5 курс / Паллиативная помощь / Основы_паллиативной_помощи_Под_ред_Р_Твайкросса,_Э

ОглавлениеГлава 1. Предмет паллиативной помощи

Краткое клиническое руководство: предсмертный хрип (шумное клокочущее дыхание) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

Профессиональные и личные вопросы . . . . . . . . . . . . . . 329

Часть 3 Глава 15. Дети. Общие аспекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Сотрудничающее общение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Этические нормы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Образование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Прекращение интенсивной терапии . . . . . . . . . . . . . . . 341 Перевод под наблюдение служб для взрослых . . . . . . . . . . . 341

Глава 16. Дети. Симптоматическое лечение . . . . . . . . . . . . . . 346 Позиционирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Боль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Судороги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Врожденные ошибки метаболизма . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Назначение лекарственных препаратов детям . . . . . . . . . . . 351

Глава 17. Дети. Переживание утраты . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Как дети переживают горе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Подготовка к смерти родителя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Как дети понимают смерть . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Сложные разговоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Другие вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Поддержка в переживании утраты . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Дети с трудностями в обучении . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

Часть 4 Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной

помощи» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Общие принципы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Анальгетики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Антидепрессанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Противодиарейные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Противорвотные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Противоэпилептические средства . . . . . . . . . . . . . . . . 401 М-холинолитики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Антипсихотические средства (нейролептики) . . . . . . . . . . . 410 Бензодиазепины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Бисфосфонаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Кортикостероиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 Слабительные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 Миорелаксанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Препараты для симптоматического лечения: сводная таблица . . . . 438

Приложение 1. Учебный план программы высшего медицинского образования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Приложение 2. Основные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452

10

Перечень сокращений

11

ПереченьГлава 1. Предметсокращенийпаллиативной помощи

12

Предисловие медицинского редактора русского издания

Перед вами впервые публикуемый перевод на русский язык уникального руководства «Introducing Palliative Care» (5-е издание, 2016) под редакцией Р. Твайкросса и Э. Уилкока.

Эта книга доступно обобщает многолетний зарубежный опыт в практически ориентированной манере. Сегодня в России для развития инфраструктуры паллиативной помощи нам нужно именно такое руководство: ясное, корректное, полное истинной врачебной мудрости.

Поскольку стандартизованная терминология паллиативной медицинской помощи на русском языке еще не сложилась окончательно, перевод консультировали высококвалифицированные российские эксперты, работающие в различных видах специализированной медицинской помощи. Необходимо подчеркнуть, что при знакомстве читателя с текстом некоторые аспекты медицинского права, особенности организации медицинской помощи, а также диапазон возможностей фармакотерапии следует понимать как соответствующие современным британским реалиям, но не российской нормативно-правовой базе здравоохранения. Многочисленные примечания переводчиков и редакторов обращают внимание читателя на эти различия, в том числе (и особенно тщательно) в вопросах назначения лекарственных препаратов, запрещенных или не зарегистрированных для медицинского применения в Российской Федерации. Информация о лекарственных препаратах в примечаниях соответствует январю 2020 года и предполагает внимательное ознакомление врача с инструкцией производителя перед началом практического применения.

Я глубоко признательна доктору медицинских наук А.В. Сидорову за его творческий вклад в медицинское редактирование «Формуляра основных лекарственных средств в паллиативной помощи» (глава 18), а также глав 7–9, 11–13 данного руководства.

Переводчики, редакторы, консультанты, эксперты, а также сотрудники благотворительного фонда «Вера», заинтересованно трудившиеся над переводом «Основ паллиативной помощи» на русский язык, с благодарностью примут замечания и комментарии к тексту издания. Перед вами не просто еще один справочник посиндромной терапии, а скорее пациент-ориентированный навигатор для решения проблем неизлечимо больных людей.

Издание этой книги служит реально достижимой цели: чтобы пациенты в нашей стране, которых нельзя вылечить, но которым можно помочь, получали качественную паллиативную медицинскую помощь.

Елена Полевиченко,

докт. мед. наук, профессор, медицинский редактор русского издания

Январь 2020 года

13

Глава 1. Предмет паллиативной помощи

Предисловие Р. Твайкросса

крусскому изданию

Яочень рад, что мне выпала честь написать несколько слов в качестве предисловия к русскому изданию пособия «Основы паллиативной помощи». Хотя сегодня признается, что паллиативная помощь должна быть доступна всем людям, страдающим от заболеваний в терминальной стадии, все же сохраняются факторы, которые этому препятствуют. Речь идет не только о финансовой составляющей. К примеру, всегда будет существовать проблема «неприязненного отношения» со стороны многих медицинских работников, которым приходится иметь дело с заболеваниями в терминальной стадии, а также проблема, которая заключается в их нежелании сосредоточиться на паллиативной помощи, а не на куративном лечении. С этим связано и следующее препятствие: многие медицинские работники не умеют тактично и грамотно говорить о приближающейся смерти. Кроме того, ценности существующей системы здравоохранения не вполне совместимы с такими понятиями, как сострадание и забота. Конечно, большинство медицинских работников искренне заботятся о своих пациентах, однако основой системы в целом являются такие ценности, как соревнование, рационализация, продуктивность, эффективность и даже прибыльность. Здравоохранение превратилось в индустрию; мы практически перестали заботиться о человеке в целом. Зачастую это приводит к эмоциональному истощению и цинизму у профессионалов, оказывающих помощь. Таким образом, мы не должны недооценивать трудности, с которыми нам приходится сталкиваться при оказании высококачественной паллиативной помощи в долгосрочной перспективе.

