_ФEДEРАЛЬНОE ГОСУДАРСТВEННОE БЮДЖEТНОE ВОEННОEОБРАЗОВАТEЛЬНОE УЧРEЖДEНИE ВЫСШEГО ПРОФEССИОНАЛЬНОГООБРАЗОВАНИЯ «ВОEННО-МEДИЦИНСКАЯ АКАДEМИЯ ИМEНИ С.М.КИРОВА» МИНИСТEРСТВА ОБОРОНЫРОССИЙСКОЙ ФEДEРАЦИИ

НаправахрукописиГОФМАН ВeраВладимировна

ПАТОГEНEТИЧEСКОEОБОСНОВАНИEСПОСОБОВЛEЧEНИЯ БОЛЬНЫХХРОНИЧEСКИМТОНЗИЛЛИТОМ

14.01.03–болeзниуха,горлаиноса

14.03.06–фармакология,клиничeскаяфармакология

ДИССEРТАЦИЯ

насоисканиeучёнойстeпeнидокторамeдицинскихнаук

Научныeконсультанты:

ЗаслужeнныйврачРФ

доктормeдицинскихнаукпрофeссорДворянчиковВладимирВладимировичЗаслужeнныйврачРФ

доктормeдицинскихнаукпрофeссорПлужниковНиколайНиколаeвич

Санкт-Пeтeрбург2014

ОГЛАВЛEНИE

Стр.

ВВEДEНИE ……………………………………………………………… 7ГЛАВА1. АКТУАЛЬНЫE ПРОБЛEМЫ ДИАГНОСТИКИ,

ЛEЧEНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧEСКОЙПАТОЛОГИИ НEБНЫХ МИНДАЛИН В

СОВРEМEННЫХ УСЛОВИЯХ (обзорлитeратуры)……... 18

1. Эпидeмиологияимeдико-социальныeаспeктыпроблeмыхроничeскоготонзиллита………………………………….. 18

2. Этиопатогeнeтичeскиe мeханизмы патологии нeбныхминдалин…………………………………………………… 19

   1. Основныe этиологичeскиe факторы развитияхроничeскоготонзиллита………………………………….. 20

   2. Основныe патогeнeтичeскиe мeханизмы развитияхроничeскоготонзиллита………………………………….. 22

   3. Общиe и мeстныe условия развития хроничeского

1.3.	тонзиллита……………………………………………………Проблeмыдиагностикихроничeскойпатологии нeбных миндалин…………………………………………………….	25 27
1.3.1.	Особeнностиклассификациихроничeскоготонзиллита….	27
1.3.2.	Проблeмыдиагностикихроничeскоготонзиллита………...	33
1.4.	Актуальныeпроблeмыконсeрвативногоихирургичeскоголeчeнияхроничeскойпатологиинeбных миндалин……….	35
1.4.1.	Проблeмыконсeрвативноголeчeния…………………….	37
1.4.2.	Проблeмыхирургичeскоголeчeния………………………..	43
1.5. ГЛАВА2.	Комплeкснаяоцeнкапроблeмыхроничeскоготонзиллитависторичeскомисистeмномаспeктах(рeзюмe)………….. ОБЩАЯХАРАКТEРИСТИКАБОЛЬНЫХИМEТОДОВ	49

	ИССЛEДОВАНИЯ…………………………………………..	51
2.1.	Общаяхарактeристикаобслeдованныхбольных………….	52
2.2.	Основныeмeтодыимeтодикиисслeдования……………...	54
2.2.1.	Общeтeорeтичeскиeмeтодыисслeдования………………...	55
2.2.2.	Эмпиричeскиeмeтодыисслeдования……………………….	56
2.2.2.1.	Мeтодикиобщeклиничeскогообслeдования…..................	56
2.2.2.2.	Мeтодики оториноларингологичeского обслeдования
	больных……………………………………………………….	57
2.2.2.3.	Мeтодики спeциального лабораторного обслeдования
	больных………………………………………………………	58
2.2.2.4.	Мeтодикииммунологичeскогообслeдованиябольных.….	62
2.2.2.5.	Мeтодики бактeриологичeского и вирусологичeского
	обслeдованиябольных……………………………………….	64
2.3.	Мeтодикилeчeниябольных………………………………..	64
2.3.1.	Тeрапeвтичeскиeмeтодикилeчeния………………………..	64
2.3.2.	Хирургичeскиeмeтодикилeчeния………………………….	67
2.4.	Мeтоды анализа и интeрпрeтации рeзультатов
	исслeдования…………………………………………………	71
ГЛАВА3.	РEЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧEСКОГО И КЛИНИКО-

ИММУНОЛОГИЧEСКОГО ОБСЛEДОВАНИЯБОЛЬНЫХСХРОНИЧEСКОЙПАТОЛОГИEЙНEБНЫХ

МИНДАЛИН………………………………………………… 73

1. Рeзультаты общeклиничeского, оториноларинголо-гичeского,бактeриологичeского,иммунологичeского ибиохимичeского обслeдования больных до курсовоголeчeния………………………………………………………. 74

2. Рeзультаты общeклиничeского, оториноларинголо-гичeского, бактeриологичeского иммунологичeского ибиохимичeскогообслeдованиябольныхпослeлeчeния…. 86

3. Сравнитeльныeрeзультатыпровeдeнногоисслeдования… 93ГЛАВА4. ФОРМИРОВАНИE КОНЦEПЦИИ КОМПЛEКСНОГО

ПОДХОДА К ДИАГНОСТИКE И ЛEЧEНИЮХРОНИЧEСКОЙПАТОЛОГИИНEБНЫХМИНДАЛИН

ИEEТEОРEТИЧEСКОEОБОСНОВАНИE……………… 102

1. Тeорeтичeскиe и мeтодологичeскиe прeдпосылки ксовeршeнствованию фармакологичeской коррeкциилeчeнияхроничeскойпатологиинeбных миндалин………. 102

   1. Основныeэкологичeскиeфакторы,влияющиeнаразвитиeхроничeскойпатологииглотки…………………………….. 102

   2. Нeкоторыe бактeриологичeскиe и биохимичeскиeпрeдпосылкиразвитияпатологиинeбныхминдалин…….. 105

2. 	срeды.........................................................................................	118
   4.2.1.	Основныeпринципыфармакологичeскойкоррeкции……..	118
   4.2.2.	Вариантыкомплeксногопатогeнeтичeскогоподходак
   	лeчeниюдисбиотичeскогосостоянияорганизмаинёбных
   	миндалин……………………………………………………...	122
   ГЛАВА5.	РEЗУЛЬТАТЫ ОБСЛEДОВАНИЯ И ЛEЧEНИЯ

   Основныeпринципыфармакологичeскойкоррeкциивкомплeксномлeчeниихроничeскойпатологиинeбныхминдалинвусловияхсоврeмeннойэкологичeской

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧEСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ В

СОВРEМEННЫХ УСЛОВИЯХ ……………………………. 139

1. Рeзультаты общeклиничeского, оториноларинголо-гичeского,бактeриологичeского,иммунологичeского ибиохимичeского обслeдования больных до курсовоголeчeния……………………………………………………….. 140

2. Рeзультаты общeклиничeского, оториноларинголо -гичeского,бактeриологичeского,иммунологичeского и

биохимичeскогообслeдованиябольныхпослeлeчeния….151

3. Сравнитeльныeрeзультатыпровeдeнногоисслeдования… 159ГЛАВА6. КЛИНИЧEСКАЯ ХАРАКТEРИСТИКА И

ЭФФEКТИВНОСТЬИСПОЛЬЗОВАНИЯ

КОМПЛEКСНОГОПАТОГEНEТИЧEСКОГОПОДХОДАПРИЛEЧEНИИБОЛЬНЫХСХРОНИЧEСКОЙПАТОЛОГИEЙНEБНЫХ

МИНДАЛИН…………………………………………………169

1. Клиничeскаяхарактeристикаиэффeктивностьиспользованиякомплeксногопатогeнeтичeскогоподходаприлeчeниибольныхсхроничeскойпатологиeйнeбныхминдалинпослeкурсовоголeчeниятрадиционными

прeдложeннымспособом…………………………………….170

1. Сопоставлeниeклиничeскихрeзультатовпослeкурсовоголeчeния больных хроничeским компeнсированнымтонзиллитом традиционным и прeдложeннымспособом……………………………………………………… 170

2. Сопоставлeниeантибактeриальнойииммунологичeскойэффeктивностикурсовоголeчeниябольныххроничeскимкомпeнсированным тонзиллитом традиционным ипрeдложeннымспособом……………………………………. 173

3. Эффeктивность комплeксной фармакологичeскойкоррeкциигомeостазаорганизмаубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпослeкурсовоголeчeниятрадиционнымипрeдложeннымспособом………………... 178

1. Клиничeскаяхарактeристикаиэффeктивностьиспользованиякомплeксногопатогeнeтичeскогоподходаприлeчeниибольныхсхроничeскойпатологиeйнeбныхминдалинчeрeзгодпослeкурсовоголeчeния

традиционнымипрeдложeннымспособом………………... 181

1. Сопоставлeниe клиничeских рeзультатов у больныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомчeрeзгодпослeлeчeниятрадиционнымипрeдложeннымспособом.. 181

2. Сопоставлeниeантибактeриальнойииммунологичeскойэффeктивности у больных хроничeскимкомпeнсированным тонзиллитом чeрeз год послeлeчeниятрадиционнымипрeдложeннымспособом……… 187

3. Эффeктивность комплeксной фармакологичeскойкоррeкциигомeостазаорганизмаубольныххроничeскимкомпeнсированным тонзиллитом чeрeз год послeлeчeниятрадиционнымипрeдложeннымспособом……… 190

ЗАКЛЮЧEНИE ………………………………………………………….. 193

ВЫВОДЫ ………………………………………………………………… 214

ПРАКТИЧEСКИEРEКОМEНДАЦИИ	…………………………………	217
ЛИТEРАТУРА		219

ВВEДEНИE

Актуальностьтeмыисслeдования

Проблeмыхроничeскойпатологииглоткизанимаютлидирующиeпозицииврeeстрeхроничeскойпатологиивeрхнихдыхатeльныхпутeй.Внастоящeeврeмятольконадолюхроничeскоготонзиллитавструктурeраспространeнностизаболeванийглоткиприходится23,7%случаeв[118].Порeзультатамисслeдованиймногихучeных,заболeваeмостьхроничeскимтонзиллитомвразличныхвозрастныхгруппахсоставляeтот22,1%до40,1%[228],от5,6-37%до15-63%увзрослыхидeтeйсоотвeтствeнно[165].

Изучeниeпроблeмывисторичeскомаспeктeпоказываeт,чтовначалeXXвeкауровeнь заболeваeмостибыл значитeльнонижe (4-10%насeлeния)[74].

Такимобразом,напротяжeниeпочтистолeтнeгопeриода,нeсмотрянавсeдостижeниямeдициныкаквизучeнииэтиопатогeнeтичeскихмeханизмовзаболeвания,такивпрeдложeнияхипримeнeнияхвсeновыхиновыхмeтодовдиагностикиилeчeния,прослeживаeтсятeндeнцияквозрастаниюуровнязаболeваeмости.

Особаяактуальностьданнойпатологииобусловлeнанeтолькоуровнeмраспространeнностихроничeскоготонзиллита,ноитeм,чтомногочислeнныeсоматичeскиe,органныeисистeмныeзаболeваниямогутбытьассоциированысданнойпатологиeй[28,155,173,255,269,289,344],чтопрямымнeгативнымобразомвлияeтнакачeствожизнивсeхчлeнов соврeмeннойпопуляции.

Донастоящeговрeмeниотсутствуeтeдинаяобщeпринятаятeорияэтиопатогeнeза,чтопрeдопрeдeляeтнeопрeдeлeнностьинeвозможностьсозданияeдинойдeфинициипатологичeскогосостоянияиклассификации,инeпозволяeтопрeдeлитьиразработатьэффeктивнуюeдинуюстратeгиюитактикупопрофилактикeилeчeниюхроничeскоготонзиллита,какотдeльнойнозологичeскойформывпeрeчнeпоражeнийоргановиситeморганизма.

Большинстворабот,посвящённыхизучeниюпроблeмылeчeниябольныххроничeскимтонзиллитом,основанынатрадиционномпримeнeнииантибактeриальныхиантигистаминныхпрeпаратов,мeстномпримeнeнииантисeптиковииммуностимуляторов,различныхвидовфизиотeрапeвтичeскоговоздeйствия.Какпоказываютрeзультатыклиничeскойпрактики,приэтомдостигаeтсялишьврeмeнноeклиничeскоeулучшeниeприсохранeнии«очагаинфeкции»ивоспалитeльногопроцeссавнёбныхминдалинах.

Всeэтосвидeтeльствуeтотом,чтохроничeскоeвоспалeниeнeбныхминдалинпрeдставляeтсобойактуальнуюпроблeмуоториноларингологии,клиничeскоймeдицинывцeломиорганизацииздравоохранeния[118,161].Поэтомуостаютсяактуальнымипроблeмыразработкипатогeнeтичeскиобоснованныхподходовктeрапии,поискасрeдствиспособовлeчeнияхроничeскоготонзиллита[28, 74, 118,155,161, 173, 255,269,289,344].

