5 курс / Паллиативная помощь / Основы_паллиативной_помощи_Под_ред_Р_Твайкросса,_Э

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

Рамка 18.Б. Препараты, которые следует принимать во время еды для снижения риска тошноты, рвоты и раздражения слизистой оболочки желудкаa

aПеречислены только указанные в «Формуляре основных лекарственных средств в паллиативной помощи» препараты.

bНедостаточно данных.

••наименование препарата (международное непатентованное наименование и при необходимости также торговое название);

••лекарственная форма и дозировка;

••цель применения («при болях», «слабительное» и пр.);

••доза (X мл, Y таблеток);

••частота и время приема (введения).

Примеры графиков приема лекарств на дому приведены на рис. 18.1 и 18.2. Кроме того, необходимо дать пациенту подробную информацию о том, как можно получить препарат в дальнейшем. Если ни пациент, ни его близкие родственники не могут читать, следует донести информацию другим способом.

Контроль лекарственной терапии

Во многих случаях трудно заранее определить оптимальную дозу, необходимую для устранения симптомов. Особенно это справедливо в случае опиоидных, слабительных и психотропных препаратов. Помимо этого, нежелательные эффекты могут снижать приверженность терапии. В связи с этим необходимо обеспечить мониторинг эффективности принимаемого препарата. Необходимо установить четкую ответственность за мониторинг: совместное принятие решений в данном случае однозначно повышает вероятность ошибок в применении препаратов и возникновения проблем, связанных с полипрагмазией.

Иногда необходим компромисс

В некоторых случаях приходится жертвовать возможностью полного купирования симптомов, чтобы избежать возникновения недопустимых нежелательных эффектов. Так, эффекты M-холинолитиков (например, сухость во рту, нарушение зрения) иногда не позволяют наращивать их дозу. При неоперабельной кишечной непроходимости более реалистичной целью может быть сокращение кратности рвоты до 1–2 раз в сутки, нежели полное купирование этого симптома.

370

Общие принципы

Назначение препаратов по потребности

Пациентов необходимо проинформировать о том, что делать в случае появления преходящих симптомов, в частности кратковременной боли. Лучше назначить лишний прием препарата (по потребности). Однако важно учитывать, к какому классу относится данный препарат, в какой лекарственной форме он используется и в каких условиях проводится лечение (в стационаре или дома).

В любом случае необходимо указать точную дозу и допустимую кратность приема препарата в графике приема лекарств на дому (рис. 18.1 и 18.2), а также устно разъяснить эту информацию пациенту и членам его семьи.

Пациенты, регулярно получающие на дому сильные опиоиды в лекарственной форме с модифицированным высвобождением

Дополнительно следует назначить соответствующий опиоид в лекарственной форме с немедленным высвобождением в необходимой дозе, для применения по потребности каждый час.

Пациенты, регулярно получающие на дому сильные опиоиды в лекарственной форме с немедленным высвобождением

Дополнительно следует назначить тот же опиоидный анальгетик в лекарственной форме с немедленным высвобождением в необходимой дозе, для применения по потребности каждый час.

Если пациенту, регулярно получающему сильные опиоиды в лекарственной форме с немедленным высвобождением, эпизодически требуется дополнительная доза препарата, например, за 40 минут или менее до получения очередной плановой дозы, можно ограничиться введением этой запланированной дозы раньше расчетного времени. Однако некоторые специалисты считают, что после введения дополнительной дозы препарата (по потребности) нужно все равно вводить запланированную дозу регулярно принимаемого препарата в расчетное время в соответствии с графиком приема.

Пациенты, регулярно получающие анальгетики, не относящиеся к сильным опиоидам

Парацетамол и НПВП, как правило, назначаются в максимальной возможной дозе. В этом случае опиоидные препараты с немедленным высвобождением назначаются каждые 2 часа по потребности, например сильный опиоид в низкой дозе.