Паллиативная помощь направлена не на болезнь, а на человека. Цель состоит не в увеличении продолжительности жизни, а в улучшении ее качества. Для этого крайне важно уделять внимание всем деталям во всех аспектах паллиативной помощи. В главе 2 «Этические вопросы» подчеркивается, что паллиативную помощь следует рассматривать как партнерское взаимодействие экспертов. В том, что касается прогрессирования заболевания, экспертами являются лечащие врачи. В том же, что касается воздействия болезни, экспертами являются сам пациент и его близкие. Это очень важно понимать, поскольку, когда мы даем пациенту и его близким возможность рассказать о себе и своих проблемах, они перестают быть пассивными жертвами и у них появляется вера в свои силы. Для этого очень важно обладать хорошими коммуникативными навыками. Кроме того, у нас должна быть потребность действовать безотлагательно, а также способность испытывать глубокое сострадание к людям. Вот что написала об этом много лет назад Сесилия Сондерс, основательница современной хосписной и паллиативной помощи:

«Вы имеете значение, потому что Вы это Вы. Вы имеете значение до последнего мгновения жизни, и мы сделаем все возможное, чтобы помочь Вам не только умереть с миром, но и продолжать жить до самой смерти…»

Роберт Твайкросс

Почетный преподаватель курса паллиативной медицины в Оксфордском университете (Великобритания)

Июль 2019 года

14

Предисловие Р. Твайкросса и Э. Уилкока к британскому изданию

Вот уже более двадцати лет пособие «Основы паллиативной помощи» используют студенты медицинских вузов, врачи, медицинские сестры и другие медицинские работники в Великобритании и других странах. Эта книга переведена на несколько европейских языков, а с 2003 года в Африке и Индии можно приобрести специальное экономичное издание.

Настоящее пятое издание представляет собой серьезный шаг вперед в эволюции этой книги. Если у предыдущих изданий был один автор, то данная книга представляет собой совместный труд редакторского коллектива Palliativedrugs.com Ltd при участии восьми новых авторов. Все из них занимаются преподаванием, причем многие являются ведущими преподавателями в различных медицинских высших учебных заведениях. Семь из них — члены Ассоциации паллиативной медицины Великобритании и Ирландии и Специализированного форума по вопросам медицинского образования.

Мы признательны всем авторам за их весомый вклад в создание этой книги. Благодаря им, в пятом издании «Основ паллиативной помощи» появились новые темы, которые мы смогли осветить более подробно. Наша книга посвящена медицинским вопросам, однако она будет очень полезна как студентам, так и выпускникам медицинских вузов различных специальностей, особенно тем, кто занимается оказанием паллиативной помощи в качестве врача общей практики.

В Приложении 1 к настоящему пятому изданию «Основ паллиативной помощи» приводятся требования к Рекомендуемому учебному плану программы высшего медицинского образования, разработанные Ассоциацией паллиативной медицины в 2014 году. Таким образом, это ценное пособие для студентов медицинских специальностей, которое они смогут использовать в дальнейшем в качестве младших врачей в стационаре и врачей общей практики.

Хотя основное внимание в книге уделяется онкологическим заболеваниям на поздней стадии, общие принципы и детальная информация применимы также к пациентам, умирающим от других прогрессирующих заболеваний.

Читатели, возможно, заметят, что в нашей книге использована информация из двух других значимых публикаций Palliativedrugs.com Ltd: «Симптоматическое лечение на поздних стадиях онкологических заболеваний» (Твайкросс, Уилкок, Старк Толлер), которая издавалась вплоть до 2015 года, и «Формуляр лекарственных средств в паллиативной помощи». Благодаря последней, нам удалось расширить раздел о лекарственных средствах до размеров полноценной главы под названием «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи».

Мы выражаем свою признательность и благодарность всем нашим бывшим и нынешним коллегам, а также тем, кто помогал нам советами: Эмме Хекфорд, Эндрю Хьюзу, Вону Кили, Кейси Лидер и Бриджит Тейлор.

15

ПредисловиеГлава 1. ПредметР. Твайкроссап ллиативнойЭ.помощиУилкока к британскому изданию

Мы благодарны Саре Килинг, которая координировала процесс издания настоящей книги, а также Джону Шоу за помощь в издательской подготовке книги и Карен Айзек за выполнение функций секретаря.