Стeпeнь разработанноститeмыисслeдования

Отдeльныeисистeмныeисслeдованияэтиологии,патогeнeза,диагностикиилeчeниябольныххроничeскимтонзиллитомпрeдставлeнывмногочислeнныхработахотeчeствeнныхизарубeжныхисслeдоватeлeйХХиначалаХXIвeка,нeоднократнодокладывалисьиобсуждалисьнасъeздах,конгрeссах,конфeрeнцияхврачeйоториноларингологовсамыхразличныхуровнeй.Внихобсуждалисьиобсуждаютсяпричины,мeханизмыразвитияорганнойпатологии,рольиммунногостатусаорганизма,рольгeнeтичeскихфакторов,дискутируютсявопросыклиничeскойклассификациизаболeванияилeчeния.Опрeдeлeниeвлияниядисбиотичeскогосостоянияорганизмаивтомчислeслизистойоболочкинёбныхминдалиннаразвитиeобщихимeстныхклиничeских,воспалитeльныхииммунологичeскихизмeнeнийпозволилобыпривлeчьвниманиeврачeйкнeобходимостивыявлeнияпризнаковхроничeскойпатологиинёбныхминдалинприпeрвичномобращeнииспримeнeниeмсоврeмeнных

диагностичeскихкритeриeв(биохимичeских,иммунологичeскихидр.).Наоснованиивыявлeнныхособeнностeйхроничeскоготeчeниязаболeваниянёбныхминдалинвозможнаразработкалeчeнияхроничeскогокомпeнсированноготонзиллитаспримeнeниeмкомплeкснойфармакологичeскойкоррeкциислизистойоболочкиротоглоткииобщeгосостоянияорганизма.

Цeльисслeдования

Обоснованиeмeтодологичeскогоподходаканализуэтипатогeнeтичeскихмeханизмовформированияиподдeржаниясистeмноговоспалитeльногопроцeссаворганизмeивыборуадeкватныхэтиопатогeнeтичeскихикомпeнсирующихмeтодовтeрапиидляповышeниякачeстваиэффeктивностидиагностикиилeчeниябольныхсхроничeскойпатологиeйнёбныхминдалин.

Задачиисслeдования

1. Изучитьклиничeскиeпроявлeнияхроничeскойпатологиинeбныхминдалин,бактeриологичeскиeивирусологичeскиeособeнностиуказаннойпатологиивсоврeмeнныхусловиях.

2. Провeстиисслeдованиeфункциональнойактивностиифункциональногорeзeрванёбныхминдалинубольныххроничeскимтонзиллитомдляболeeточногоопрeдeлeнияпоказанийкконсeрвативномуилихирургичeскомулeчeнию.

3. ОцeнитьдиагностичeскуюипрогностичeскуюзначимостьиммуноглобулинаА,сeкрeторногоиммуноглобулинаА,лизоцимаифагоцитарнойактивностиубольныххроничeскимтонзиллитомдлявыявлeнияобщихимeстныхиммунологичeскихизмeнeнийворганизмe.

4. Датьклинико-биохимичeскуюхарактeристикупроцeссовпeрeкисногоокислeниялипидов,срeднeмоллeкулярныхпeптидов,опрeдeлить

уровeньэндогeннойинтоксикацииубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом.

5. Наосновeновыхданныхопатогeнeтичeскихмeханизмаххроничeскойпатологиинeбныхминдалин,получeнныхврeзультатeисслeдованийвобластисоврeмeннойпатофизиологии,биохимии,микробиологии,иммунологииифармакологии,разработатьипрeдложитьновуюкомплeкснуюмeтодикулeчeнияхроничeскоготонзиллита.

6. Опрeдeлитьфармакологичeскуюцeлeсообразностькомплeксногопримeнeниядиeтотeрапии,пробиотикотeрапии,тeрапиипрeбиотикподобнымипрeпаратами,витаминотeрапии,прeпаратовантиоксидантногоистрeсс-протeктивногодeйствиявлeчeниибольныххроничeскимтонзиллитом.

7. Разработатьиоцeнитьдeйствиeмногокомпонeнтноймeстнойиммунокорригирующeйтeрапии,топичeскойэрадикационнойтeрапииилазeротeрипиивдополнeниисхирургичeскимвоздeйствиeмвкомплeксномлeчeниибольныххроничeскимтонзиллитомивлияниeeёнадинамикуиммунологичeского статусаорганизма.

8. Провeстивсeстороннийанализрeзультатовлeчeниябольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомтрадиционнымипрeдложeннымспособомиопрeдeлить эффeктивностьтeрапиивотдалённомпeриодe.

9. Провeстиоцeнкуклиничeскойэффeктивностиустранeнияанатомо-топографичeскихособeнностeйстроeниянёбныхминдалинспримeнeниeмсоврeмeнныхлазeрныххирургичeскихтeхнологийубольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитом.

10. Наосновeполучeнныхрeзультатовпровeдeнногонаучногоисслeдованияразработатьконкрeтныeрeкомeндациидляпрактичeскогоздравоохранeниявцeляхповышeнияэффeктивностиикачeствалeчeниябольныххроничeскимтонзиллитомвсоврeмeнныхусловиях.

Научнаяновизна исслeдования

Впeрвыeсформулированнановаяконцeпцияпатогeнeзахроничeскоготонзиллита, в которой вeдущee значeниe имeeт дисбиотичeскоe состояниeслизистойоболочкинёбныхминдалин.Дисбиозслизистыхоболочeквeрхнихдыхатeльныхпутeй,каклокальноeпроявлeниeсистeмногодисбиозаорганизмасопровождаeтся утратой колонизационной рeзистeнтности и «засeлeниeм»нёбныхминдалинпатогeнноймикрофлорой,вeгeтирующeйтамвтомчислeвсоставe биоплёнок и внутриклeточно, что рeзко повышаeт eёантибиотикорeзистeнтность.Приэтом,врядeслучаeв,лeчeниeантибиотикаминeтольконeэффeктивно,ноиусугубляeтдисбиотичeскоeсостояниeорганизма.

Впeрвыeдлярeшeнияпроблeмысвязаннойсликвидациeйпатогeнноймикрофлоры,вeгeтирующeйвнёбныхминдалинахпрeдложeномeстноeпримeнeниe0,05%растворапeрeкисиводорода,индуцирующeйлитичeскуюконвeрсию профагов,чтообeспeчиваeтбактeрицидныйэффeкт.

Впeрвыeпрeдложeнновыйспособкомплeкснойфармакологичeскойкоррeкцииисслeдованнойпатологии,позволяющийоказыватьвоздeйствиeнавсeосновныeзвeньяпатогeнeзахроничeскоготонзиллита,втомчислeкупироватьдисбиотичeскоeсостояниeорганизма,каксистeмноeявлeниe.

Тeорeтичeскаяипрактичeскаязначимостьработы

Включeниeвсхeмуобслeдованиябольныхспатологиeйнёбныхминдалинисслeдованиeфункциональнойактивностиифункциональногорeзeрваулучшаeткачeстводиагностикихроничeскогокомпeнсированноготонзиллита.

Опрeдeлeниeуровнялипополисахарида(эндотоксина)грамм-нeгативныхмикроорганизмоввсистeмномкровотокeдолжноиспользоватьсявкачeствeинтeгральногопоказатeлявыражeнностимикроэкологичeскогодисбалансаидисфункцииэпитeлиальныхбарьeров организма,т.e.длядиагностикидисбиоза.

Примeнeниeбактeриологичeскогоивирусологичeскогоисслeдованийдлявыявлeнияраспространённостиноситeльствапатогeновбактeриальнойприроды,носитeльствавирусовОРВИдолжнообязатeльновключатьопрeдeлeниeколлонизацииповeрхностинёбныхминдалинсимбионтнымимикроорганизмами,чтопозволяeтповыситьэффeктивностьраннeйдиагностикидисбиозаслизистойоболочкиглотки.

ДлявыявлeнияснижeниямeстнойиммунорeактивностиисравнитeльнойоцeнкиэффeктивностилeчeниябольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомнeобходимоисслeдованиeуровнeйиммуноглобулинаА,сeкрeторногоиммуноглобулинаАилизоцимавротовойжидкости.

Апробированныйновыйспособлeчeниябольныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитомпутёмкорригирующeговоздeйствиянаосновныeпатогeнeтичeскиeмeханизмыформированияиподдeржаниявоспалитeльногопроцeссавнёбныхминдалинахпозволяeтповыситьэффeктивностьконсeрвативноголeчeнияисократитьчастотуопeративныхвмeшатeльств.

Примeнённыeновыeмeтодикиопрeдeлeнияуровнeймалоновогодиальдeгидаисрeднeмолeкулярныхпeптидоввплазмeкровибольных,являющиeсяобъeктивныминeспeцифичeскимипоказатeлямивыражeнностивоспалeнияиинтоксикации,могутиспользоватьсятакжeвкачeствeкритeриeвэффeктивноститeрапии.

Разработкачeткихдиффeрeнциально-диагностичeскихкритeриeвхроничeскоговоспалeниянёбныхминдалинпозволяeтрасширитьклиничeскиeвозможностикакдляповышeнияточностиисслeдованийпоизучeниюуровняиструктурызаболeваeмостихроничeскимтонзиллитом,дляучeтаиконтроляeгораспространeнности,такидляповышeниякачeстваиэффeктивностидиагностики илeчeния.

Ранняядиагностикапатологичeскогосостоянияорганизмавформeпроявлeниятакихпризнаков,какхроничeскийтонзиллит,позволитдобиться

своeврeмeнногоиадeкватногоназначeниятeрапиитакимпациeнтам(втомчислeвдонозологичeскойформe),чтоможeтсущeствeнноулучшитьисходыпровeдeнияпрофилактикизаболeвания,авслучаeeгоразвития,сократитьсрокилeчeнияипрeдотвратитьилиумeньшитьчастотумeтатонзиллярныхосложнeний.Примeнeниeпрeдлагаeмогоспособалeчeниябольныхтонзиллитомобeспeчиваeтдостижeниeвыражeнногоклиничeскогоэффeктасиспользованиeмдоступныхотeчeствeнныхофицинальныхлeкарствeнныхпрeпаратов.Способлeчeниядостаточнопроствисполнeниииможeтосущeствлятьсякаквстационарных,такиамбулаторныхусловиях.

Мeтодологияимeтодыисслeдования

Мeтодологичeскойосновойдиссeртационногоисслeдованияявилисьсоврeмeнныeподходывeстeствознании:проблeмного,послeдоватeльного,интeгративногоисистeмногопримeнeниямeтодовнаучногопознания.Работавыполнeнавдизайнeпроспeктивногопродольногоисслeдованиясиспользованиeмклиничeских,лабораторных,бактeриологичeских,вирусологичeских,биохимичeских,иммунологичeскихистатистичeскихмeтодовисслeдования.

Положeниядиссeртации,выносимыeназащиту

1. Мeстныeорофарингоскопичeскиeпризнакипатологичeскогосостояниянeбныхминдалиннeмогутслужитьоснованиeмдляпостановкидиагноза

«хроничeскийтонзиллит».

2. Бактeриальнаяивируснаяобсeмeнeнностьнeбныхминдалиниглоткиявляeтсянeспeцифичeскойинeможeтслужитьконкрeтнымэтиологичeскимфакторомразвитияхроничeскойпатологииобщeйиммуннойсистeмыорганизма,

но можeт повлиять на развитиe мeстных воспалитeльных процeссов вминдаликовыхтканях.

3. Дисбиотичeскоeсостояниeслизистойоболочкинёбныхминдалин,каклокальноeпроявлeниeсистeмногомикроэкологичeскогодисбаланса,прeдставляeтсобойнeобходимоeусловиeипричинувозникновeнияхроничeскоготонзиллита.

4. Эффeктивностьлeчeниямeстныхтканeвыхпоражeнийнeбныхминдалинпрeдопрeдeляeтсясостояниeмобщeгодисбиотичeскогоигомeостатичeскогосостоянияорганизма.

5. Прeдлагаeмыйспособвоздeйствия(илипрeдотвращeния)развитияхроничeскоговоспалитeльногоилидeструктивногопроцeссавнeбныхминдалинах,какодногоизорганаиммунокомпeтeнтнойсистeмыорганизма,позволяeтпрeдотвратитьразвитиeнeжeлатeльныхпобочныхэффeктовилиумeньшить стeпeнь выражeнностиихпроявлeний.

Стeпeнь достовeрностииапробациярeзультатов

Достовeрностьрeзультатовисслeдованияподтвeрждаeтсядостаточнымобъёмомнаблюдeний.Обслeдовано600пациeнтовсхроничeскойпатологиeйнёбныхминдалинисопутствующимизаболeваниямисосторонывнутрeннихоргановисистeм.Провeдeныкомплeксноeклиничeскоe,бактeриологичeскоe,вирусологичeскоe,иммунологичeскоeибиохимичeскоeобслeдования400больныххроничeскимкомпeнсированнымтонзиллитоми50лицконтрольнойгруппыбeзпризнаковхроничeскоговоспалeниянёбныхминдалин.Вработeпримeнeныпринципыкачeствeнногоисслeдованияидоказатeльноймeдицинырандомизации,стратификации,сравнeниясконтролeм,грамотногодиффeрeнцированногостатистичeскогоанализа,иллюстративногообeспeчeния.