Рекомендации по применению противорвотных, слабительных и психотропных препаратов приведены в соответствующих разделах.

371

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

Хосписная помощь на дому

a При сохранении боли принять дополнительную дозу морфина 10 мл между плановыми дозами. b При сохранении запора увеличить дозу сенны до 15 мл 2 раза в сутки.

c Лекарственные препараты сенны в жидкой форме не зарегистрированы в РФ. — Примеч. ред.

[Используйте свободное место на листе для дополнительной информации, например, по дополнительному применению препаратов во внеплановом порядке]

•Носите этот бланк с собой. В случае необходимости покажите вашему врачу или медицинской сестре перечень препаратов, которые вы принимаете.

•За следующей упаковкой препарата необходимо обращаться за 2–3 дня до того, как она потребуется.

•Иногда препараты могут быть предоставлены в другой дозировке или другой форме выпуска. При возникновении вопросов или опасений проконсультируйтесь с фармацевтом.

•В экстренной ситуации обратитесь к _____________ по телефону ______________

Рисунок 18.1. Пример графика приема лекарств на дому (прием каждые 4 часа)

372

Общие принципы

Хосписная помощь на дому

aПри сохранении боли принять р-р морфина (2 мг/мл), 10 мл, не чаще одного раза в час.

bПри сохранении запора увеличить дозу сенны до 15 мл 2 раза в сутки.

cЛекарственные препараты сенны в жидкой форме не зарегистрированы в РФ. — Примеч. ред.

[Используйте свободное место на листе для дополнительной информации, например, по дополнительному применению препаратов во внеплановом порядке]

•Носите этот бланк с собой. В случае необходимости покажите вашему врачу или медицинской сестре перечень препаратов, которые вы принимаете.

•За следующей упаковкой препарата следует обращаться за 2-3 дня до того, как она потребуется.

•Иногда препараты могут быть предоставлены в другой дозировке или другой форме выпуска. При возникновении вопросов или опасений проконсультируйтесь с фармацевтом

•В экстренной ситуации обратитесь к ________________ по телефону ___________

Рисунок 18.2. Пример графика приема лекарств на дому (прием 4 раза в сутки)

373

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

Анальгетики

Неопиоидные анальгетики

Парацетамол

Парацетамол — синтетический неопиоидный анальгетический и жаропонижающий препарат центрального действия. Парацетамол подавляет действие циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), взаимодействует с опиоидной и каннабиноидной системами, а также активирует нисходящие пути серотонинергической системы, ингибирующие развитие боли. Данные о наличии синергизма между парацетамолом и НПВП указывают на различие механизмов их анальгетического действия.

Характеристики парацетамола, отличающие его от НПВП:

••относительно редко вызывает нежелательные эффекты;

••не повреждает слизистую оболочку желудка, однако может вызвать неспецифическую диспепсию;

••хорошо переносится пациентами с язвенной болезнью;

••не влияет на концентрацию мочевой кислоты в плазме.

Парацетамол не влияет на функцию тромбоцитов. Его могут принимать 2/3 пациентов с гиперчувствительностью к аспирину. Основные недостатки парацетамола — частота применения (обычно 4 р/сутки) и риск возникновения гепатотоксичности. Токсическое поражение печени может возникнуть в результате как преднамеренной, так и случайной передозировки. Выделяют следующие факторы риска развития гепатотоксичности:

••пожилой возраст;

••неудовлетворительный нутритивный статус;

••голодание/анорексия;

••хроническое употребление алкоголя.

НПВП можно применять в комбинации с парацетамолом, при этом наблюдается аддитивный эффект. Имеются неоднозначные данные о наличии пользы от использования комбинации парацетамола и опиоидного анальге-

тика при боли, обусловленной злокачественным новообразованием. Клинически значимого аддитивного эффекта удается добиться в лучшем случае у каждого третьего пациента. Учитывая, что доза парацетамола 1 г 4 р/сутки является значительной лекарственной нагрузкой для некоторых пациентов, обосновано пробное лечение препаратом в течение 48 ч и последующее назначение его для длительной терапии только тем пациентам, у которых наблюдается выраженный положительный эффект.

