5 курс / Паллиативная помощь / Основы_паллиативной_помощи_Под_ред_Р_Твайкросса,_Э

Глава 1. Предмет паллиативной помощи

Дома престарелых или дома сестринского ухода

Здесь в значительном объеме оказывают паллиативную помощь, в частно­ сти пациентам, страдающим деменцией и хронической слабостью. В домах се­ стринского ухода больные получают помощь уже в течение более длительного периода времени, не меняя места пребывания. Они постепенно знакомятся со всеми сотрудниками дома, а те узнают их предпочтения. Кроме того, медсе­ стры приобретают опыт выявления тревожных симптомов и при необходимо­ сти могут привлекать других медицинских работников.

Хоспис или стационарное отделение паллиативной помощи

Хосписы — это центры передового опыта оказания специализированной паллиативной помощи. Большинство пациентов хосписа страдают онколо­ гическими заболеваниями, что отражает исторически сложившуюся направ­ ленность работы этих учреждений. Обычно хосписы в значительной мере существуют за счет благотворительных пожертвований (иногда они покрыва­ ют 50% расходов). Кроме того, хосписы часто предлагают дополнительные ус­ луги, например занимаются разными видами комплементарной терапии.

Количество коек в британских хосписах ограниченно, и распределение этого скудного ресурса — непростая задача. Места в стационаре обычно пред­ назначены для больных с множественными физическими, психологическими, социальными и духовными потребностями, которые иначе не могут быть удов­ летворены. Средняя длительность пребывания в хосписе 10–14 дней, и обычно основной целью является облегчение симптомов. Около половины пациентов умирают в хосписе, а остальных выписывают домой или в дома сестринского ухода.

Больница

Пациентов, чья жизнь приближается к концу, часто госпитализируют в слу­ чае осложнений, и многие так и не восстанавливаются в достаточной степени, чтобы выписаться из больницы до наступления смерти. В самом начале забо­ левания госпитализация — это вполне целесообразная мера, особенно если пациент все еще проходит радикальное лечение. Однако в конце жизни пе­ регруженное пространство больницы — не самое лучшее место для пациента. У сотрудников больницы, отвечающих за пациентов с острыми заболевания­ ми, зачастую не хватает времени, чтобы уделить достаточно внимания быстро меняющимся потребностям умирающих пациентов.

Заключение

За последние 50 лет паллиативная помощь превратилась в отдельное ме­ дицинское направление, однако также играет фундаментальную роль в ра­ боте всех медицинских работников. В Великобритании в первый год работы после получения специальности и прохождения первого курса практическо­ го обучения врач в среднем сталкивается с 40 умирающими пациентами. Это показывает, насколько важна компетентность врачей в области паллиатив­ ной помощи.

30

Список литературы

Более того, половина выпускников медицинских учебных заведений стано­ вятся врачами общей практики, которые играют ключевую роль в помощи 40% пациентов Великобритании, умирающих дома или в домах сестринского ухо­ да. Забота об умирающих пациентах, когда дана всего одна возможность сде­ лать все правильно, — это одновременно и сложная задача, и бесценный опыт.

Специалисту, оказывающему паллиативную помощь, крайне важно хоро­ шо знать медицину и фармакологию, а также обладать навыками коммуника­ ции и командной работы. Об этом пишет один из подопечных членов семьи младшему врачу:

«Мы никогда не забудем, какой спокойной и надежной была ваша забота о маме в последние несколько дней ее жизни. Ваша невозмутимая уверенность в том, что вы обеспечите ей комфортные условия, что вы знаете, к кому обратиться за советом, помогала нам переносить эту тяжелую потерю. Спасибо вам».

Список литературы

1.WHO (2002) National Cancer Control Programmes. Policies and managerial guidelines (2e). World Health Organization, Geneva.

2.National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services (2002) Definitions of Supportive and Palliative Care Briefing paper 11. London.

3.Senn H-J and Glaus A (2002) Supportive care in cancer – 15 years thereafter. Support­ ive Care in Cancer. 10: 8–12.

4.Association for Childrens Palliative Care (2011) A care pathway to support extubation within a children’s palliative care framework. www.togetherforshortlives.org.uk/profes­ sionals/resources/2433_the_extubation_care_pathway_2010

5.Cohen S and Mount B (1992) Quality of life in terminal illness: defining and measuring subjective well-being in the dying. Journal of Palliative Care. 8: 40–45.