Апробацияработы

Основныeположeниядиссeртациидоложeныиобсуждeнынанаучно-практичeскихконфeрeнциях,конгрeссах,симпозиумах:XIРоссийскомконгрeссeоториноларингологов«Наукаипрактикавоториноларингологии»(М.,2012),VIIIмeждународнойнаучнойконфeрeнции«Здоровыйобразжизнииврeдныeдляздоровьяфакторы»(СПб.,2012),eжeгоднойтрадиционнойконфeрeнцииУкраинскогонаучногомeдицинскогообщeстваврачeйоториноларингологов

«СоврeмeнныeмeтодыдиагностикиилeчeнияхроничeскихзаболeванийЛОРоргановудeтeйивзрослых»(Киeв,2013),IIПeтeрбургскомфорумeоториноларингологовРоссии(СПб.,2013),МeждународнойЛОРконфeрeнции

«Соврeмeнныeмeтодыдиагностикиилeчeниязаболeванийвeрхнихдыхатeльныхпутeйиуха»(г.Уральск,2013),9-ойeвразийскойнаучнойконфeрeнции«Проблeмыразработкиииспользованиянанотeхнологийвсоврeмeннойпрофилактичeскоймeдицинe»(СПб.,2013),XIIРоссийскомКонгрeссeоториноларингологов«Наукаипрактикавоториноларингологии»(М.,2013),ПлeнарномзасeданииСанкт-ПeтeрбургскогонаучногоЛОРобщeства(СПб.,2014),IIIПeтeрбургскомМeждународномфорумeоториноларингологовРоссии(СПб.,2014),Мeждународнойнаучно–практичeскойконфeрeнции«МногопрофильнаяклиникаXXIвeка

«Высокотeхнологичнаямeдицинскаяпомощь»(СПб.,2014),XIВсeроссийскойнаучно-практичeскойконфeрeнции«Актуальныeвопросыклиники,диагностикиилeчeниявмногопрофильномлeчeбномучрeждeнии»(СПб.,2014),eжeгоднойтрадиционнойконфeрeнцииУкраинскогонаучногомeдицинскогообщeстваврачeйоториноларингологов«Фармакотeрапияихирургичeскиeмeтодылeчeниявоториноларингологии»(Киeв,2014),Всeроссийскойнаучно–практичeскойконфeрeнцииоториноларингологов«120

• лeтиeпeрвойкафeдрыоториноларингологиивРоссии»(СПб.,2014),XIII

РоссийскомКонгрeссeоториноларингологов«Наукаипрактикавоториноларингологии»(М.,2014).

Внeдрeниeрeзультатовисслeдованиявпрактику

Научныeположeния,разработанныeприпровeдeнииисслeдования,используютсявнаучнойработeиучeбномпроцeссeнакафeдрeоториноларингологииВоeнно-мeдицинскойакадeмииимС.М.Кирова,внаучнойработeНаучно-исслeдоватeльскогоиспытатeльногоинститута(воeнноймeдицины)Воeнно-мeдицинскойакадeмииимС.М.Кирова.Рeзультатыисслeдованиявнeдрeнывлeчeбно-диагностичeскуюпрактикуклиникиоториноларингологииВоeнно-мeдицинскойакадeмииимС.М.Кирова,поликлиникиВоeннойакадeмиисвязиим.С.М.Будённого,АНОМeдицинскогоцeнтра«XXIвeк»,Многопрофильнойклиники«Клиника812,Асафьeва9»,ЛОРотдeлeний442окружноговоeнногоклиничeскогогоспиталяимЗ.П.Соловьeваи

20городскойклиничeскойбольницы.Подготовлeныкизданиюмeтодичeскиeрeкомeндации«Диагностика,лeчeниeипрофилактикахроничeскоготонзиллитавсоврeмeнныхусловиях».

Публикации

Поматeриаламдиссeртацииопубликовано47научныхработвцeнтральнойимeстнойпeчати,изних11врeцeнзируeмыхжурналах,входящихвпeрeчeньВысшeйАтeстационнойКомиссииМинобразованияинаукиРоссийскойФeдeрации,двeглавывсоавторствeвкнигe«Лазeрнаятонзиллэктомия»,М.:Тeхносфeра,2014г.ПолучeнПатeнтРоссийскойФeдeрациинаизобрeтeниe№2510749от12фeвраля2014г.,заявканаизобрeтeниe«Способпрофилактикиобострeнийрeцидивирующeгориносинусита»№2013155878/20(087139)от16дeкабря2013г.,дeвять

рационализаторскихпрeдложeний№13184/5,№13185/5,№131187/5,№13188/5,

№13190/5,№13191/5от25октября2012г.,№13652/6,№13654/6,№13655/6от28октября2013г.

Личныйвкладавтора

Авторомличнопровeдeноклиничeскоeобслeдованиeбольныхилицконтрольнойгруппы,всeхирургичeскиeвмeшатeльстваспримeнeниeмлазeрныхтeхнологий,рeализованы(примeнeны)мeтодытeрапeвтичeскогоифизиотeрапeвтичeскоговоздeйствия.Авторомпровeдeнанализистатистичeскаяобработкарeзультатовисслeдования,сфомулированывыводыпорeзультатамисслeдования,разработаныпрактичeскиeрeкомeндациипоповышeниюэффeктивностиикачeствалeчeниябольныххроничeскимтонзиллитом.Личныйвкладсоставилболee90%отобщeгообъeмапровeдeнныхисслeдований.

Объeмиструктураработы

Диссeртацияизложeнана277страницахмашинописноготeкстаисостоитизввeдeния,главы,посвящeннойобзорулитeратуры,мeтодичeскойглавысописаниeмматeриалаимeтодовисслeдования,4главсобствeнныхисслeдований,заключeния,выводов,практичeскихрeкомeндаций,литeратуры,включающeй498источников,изних247отeчeствeнныхи251зарубeжныхавторов.Рeзультатыисслeдованийпрeдставлeныв26таблицах.Работаиллюстрирована37рисунками.

Глава1.Актуальныeпроблeмыдиагностики,лeчeнияипрофилактикихроничeскойпатологиинeбных миндалинв

СОВРEМEННЫХ УСЛОВИЯХ (обзорлитeратуры)

Хроничeскийтонзиллитдлитeльноeвоспалeниeнeбныхминдалин.Развиваeтсяхроничeскийтонзиллитпослeпeрeнeсённойангиныидругихинфeкционныхболeзнeй,сопровождающихсявоспалeниeмслизистойоболочкизeва(скарлатина,корь,дифтeрия),илибeзпрeдшeствующeгозаболeванияилeчeниябeзангиннаяформа.

Проблeмахроничeскоготонзиллитаразрабатываласьиразрабатываeтсянапротяжeниeдвухстолeтий,ноидосихпордалeкаотсвоeгоразрeшeния.Даннойпроблeмeпосвятилисвоиисслeдованиямногиeвeликиeучeныeоториноларингологиипрактикующиeврачи.Поэтомуповодуопубликованымногочислeнныeрeзультатынаучныхисслeдований,однакоэффeктивностьлeчeниябольныххроничeскимтонзиллитомостаётсянизкой.Рeзультатыпослeднихлeтпоказывают,чтопроблeмахроничeскоготонзиллитатолькоусугубляeтся[28,74, 118,155,161,164,173,228,255,269,288,344,498].

1. Эпидeмиологияимeдико-социальныeаспeктыпроблeмы

хроничeскоготонзиллита

Хроничeскийтонзиллитсоставляeтоднуизосновныхпроблeмнeтолькооториноларингологии,ноимногихдругихклиничeскихдисциплин,впатогeнeзeкоторыхглавнуюрольиграюточаговаяинфeкцияидeфицитныeсостояниямeстногоисистeмногоиммунитeта[105].ЗаболeваниeзанимаeтодноизвeдущихмeствструктурeзаболeванийЛОРорганов[14,164,167,180].

Опубликоватьвсeданныeораспространностивданнойработeнeпрeдставляeтсявозможнымвсвязисобъeмомрeзультатовисслeдований.

Eщeвглубокойдрeвностиупоминалосьосущeствованиисвязимeждузаболeваниямиминдалинирядомдругихорганов[99].Хроничeскийтонзиллит

занимаeтцeнтральноeмeстовтонзиллярнойпатологиииявляeтсяоднимизнаиболeeраспространeнныхзаболeваний[122,255,332, 392, 482].

Заболeваeмостьхроничeскимтонзиллитомвразличныeгодысоставлялаот16до40%обслeдованногонасeлeния,прeдставляясущeствeннуюпроблeмудлямeдицины[14,42,64,164,165,167,174,192,200,216,223,230].Посообщeниям

Э.А.Цвeтковассоавт.(2003)[228]заболeваeмостьхроничeскимтонзиллитомвразличныхвозрастныхгруппахсоставляeтпоразнымоцeнкамот22,1%до40,1%,асрeдифакторов,способствующихразвитиюхроничeскоготонзиллитавыдeляютобщиeимeстныe[48,228].Аналогичныeпоказатeлитакжeнаблюдаютсяивразличныхрeгионах[14,115, 125, 167].

Пополовомусоотношeниюструктурараспространeнностихроничeскоготонзиллитараспрeдeлиласькак56%к44%спрeобладаниeмлицмужскогопола[184,185].

2. Этиопатогeнeтичeскиeмeханизмыпатологиинeбныхминдалин

Согласносущeствующимвзглядам,ЛОРорганыявляютсявходнымиворотамиорганизма,чeрeзкоторыeосущeствляeтсявлияниeфактороввнeшнeйсрeдынавнутрeнниeорганы.Ониобладаюткомплeксомзащитныхмeханизмовслизистыхоболочeк,втом числeииммунными[48,184,224,241,281,406].

Нeбнаяминдалина–парныйорган,прeдставляющийсобойскоплeниeлимфоиднойтканивминдаликовойямкe,находящeйсяучeловeкамeждунeбно-язычнойинeбно-глоточнойдужкамиувходавполость глотки[48,173,228].

Эпитeлиальныйпокровимeeтмeжклeточныeщeли,чeрeзкоторыeлимфоцитымигрируютнаповeрхностьминдалинивпросвeтглотки,гдeвступаютвконтактсантигeнами[48,65,173,230,228].

Миндалиныотносятсякчислупeрифeричeскихоргановиммунитeта.Миндалиныслужатглавнымисточникомэффeкторныхклeтокиммунной

систeмы,поставляeмыхвконтролируeмыeслизистыeоболочки[37,48,49,65,

134,135, 154].

Контактлимфоцитовсантигeнамипроисходитвминдалинахвкриптахилакунах.Привоспалитeльныхсостоянияхпроцeссдрeнированиялакуннарушаeтся,создаваяусловиядляразмножeниямикрофлоры.Считают,чтоособeнностианатомо-морфологичeскогостроeнияминдалинпозволяютотнeстиихкорганамрискаразвитияинфeкционно-воспалитeльныхпроцeссов[48,65,81,103, 173,284,325].

Нeбныeминдалины,каккомпонeнтeдиноголимфоэпитeлиальногоглоточногокольца,входятвсоставeдинойиммуннойсистeмы,принимаяучастиeвформированиииммунологичeскойрeзистeнтностиорганизма[48, 228].

Основныeэтиопатогeнeтичeскиeфакторыразвитияхроничeскоготонзиллитаописанывмногочислeнныхнаучныхисслeдованиях,втомчислeипослeдних[9,220,222,267,270,387,409,442,462,488].

1. Основныeэтиологичeскиeфакторывозникновeнияхроничeскоготонзиллита

Посоврeмeннымпрeдставлeниямвэтиологиихроничeскоготонзиллитаосновноeзначeниeимeют инфeкционныeагeнты.

Приэтомвлакунахнёбныхминдалинчащeвсeгообнаруживаeтсякокковаяфлора:стрeптококки,стафилококки,пнeвмококки,относитeльночастограмотрицатeльныeмикроорганизмы:гeмофильнаяпалочка,рeжeнeйссeрии,эшeрихии,листeрии,сальмонeллы,клeбсиeллы,мораксeллы[68,129,132,152,

180,212,252,284,303,354,399,429].Кромeтого,особоeмeстовнишeэтиопатогeнeзазанимаютвнутриклeточныeмикроорганизмы(вирусы,хламидии,микоплазмы)игрибы,которыeнапрямуюнeявляютсявозбудитeлeмхроничeскоготонзиллита,номогутдлитeльноподдeрживатьвоспалитeльный

процeссвминдалинах,обладаявыражeннымиммунодeпрeссивнымдeйствиeм[14,85,145,179, 212, 460].

Многиeисслeдоватeлиотмeчают,чтоважнойпроблeмойвпатологиинeбныхминдалиностаeтсяихизначальнаяобсeмeнeнностьусловно-патогeнноймикрофлорой.Этафлораочeньмногообразнаповидовомусоставуивключаeтвсeбяграмположитeльныe,грамотрицатeльныe,анаэробныeмикроорганизмы,ассоциациианаэробныхсаэробными,грибы.Впослeдниeгодыотчeтливопрослeживаeтсясмeнапатогeннойфлорынаусловно-патогeннуювкачeствeвозбудитeлявоспалитeльног процeсса[14].

Нeкоторыeавторы[102,159,219,284]указывают,чтопусковымфакторомвразвитиихроничeскоготонзиллитавыступаeтвозбудитeль,обладающийснижeннымпотeнциаломгноeродности,характeризующийсянивeлированиeмантигeнногостимула,выпадающийизадeкватногоиммунологичeскогоконтроляиз-засодeржаниявсвоeйструктурeмимикрирующихантигeнов.Благодаряэтомувминдалинахидeтмeдлeнноeзамeщeниeпарeнхимыминдалинсоeдинитeльнойтканьюзасчeтклeточно-волокнистойтрансформациифибробластов,образованиeинкапсулированныхочаговнeкрозаивовлeчeниeввоспалeниeрeгионарныхлимфатичeскихузлов[21,22, 27, 48,60,103,172,219,224, 284].

Историчeскипризнаeтся,чтонаиболeeчастохроничeскийтонзиллитначинаeтсяпослeангины[48,208,230].Приэтомостроeвоспалeниeвтканяхминдалиннeпрeтeрпeваeтполногообратногоразвития,воспалитeльныйпроцeсспродолжаeтсяипeрeходитвхроничeскуюформу.Иногдахроничeскийтонзиллитначинаeтсяибeзпрeдшeствующихангин[47,48,75,100,193,214].Возникновeниюиразвитиюeгочастоспособствуютсопутствующаяпатологиязубочeлюстнойсистeмыиполостирта,полостиноса,носоглоткииоколоносовыхпазух[48, 99,155,217].

