «Критические значения».

Также пригодится подспорье в интерпретации инструментальных методов исследования. Им могут стать соответствующие профильные руководства (посвященные методу исследования — например, ультразвуковой или лучевой диагностике, или предмету исследования — например, анатомической области или системе органов), однако начать можно с все тех же национальных рекомендаций: «Функциональная

диагностика. Национальное руководство» под ред. В. А. Сандрикова, Н. Ф. Берестень, С. И. Федоровой, 2019.

— UpToDate — непрерывно обновляемая база с тысячами статей и признанная во многих странах за эталон система поддержки принятия решений (по сути справочник врача). Всегда есть гарантированно «свежие» статьи (каждая из них пересматривается не реже 4 раз в год и при необходимости обновляется) на любую тему, в которых обязательно есть подробный патофизиологический раздел. Наряду с клиническими рекомендациями это второй спутник, который очень пригодится на любом этапе профессионального пути, однако особенно полезным (даже полезнее клинических рекомендаций и прочей научной периодики вместе взятых) будет в его начале.

Из минусов — платный доступ, но вряд ли это достаточная причина, чтобы отказываться от подобного источника, тем более для такого продвинутого юзера, как современный студент. Рекомендуется к использованию в качестве обязательного ресурса в дополнение к учебной литературе по частной и в особенности клинической

патофизиологии.

— Nature Reviews Disease Primers — постоянно пополняемая рубрика от старейшего журнала «большой тройки» со свежими обзорными статьями по отдельным болезням. Статьи очень обстоятельные, с патогенетическим разделом внушительного объема, часто включают схемы и сопровождаются постерами с основными клиническими моментами (впрочем, не слишком полезными для нашей дисциплины), однако требуют неплохого начального уровня знаний. Также у Nature стоит обратить внимание на различные тематические подборки статей (Mechanisms of disease, Disease mechanisms), однако эти ресурсы максимально углубленного уровня, которые скорее окажутся полезны исследователям, чем студенту, который просто хочет разобраться в патогенезе.

— The Lancet Seminars — аналогичная серия про болезни от известнейшего медицинского журнала. В большей степени ориентирована на клиницистаисследователя, поэтому хрестоматийная база патогенеза обсуждается менее подробно, тогда как клинически важным (и обычно активно изучаемым) звеньям уделяется больше внимания. Схем тоже меньше, но имеющиеся по содержательности аналогичны графическим абстрактам, а по простоте и понятности легко посоперничают с Nature.

— The New England Journal of Medicine — сайт старейшего медицинского журнала, который полюбится вам интерактивными клиническими случаями, медицинскими иллюстрациями и видео (все это в разделе Multimedia). К сожалению, специального раздела про патогенез нет, поэтому придется пользоваться обычным поиском — например, по запросу «Mechanisms of Disease» доступны статьи из одноименной серии. В целом этот ресурс будет полезен на самом последнем этапе обучения — для тренировки клинического мышления.

Чем еще нехороши тысячестраничные учебники-инкунабулы — преимущественно текстовым видом изложения информации. Да, это самый простой и легкий в использовании вид представления информации, но не самый подходящий для таких дисциплин. Патофизиология пытается объяснить процесс, динамичный и развивающийся. Но во время его описания авторы часто оказываются в той же ловушке, что и писатели в художественной литературе, впадая в одну из двух крайностей: либо отразить событие парой слов-росчерков, либо описать короткую прогулку на дюжине страниц, не забывая при этом вскользь упомянуть расположение и жилкование листьев сорванной ветки. Любители как первого, так и второго подхода уже повстречались нам среди авторов названных выше учебников. Однако вне зависимости от выбранного пути автора постигнет неудача: лаконичность проста для понимания, но в лаконичности нет места детальности. В то же время абсолютно полно и объективно описать словами какое-либо действие невозможно, — это лишний раз подтверждают эпидемии разочарования среди поклонников книги, разражающиеся после очередной экранизации.