6.Calman KC (1984) Quality of life in cancer patients – an hypothesis. Journal of Medical Ethics. 10: 124–127.

7.Boulay du S (2007) Cicely Saunders: the founder of the modern hospice movement. Society for Promoting Christian Knowledge, London.

8.Murtagh FE et al. (2014) How many people need palliative care? A study developing and comparing methods for population-based estimates. Palliative Medicine. 28: 49–58.

9.Neuberger J (2013) More care, less pathway: a review of the Liverpool Care Pathway. Department of Health, London.

10.Leadership Alliance for the Care of Dying People (2014) One chance to get it right. Improving people’s experience of care in the last few days and hours of life. www.gov. uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/323188/One_chance_ to_get_it_right.pdf

11.NICE (2015) Care of dying adults in the last days of life. www.nice.org.uk/guidance/ ng31

12.Hoare S (2015) Do patients want to die at home? A systematic review of the UK litera­ ture, focused on missing preferences for place of death. PLoS ONE. 10: e0142723.

13.Munday D et al. (2009) Exploring preferences for place of death with terminally ill pa­ tients: qualitative study of experiences of general practitioners and community nurses in England. British Medical Journal. 338: b2391.

31

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Этические вопросы

Глава 2. Этические вопросы

Этический аспект принятия решений

Любая медицинская помощь требует принятия решений. Иногда выбор оказывается с этической точки зрения неоднозначным, поскольку влечет за собой серьезные последствия для пациента, врача и общества в целом.

Базовые принципы

В медицине, независимо от сферы деятельности и места оказания помощи, действуют одни и те же базовые принципы:

••автономия, или право на самоопределение;

••благодеяние (делать добро);

••«не навреди» (минимизация ущерба);

••справедливость (справедливое распределение доступных ресурсов) [1]. С этической точки зрения, эти четыре базовых принципа имеют равную

силу и опираются на основные профессиональные ценности: ценность человеческой жизни, охрану здоровья пациентов, уважение личности и достоинства пациента [2]. По мере приближения к смерти ценность жизни соединяется с принятием окончательной неизбежности смерти [3]. Таким образом, на практике следует сочетать три дихотомии:

••потенциальная польза — потенциальные риски и побочные эффекты;

••стремление сохранить жизнь, но если бремя лечения, поддерживающего жизнь, перевешивает его потенциальные преимущества, — прекращение или прерывание подобного лечения и обеспечение комфортного состояния в процессе умирания;

••индивидуальные нужды — общественные нужды.

Еще один способ применения в клинической практике базовых этических принципов — это «клиническая целостность» (clinical integrity). Данное понятие подразумевает необходимость уважения ценностей и пожеланий больного, а также использования наилучших доступных методов помощи или лечения и стремление принести человеку ощутимую пользу, действуя при этом справедливо по отношению ко всем участникам помощи [4].

Для обеспечения клинической целостности требуется информированность обо всех аспектах помощи, признание ограниченности ресурсов человека и при необходимости обращение за помощью с целью повышения качества ухода. Клиническую целостность необходимо сопрягать с честностью в том, что касается характера и последовательности действий. Соблюдение клинической

32

Этический аспект принятия решений

целостности поможет преодолеть большинство трудностей, с которыми неизбежно сталкивается специалист при оказании помощи в конце жизни.

Кроме того, необходимо осознавать неотложность помощи — паллиативная медицина в этом смысле ничем не отличается от интенсивной терапии. Эта составляющая прикладной этики выражена в так называемом «принципе эмансипации» в паллиативной помощи, который звучит следующим образом:

«Не жалейте сил на научные исследования и медицинские вмешательства, направленные на избавление умирающего человека от скручивающей и мучительной боли, которая проникает в его сознание, завладевает его мыслями, не оставляя душевных и интеллектуальных сил для того, что ему важно сказать, осмыслить и сделать перед смертью» [5].

Сотрудничество

Впоследнее время, если речь идет об автономии, то обычно в отношении прежде всего пациента, отчасти в связи с противостоянием врачебному патернализму. Однако в рамках более широкой интерпретации принцип автономии относится как к пациенту, так и к специалисту [6]. Таким образом, на практике существует общая (принципиальная) автономия, предполагающая сотрудничество пациента и медицинского работника. Каждый является экспертом в своей области: пациент — в том, как заболевание отражается на его жизни и жизни его близких, а медицинский работник — в клинической оценке и возможностях лечения.