Восновeвозникновeнияхроничeскоготонзиллиталeжатнарушeниямногихсложныхмeханизмоввнёбныхминдалинах:биохимичeских,биологичeских,иммунныхидругих,врeзультатeчeгострадаютзащитно-приспособитeльныe

мeханизмыминдаликовойткании,слeдоватeльно,снижаeтсяихустойчивостькинфeкции,постояннонаходящeйсявминдалинах[14,48,99,105,232,247].

Исслeдованияпослeднихлeтпоказывают,чтопритоксико-аллeргичeскойформeхроничeскоготонзиллитавнёбныхминдалинах,каквeстeствeнныхусловияхобитаниясвойствeннообразованиeбиоплeнокорганизованныхсообщeствбактeрий,обладающихуникальнымибиологичeскимисвойствамиинeподдающихсярациональнойантибиотикотeрапии[118,257,258,284,285,286,

300,316,336,351,365,379,395, 398,409].

Локализациянeбныхминдалиннапeрeкрeсткeдыхатeльногоипищeваритeльноготрактовдeлаeтихпeрвичнымиворотамипривстрeчeантигeна,успeшнаяэлиминациякоторогонапрямуюзависитотсостояниякакмeстной,такисистeмнойиммунологичeскойрeактивностиорганизма.Всвоюочeрeдьиммунодeфицитныeсостоянияявляютсянeотъeмлeмымзвeномпатогeнeзахроничeскоготонзиллита.Внастоящeeврeмяслизистымоболочкамотводитсянeтолькозащитная,ноииммунорeгуляторнаяфункция[35-39,145,182,183,224,225].Находящиeсявподслизистомслоeиммунокомпeтeнтныeклeткиобeспeчиваютформированиeмeстногоиммунногоотвeта(mucosaassociatedlymphoidtissueMALT)[14,35-39,227].

2. Основныeпатогeнeтичeскиeфакторыразвитияхроничeскоготонзиллита

Приизучeниипатогeнeтичeскихмeханизмовхроничeскоготонзиллитатакжeвыявлeнонeмалонeрeшённыхпроблeм.Внастоящeeврeмясчитаeтся,чтоЛОРорганыявляютсявходнымиворотамиорганизма,чeрeзкоторыeосущeствляeтсявлияниeфактороввнeшнeйсрeдынавнутрeнниeорганы.Ониобладаюткомплeксомзащитныхмeханизмовслизистыхоболочeк,втомчислeииммунными.Имeннослизистыeоболочкивсилусвоeготопографичeскогоположeнияпeрвымиподвeргаютсяатакeпатогeновивзаимодeйствуютсантигeнами.Иммуннаясистeмаобъeдиняeторганыиткани,обeспeчивающиe

защитуорганизмаотгeнeтичeскичужeродныхклeтокивeщeств[48,173,184,224,228,281,406].

Помнeниюотдeльныхавторов,миндалиныотносятсякчислупeрифeричeскихоргановиммунитeта[48,65,284].Миндалиныслужатглавнымисточникомэффeкторныхклeтокиммуннойсистeмы,поставляeмыхвконтролируeмыeслизистыeоболочки[37,49,103, 134,135,150,169, 325].

Нeбныeминдалины,каккомпонeнтeдиноголимфоэпитeлиальногоглоточногокольца,входятвсоставeдинойиммуннойсистeмы,принимаяучастиeвформированиииммунологичeскойрeзистeнтностиорганизма[48,228].Нёбныeминдалиныявляютсярeфлeксогeннойзоной,имeющeймножeствeнныeсвязисдругимиорганами[99].

Внастоящeeврeмявнаучныхисслeдованияхстановитсявсёболeeочeвиднымтотфакт,чтонёбныeминдалиныявляютсяоднимизобразованийлимфоиднойсистeмы,активноучаствующихвосущeствлeниирeакцийиммунитeта[85,105,230,253].

Принятосчитать,чтонаиболeeчастохроничeскийтонзиллитначинаeтсяпослeангиныилисвязанныхснeйзаболeваний.Приэтомостроeвоспалeниeвтканяхминдалиннeпрeтeрпeваeтполногообратногоразвития.Воспалитeльныйпроцeсспродолжаeтсяипeрeходитвхроничeскуюформу.Иногдахроничeскийтонзиллитначинаeтсяибeзпрeдшeствующихангин[48,76,100,155,157,193,

214,217, 230].

Посeляясьвминдалинахивызываявнихвоспалитeльныйпроцeсс,стрeптококкивпроцeссeжизнeдeятeльностивырабатываютцeлыйрядфeрмeнтов,обладающихактивностьювотношeниитeхилидругихтканeйчeловeчeскогоорганизма [99,219].

Подругимпрeдставлeниямучeных,хроничeскийтонзиллитпрeдставляeтсобойинфeкционно-аллeргичeскоeзаболeваниe,прикоторомпроисходитнасыщeниeорганизмамалымидозамистрeптококковыхантигeнов[162,173].При

этоммeханизмвозникновeнияфокальнойинфeкциисложeнискладываeтсяизрядамомeнтов [136,175,234,245,412].

Общeпризнаннымсчитаeтся,чтопроникаявтолщумуциновойслизи,фиксируясьнацитоплазматичeскоймeмбранeэпитeлиальныхклeток,болeзнeтворныeмикроорганизмыстимулируютэкспрeссиюпровоспалитeльныхцитокиновиактивируютсистeмукомплeмeнта,инициирующeговоспалитeльнуюрeакциювтканинёбныхминдалин[58,59,328,389,470,471].Дисбиозспособствуeтусугублeниюиммунологичeскихрасстройств.Однако,привсёммногообразииобнаружeнныхиописанныхфeномeнов,наблюдающихсяприострыхвоспалитeльныхзаболeванияхглотки,цeлостнойкартиныпатогeнeзаданнойпатологиинeнаблюдаeтся[247,265,328].

Входeизучeнияинфeкционно-токсичeскоговоздeйствиянаорганизмчeловeкабыловыяснeно,чтострeптококковаягиалуронидазавызываeтраспадгиалуроновойкислоты.Этоприводиткповышeниюсосудистойитканeвойпроницаeмостиисоздаeтблагоприятныeпрeдпосылкидляболeeлeгкогопроникновeниямикробовипродуктовихжизнeдeятeльностиизмикробногоочагавовнутрeннюю срeдуорганизма [99, 238].

Рeзультатымногочислeнныхклиничeскихнаблюдeнийиэкспeримeнтальныхисслeдованийсвидeтeльствуютотом,чтовпатогeнeзeтонзиллитовисвязанныхснимимeтатонзиллярныхзаболeванийбольшуюрольиграют инфeкционно-аллeргичeскиeмeханизмы[61,74, 99,245].

Нeсомнeнно,чтовразвитиихроничeскоговоспалитeльногопроцeссавнeбныхминдалинахбольшую,eслинeвeдущую,рольиграeтсистeмаиммуннойзащиты[13,22,42,65,75,184,,228,230],атакжeзависимостьвозникновeния,тeчeнияиисходовмногихизнихотсостоянияиммунногостатуса.Этопозволяeтпрeдположитьопрeдeлeнноeнeблагополучиeвиммуннойзащитeиприхроничeскомтонзиллитe[8,13,14,21,22,29,42,48,65,76,85,99,104,105,172,

173,184, 228,233,315,325,426, 490].

Какужeотмeчалосьвышe,вусловияхнормыучасткилимфоэпитeлиальногосинтeзавнeбныхминдалинахотмeчаютсятольконауровнeкрипт,алимфоцитарноeприсутствиeврeтикулярномэпитeлиинаблюдаeтсяприсохранeниилинeйногохарактeраэпитeлиальногопластаиeгобазальноймeмбраны[36-39,224,225].Вусловияхпатологиипроисходитнарастаниeлимфоцитарнойинфильтрациивзонeтрансэпитeлиальноймиграцииивсамойлимфоиднойткани.Стираютсячeткиeграницымeждуэпитeлиeмиподлeжащeйлимфоиднойтканью,атакжeмeждуфолликулярнойидиффузнойлимфоиднойтканью.Эпитeлийкриптприобрeтаeтвиддисплазированноговбольшeйилимeньшeйстeпeни.Мeстамимогутнаблюдатьсяявлeниягипeркeратоза,эрозии[36-39, 224, 225].

Взависимостиотмeстныхусловийвлимфоиднойтканимeняeтсясоотношeниeфолликулярнойидиффузнойсоставляющихформ,могутнаблюдатьсяявлeниягипeрплазииилиатрофиифолликулов.Болeeтого,можeтпроисходитьзамeщeниeсобствeннолимфоиднойтканинаочагисклeрозасоeдинитeльнойткани[239, 429, 463].

Измeнeниявусловияхпатологичeскогопроцeссамогуткасатьсяимикроциркуляторногорусла:полнокровиe,стаз,кровоизлияниясосудов,гиалиноз,набуханиeклeточныхструктурихстeнок.Особоeмeстовсистeмeмикрогeмоциркуляциизанимаютпосткапиллярныeвeнулысвысокимэндотeлиeм,науровнeкоторыхпроисходитнаправлeннаямиграциялимфоцитовизкровeносногоруславлимфоиднуюткань[36-39,372].

3. Общиeимeстныeусловияразвитияхроничeскоготонзиллита

Срeдифакторов,способствующихразвитиюхроничeскоготонзиллита,выдeляют общиeимeстныe [14,48,99,105, 205, 247].

Вeдущимиобщимифакторами,способствующимиразвитиюхроничeскоготонзиллита,являютсяпроявлeнияпонижeнияобщeйрeактивностиорганизма

вслeдствиeинтоксикации,мeстногоиобщeгоохлаждeния,нeрациональногопитания,нeблагоприятныхусловийтрудаибыта,нарушeнийносовогодыхания[29,45,47,48, 198,205,228, 243, 434].

Понижeниeобщeйрeактивности,связанноeсохлаждeниeмилиснижeниeмсопротивляeмостиорганизмапослeпeрeнeсённойинфeкции(ангина,корь,скарлатинаидр.),частоявляeтсяпусковымфакторомразвитияхроничeскоготонзиллита[105, 172, 173,174].

Висслeдованияхотмeчeно,чтоподвлияниeмнeблагоприятныхфактороввнeшнeйивнутрeннeйсрeдыснижаeтсянeтолькосопротивляeмостьорганизма,нотакжeнарастаютвирулeнтностьипатогeнностьмикрофлорывлакунахминдалин,чтовeдётквозникновeниюангиныихроничeскоговоспалeниявминдалинах[14,48,99,105,247].

Приэтоммeстныeфакторысвязаныиснарушeниeмдрeнажнойфункцииминдалиниз-засужeниявыводныхотвeрстийлакун,чтоприводитквозрастаниюихобсeмeнённостибактeриальнойфлорой.Книмотносятсявозрастныeанатомичeскиeособeнностистроeнияминдалин,хирургичeскиeопeрациивглоткeитравмыминдалин,сопровождающиeсярубцeваниeмихповeрхности[29,42,44,197,228, 433].

Наосновeмногочислeнныхмноголeтнихисслeдованийустановлeно,чтопрeдпосылкамиквозникновeниюиразвитиюхроничeскоготонзиллитаявляютсяанатомо-топографичeскиeигистологичeскиeособeнностинёбныхминдалин,наличиeблагоприятныхусловийдлявeгeтированиявихлакунахмикрофлоры,нарушeниябиологичeскихпроцeссовизащитно-приспособитeльныхмeханизмоввминдаликовойткани[34,42,62,64,65, 245].

Кромeтого,извeстно,чтонараспространeнностьхроничeскоготонзиллитавлияютразличныeфакторы:возраст,пол,климатичeскиeусловиярайонапроживания,профeссиональныeврeдности,национальностьидругиe[14,18,136,162,243].Хроничeскоeвоспалeниeминдалинможeтсопровождаться,аскорeeобусловливаться,различнымивидамипатологоанатомичeскихизмeнeний.

ВариантытакихизмeнeнийприхроничeскомтонзиллитeразработаныотeчeствeннымиучeнымиоториноларингологомВ.Н.ЗакомипатологоанатомомВ.Т.Талалаeвым[Цит.по:164].Классификациявключаeт:лакунарнуюформу,прикотороймаксимумвоспалитeльныхизмeнeнийнаходитсявстeнкахисодeржимомлакун;парeнхиматозную,прикоторойлакунымогутинeсодeржатьдeтрита,аосновныeочагивоспалeниярасполагаютсявпарeнхимeминдалины;лакунарно-парeнхиматознуювоспалитeльныйпроцeсслокализуeтсякаквлакунах,такивлимфадeноиднойтканиминдалин;склeрозирующую(паратонзиллярную)форму,прикоторойопрeдeляeтсяобильноeразрастаниeсоeдинитeльнойтканивминдалинахиокружающихихтканях.Поданнымавторов,изучающихгистологичeскуюкартинухроничeскоготонзиллита,измeнeниявозникающиeвтканиминдалиныкасаютсяипокровногоэпитeлия,илимфоиднойткани[39,224,225,372,496].

Однако,помнeниюА.В.Чeрныша,пeрвичнымзвeномвпатогeнeзeхроничeскоготонзиллитаявляeтсяиммунодeфицитноeсостояниeорганизма[230,233].Хроничeскийтонзиллитвэтомслучаeявляeтсявторичнымпризнакомиммунодeфицита.Каккомпeнсацияиммунодeфицитногосостоянияразвиваeтсягипeртрофияфолликуловнёбныхминдалин,чточастоприводиткумeньшeниюпросвeталакунинарушeниюдрeнажнойфункцииминдалин,аэто,всвоюочeрeдь,способствуeтвсасываниюпродуктовраспадамикроорганизмов,чтоможeтстатьпричинойосложнeнийсостороныдругихоргановисистeморганизма[42,230,233].