Дозировки и способ применения

Для взрослых пациентов, получающих паллиативную помощь, стандартная пероральная доза — 500 мг – 1 г 4 р/сутки. При наличии риска развития гепатотоксичности от применения парацетамола (см. выше) безопаснее использовать субмаксимальную дозу, например 500 мг 4 р/сутки. При ректальном введении биодоступность препарата ниже, но на практике используются те же дозы, что и при пероральном приеме.

Доза парацетамола для в/в введения (в паллиативной медицине используется редко) определяется с учетом массы тела пациента, а также наличия

374

Анальгетики

факторов риска гепатотоксического действия парацетамола. Описаны случаи массивной ятрогенной передозировки при в/в введении препарата с развитием печеночной недостаточности, в ряде случаев фатальной (см. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»).

НПВП

НПВП особенно эффективны при лечении боли, связанной с воспалением,

втом числе послеоперационной боли и большинства видов онкологической боли. Эффективность НПВП только при нейропатической боли подтверждена

вменьшей степени. Все НПВП обладают жаропонижающим действием. НПВП ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ). Этот фермент играет важ-

ную роль в каскаде арахидоновой кислоты, в результате которого образуются тканевые и воспалительные простагландины (ПГ). Существует две формы ЦОГ (рис. 18.3). Обе формы, особенно ЦОГ-1, выполняют физиологическую (конститутивную) функцию в некоторых тканях, и обе участвуют в развитии процесса воспаления (особенно ЦОГ-2, образование которой резко усиливается в течение нескольких часов при воспалении, дегидратации и травмах). Повышенная продукция провоспалительных простагландинов вызывает периферическую и центральную сенситизацию1 сенсорных нейронов к болевым стимулам.

ЦОГ — циклооксигеназа.

Рисунок 18.3. Метаболиты арахидоновой кислоты, участвующие в процессе воспаления

1 Под периферической сенситизацией понимается повышение чувствительности ноцицепторов в периферических тканях к механическим и химическим стимулам.

При центральной сенситизации происходит повышение возбудимости сенсорных нейронов в ЦНС, что может сопровождаться восприятием слабых или обычных стимулов как болевых.

375

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

ЦОГ-2 также участвует в синтезе противовоспалительных простагландинов и необходима как для заживления пептических язв, так и для восстановления костной ткани. В настоящее время НПВП обычно классифицируют по их относительной способности к подавлению действия ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Вероятно, существуют также другие механизмы (помимо подавления ЦОГ), за счет которых достигается анальгетический эффект НПВП.

Прием НПВП может вызвать развитие серьезных нежелательных эффектов, в особенности со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы. У некоторых пациентов прием НПВП провоцирует бронхоспазм. Клиническая значимость нежелательных эффектов варьирует. Однако на поздних стадиях заболевания польза от повышения комфортности состояния пациента обычно значительно перевешивает потенциальный вред от поражения ЖКТ или развития тромботических осложнений. С другой стороны, цена за такой комфорт может быть слишком высока, если принять во внимание риск прогрессирования сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда или наступление инвалидности вследствие инсульта. Таким образом, с целью минимизации осложнений следует:

•• выбирать наиболее безопасный препарат для каждого пациента (см. ниже);

••использовать наименьшую эффективную дозу в течение минимального возможного периода приема;

••назначить надлежащую гастропротекторную терапию, например инги-

биторы протонной помпы.

Риски поражения почек при приеме различных НПВП (включая коксибы) сопоставимы и не являются определяющим фактором при выборе препарата. На практике обычно выбирают один из четырех НПВП (рамка 18.В, табл. 18.1). Универсальным препаратом первого выбора является ибупрофен в низких дозах (≤1200 мг/сутки).