Итак, автономия — это не просто исполнение любых требований пациента, иначе это было бы отказом специалиста от своих обязанностей. В случае, когда пациент твердо отказывается принимать позицию врача, а врач тем не менее настаивает на неприемлемости определенного метода лечения, необходимо неоднократно предъявлять пациенту свои доводы, а также помочь ему получить мнение другого специалиста [2].

Вто же время в Великобритании и многих других странах человек не обязан следовать рекомендациям врача, даже если это приведет к преждевременной смерти [7, 8].

Тем не менее большинство пациентов предпочитают сотрудничать с врачом и в целом будут рады получить совет специалиста. Вследствие всего вышесказанного, в обязанности врача по закону входит рассмотрение вместе с пациентом вариантов лечения и его последствий с учетом ценностей и пожеланий пациента и получение от пациента информированного согласия.

Отсутствие информированного согласия может быть поводом для привлечения врача к ответственности за причинение пациенту физического вреда [9]. Игнорирование убеждений пациента также может привести к правонарушению [10]. Для того чтобы избежать конфликтов вследствие взаимного недопонимания, крайне необходима эффективная коммуникация (с. 58).

Дееспособность

Дееспособность предполагает, что больной может сам принять определенное решение. По умолчанию человек является дееспособным, если нет подозрения на наличие у него когнитивного расстройства. Часто причиной потери

33

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Этические вопросы

дееспособности является тяжелая депрессия, делирий (острое состояние спутанности сознания) или деменция.

В Великобритании для признания дееспособности требуется соответствие четырем критериям:

••способность понимать, какое решение следует принять и почему;

••способность осознавать последствия выбора или отказа от него;

••способность понимать, удерживать в памяти и тщательно обдумывать информацию, касающуюся выбора;

••способность сообщить о своем решении (словесно, с помощью языка

жестов и другим образом) [11].

Человек может быть способным принимать решения по одним вопросам и не способен решать другие. Потеря дееспособности может касаться только определенной сферы и быть ограниченной по времени. Если пациент не способен принять решение по какому-либо вопросу, медицинский работник по закону обязан сделать это от лица пациента, действуя в наилучших интересах последнего и следуя строго определенным принципам (с. 311), что, в частности, предполагает привлечение лица, обладающего юридическим правом принимать решения от имени пациента, или следование обязательному для исполнения решению.

Ниже перечислены принципы принятия решения в случае недееспособности пациента:

••следует избегать дискриминации по признаку возраста, внешности или состояния здоровья пациента;

••при выборе решения необходимо учитывать все соответствующие индивидуальные обстоятельства;

••если в дальнейшем вероятно восстановление дееспособности пациента, необходимо рассмотреть возможность отсрочки принятия решения;

••недееспособные пациенты имеют право по мере сил участвовать в процессе принятия решения;

••если вопрос касается продлевающего жизнь лечения, лицо, принимающее решение, нельзя подталкивать к выбору, который приведет к смерти пациента;

••необходимо учитывать актуальные в прошлом или в настоящий момент пожелания, чувства, убеждения и ценности пациента;

••необходимо посоветоваться с другими близкими пациенту людьми: членами его семьи, спутником жизни или ухаживающим за ним человеком [11].

Двойной эффект

Принцип двойного эффекта заключается в следующем:

«Совершение действия, которое приводит к двум ожидаемым последствиям — положительному и отрицательному, не всегда является с нравственной точки зрения неприемлемым, если целью является положительное последствие и данная цель достигается не за счет действий, приводящих к отрицательному послед-

ствию. При этом не должно быть иного способа достижения того же результата» [1].

Согласно общему мнению, данный принцип впервые сформулировал богослов и философ XIII века Фома Аквинский в связи с вопросом о возможности

34

Этический аспект принятия решений

самозащиты: если нападавший был серьезно ранен или убит, жертва нападения может использовать этот принцип в свою защиту против обвинения в нанесении тяжких телесных повреждений или убийстве.

Таким образом, принцип двойного эффекта является универсальным принципом, к которому прибегают для оправдания лиц, чьи благие действия привели к непреднамеренному ущербу. Медицинская практика без этого принципа была бы невозможной. Он крайне важен, поскольку любое лечение несет в себе риск и неизбежны случаи, когда что-то идет не так. Однако этот принцип не может быть оправданием ущерба, нанесенного вследствие некомпетентности.