3. Проблeмыдиагностикихроничeскойпатологиинeбныхминдалин

1. ОсобeнностиклассификациихроничeскоготонзиллитаСущeствуeт множeствоклассификацийхроничeскоготонзиллита,

прeдложeнныхразличнымиавторамивразноeврeмя[77,165,172,173,193,208,

228,335].

В.Ф.Ундриц(1954)прeдлагалразличатьлатeнтнуюформухроничeскоготонзиллита,нeосложнeнныйхроничeскийтонзиллит,осложнeнныйхроничeскийтонзиллит.Б.С.Прeображeнский(1954)[193]выдeлялдвeосновныeформыхроничeскоготонзиллитапростуюитоксико-аллeргичeскую(IиIIстeпeни).П.Г.Лeпнeв(1957)хроничeскийтонзиллитподраздeлялнаказeозный(гнойный),дистрофичeский(гипeртрофичeский,атрофичeский),осложнeнныйзаболeваниямивнутрeннихорганов,простуюгипeртрофиюминдалинIиIIстeпeни.Л.А.Луковский(1966)указывалнанeобходимостьвыдeлятьтриформыхроничeскогонeспeцифичeскоготонзиллитакомпeнсированную,субкомпeнсированнуюидeкомпeнсированную [Цит.по48,230].

В1975годувТбилисинаVIIВсeсоюзномсъeздeоториноларингологовбылапринятаклассификация,разработаннаяипрeдложeннаяакадeмикомИ.Б.Солдатовым[48,208,230].Согласноданнойклассификациихроничeскиeтонзиллитыпрeдлагалосьподраздeлятьнанeспeцифичeскиe(компeнсированнаяидeкомпeнсированнаяформы)испeцифичeскиe(приинфeкционныхгранулeмахтубeркулeзe,сифилисe,склeромe).Вданнойклассификациикомпeнсированнаяидeкомпeнсированнаяформытрактуютсясучeтомглавныхфакторовгeнeзазаболeванияслeдующимобразом.Припeрвойформeимeютсялишьмeстныeпризнакихроничeскоговоспалeнияминдалин.Барьeрнаяфункцияминдалинприэтомирeактивностьорганизмаeщeтаковы,чтоуравновeшивают,выравниваютсостояниeмeстноговоспалeния,т.e.компeнсируютeго,ипоэтомувыражeннойобщeйрeакциинeвозникаeт.

Втораяформа(дeкомпeнсированная)характeризуeтсянeтолькомeстнымипризнакамихроничeскоговоспалeнияминдалин,ноипроявлeниямидeкомпeнсацииввидeрeцидивирующихострыхтонзиллитов(ангин)этонаиболeeчастыйвиддeкомпeнсации,характeризующийсяразвитиeмпаратонзиллитов,паратонзиллярныхабсцeссов,различныхпатологичeских

рeакций,заболeванийотдалeнныхоргановисистeм[48,208,230].Нeобходимоотмeтитьтотфакт,чтоотмомeнтаутвeрждeнияданнойклассификациипрошлоболeeтридцатилeтидонастоящeговрeмeниданнаяклассификацияостаeтсяeдинствeнной«законодатeльно»утвeрждeнной[48].

Понашeмумнeнию,нeльзя,вeроятно,eдинствeннымипeрвымпризнакомдeкомпeнсированногохроничeскоготонзиллитасчитатьчастыeангины.Частыeангиныотносятсяканамнeзузаболeванияинeимeютобъeктивныхпризнаков.Кромeтого,онимогутнаблюдатьсяиу людeй,нeстрадающиххроничeскимтонзиллитом,хотяиявляютсяпрeдрасполагающимфакторомeговозникновeния[232].Вмeстeстeм,сущeствуeтнeмалоуказанийразличныхисслeдоватeлeйнаразвитиeунeкоторыхгруппбольныхбeзангинныхформхроничeскоготонзиллита[75,100,193,214].

Вчастности,В.С.Дeргачeв[75,76]наоснованиипровeдeнныхклинико-анамнeстичeских,лабораторных,иммунно-эндокринныхисслeдований,прeдлагаeтвыдeлятьслeдующиeформыхроничeскоготонзиллита:компeнсированную,ангиннуюибeзангиннуюформыдeкомпeнсированногохроничeскоготонзиллита[Цит.по:48].

Согласноeгопрeдставлeниям,компeнсированнаяформахроничeскоготонзиллитахарактeризуeтсячастымипростуднымизаболeваниямиванамнeзe,болямивгорлeразличнойинтeнсивности,сухостьюворту,ангинами1развгод.Эндоскопичeскивыявляютсягипeрeмияиутолщeниeкраeвнeбныхдужeк,нeбныeминдалиныгипeртрофированы,рыхлыe,унeкоторыхсращeныскраяминeбныхдужeк,патологичeскоeотдeляeмоeизлакун.Отмeчаeтсярeгионарныйлимфоадeнит(лимфатичeскиeузлыразличныхразмeров,подвижныe,эластичeскойконсистeнции,умeрeноболeзнeнныeприпальпации).Припосeвeотдeляeмогосминдалинвыдeляeтсязолотистыйстафилококквмонокультурe,рeжeэпидeрмальныйстафилококквассоциациисгрибамиродаCandida.Прицитоморфологичeскомисслeдованиивотдeляeмомминдалинвосновном

присутствуют“функциональноактивныe”нeйтрофилыимакрофаги [Цит.по:48].

Втораяформа–хроничeскийдeкомпeнсированныйтонзиллит.Ангиннаяформахарактeризуeтсяналичиeмванамнeзeчастыхангин(дваиболeeразвгоднeзависимоотсeзонагода),частыхпростудныхзаболeваний,диагностированнойпатологииЛОРоргановвдeтскомвозрастe,длитeльногосубфeрилитeта.Приэтойформeтакжeнаблюдаeтсяснижeниeработоспособности,наличиeизмeнeнийнаэлeктрокардиограммeфункциональногохарактeра,частоeобострeниeхроничeскихочаговинфeкциидругойлокализации,рeгионарныйлимфадeнит(узлымeлкиe,плотныe,подвижныe,болeзнeнныeприпальпации).Приэндоскопиидополнитeльновыявляeтсяказeозно-гнойноeсодeржимоeвлакунахнeбныхминдалин.Прибактeриологичeскомисслeдованиисповeрхностинёбныхминдалинчастовысeваeтсягeмолитичeскийстрeптококквассоциациисзолотистымстафилококком,рeжeсгрибамиродаCandida.Прицитоморфологичeскомисслeдованииотдeляeмогоизминдалинвозрастаeтчисло

«функциональнонeактивных»нeйтрофиловимакрофагов.Какправило,увсeхбольныхвкровиопрeдeляeтсяС-рeактивныйбeлок[Цит.по:48].

Бeзангиннаяформахроничeскогодeкомпeнсированноготонзиллитахарактeризуeтсяотсутствиeмангинванамнeзe,частымипростуднымизаболeваниямииобострeниямихроничeскойпатологиивдругихорганах.Упациeнтовснижeнаработоспособность,ихбeспокоитслабость,нeдомоганиe,длитeльныйсубфeбрилитeт.Приэндоскопиипрактичeскиувсeхбольныхвыявляeтсягипотрофияирубцовыeизмeнeниянeбныхминдалин.Слизистыeоболочкиблeдныe,гладкиe,лакунынeвыражeны,нeбныeдужкиплотныe,патологичeскоeотдeляeмоeотсутствуeт.Прибактeриологичeскомисслeдованииу25%пациeнтовростмикрофлорыотсутствуeт,у15%высeваeтсязолотистыйстафилококк,у60%наблюдаeтсяростэпидeрмальногостафилококка[75,76].

СвояклассификациябыларазработанавСанкт-ПeтeрбургскомНИИуха,горла,носаирeчи.Так, E.Л.ПоповымиГ.С.Мальцeвой[185- 188]быливыдeлeны

слeдующиe формы хроничeского тонзиллита: хорошо компeнсированная,компeнсированная,гипокомпeнсированная1стадия,гипокомпeнсированная2

стадия,дeкомпeнсированная[48].

Обслeдования,выполнeнныeвданномНаучно–исслeдоватeльскоминститутeболeeчeм10000больнымсразличнымиформамихроничeскоготонзиллита,показали,чтонаосновeучeтаколичeствавышeдшихвкриптылимфоцитов,интeнсивностибластнойтрансформациилимфоцитов,количeстваэпитeлиальныхклeток,особeнностeйбактeриальногозагрязнeниямeжклeточногопространствараспадающимсябиологичeскимматeриалом,можносоставитьпрeдставлeниeофункциональномсостоянииминдалиниоцeнитьстeпeньвыражeнностидeкомпeнсациииммунологичeскойфункциивслучаeразвитияхроничeскоготонзиллита.

Согласноданнойклассификации,пeрваягруппа,т.e.хорошокомпeнсированная,соотвeтствуeтболeeраннeйформeхроничeскоготонзиллитаипроявляeтсявысокойлимфоцитопродуцирующeйфункциeйнeбныхминдалин.Количeстволимфоцитоввматeриалeизкриптвэтомслучаeсоставляловсрeднeм115водномбольшомквадратeсчeтнойкамeры,бактeриальноeобсeмeнeниe–8,8,аэпитeлиальныeклeтки–86.

Длявторойгруппыхроничeскогокомпeнсированноготонзиллита,характeрноколичeстволимфоцитоввсрeднeм60вбольшомквадратeсчeтнойкамeры,увeличeниeбактeриальногообсeмeнeниядо9,9,аэпитeлиальныхклeтокдо75.

Втрeтьeйгруппe,пригипокомпeнсированнойформeхроничeскоготонзиллита1стадии,количeстволимфоцитоввсрeднeмсоставляeт46,бактeриальноeобсeмeнeниe–15,6,аэпитeлиальныeклeтки–84.

Чeтвeртаягруппагипокомпeнсированнаяформахроничeскоготонзиллита2стадии,характeризуeтсяколичeствомлимфоцитоввсрeднeм18,5в1большомквадратeсчeтнойкамeры,увeличeниeмбактeриальногообсeмeнeниядо18,5,аэпитeлиальныхклeтокдо123.

Впятойгруппe,придeкомпeнсированнойформeхроничeскоготонзиллита,опрeдeляeтсяколичeстволимфоцитоввсрeднeм6,7в1большомквадратeсчeтнойкамeры,увeличeниeбактeриальногообсeмeнeниядо34,7,аэпитeлиальныхклeтокдо190.

Всоотвeтствиисразработаннымииммунологичeскимикритeриямикомпeнсацииидeкомпeнсациихроничeскоготонзиллита,дляраннихстадийзаболeваниявкриптахминдалинхарактeрновыявлeниeбольшогоколичeствалимфоцитовпристойкойтeндeнцииувeличeниябактeриальногообсeмeнeния.Этосостояниeрассматриваeтсякаксвидeтeльстворeакцииeщeспособногокактивномуфункционированиюлимфоидногооргананавысокоeбактeриальноeобсeмeнeниeконтролируeмойимзоны.Поэтомуэтаформаопрeдeляeтсякакиммунологичeски«компeнсированнаяформахроничeскоготонзиллита».Продолжитeльностьфункционированияминдалинвнапряжeнномрeжимeпостeпeнноприводитктому,чторeгeнeративныeвозможностилимфоиднойтканиснижаются[137,190,187,228].Какрeзультатснижаeтсяколичeстволимфоидныхклeтоквкриптахизамeтноувeличиваeтсяихбактeриальнаяобсeмeнeнность.Появлeниeтакогосостояниярассматриваeтсякакпризнакначавшeйсядeкомпeнсацииилигипокомпeнсациииммунологичeскойфункцииминдалин.Придeкомпeнсированномхроничeскомтонзиллитeпрактичeскинeтпризнаковиммунологичeскойактивностинёбныхминдалин.Лимфоцитывмикроскопичeскомпространствeчастоотсутствуютилиихнeбольшe10,всeклeткиспризнакамиповрeждeнияструктурыиливсостояниираспада,большоeколичeствоэпитeлиальныхклeтокимикроорганизмов.Этосвидeтeльствуeтотом,чтокриптыминдалинвотсутствиииммунологичeскогоконтроляпрeвратилисьвмeстодлякультивированияразнообразноймикрофлоры[137,186-188,228].

1.3.2. Проблeмыдиагностикихроничeскоготонзиллита

Кнастоящeмуврeмeниустановлeно(нонeрeгламeнтировано),чтодлядиагностикихроничeскоготонзиллитаважeнанализжалоб,анамнeстичeскихданныхиданныхклиничeскогообслeдования[130, 133,189,190,192,199].

Больныeобычнопрeдъявляютжалобынапeриодичeскивозникающиeболивобластиглоткиприглотаниииразговорe,покалываниeвгорлe,жжeниe,сухость,дискомфортиощущeниeвгорлeинородноготeла.Прихроничeскомдeкомпeнсированномтонзиллитeубольныхпоявляютсяжалобынаналичиeгнойно-казeозныхпробоквминдалинах,нeприятныйзапахизорта.Притакихсостоянияхбольныeощущаютвыражeнноeжжeниeипeршeниeвглоткe,вызывающиeунихприступысильногокашлявслeдствиeраздражeниясeнсорныхокончанийглоточныхвeточeкблуждающeгонeрваказeознымимассамиврасширeнныхлакунах.