Главные редакторы

Роберт Твайкросс и Эндрю Уилкок

Март 2016 года

16

«Основы паллиативной помощи». Справочная информация

Студентам медицинских специальностей

В «Основах паллиативной помощи» освещаются основополагающие аспекты паллиативной помощи, знакомство с которыми поможет вам заботиться об умирающих пациентах в будущем.

Эта книга не предназначена для того, чтобы ее прочли сразу от начала до конца. В главе 1 закладываются фундаментальные понятия, и с ней следует ознакомиться в первую очередь. В остальных главах Части 1 рассматривается ряд основных тем: от этических вопросов до поддержки в переживании утраты.

Часть 2 состоит из 8 глав, в которых рассказывается о симптоматическом лечении. В главе 7 описываются основные принципы и их применение при лечении боли. Эту главу следует прочитать в первую очередь. В главах 8–14 описываются другие симптомы, сгруппированные по системам организма или по обстоятельствам, при которых они могут возникать.

Эти главы можно читать в случае необходимости, когда вам встречаются пациенты с различными проблемами. Однако мы советуем не углубляться в детали различных схем приема лекарств. Вы сможете изучить их, когда вы получите соответствующую квалификацию и у вас появятся пациенты с той или иной проблемой.

Часть 3 состоит из трех глав, в которых рассказывается о нуждах детей в паллиативной помощи.

Часть 4 «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи» содержит ценную информацию о многих лекарственных препаратах, применяющихся в паллиативной помощи. Используйте этот раздел в качестве справочника, когда получите соответствующую квалификацию и начнете работать с определенными клиническими проблемами.

Общая информация

Поскольку эта книга является учебным пособием, мы решили ограничить перечень использованной литературы. В конце большинства глав приводится библиография для желающих глубже изучить ту или иную тему.

Вкачестве стандартной справочной литературы мы рекомендуем «Оксфордский учебник паллиативной медицины» (издание 5-е, 2015 г., ISBN: 978-0-199-65609-7), а также «Оксфордский учебник паллиативной помощи детям» (издание 2-е, 2012 г., ISBN: 978-0-199-59510-5).

В«Формуляре основных лекарственных средств в паллиативной помощи» перечень справочной литературы полностью отсутствует. В случае необходимости читатель может найти всю необходимую информацию в последнем издании «Формуляра лекарственных средств в паллиативной помощи» на сайте www.palliativedrugs.com.

17

«ОсновыГлава 1. Предметпаллиативнойпаллиативнойпомощи»помощи. Справочная информация

Впаллиативной помощи многие лекарственные препараты используются вне рамок регистрационных удостоверений (по незарегистрированным показаниям, «off-label»). Это может повлечь за собой определенные последствия для выписывающего рецепт. Подробно этот вопрос обсуждается в «Формуляре лекарственных средств в паллиативной помощи».

Пособие включает в себя целый ряд Кратких клинических руководств. Для удобства использования большинство из них представлено в кратком формате

изанимает не более двух страниц.

Вчисле множества других доступных ресурсов мы хотели бы обратить внимание преподавателей и студентов на онлайн-ресурс End-of-life care for all (e-ELCA). Здесь представлены более 150 занятий по различным темам. Доступ к этому ресурсу открыт на портале электронного образования для сотрудников здравоохранения в рамках проекта Health Education England Национальной организации здравоохранения (www.e-lfh.org.uk/programmes/end-of-life-care/).

18

Определения

Глава 1. Предмет паллиативной помощи

Определения

Паллиативная помощь — это активная, всеобъемлющая помощь, которую междисциплинарная команда специалистов оказывает больным неизлечимы­ ми, прогрессирующими, угрожающими жизни заболеваниями. Паллиативная помощь намного шире заботы о физическом состоянии человека, что подчер­ кивается в определении ВОЗ [1]1 (рамка 1.А).

Рамка 1.А. Как определяет паллиативную помощь ВОЗ

Паллиативная помощь — это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов (детей и взрослых) и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с угрожающим жизни заболеванием, путем предотвращения

иоблегчения страданий за счет раннего выявления, тщательной оценки

илечения боли и других соматических симптомов, а также оказания психосоциальной и духовной поддержки.

Паллиативная помощь:

• обеспечивает облегчение боли и других симптомов, причиняющих страдания;

• утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу;

• не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти;

• включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;

• предлагает систему поддержки, помогающую пациентам жить по возможности активно до наступления смерти;

• предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжелой утраты;

• использует командный подход для удовлетворения потребностей пациентов

иих близких, в том числе при необходимости консультирование в период тяжелой утраты;

•улучшает качество жизни и может также оказывать положительное влияние на течение болезни;

•применима также и на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами терапии, предназначаемыми для продления жизни, такими как химиотерапия или лучевая терапия, и включает проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и лечения мучительных осложнений

1 Здесь и далее цифры в квадратных скобках означают порядковый номер в списке использован­ ной литературы в конце каждой главы; здесь и далее вне таблиц и рамок приводятся примечания редакторов российского издания.

19