Принцип двойного эффекта чаще всего рассматривают в связи с дискуссией об использовании морфина или других опиоидов для лечения боли у терминальных больных. Это создает ложное представление, что применение морфина в таких условиях связано с повышенным риском [12]. При надлежащем использовании морфин и другие сильные опиоиды безопасны и маловероятно, что они нанесут серьезный вред [13]. Что же касается НПВП, то они как раз могут вызвать серьезные побочные эффекты, иногда смертельные, особенно у некоторых групп пациентов.

Использование обоих типов анальгетиков считается оправданным на том основании, что преимущества обезболивания значительно превышают риски серьезных побочных эффектов, особенно в случае неизлечимо больных людей. Однако соотношение преимуществ и потенциальных рисков применения обоих типов анальгетиков может меняться, в частности у пациентов с нарушением функции почек.

Позиция по этому вопросу в Великобритании кратко изложена в общеизвестном судебном решении:

«Врач, помогающий больным и умирающим, не обязан рассчитывать, как повлияют на жизнь пациента назначенные ему лекарственные средства через несколько минут, часов или даже дней и недель, и не должен подвергаться угрозе быть обвиненным в убийстве. Когда основная цель медицины — восстановление здоровья — уже не может быть достигнута, врач еще многое должен сделать и имеет право предпринять все необходимые и надлежащие меры для облегчения боли и страданий пациента, даже если эти меры непреднамеренно приведут к со-

кращению жизни пациента» [14].

Подобную позицию разделяют и в других странах, что свидетельствует о широком международном консенсусе.

Несмотря на это, даже при оказании паллиативной помощи изначальной целью терапии является облегчение страданий, а не смерть пациента. И хотя в критической ситуации допустим более высокий риск, в обычных случаях следует предпринимать действия, менее опасные для жизни.

Так, если в экстренной ситуации допустимо привести пациента в бессознательное состояние (поскольку менее жесткие меры не способствовали достаточному облегчению боли; с. 47), тем не менее нельзя намеренно приводить пациента к смерти. Более того, ввиду фундаментальных различий в подходе к пациентам (с. 42), Европейская ассоциация паллиативной помощи утверждает, что эвтаназию нельзя считать методом паллиативной помощи [15].

При оценке мотивов действий важную роль играют социокультурные нормы. В Великобритании и в большинстве других стран уважение к человеческой

35

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Этические вопросы

жизни является принципом, на основании которого предпринимаются любые действия и составляются профессиональные этические кодексы. Однако в некоторых странах и социальных группах приняты другие взгляды: если человек неизлечимо болен, смерть воспринимается как нечто ожидаемое и желанное и считается благоприятным исходом [16]. При интерпретации мотивов и исхода должны учитываться общественные представления как закрепленные в законе установки.

Этические споры

В понятие этики поведения (нормативной этики) наряду с четырьмя базовыми принципами обычно включают и три ключевых теории:

•• деонтология: решения следует принимать, руководствуясь профессиональным долгом и учитывая права других людей;

•• консеквенциализм: моральная оценка действия зависит от его последствий;

•• этика добродетели: в центре внимания не само действие, а личность человека, совершающего действие.

Все эти теории совершенно по-разному расставляют акценты, в связи с чем

внекоторых ситуациях ведутся горячие споры об оценке конкретного действия. Например, принцип двойного эффекта обращает внимание на человека; при таком подходе важно намерение лица, осуществившего действие, тогда как

врамках теории консеквенциализма прежде всего оцениваются последствия действия. Противоречия между двумя позициями становятся очевидными при рассмотрении конкретных ситуаций этического выбора.

Надлежащее лечение: прекращение или прерывание терапии

«Если лечение не приносит пациенту очевидной пользы, то с этической и юридической точки зрения его дозволительно прекратить или приостановить, а цели

помощи необходимо изменить, направив основные усилия на облегчение симптомов» [17].

Наибольшие трудности в паллиативной помощи чаще всего представляет принятие решения о прекращении или прерывании продлевающего жизнь лечения, в частности об отказе от антибиотиков, искусственного питания и гидратации или вентиляции легких.

Врачам необходимо помнить о том очевидном факте, что все пациенты в конечном счете умрут. Таким образом, профессионализм медицинских работников отчасти заключается в том, чтобы оценить все положительные и отрицательные эффекты, а также риски лечения и решить, когда необходимо вмешаться, а когда позволить смерти наступить, не продлевая процесс умирания и страдания пациента изнурительным лечением.