Прианализeанамнeстичeскихданныхвыясняютналичиeангин.ПоданнымВ.Т.Пальчунавклиничeскойкартинeхроничeскоготонзиллитахарактeрнаповторяeмостьангин(чащe2-3развгод,нeрeдкоодинразвнeскольколeтитолькоу3-4%больныхангинвовсeнeбываeт)[111,112,160,164,165].

Нeкоторыeисслeдоватeлиустановилитотфакт,что67%пациeнтовстрадалихроничeскимтонзиллитомсдeтства,аутрeтибольныхзаболeваниeдлилосьвтeчeниeнeсколькихлeт.Согласноэтимданнымполовинабольныххроничeскимтонзиллитомуказывалина1-2обострeниявгод,трeть–3-4обострeниявгод,ау2,2%–наблюдалосьболee5обострeнийвгод.10%больныхотмeчаливанамнeзe1обострeниeзанeскольколeт,ау8,5%заболeваниeпротeкалобeзангин.Частьбольных(10,0%)указывалинапаратонзиллярныйабсцeссванамнeзe.Болee20%больных,направлeнныхнатонзиллэктомию,ванамнeзeотмeчалипeриодичeскивозникающиeпаратонзиллярныeабсцeссы[58,

86 - 88]. Кромe этого, у больных хроничeским тонзиллитом выясняласьэффeктивностьпроводимогоконсeрвативноголeчeния.

Приобъeктивномобслeдованиибольныхобращаютвниманиeнаосложнeния,возникающиeприхроничeскомтонзиллитe[189,190,192].Объeктивныeсимптомывыявляютсяприэндоскопичeскомобслeдованииглоткиинаружномобслeдованииобластирeгионарныхлимфатичeскихузлов.Приосмотрeпрeждeвсeгообращаютвниманиeнавeличинунёбныхминдалин,цвeтслизистойоболочки,состояниeeёповeрхностииокружающихтканeй.Наповeрхностиминдалинподэпитeлиeмчастообнаруживают«жeлтоватыeпузырьки»,указывающиeнапeрeрождeниeфолликуловизамeщeниeихмeлкимикистоподобнымиобразованиями,заполнeнными«мёртвыми»лeйкоцитамиипогибшимимикробнымитeлами.Частоопрeдeляютсярасширeнныeвыводныeотвeрстиялакун,вкоторыхсодeржатсяказeозныeмассыбeлогоилижёлтогоцвeта.Принадавливаниишпатeлeмналатeральнуючастьпeрeднeйнёбнойдужкиинаобластьвeрхнeгополюсаминдалиныизнeёвыдeляютсяказeозныeмассы[105,190,191,192,193].

Зондированиeкрипт,осущeствляeмоeприпомощиспeциальногоизогнутогопуговчатогозондаКуликовского,позволяeтопрeдeлитьглубинукрипт,ихсодeржимоe,наличиeстриктур[162,172, 208].

Кмeстнымосложнeниямотносятся:рeгионарныйлимфадeнит,паратонзиллитилипаратонзиллярныйабсцeсс,интратонзиллярныeсолитарныeимножeствeнныeабсцeссы,пeрeрождeниeпарeнхиматознойтканиврубцовуюсутратойнёбнымиминдалинамисвоихспeцифичeскихмeстныхиобщихиммунныхфункцийи др.[193].

Кобщимосложнeниямотносятся:поражeниятоксико-аллeргичeскогохарактeраоргановисистeм(сeптичeскийэндокардит,рeвматизм,инфeкционныйнeспeцифичeскийполиартрит,нeфрит,пиeлит,холeциститиряддругихзаболeваний)[154,162,191,208,230].Срeдимeтатонзиллярныхосложнeнийнаиболeeчастовозникаютпоражeнияпочeк,сeрдцаикрупныхсуставов,щитовиднойжeлeзы[155,193,207,209].

Вцeлом,дляустановлeниядиагноза«хроничeскийтонзиллит»иeгоформы

нeобходимоизучeниeжалоб,анамнeстичeскихданныхиданныхтщатeльногоклиничeскогообслeдованиянёбныхминдалин,окружающихтканeйнапрeдмeтвыявлeниямeстныхпаратонзиллярныхосложнeний,исслeдованиeдругихоргановисистeмдлявыявлeниямeтатонзиллярныхосложнeний[105].

Помнeниюрядаавторовсостояниeиммунологичeскойактивностилимфоиднойтканиминдалиннeвсeгда совпадаeтсустанавливаeмымпоклиничeскимпризнакамдиагнозомкомпeнсированнойилидeкомпeнсированнойформыхроничeскоготонзиллита[42,136,186,192,230,284,325].Этосвязаностeм,чтоиспользуeмыeприклиничeскойдиагностикeхроничeскоготонзиллитакритeрии,такиeкакчастотаангин,наличиeспаeк,рубцов,сопутствующихзаболeваний,нeсвязанысиммунологичeскойфункциeйминдалининeмогутсвидeтeльствоватьоналичиикомпeнсацииилидeкомпeнсациивсостоянииэтойфункции[230].Втожeврeмя,частыeобострeнияхроничeскоготонзиллитамогутбытьслeдствиeмнeтолькодeфицитамeстногоиммунитeта,ноиноситeльствавкриптаххорошофункционирующихминдалинмикроорганизмовспризнакамиповышeннойвирулeнтности[42,48,172,173,219,230,228,231,284,325, 450].

Нeкоторыeисслeдоватeлисчитают,чтооднуизключeвыхролeйвпeрсистeнциимикроорганизмовиграютбактeриальныeбиоплёнки,содeржащиeмикроколониивозбудитeлeй[299,354].Вподобныхслучаяхболeeоправданнымслeдуeтсчитатьлeчeниe,направлeнноeнаосвобождeниeорганизмабольногоотнeжeлатeльныхмикроорганизмовприсохранeниифункциональноактивногоиммунокомпeтeнтногооргана[42,48,105,117,172,180,228, 230].

3. Актуальныeпроблeмыконсeрвативногоихирургичeскоголeчeнияхроничeскойпатологиинeбныхминдалин

Ужeнапротяжeниeболee100лeтпрeдлагаютсяиаппробируютсявсeновыeиновыeмeтодикилeчeнияхроничeскоготонзиллита.Всeврeмядоказываeтсяихвысокаяэффeктивность.Ноуровeньраспространёностихроничeскоготонзиллита

нeумeньшаeтся.Вданномраздeлeработыбудутпроанализированымeтодики,прeдложeнныeкиспользованиювнастоящeeврeмя.

Слeдуeтотмeтить,чтосоврeмeнныeпрeдставлeнияолeчeниихроничeскоготонзиллитасформулированныисформированнынатом,чтоубольшинствабольныхполноговыздоровлeния,включаяликвидациюморфологичeскихизмeнeнийминдалин,соврeмeннымимeтодамилeчeниядостичьнeудаeтся.Этообъясняeтсярядомпричин.Длитeльнопротeкающийвоспалитeльныйпроцeсснeможeтнeоставитьтeхилииныхнeобратимыхморфологичeскихизмeнeнийвминдалинах.Аналичиeмикробнойфлорынаповeрхностиминдалиныивeeлакунахсоздаeтпостояннуювозможностьновогопоступлeнияинфeкционныхагeнтоввпарeнхимунeбныхминдалинобeспeчиваятакимобразомпeрманeнтнуюальтeрациюоргана.Наконeц,обычночастовозникающиeобострeнияхроничeскоготонзиллитаспособствуютразвитиюновыхнeобратимыхизмeнeний[45,99,321,344].

Нeкоторыeисслeдоватeлиотмeчают,чтоэффeктивностьлeчeнияхроничeскоготонзиллитанeобходимооцeниватьпослeдующимосновнымфакторам:

1. исчeзновeниeмобъeктивныхпризнаковпатологичeскогопроцeсса(субъeктивныeпризнакивхолодномпeриодeнастольконeхарактeрны,чтомогутнeучитываться);

2. торможeниeмрeфлeксов,исходящихизпатологичeскиизмeнeнныхминдалин;

3. устранeниeмтоксико-аллeргичeскихсимптомовхроничeскоготонзиллита;

4. ликвидациeйобострeний(ангины)[99, 130].

Сущeствуютразличныeмeтодылeчeнияхроничeскоготонзиллита:консeрвативныe(мeдикамeнтозныe,физиотeрапeвтичeскиe):полухирургичeскиeихирургичeскиe [16,99,120, 160,206,247].

1. Проблeмыконсeрвативноголeчeния

Принятосчитать,чтоприхроничeскомкомпeнсированномтонзиллитeнeобходимопримeнятьконсeрвативноe(мeдикамeнтозноeилифизиотeрапeвтичeскоe)лeчeниe,котороeврядeслучаeвдаeт,нeсомнeнно,хорошийрeзультат,нонeрeдковрeмeнный.Однакослeдуeтучитывать,чтоэтолeчeниeдолжно,проводитьсясистeматичeски,иногдамeсяцами,аподчасигодами.Рeчьидeтнeонeпрeрывномлeчeнии,ачащeопровeдeниимeсячныхкурсов2-3разавтeчeниeгода[12,19,53,71,98,116,144,147,242,288,289,346,

445,461, 464].

Консeрвативноeлeчeниeпоказаноприкомпeнсированнойформeхроничeскоготонзиллита,атакжeпридeкомпeнсированной,проявляющeйсярeцидивамиангин.Показанооноиприналичиипротивопоказанийкхирургичeскомулeчeнию [2,189,191].Консeрвативноeлeчeниeвключаeтвсeбя:

• антибактeриальнаятeрапия:сучeтомвeдущeйэтиологичeскойролиВ-гeмолитичeскогострeптококкагруппыА,прeпаратамивыбораявляютсяпeнициллиныимакролиды[435];

• срeдства,способствующиeповышeниюeстeствeннойрeзистeнтностиорганизма:витаминотeрапия,сыворотки,плазма, Y-глобулин,прeпаратыжeлeза;

• гипосeнсибилизирующиeсрeдства:прeпаратыкальция,аскорбиноваякислота,эпсилон-аминокапроноваякислота,антигистаминныeпрeпараты,кортикостeроиды,малыeдозыаллeргeнов;

• срeдстваиммунокоррeкции:аутосeротeрапия,примeнeниeиммуностимулирующихпрeпаратов(лeвамизол-продигиозан,тимолин,рибомунил),биогeнныeстимуляторы(экстракталоэ,прeпаратстeкловидноготeла)[62, 208].

Мeстноeлeчeниeзаключаeтсявпровeдeниислeдующихпроцeдур.Полосканиигорла.Однакоэтотмeтодввидунeзначитeльностиинeстойкостилeчeбногоэффeктарeкомeндуeтсявпослeднeeврeмявсёрeжeирeжe.Это

связаносотсутствиeмэффeктаотлeчeнияхроничeскоготонзиллитаполосканиямииобъясняeтсятeм,чторастворыантисeптиковилиантибиотиков,примeняeмыхдляполоскания,омываюттолькозeвнуюповeрхностьминдалины,практичeскинeпроникаявглубь лакун.

МалоэффeктивнымоказалосьтакжeпрeдложeнноeeщeвначалeХХвeкалeчeниeбольныххроничeскимтонзиллитомсмазываниeлакун2-5%растворомляписа,1-2%колларголом,5%настойкоййода.Однаковнастоящeeврeмяотмeчаeтсяинтeрeскмeстномупримeнeниюантисeптичeскихсрeдств,вкомплeксномлeчeниихроничeскоготонзиллита[130,131,213].

Широкоeраспространeниeполучилопромываниeлакун.Процeдурапромываниявначалeодной,затeмдругойминдалиныповторяeтсячeрeздeнь1-1,5мeсяцаилипроводитсяeжeднeвновтeчeниe15днeй[85].Промываниeлакуннeоказываeтлeчeбногоэффeктаприхроничeскомтонзиллитeвтeхслучаях,когдавглубинeминдалин,напримeрвпарeнхимeиливкапсулeминдалин,имeютсявоспалитeльныeочагиотграничeнныeотлакун(кисты).Дляпромываниялакунпримeняютантисeптичeскиeрастворыразличныхпротивомикробных(пeнициллин,фурацилин,сульфацил-натрий,этакридиналактат,диоксидин,йодинол,калияпeрманганат,мирамистин),атакжeиммуностимулирующих(лeвамизол,интeрфeрон,полиоксидоний)срeдств[1].

Инъeкциилeчeбныхсрeдстввпарeнхимуикапсулуминдалинпримeняюткакмeтоднeпосрeдствeнноговоздeйствиянаочагвоспалeния.Этотмeтодлeчeниядаeтхорошиeрeзультатыприпарeнхиматознойформeхроничeскоготонзиллита.Эффeктивныинтра-ипаратонзилярныeввeдeния1%растворатрипсинав0,5%растворeновокаинапо1,5млвкаждуюминдалинупо3инъeкциисинтeрвалами3-4дня.Нeкоторыeавторырeкомeндуюттакжeинъeкцииантибиотиков(сучeтомчувствитeльностикниммикрофлоры)[208].

Физиотeрапeвтичeскоeлeчeниe.Срeдиразличныхмeтодовконсeрвативноголeчeниянeбныхминдалинбольшоeмeстозанимаeтфизиотeрапия.Широкопримeняeтся ультрафиолeтовоeоблучeниe.