Но быть может то, что не получается у писателя, получится у художника? Некоторые авторы испробовали и этот путь. Примером может послужить «Атлас по патофизиологии» В. А. Войнова, но вряд ли этот эксперимент можно назвать удачным, поскольку книга выглядит как гибрид атласа по патанатомии с атласом по пропедевтике и практически не отражает динамики патогенеза.

Чуть лучше получилась «Color Atlas and Text of Clinical Medicine», Charles D. Forbes, William F. Jackson (эта книга издавалась на русском: «Клиническая

медицина. Цветной атлас и учебник» Чарльз Д. Форбс, Уильям Ф.

Джексон), но и ей присущ тот же недостаток.

Еще удачнее «Professional Guide to Pathophysiology», где патогенез можно визуализировать по стадийным рисункам с кратким описанием.

Но лучше всего получается представить патогенез рисунками, пожалуй, у Френка Неттера: для тех, кому удобнее всего такой путь, рекомендуем атлас «Netter's Illustrated Human Pathology» L. Maximilian Buja, который лучше использовать в тандеме с «Netter's Illustrated Pharmacology» Robert B. Raffa, Scott M. Rawls, Elena Portyansky Beyzarov.

Однако возможности этого метода тоже не безграничны: рисунок может запечатлеть только часть события, остановив мгновение гистологическим срезом, тогда как процесс опять ускользает! Но если таких мгновений много, и они последовательны, то можно

попытаться расположить их в соответствии с причинно-следственными связями и хронологическим порядком, — например, составив схему. Такой подход отчасти объясняет успешность только что указанных атласов Неттера, иллюстрации которого существенно уклоняются в сторону схем.

Если же попытаться продолжить схематизацию изложения информации, то получится

«Патофизиология в рисунках, таблицах и схемах» под редакцией В. А. Фролова, Г. А. Дроздовой, Д. П. Билибина, однако в ней еще сильно значение текста, а иллюстрации (как и заявлено в названии, это и рисунки, и схемы, и таблицы — авторы словно еще не определились с предпочтительным способом визуализации) не настолько интегративны и детальны, чтобы полноценно изложить тему. Несколько удачнее схематизация получилась в «Pathology at a Glance» Caroline J. Finlayson, Barry A. T. Newell (эта книга издавалась на русском: «Патология в рисунках» Кэролайн Финлейсон, Барри Ньюелл), однако здесь схемы скорее отражают классификацию, чем стадии патогенеза.

Еще дальше заходит в этом направлении «Color Atlas of Pathophysiology» Stefan Silbernagl, Florian Lang (эта книга издавалась на русском:

«Клиническая патофизиология. Атлас» Стефан Зильбернагль,

Флориан Ланг), где текст становится скорее пояснением, а схемы претендуют на место главного источника информации. Здесь схемы тоже не всегда отражают этапность патогенеза, тем не менее это, пожалуй, лучший вариант среди подобных книг.

Если в предыдущих примерах сокращается текст и изобилуют иллюстрации — упрощенные рисунки и подписи к ним, то логично предположить, что некоторые авторы окончательно редуцировали и текст, и рисунок, оставив только блок-схему. Логическим завершением этого пути выглядят сборники вроде «MedMaps for Pathophysiology» Yasmeen Agosti, Pamela Duke, где текст в привычном понимании начисто отсутствует, а страницы заполнены блоками со словами и стрелками.

Отступая от общепринятой среди подобных руководств причинно-следственной логики в построении схем, более интересное прочтение такого подхода предлагает «Mind Maps in Pathology» Peter Dervan, Michèle Harrison, где тоже нет ни одной страницы с обычным текстом, но схемы построены по правилам «интеллектуальных карт». Это позволяет изложить максимум разнопланового материала наглядно и конспективно, но без привязки к временным или причинно-следственным связям, изза чего такие схемы полнее, но патогенез по ним визуализировать трудно. Однако интеллектуальные карты по сравнению с другими методами невероятно пластичны и дают большую свободу автору, что делает их чрезвычайно популярным способом