75. Вид реакции гиперчувствительности немедленного типа:

а) гранулематоз

б) анафилаксия

в) гуморальные реакции

г) аутоиммунные реакции

д) клеточный цитолиз

Эталон ответа: б

Ситуационные задачи по теме иммунопатологические процессыс эталонами ответов .

Задача № 1 Больная, 28 лет, обратилась к врачу по поводу повышения температуры до 39-40*С, нарастающей слабости, головной боли, расстройства сна, аппетита, появления болей в мышцах и суставах, красноватых высыпаний на коже лица в виде «бабочки», в верхней половине грудной клетки в виде декольте. Больной проводилось лечение, однако через несколько лет в моче появилась стойкая протеинурия.

1. Какое заболевание можно заподозрить у больной?

2. Какие изменения крови позволят подтвердить диагноз?

3. Каков патогенез системной красной волчанки?

4. Какими изменениями почек может быть обусловлен симптом протеинурии, опишите его изменения.

5. Объясните патогенез волчаночного нефрита.

Ответы к ситуационной задаче №1

1. Учитывая возраст, пол и жалобы, можно заподозрить системную красную волчанку.

2. При исследовании крови можно выявить: значительное увеличение СОЭ, лейкопению со сдвигом в формулу крови до миелоцитов, лимфопению (5-10% лимфоцитов), гипохромную анемию, тромбоцитопению, иногда гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, диспротеинемию с повышением уровня а2, и у- глобулинов, LE- клетки, антинуклеарные факторы в высоких титрах и антитела к ДНК и нативной ДНК. Также характерны ложноположительная реакция Вассермана, увеличение ЦИК, IgG, IgM, снижение уровня комплемента, повышенные показатели тестов, указывающих на деструкцию соединительной ткани. Количество Т- клеток с супрессорной активностью к В- лимфоцитам при системной красной волчанке снижено. Могут быть положительная формоловая проба, измененные осадочные пробы печени.

3. В патогенезе красной волчанки большое значение имеют как аутоиммунный, так и иммунокомплексный процесс, обусловленные общей генетически детерминированной предрасположенностью к нарушению иммунорегуляции. Характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток, продукция антител к нативной (двуспиральной) ДНК, антинуклеарных антител. Гиперпродукция антинуклеарных антител обусловлена избыточной активностью В- лимфоцитов, возникающей в результате нарушения иммунорегуляторных механизмов. Наблюдается нарушение как супрессорной. Так и хелперной Т- клеточной регуляции, недостаточная продукция интерлейкина- 2. В результате взаимодействия антигенов и антител с участием отдельных компонентов комплемента (С1, С3, С4) образуются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). ЦИК обладают высокой антигенной активностью. Они откладываются в различных органах и тканях, в основном в микроциркуляторном русле. Под влиянием иммунных комплексов происходит освобождение лизосомальных ферментов, которые повреждают различные органы и ткани. В поврежденных органах развивается иммунное воспаление, ведущее к деструкции соединительной ткани, которая проявляется последовательно мукоидным набуханием, фидриноидными изменениями, фибриноидным некрозом склерозом и гиалинозом. Продукты деструкции являются новыми антигенами, к которым образуются новые антитела. Весь этот процесс вновь повторяется в виде замкнутого круга, обеспечивая хронический характер заболевания.

4. Возможная причина протеинурия- развитие волчаночного нефрита. При СКВ в почках отмечаются морфологические изменения, как характерные именно для этого заболевания, так и не характерные, свойственные также другим нозологическим формам. Первые встречаются в 50-60% случаев, в клубочках отмечаются фибриноидный некроз. Кариорексис, гиалиновые тромбы, изменения базальных мембран по типу проволочных петель» и редко встречающихся в настоящее время гематоксилиновые тельца. Не характерные для системной красной волчанки изменения, свойственные гломерулонефритам вообще, - это пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток, накопление мезангиального матрикса, утолщение и удлинение базальных мембран капилляров, склероз клубочковых сосудов, синехии их с капсулой, наличие эпителиальных и фиброэпителиальных полулуний, дистрофии и атрофии канальцев, клеточной инфильтрации и склероза интерстиции. Оба типа морфологических изменений сочетаются в различных вариантах? Что и определяет полиморфизм волчаночного нефрита.

5. Патогенетически волчаночный нефрит- иммунокомплексное поражение почек. В состав иммунных комплексов входят в основном различные ядерные антигены и антитела к ним, которые обладают высокой комплементсвязывающей активностью.