Таблица 18.1. Дозы НПВП для перорального приема

aПациентам с высоким риском возникновения осложнений со стороны ЖКТ следует назначить ингибитор протонной помпы для гастропротекции.

bВ некоторых случаях на ограниченный срок назначают дозу 500 мг 3 р/сутки, однако она превышает максимальную суточную дозу, рекомендованную производителем.

376

Анальгетики

Рамка 18.В. Выбор НПВП

Препарат первого выбора

Ибупрофен в низких дозах (≤1200 мг/сутки) малотоксичен для ЖКТ и, вероятно, обладает низким риском возникновения значительных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы..

В высоких дозах (2400 мг/сутки) токсичность ибупрофена для ЖКТ сопоставима с таковой при применении напроксена, а риск токсического поражения сердечно-сосудистой системы — с таковым при применении диклофенака.. Поэтому применение ибупрофена в высокой дозе (2400 мг/сутки) обычно не рекомендуется..

Пациенты с высоким риском осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ

Для пациентов с повышенным риском осложнений со стороны ЖКТ (например, с недавним эпизодом кровотечения), а также тех, кому необходим постоянный прием НПВП, препаратом первого выбора является целекоксиб (200 мг/сутки).. Рекомендовано использование гастропротектора, например ингибитора протонной помпы в стандартной дозировке..

Целекоксиб не влияет на продолжительность кровотечения и поэтому подходит для пациентов с тромбоцитопенией различной этиологии (в том числе возникшей после химиотерапии), которым необходим постоянный прием НПВП.. Диклофенак (150 мг/сутки), как и целекоксиб, редко вызывает осложнения со стороны верхних отделов ЖКТ, однако при его приеме возрастает риск

значительных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (см. ниже)..

Пациенты с высоким риском возникновения значительных сердечнососудистых осложнений

Для пациентов с риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений препаратом выбора является напроксен (1 г/сутки) (не повышает этот риск).. Риск возникновения значительных сердечно-сосудистых осложнений наиболее высок при применении целекоксиба (200 мг/сутки) и диклофенака (150 мг/ сутки).. Данные препараты противопоказаны пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.. От их применения также следует отказаться при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

НПВП часто рекомендуют принимать во время или после еды. Однако данные о том, что прием пищи сокращает количество осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ, отсутствуют. От назначения НПВП по возможности следует отказаться у пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности. В случае артериальной гипертензии и (или) нарушения функции сердца, печени или почек состояние пациента может ухудшиться, необходим тщательный мониторинг.

Пациентам, которые больше не способны принимать медикаменты перорально, можно назначить диклофенак ректально в дозе 50 мг 3 р/сутки или в дозе 75 мг/сутки непрерывной подкожной инфузией. В конце жизни (за 1–2 дня до предполагаемой смерти) пациентам, получающим сильные опиоидные препараты, можно отменить НПВП, не опасаясь рецидива болевого синдрома.

377

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

Слабые опиоиды

Классическим примером слабого опиоидного препарата является кодеин. Однако деление опиоидов на «слабые» и «сильные» в некоторой степени условно, т.к. активность опиоидов представляет собой спектр, а не две отдельно взятые категории. К слабым опиоидам обычно также относят дигидрокодеин и трамадол (табл. 18.2). Все три препарата при пероральном приеме рассматриваются как эквипотентные1 с относительной активностью, равной примерно 1/10 активности перорального морфина.

Таблица 18.2. Слабые опиоиды

aПри применении в обычных дозах против слабой и умеренной боли.

bЛекарственные препараты кодеина в высоких дозах не зарегистрированы для медицинского применения в РФ.— Примеч. ред.

cПо отношению к опиоидному эффекту, который зависит от превращения кодеина в морфин и трамадола в О-дезметилтрамадол.