С этической и юридической точки зрения врач не обязан сохранять жизнь «любой ценой» [2]. Когда очевидно, что пациент умирает, происходит смена приоритетов. Нет необходимости применять методы лечения, если к ним больше всего подходит определение «продлевающие умирание» [18, 19]. Врач не обязан и, более того, не имеет права заставлять пациента испытывать мед-

36

Надлежащее лечение: прекращение или прерывание терапии

ленную смерть. В паллиативной помощи основная цель лечения заключается не в том, чтобы обязательно продлить жизнь, а в том, чтобы оставшаяся жизнь была максимально комфортной и полноценной.

Медицинская помощь — непрерывный процесс, цели которого варьируют от полного излечения до облегчения симптомов. Выбирая любой метод лечения, важно не забывать о цели помощи. В процессе принятия решения о том, какое лечение будет целесообразным, необходимо учитывать следующие факторы:

••цели и надежды данного пациента;

••биологическая способность получить пользу от лечения;

••цели помощи и преимущества каждого вида лечения;

••отрицательные эффекты и риски каждого вида лечения;

••соотношение потребностей всех участников процесса оказания помощи

ирациональное использование ресурсов здравоохранения. Преимущества лечения могут быть следующими:

••замедление процесса прогрессирования заболевания;

••поддержание жизни;

••повышение трудоспособности и улучшение здоровья;

••устранение неприятных ощущений.

Если нет реального шанса, что лечение поможет достигнуть одной из указанных целей, то скорее всего оно будет бесполезным.

Отрицательные эффекты лечения могут быть следующими:

••продление стадии умирания;

••лечение является болезненным, изнуряющим, разрушительным или на-

вязчивым.

Иногда правильной стратегией будет ограниченная во времени проверка конкретного метода лечения: «Мы попробуем это лечение, но, если через 2–3 дня не будет наблюдаться улучшений, мы прекратим его».

Медицинским работникам обычно проще приостановить, чем полностью прекратить лечение. Однако с этической точки зрения эти действия не отличаются друг от друга. Непонимание этого может привести к откладыванию лечения, которое может как-то помочь пациенту, или к продолжению терапии, которая в целом не приносит улучшения [2].

Могут появиться разногласия по поводу того, как правильно поступить. Справиться с возникающими трудностями обычно помогает хорошо налаженное взаимодействие с пациентом и его близкими, согласие между членами команды помощи, а также проявление эмпатии и деликатности. В случае непрекращающихся разногласий необходимо получить мнение еще одного специалиста. В некоторых ситуациях может понадобиться консультация комитета по медицинской этике, юридического отдела и/или организации защиты прав пациентов.

Искусственное питание и гидратация

Вопросы, касающиеся питания и гидратации, могут особенно беспокоить пациента и его близких, поскольку еда и питье воспринимаются как основные условия поддержания жизни. Обеспечение пищей и питьем — один из видов базовой помощи, и следовательно, если пациент способен глотать без риска

37

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Этические вопросы

удушья или аспирации, его всегда необходимо кормить и поить, помогая при необходимости [2].

Дисфагия — проявление некоторых заболеваний, в частности злокачественных опухолей головы и шеи, а также болезни мотонейронов, в частности БАС, может привести к серьезным последствиям, хотя пациент может быть еще достаточно активен. Чтобы предотвратить истощение и обезвоживание пациента, когда питание через рот более невозможно, необходимо рассмотреть возможность назначения:

••искусственного питания: парентерального питания, либо с помощью желудочного или кишечного зонда, либо с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ);

••искусственного восполнения потери жидкости: в/в или п/к введение

жидкости.

Однако искусственное питание и введение жидкости (гидратация) относятся к лечебным мероприятиям [20], и решение об их назначении нельзя принимать без тщательной этической оценки ситуации. Представленные в научной литературе результаты терапии, в частности касающиеся продления жизни [21], остаются противоречивыми. Решения в конкретных случаях должны основываться на данных об ожидаемой продолжительности жизни, ее качестве и последствиях в случае применения или отказа от терапии.

Искусственное питание может быть назначено ради следующих целей:

••прибавка в массе у пациентов со сниженной массой тела;

••повышение эффективности лечения пролежней или ран;

••повышение возможности реабилитации;

••продление жизни [22].