Задача №2. Больной, 75 лет, страдавший атопической формой бронхиальной астмы умер в состоянии статус астматикус от острой легочно-сердечной недостаточности.

1. Какой патологический процесс развился у данного больного в легких?

2. Патогенез анафилактической реакции в легких?

3. Объясните является ли эта реакция местной или общей?

4. Опишите микропрепарат легких данного больного.

5. С каким патологическими процессами следует дифференцировать данный патологический процесс в бронхах?

6. Какова роль тучных клеток в данном процессе?

7. Перечислите основные медиаторы тучных клеток.

Ответы к ситуационной задаче №2

1. Бронхиальная астма с иммунным воспалением мелких бронхов и бронхиол и спазмом их гладкой мускулатуры – анафилактическая местная реакция (местная реакция гиперчувствительности 1 типа).

2. Патогенез реакции гиперчувствительности 1 типа заключается в сенсибилизации Т и В – лимфоцитов после первого контакта с аллергеном, ведущего к продукции В- лимфоцитами IgE, которые в тканях прикрепляются к поверхности тучных клеток. При повторном попадании антигенов в легкие происходит его взаимодействие с IgE, фиксированном на тучных клетках, в результате чего происходит выброс медиаторов, приводящих к гиперпродукции слизи эпителиальными клетками, отеку и иммунному воспалению стенки бронха, спазму гладкой мускулатуры.

3. Бронхиальная астма – пример местной анафилактической реакции.

4. Микропрепарат «изменение стенки бронха при бронхиальной астме» (окраска гематоксилин и эозином). Стенка бронха утолщена за счет отека, полнокровия сосудов слизистой оболочки и лимфогистиоцитарной воспалительной инфильтрации с примесью большого количества эозинофилов и тучных клеток, дающих феномен метохромации (извращенного окрашивания) при окраске толуидиновым синим. Покровный эпителий желез с признаками гиперпродукции слизи, которая вместе с десквамированным эпителием и клетками воспалительного инфильтрата обтурирует просвет бронха.

5. Дифференциальный диагноз проводится хроническим обструктивным бронхитом, отличающимся клиническими, функциональными особенностями, а также наличием катарального или гнойного воспаления с нейтрафильными лейкоцитами в воспалительном инфильтрате.

6. Тучные клетки являются триггером изменений в бронхах при бронхиальной астме.

7. Основные медиаторы тучных клеток подразделяются на первичные- воспалительные медиаторы (гистамина, хемоаттрактантов для эозинофилов и нейтрофилов, гидролитических ферментов, гепарин), а также вторичные, высвобождающиеся через 12 часов (лейкотриены, простагландины, фактор активации тромбоцитов, цитокины).

Задача №3. Больная 40 лет обратилась к врачу с жалобами на дискомфорт в области шеи, слабость, эмоциональную лабильность, тревожность. Перенесенные заболевания – детские инфекции. Гинекологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. При осмотре щитовидная железа незначительно увеличена, плотноватая. Уровень тиреотропный гормон при повторных исследования повышен. При цитологическом исследовании материала, полученного тонкоигольной биопсией, обнаружено большое количество лимфоидных клеток и В-клетки.

1. Какие исследования целесообразно провести для уточнения диагноза.

2. Каков предварительный диагноз, как еще можно его подтвердить.

3. опишите соответствующий микропрепарат.

Ответы к ситуационной задаче №3

1. Нужно провести УЗИ, исследование уровня гормонов щитовидной железы и тиреотропный гормон, в случае узлового образования – цитологическое исследование.

2. Увеличение тиреотропный гормон свидетельствует о гипотиреозе, в сочетании с данными цитологического исследования можно предположить хронический аутоиммунный тиреоидит. Для подтверждения требуется поиск антител к различным компонентам (тиреоглобулину, пероксидазе, тиреоидстимулирующие, тиреоидингибирующие, тиреоидные гармоны и др.) щитовидной железы. Если титр антител к тиреоглобулину в сыворотке крови 1:100 и выше, а титр антител к тириоидной пероксидазе выше 1:32, то у пациента имеется аутоиммунный тиреоидит.

3. Фолликулы щитовидной железы атрофичны. Между ними скопления лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, иногда с формированием лимфоидных фолликулов. Отмечается большое количество В-клеток (онкоциты, оксифильные клетки, клетки Ашкенази, Гюртле), которые представляют собой трансформированные тиреоциты и в норме, как правило не встречаются.

18