Сточки зрения фармакологического эффекта, необходимости в применении слабых опиоидов нет. Вместо них зачастую можно использовать морфин

внизких дозах. В настоящее время слабые опиоиды исключены из «лестницы обезболивания» ВОЗ для детей, и многие центры не используют их и для взрослых пациентов. Однако во многих странах, где обращение морфина и других сильных опиоидов в пероральных формах ограничено (или полностью запрещено), использование слабых опиоидов является практической необходимостью.

Если планируется применение слабого опиоида, следует учесть, что существенного различия в плане эффективности действия между кодеином и его аналогами нет. Тем не менее нужно помнить следующее:

•• кодеин является пролекарством и оказывает очень слабое обезболивающее действие или не оказывает его вовсе до тех пор, пока не метаболизуется в морфин, в основном с участием фермента оксидазы CYP2D6 в печени. Поэтому у пациентов с низкой скоростью метаболизма кодеина (при снижении активности фермента, которое встречается у 10% европеоидов) данный препарат по сути неэффективен. Напротив, у пациентов со сверхбыстрым метаболизмом (при повышенной активности этого фермента) применение кодеина сопряжено с риском токсичности. Не исключено, что использование кодеина у детей было причиной единич-

1 Эквипотентные анальгетики — равные по силе действия в соответствующих дозах и при одинаковом пути введения.

378

Анальгетики

ных случаев летальных исходов в послеоперационном периоде. В настоящее время препарат противопоказан детям до 12 лет, а его применение

у подростков 12–18 лет ограничено;

••трамадол обеспечивает обезболивающий эффект как за счет воздействия на опиоидные рецепторы, так и за счет подавления обратного захвата моноаминов. По сравнению с кодеином и дигидрокодеином, он реже вызывает запор, но чаще — рвоту, головокружение и анорексию. Кроме того, при применении трамадола в комбинации с другими препаратами, влияющими на метаболизм или доступность серотонина, возможно развитие серотониновой токсичности, особенно у пожилых людей. Также трамадол снижает порог судорожной активности. Опиоидные эффекты трамадола зависят от его превращения в O-дезметилтрамадол под воздействием фермента CYP2D6, поэтому у людей с низкой скоростью метаболизма трамадола обезболивающее действие препарата менее выражено.

Необходимо придерживаться следующих общих правил:

••слабый опиоид применяется вместе с неопиоидным анальгетиком, а не вместо него;

••переход с одного слабого опиоида на другой обычно не рекомендуется;

••если слабый опиоид дает неадекватный эффект при регулярном применении, следует перевести пациента на морфин или другой сильный опиоид.

Сильные опиоиды

Сильные опиоиды (морфин и его аналоги) являются основными препаратами в паллиативной помощи. Их применение определяется терапевтической необходимостью и ответом на лечение, а не прогнозируемым сроком жизни пациента.

При тщательном подборе дозы с учетом выраженности болевого синдрома у конкретного пациента сильные опиоиды не вызывают клинически значимого угнетения дыхания. При их применении у онкологических больных риск угнетения дыхания еще ниже, поскольку, как правило:

••эти пациенты ранее получали слабый опиоид (т.е. не являются опиоид-­ наивными);

••они принимают препараты внутрь (более медленная абсорбция, более низкая максимальная концентрация);

••титрация дозы производится постепенно (меньшая вероятность передо-

зировки).

Необходимость в применении налоксона, антагониста опиоидных рецепторов, при оказании паллиативной помощи возникает редко. Соотношение между летальной и терапевтической дозами (терапевтический индекс) у сильных опиоидов на самом деле больше, чем принято считать. Так, у пациентов после приема двойной дозы морфина перед сном вероятность смерти во сне не повышается, по сравнению с пациентами, не принимавшими морфин.

Нежелательные эффекты сильных опиоидов перечислены в рамке 18.Г. Возникновение толерантности к сильным опиоидам на практике обычно

не представляет проблемы. У пациентов с онкологической болью психическая

379

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/