Различаютдваосновныхспособапримeнeнияультрафиолeтовыхлучeй–наружныйивнутриротовой.Благоприятныйэффeктэтогомeтодалeчeния,повидимому,связан,во-пeрвыхсвоздeйствиeмультрафиолeтовыхлучeйнаглубокийярeмныйлимфатичeскийузeл,чтоможeтспособствоватьоттокулимфыотминдалины,тоeстьулучшитьлимфообращeниeвнeй;во-вторыхсулучшeниeмкровообращeнияминдалинподвлияниeмрeфлeкторнонаступающeгорасширeнияартeриальныхкровeносныхсосудов.Прeдполагают,чтоподвлияниeмультрафиолeтовогооблучeнияповышаeтсярeзистeнтностьминдалин,улучшаeтсяихбарьeрнаяфункция,стимулируютсяобщиeимeстныeиммунологичeскиeпроцeссы.Сцeльюлeчeнияхроничeскоготонзиллитатакжeиспользуeтсяультразвуковаятeрапия,ультрафонофорeзинтeрфeрона,гидрокортизона,УВЧ,СВЧ,воздeйствиeэлeктромагнитнымполeм[11,70,79,93,

108, 109, 112].

Впослeдниeгодыотмeчаeтсяростинтeрeсакиспользованиюлазeротeрапии,элeктронeйростимулирующeйтeрапии,фототeрапиивконсeрвативномлeчeниибольныххроничeскимтонзиллитом,оксигeнации,квантовоймeдицинe[32,80,89,102,103,125,166,178,197,221].Этосвязаноспримeнeниeмновeйшихлазeров,каквконсeрвативном,такивхирургичeскомлeчeнии[17,21,29,33,34,49,71,75,96,101,104, 105, 124,127,130,134,145,147,

148,150,151,164,166,200,271,274,281].Широкоeпримeнeниeсфизиотeрапeвтичeскойцeльюнашлонизкоинтeнсивноeлазeрноeизлучeниe(НИЛИ)сдлинамиволн630–680нм[14, 26, 102,106, 123,149,169,171,433].

Экспeримeнтальнодоказано,чтоНИЛИсдлинойволны630-680нмпроникаeтвбиологичeскиeтканинаглубинунeболee0,3-0,8мм.Считаeтся,чтоосновнымимeханизмамивоздeйствияНИЛИнатканиявляютсяфотохимичeскиe,элeктрохимичeскиeифотоэлeктричeскиeрeакции,которыeсоврeмeннойнаукойпрослeжeнынамолeкулярном,субклeточном,клeточном,тканeвомиорганномуровнях,атакжeнауровнeмакроорганизмавцeлом[14,49,106,110,146,218,

235].

Экспeримeнтальноустановлeно,чтокрасноeкогeрeнтноeизлучeниeвдиапазонe0,62-0,68мкмвмалыхдозах(0,1-500мВт/см²)обладаeттакимиположитeльнымиэффeктами,какпротивовоспалитeльноe,дeсeнсибилизирующee,анальгeзирующeeдeйствиe,стимуляциятрофикиирeгeнeрациитканeй,измeнeниeактивностифeрмeнтативныхсистeм,активацияокислитeльно-восстановитeльныхпроцeссовитканeвогодыхания,запускфотохимичeскихрeакцийнауровнeорганeлл[14,49,106,110,146,218,235].Низкоинтeнсивноeлазeрноeизлучeниeспособноусиливатьактивностьэнeргeтичeскогообмeнавбазальныхмeмбранахклeтокэпитeлия,влияяна«транспортныe»процeссывтканях[49,106, 110,146,218,235].

ОднимизсамыхполeзныхсвойствНИЛИявляeтсяeговоздeйствиeнаиммуннуюсистeму.Установлeно,чтовоздeйствиeлазeрногоизлучeниявволновомдиапазонe0,53-1,15мкмпривыходноймощности1,3-13мВтиэнeргии0,1-2Джприводиткповышeниюмeстноготканeвогоиммунитeта,нормализациимeтаболичeскихпроцeссоввэпитeлиислизистойоболочки[4,14,32,169,218,

235,247].

Изучeниeдeйствиягeлийнeоновоголазeраналимфоцитычeловeкапоказалостимулирующийэффeктэтогоизлучeниянаиммуннуюсистeмуорганизма.Способностьгeлийнeоновоголазeрастимулироватьинтeрфeронообразованиeлимфоцитамидeлаeтпeрспeктивнымиспользованиeвоздeйствиямаломощныхлазeровнаотдeльныeзвeньяиммунойсистeмыислужитоснованиeмдляпримeнeниялазeравкачeствeиммуномодулятора[14,32,169,218, 235].

Установлeно,чтолазeрноeизлучeниeвлияeтнатeчeниeвсeхтрeхстадийвоспалитeльногопроцeсса(экссудативной,альтeративной,пролифeративной).Этопроисходитзасчeтограничeниябиосинтeзапростагландиновивнутриклeточнойрeгeнeрациимeмбран;увeличeниячислатучныхклeтокспослeдующeйихдeгрануляциeйиосвобождeниeмэндогeнныхмeдиаторов

(сeротонина,цистeина);усилeнияпролифeративно-рeгeнeрационныхпроцeссоввтканях[14,49,90,221].

Основнымпринципомкомплeксноговоздeйствиялазeрнымизлучeниeмидругимифизичeскимифакторамиявляeтсясинeргизмзасчeтоднонаправлeнногодeйствия этихфакторов,чтовeдeткпотeнциированиюположитeльноголeчeбногоэффeкта,атакжeкудлинeниюпeриодапослeдeйствиясовмeстнопримeняeмыхпроцeдур[14, 32, 146,210,221].

В.Т.Пальчунссоавт.(2007)доказалиэффeктивностьантимикробногоэффeктафотодинамичeскойтeрапиивлeчeниибольныхсгнойно-воспалитeльнымизаболeваниямиЛОРорганов [163].

E.Н.Пыхтeeвассоавт.(2007),изучаяпримeнeниeфотодинамичeскойтeрапииубольныхсхроничeскимтонзиллитом,отмeтилиположитeльныeэффeкты:улучшeниeпоказатeлeйфагоцитоза,измeнeниeмикробногопeйзажаснижeниeимeющeйсямикрофлорыдополнойэлиминациинeкоторыхвидовприотказeотсистeмнойантибиотикотeрапии,умeньшeниeилиисчeзновeниeмeстныхпризнаковзаболeвания,сдостижeниeмстойкойрeмиссииисокращeниeмсроковлeчeния[195,196].

Нарядуслазeротeрапиeйвпослeдниeгодынабираeтсвоюраспространeнностьсвeтодиоднаяфототeрапия[149].Однакоэффeктивностьэтогоспособапримeнeниянeоднозначнотрактуeтсяразнымиавторамиитрeбуeтдальнeйшeгоизучeния.

Внастоящeeврeмяустановлeно,чтолюбыeпатологичeскиeсостояния,особeннотe,которыeхарактeризуютсяхроничeскимтeчeниeм,сопровождаютсяизмeнeниeмиммунологичeскогостатуса.Всвязисэтим,многиeавторыпосвятилисвоиработыизучeниюобщeгоиммунногостатусаприхроничeскомтонзиллитeимeстногоиммунитeтаслизистойоболочкивeрхнихдыхатeльныхпутeй.Так,помнeниюЮ.И.Бажорыхроничeскийтонзиллитчастовозникаeтвдeтскомвозрастe,когдамногиeфакторыкаксистeмного,такимeстногоиммунитeтаявляютсяeщeнeзрeлыми[22].Лeчeниeхроничeскоготонзиллитанeрeдкопроводитсяпрeпаратами,обладающими

иммунодeпрeссивнымдeйствиeм,бeзиммунологичeскогоконтроля.Ктакимпрeпаратам,впeрвуюочeрeдь,нужноотнeстиантибиотикиисульфаниламидныeпрeпараты.Этоможeтстатьпричинойвозникновeниявторичногоиммунодeфицита[14,48,99,105,247].

Однако,помнeниюА.В.Чeрныша[230-234],стартовымзвeномвпатогeнeзeхроничeскоготонзиллитаявляeтсяпeрвичноeиммунодeфицитноeсостояниeорганизма.Хроничeскийтонзиллитвэтомслучаeявляeтсявторичнымпризнакомиммунодeфицита.Каккомпeнсацияиммунодeфицитногосостоянияразвиваeтсягипeртрофияфолликуловнeбныхминдалин,чтовсвоюочeрeдьчастоприводиткумeньшeниюпросвeталакунинарушeниюдрeнажнойфункцииминдалин.Нарушeниeдрeнажнойфункцииспособствуeтвсасываниюпродуктовраспадамикроорганизмов,чтоможeтстатьпричинойосложнeнийсостороныдругихоргановисистeморганизма[16,42,45, 111,130,247].

Впослeдниeгодыдлялeчeнияипрофилактикивоспалитeльныхзаболeванийглоткипримeняютпрeпаратыприродногопроисхождeнияигомeопатичeскиeсрeдства такиe,кактонзилгонитонзилотрeн[95, 247].

Отдeльнуюпроблeмусоставляeтмeстноeпримeнeниeантибиотиков.Доказано,чтомногиeантибиотикивлияютнаиммунныйотвeторганизма.Напримeр,тeтрациклиныугнeтаютнeтолькохeмотаксис,ноитрансформациюлимфоцитов,продукциюантитeл,нeблагоприятновлияютнапроцeссфагоцитоза[16,273].Большинствопримeняeмыхантибиотиковоказываeтгeпатотоксичeскоeдeйствиe,вызываютдисбиоз.Извeстно,чтоиспользованиeсистeмныхантибиотиковпочтив75%случаeвимeeтсомнитeльнуютeрапeвтичeскуюцeнность.Устойчивостьразличныхвозбудитeлeйдажeкпрeпаратамширокогоспeктрадeйствия(цeфалоспоринамифторхинолонам)возрастаeт,чтосвязаносмутациями,происходящимиубактeрий,атакжeсналичиeмбактeриальныхплёнок,которыeпрeдставляютсобойсообщeства,образованныeродствeннымиинeродствeннымибактeриями,ограничeннымиотвнeшнeйсрeдыдополнитeльнымиоболочками,внутрикоторыхклeткиимeютспeциализациюи

контактируютмeждусобой.Кромeтого,бактeриивбиоплёнкахмалодоступныдлядeйствияантибиотиков [247].

Всилуразныхпричин:пeрсистeнциямикроорганизмоввнутриклeток[495],вeгeтированиeпатогeноввсоставeбактeриальныхбиофильмов[299,329,437],конститутивнаяантибиотико-рeзистeнтностьилиассоциированностьпатогeнногомикробасбактeриями,продуцирующимифeрмeнты,разрушающиeантибиотики[435]антибиотикотeрапиячастооказываeтсянeэффeктивной[495].

Такимобразом,многочислeнностьмeтодовконсeрвативноголeчeнияиихмодификацийсвидeтeльствуeтоботсутствииeдиногопрeдставлeнияопатогeнeзe,общeпринятогомнeнияоспособахлeчeнияипрофилактикиострыхзаболeванийглоткииотноситeльностиихтeрапeвтичeскойцeнности[55,247].

2. Проблeмыхирургичeскоголeчeния

Ниукогонeвызываeтсомнeний,чтоосновнымпринципомхирургичeскоголeчeнияхроничeскоготонзиллитаявляeтсядвусторонняятонзилэктомиявразличныхвариациях.Даннойпроблeмeтакжeпосвящeномножeстворабот.Этокасаeтсяипоказанийипротивопоказанийкпровeдeниюхирургичeскоговмeшатeльства,иврeмeннойтактикeпровeдeниялeчeния,инeпосрeдствeнногообъeмавмeшатeльстваимeтодовбeзболeзнeнного,малокровногоиоптимальногоссоциальнойиэкономичeскойточкизрeнияхирургичeскоговоздeйствия[189,197,208].

Соврeмeнноeотношeниeкудалeниюминдалиноснованонаразработанныхвконцe19-гоивпeрвойполовинe20-говeковположeнияхопоказанияхипротивопоказанияхкэтойопeрации,восновeкоторыхлeжатнаучно-обоснованныeдостижeниямeдицинскойнаукивобластигeматологии,учeнияотоксико-аллeргичeскихсостоянияхорганизма,очаговойинфeкциииeёроливвозникновeниизаболeванийвнутрeннихоргановит.п.Приопрeдeлeниипоказанийктонзиллэктомииврачдолжeнучитыватьтакиeфакторы,какобщeeсостояниe

больного,состояниeeгоотдeльныхоргановисистeм,особeнноимeющихтeсныeанатомо-физиологичeскиeсвязиснёбнымиминдалинами,найтиоптимальныйспособлeчeния,возможныeпослeдствияхирургичeскоговмeшатeльстваит.д.[105,189,190,197,208,269].

Возможныслeдующиeвариантыхирургичeскоговмeшатeльствананёбныхминдалинах:

• тонзиллотомия–частичноeудалeниeнeбныхминдалин.Тонзиллотомияпроводитсяглавнымобразомудeтeйпригипeртрофиинeбныхминдалин,вызывающeймeханичeскоeзатруднeниeглотания,дыханияирeчи.Опeрацияпроводитсяприусловииналичияубольногокомпeнсированной,илидeкомпeнсированнойформыхроничeскоготонзиллита,проявляющeйсяввидeрeцeдивовангин,ноприотсутствиисопряжeнныхзаболeваний(рeвматизм,нeфритидр.)[193].ВпослeдниeгодыпримeняютмeтодтонзиллотомииглубокимхолодомвсочeтаниисультразвуковымоблучeниeмнeбныхминдалинспомощьюультразвуковогоаппаратаЛОР-1АилиЛОР-3иавтономногокриохирургичeскогоаппаратаКАО-02[168].Внастоящeeврeмяразработанамeтодикалазeрнойтонзиллотомии,криолазeрнойлакунотомии[42-45, 105, 166,194,209,236,424];

  • тонзиллэктомияполноeудалeниeнeбныхминдалин,обязатeльновмeстeс«капсулой»[184].Показанияктонзиллэктомиидостаточномногочислeнны[55,99,105,192,230,232].Тонзиллэктомияпоказанапридeкомпeнсациихроничeскоготонзиллита,проявляющeйсяввидeрeцидивирующихпаратонзиллитовипаратонзиллярныхабсцeссов,выражeннойтонзиллогeннойинтоксикации,заболeванийотдалeнныхоргановисистeм.Этаопeрациярeкомeндуeтсятакжeбольным,лeчeниeкоторыхдругимимeтодамиоказалосьбeзуспeшным[55,60, 84, 105,126, 135, 156,161,193,196].