Негативные последствия лечения могут включать:

••риски, связанные с установкой гастростомы, и вероятность рефлюкса: при введении чрескожной эндоскопической гастростомической трубки 30-дневная летальность составляет 6%, а частота осложнений — 10%; в случае некоторых заболеваний, например при болезни мотонейронов, в частности БАС, эти риски особенно высоки;

••необходимость быть подключенным к инфузионному насосу до 20 часов в сутки или необходимость болюсного введения каждые 1–2 часа;

••отсутствие общения во время еды и удовольствия от еды;

••изменение внешнего облика пациента.

Гидратация также имеет потенциальные преимущества (например, профилактика жажды и обезвоживания), которые соизмеримы с потенциальными неудобствами (например, повышенная секреция, периферические отеки и отек легких, вздутие живота, с. 324).

В последние дни жизни умиранию сопутствует потеря интереса к пище и питью и полное истощение функций организма. В связи с этим в большинстве случаев положительный эффект искусственного питания и гидратации обычно невелик и значительно уступает негативным эффектам. В этом случае требуется индивидуальная оценка, четкое обоснование выбранного метода лечения и тщательное наблюдение пациента (с. 324).

Однако крайне важно продолжать предлагать пациенту пить (маленькими глотками) и обеспечивать качественный уход за полостью рта.

38

Решение об отказе от сердечно-легочной реанимации

Решение об отказе от сердечно-легочной реанимации

Сердечно-легочная реанимация — это комплекс мер, направленных на восстановление сердечной деятельности и дыхания пациента при остановке кровообращения или дыхания. Документ, в котором зафиксирован отказ от сердечно-легочной реанимации, оформляется, чтобы пациент не подвергался ненужной попытке реанимации1.

В Великобритании есть государственные рекомендации по оформлению решений об отказе от сердечно-легочной реанимации [23]. Если есть вероятность, что у пациента произойдет остановка кровообращения или дыхания, врачам необходимо взвесить положительные и отрицательные эффекты, а также риски, связанные с сердечно-легочной реанимацией. Такой подход может быть приемлемым при определенных условиях в зависимости от механизма остановки дыхания или кровообращения и обстоятельств, при которых она происходит. В случае умирающих пациентов сердечно-легочная реанимация бу-

дет безрезультатна.

В большинстве случаев бесполезное лечение не предлагается пациенту и не обсуждается с ним, если он сам не требует этого. Однако по вопросу обсуждения отказа от реанимации есть решение суда от 2014 г., согласно которому врач, не обсуждая с пациентом распоряжение об отказе от сердечно-легочной реанимации, нарушает Европейскую конвенцию о защите прав человека. Исключение составляют случаи, когда врач убежден, что «обсуждение приведет к страданию пациента и может навредить ему».

Важно отметить, что данное постановление суда не касалось принятия решения как такового и, кроме того, этим постановлением за пациентом было закреплено право не участвовать в обсуждении сердечно-легочной реанимации [10]. Последствия этого решения еще необходимо понять. Распоряжения об отказе от сердечно-легочной реанимации — это особая тема, поскольку она вызывает сильную эмоциональную реакцию общественности, и сердечно-ле- гочная реанимация — один из немногих видов медицинской помощи, для проведения которого требуется отдельная документация.

Принятие решения о сердечно-легочной реанимации может быть проблематичным, потому что в некоторых случаях считается, что такое решение означает прекращение любого интенсивного лечения. Однако в национальных рекомендациях ясно сказано, что сердечно-легочная реанимация вполне может оказаться бесполезной даже тем пациентам, которым проводят интенсивное лечение других заболеваний, и что для госпитализированных пациентов необходимо принять особое решение о проведении реанимации [24].

К сожалению, разговор о сердечно-легочной реанимации часто проводится отдельно, а не в рамках обсуждения лечения в целом. При альтернативных методиках, например при использовании универсального бланка выбора лечения [25], плана лечения в случае ухудшения состояния [26] или плана неотложной помощи и лечения [27], вначале уточняются цели лечения пациента,

1 В англоязычных странах заполняется специальный бланк, который называется DNACPR (do not attempt cardiopulmonary resuscitation — «Не предпринимать сердечно-легочную реанимацию»), где фиксируется отказ больного от реанимации в случае остановки кровообращения или дыхания. В российском законодательстве оформление подобного документа не предусмотрено.

39

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/