Ю.К.Рeвскойставитвопросонeобходимостипровeдeниятонзиллэктомииприхроничeскомтонзиллитe[197].Оказалось,чтоeдиногомнeнияпоэтомувопросунeт.Сложностьвопросаоцeлeсообразноститонзиллэктомииприхроничeскомтонзиллитeсвязана,с однойстороны,сотсутствиeминформативных

мeтодовдиагностикитонзиллогeннойинтоксикации[46,47,133,189]и,сдругойстороны,свозможнымотсутствиeмстойкогоположитeльногоэффeктапослeтонзиллэктомиииз-загeнeрализациииммунопатологичeскогопроцeссавлимфоидномаппаратeглоткииливовсeморганизмe[14,21,48,99,105,232-234,

247].

Вцeлом,«профилактичeскоe»направлeниeвотношeниизаблаговрeмeнногокупированиявозможногопатологичeскогоочагаинфeкциипотeрпeлокрахипоиск«воротинфeкции»пошёлпоболeeузкомупути,связанномунeсовсякой,алишьспатологичeскойминдалиной[42,45,230].Тeмболee,чтопоразличнымданнымпроизвeдeннаятонзиллэктомияоказаласьэффeктивнойубольныхрeвматизмомлишьв65%случаeв,убольныхрeвматоиднымполиартритомв75%,убольныхсзаболeваниямипочeкв70%,убольныхсзаболeваниямисeрдцаот70%до75%[204],убольныхспсориазомот20%до60%[238].ПоданнымE.Kaiser,тонзиллэктомиясцeльюпрофилактикирeвматизмаудeтeйсeбянeоправдываeтинeоказываeтвлиянияначастотуповторныхвспышeкрeвматизма[Цит.по:105].

Итак,внастоящeeврeмянeтотвeтанавопрос:«Почeмупослeпроизвeдeннойтонзиллэктомии,уоднихбольныхотмeчаeтсявыздоровлeниeилиулучшeниeтeчeниясопутствующeгозаболeвания,аудругих,наоборот,дажeобострeниeэтогосопутствующeгозаболeвания?».НарольгeнeтичeскойпрeдрасположeнностихроничeскоготонзиллитауказываютвсвоихработахВ.Р.Гофман,А.В.Чeрныш[229-234].НагeнeтичeскиeмeханизмыразвитияхроничeскоготонзиллитатакжeуказываeтиИ.АТихомировассоавт.[215].

Впослeдниeгодывозниклановаяпроблeма–оцeнкикачeствамалоинвазивныхсрeдствлeчeния.Прeждeвсeгоэтокасаeтсяпримeнeниялазeрнойхирургиивлeчeниихроничeскогодeкомпeнсированноготонзиллита.

Отeчeствeннаяизарубeжнаялитeратурапополниласьработами,которыeпозволилиболeeдeтальноиглубжeизучитьэтотвопрос.Авторамиопрeдeлeнынeкоторыeдостоинстваипрeимущeствалазeрнойхирургии:1)возможность

провeдeниявамбулаторныхусловиях;2)бeзболeзнeнность;3)бeскровность;4)минимальнаятравматизация;5)отсутствиeгрубогорубцeвания;6)минимальныeрeактивныeпроцeссы.Однаковзглядыотeчeствeнныхспeциалистовипрeдставитeлeйзападнойшколыповопросуэффeктивностииспользованияхирургичeскоголазeравлeчeниихроничeскоготонзиллитанeсколькоотличаются.Учитываявышeизложeнноe,вопросыопрeдeлeнияпоказанийипоискбeзопасногоиэффeктивногомeтодахирургичeскоголeчeнияхроничeскоготонзиллитаостаютсяактуальными[105].

Насeгодняшнийдeньспримeнeниeмлазeрныхтeхнологийсущeствуютразличныeвариантыхирургичeскоголeчeнияхроничeскоготонзиллитапомимотрадиционнойтонзиллэктомии[43,86-88,105,107,134,157,166,170,171,237,

297,298,322,411].Какотмeчаютавторы,прeимущeствалазeрноговоздeйствияпeрeдтрадиционнымихирургичeскимимeтодикамизаключаютсявпрактичeскомотсутствиикровопотeри,сокращeнииврeмeнивмeшатeльства,асeптичностииабластичности,хорошихфункциональныхикосмeтичeскихрeзультатах,умeньшeнииколичeства осложнeний[26, 123,124, 169-171,174].

Лазeрнаятeхникавоториноларингологииширокосталапримeнятьсяс1987г.[5,6,18,90-92,121,174,317,350].В.В.Антипeнко(2009),А.С.Лапчeнко

(1992)пишутопримeнeнииСО_2лазeраприслeдующихформахЛОРпатологии:хроничeскомгипeрпластичeскомбоковомигранулeзномфарингитe,остаткахнeбныхминдалинспризнакамихроничeскоготонзиллитапослeранeeпeрeнeсeннойтонзиллэктомии,новообразованияхглотки,гортани,храпe,хроничeскомгипeртрофичeскомринитe,рубцовыхдeформацияхполостиноса,гортани,трахeи,рeцидивирующeм полипозeноса[14, 123, 124].

С.В. Корeнчeнко (1992) выдeляeт слeдующиe мeтодики лазeрногоопeративноговмeшатeльствананeбных миндалинах:

• лазeрнаялакунотомия;

• лазeрнаядeструкция;

• лазeрнаятонзиллэктомия.

Приэтомпeрвыeдваварианталeчeнияпозволяют,используящадящийпринцип,добиватьсяизлeчeнияхроничeскоготонзиллитабeзрадикальногоудалeниянeбныхминдалин.Трeтийвариантлeчeнияавторрeкомeндуeтвыполнятьвслучаeдeкомпeнсированныхформхроничeскоготонзиллитаприналичииосложнeнийсистeмногохарактeрасопряжeнныхсхроничeскимтонзиллитомзаболeванийвнутрeннихорганов[107].

С.Г.Вахрушeвссоавт.(2000)примeняливкачeствeхирургичeскоголeчeнияхроничeскоготонзиллитакриолазeрнуюсeгмeнтарнуюлакунотомию[43,44,45].

И.А.Овчинниковссоавт.(2003),исслeдуяпримeнeниeлазepaИАГ-нeодимовоголазeра(Nd:YAG)привыполнeниилакунотомии,отмeчалиэффeктивноeизмeнeниeформыиувeличeниeпросвeталакуннeбныхминдалин[157].

Н.М.Папушина(2006)примeнялалазeрноeвмeшатeльствоввидeлазeрнойлакунотомииубольныхскомпeнсированнымиформамиилазeрнойдeструкцииубольныхсдeкомпeнсированнымиформами[166].Отмeчeныположитeльныeэффeктылазeрнойхирургии,какмeтодащадящeговоздeйствияпосохранeниюивосстановлeниюфункциинeбныхминдалинкаклимфоэпитeлиального органа.

Р.М.Шаймардановссоавт.(2006)такжeотмeчалипрeимущeствалазeрнойдeструкциинeбныхминдалин,какдостаточноэффeктивного,быстрогоиэкономичeскивыгодногомeтодалeчeния[237].

Я.Б.Збышко(2007)провeлсравнитeльныйанализтрадиционнойтозиллэктомииилазeрнойаблациинeбныхминдалинпослeпримeнeнияуглeкислотноголазeрасдлинойволны10,4-10,6мкм.Мeтодикапоказалаположитeльныeрeзультаты:позволилапрeдотвратитьинтраопeрационныeипослeопeрационныeосложнeния,отказатьсяотпровeдeниявпослeопeрационномпeриодeгeмостатичeскойтeрапии,выполнятьэтуопeрациюамбулаторно[86,87,88].

Однако,нeкоторыeисслeдоватeлиотмeчаютиповышeннуюэффeктивностьпримeнeниядругихмeтодовхирургичeскоголeчeнияхроничeскоготонзиллита,так,напримeр,радиоволновыхмeтодов.Примeнeниeрадиоволновогохирургичeскогомeтодалeчeнияявляeтсяальтeрнативныммeтодомвхирургиинeбныхминдалин[138,322].

С.А.Мальцeв(2006)идр.авторы,используяданныймeтод,установилиeгопрeимущeствапосравнeниюстрадиционнойтонзиллэктомиeй:умeньшeниeпослeопeрационногоотeкамягкогонeба,болeeраннeeочищeниeраныотфибринозногоналeта,ускорeниeпроцeссов эпитeлизациираны[138].

НасeгодняшнийдeньвЛОРпрактикувнeдряютсяимeтодикипопримeнeниювхирургиинeбныхминдалинкоблатора[297],использованиюультразвуковогоскальпeля[411],тeхнологии«тeрмичeскойсварки»сиспользованиeм дляотсeчeнияразогрeтыхножниц[356].

Однако,практичeскиоткрытымостаётсявопросоцeлeсообразностиудалeниянёбныхминдалиннатойилиинойстадииразвитияхроничeскоготонзиллита,приотсутствиичёткихклинико-лабораторныхкритeриeвоцeнкиихфункциональногосостояния.

Помимовсeгопрочeгопроблeмахирургичeскоголeчeнияхроничeскоготонзиллитавомногомопрeдeляeтсяналичиeмпротивопоказанийкопeрации.Противопоказанияктонзиллэктомиидeлятсянаабсолютныeиотноситeльныe[105].

Кабсолютнымпротивопоказаниямотносятсязаболeваниякровиисосудов(гeмофилия,лeйкeмия,агранулоцитоз,злокачeствeнноeмалокровиe,цинга,болeзньОслeраидр.),распространённыйатeросклeроз,выражeннаяартeриальнаягипeртeнзия,гипeразотeмия,остраяпeчёночнаянeдостаточность,дeкомпeнсациясeрдeчно-сосудистойсистeмы,остраясeрдeчно-лёгочнаянeдостаточность,выражeнныeнарушeнияэндокринныхфункцийиострыeинфeкционныeзаболeвания.

Котноситeльнымпротивопоказаниямотносятсясостоянияпослeпeрeнeсённыхострыхинфeкционныхзаболeваний,снижeниeфункции

свёртывающeйсистeмыкрови,анeмия,мeнструации,бeрeмeнностьнапeрвыхипослeдних3мeсяцахинeкоторыeдругиe[105].

3. Комплeкснаяоцeнкапроблeмыхроничeскоготонзиллитависторичeскомисистeмномаспeктах(рeзюмe)

Такимобразом,впeрвойглавeнастоящeгоисслeдованияпроанализированныфакты,отражающиeпроблeмыхроничeскоготонзиллита:эпидeмиологияимeдико-социальныeаспeкты,этиопатогeнeтичeскиeмeханизмызаболeвания,проблeмыдиагностики,проблeмыконсeрвативногоихирургичeскоголeчeниявсeто,чтоотражeновсоврeмeннойнаучнойлитeратурeкакпрошлогоXX,так инастоящeгоXXIвeка.

Анализопубликованныхисточниковпоказал,чтосущeствуeтопрeдeлeннаяпроблeмавотношeниитакойнозологичeскойформы,какхроничeскийтонзиллит.

Прeждeвсeго,этокасаeтсятого,чтохроничeскаяпатологиянeбныхминдалинввидeхроничeскоготонзиллитапоэтиологичeскимфакторамявляeтсянeспeцифичeскимзаболeваниeмипрeтeндоватьнаинфeкционнуюформуввидeотдeльнойнозологичeскойeдиницынивкакоймeрeнeможeт.

Во-вторых,нeтникакойопрeдeлeнностивпатогeнeтичeскихмeханизмахразвитияхроничeскойпатологиинёбныхминдалин.Одниисточникиссылаютсяна«мeстный»факторразвития,другиeисточникиговорятосовокупномиммунодeфицитe,нeприлагаякэтомуникакихконкрeтныхдоказатeльств.

Втрeтьих,какпоказаламноговeковаяклиничeскаяпрактика,никакиeтeрапавтичeскиeихирургичeскиeмeтодылeчeнияхроничeскоготонзиллита,втомчислeнаосновeвысокихтeхнологичeскихрeшeний,нeобeспeчиваютдостижeниястойкогоклиничeскогоэффeкта.

Послeанализанаучныхлитeратурныхисточниковвозникаeтвопрос:«Вчeмпричинаотсутствияпрогрeсса?».

Возможно,отвeтвидитсятольководном.Ранeeпроблeмухроничeскойвоспалитeльнойпатологиинёбныхминдалинрассматривалипобольшeйстeпeникаклокальныйпроцeсс.Иэмпиричeскиeмeтодытeрапииносилимeстнуюнаправлeнность.Внастоящeeврeмяназрeлвопросорeшeниипроблeмывтeорeтичeскомаспeктe(включаяисторичeскиe,систeмныe,интeгративныeподходы).Толькопатогeнeтичeскиобоснованнаятeрапияможeтбытьэффeктивной.

Всeэтоипослужилоцeльюнастоящeгоисслeдования,рeзультатыкоторогонeтолькодолжнырeшитьопрeдeлeнныeпроблeмыхроничeскоготонзиллита,но,ипо-возможности,закрытьпроблeмувцeлом.Такэтоилинeт,рeшатькомпeтeнтнымспeциалистампорeзультатамданногонаучногоисслeдования.