4 курс / Оториноларингология / Русский_медицинский_журнал_РМЖ_2023_№02_Клинические

Педиатрия

Клинические рекомендации и алгоритмы

тококковой причин ОТФ, однако в клиническую практику

Итак, если симптомы указывают

на возможность

наиболее широко вошли шкалы Centor и McIssac.

БГСА-инфекции, то следует провести посев из зева или экс-

По шкале Centor при сумме баллов 0–1 риск БГСА-

пресс-тестирование. Любой из этих тестов должен быть про-

инфекции считается низким, и не требуется дополни-

веден до начала антибактериальной терапии, поскольку даже

тельного обследования или антибактериальной терапии.

один прием препарата может исказить результаты анализа.

При сумме 2–3 балла требуется лабораторное подтвержде-

Экспресс-тест позволяет обнаружить антигены БГСА в маз-

ние наличия БГСА для начала антибактериальной терапии.

ке с очень высокой степенью достоверности. Положитель-

При 4 баллах Американский колледж врачей рекомендует

ный результат однозначно указывает на присутствие БГСА

начинать лечение, в отличие от рекомендаций Американско-

в образце мазка и на фоне антибактериальной терапии сви-

го общества инфекционистов, требующих дополнительного

детельствует об отсутствии эрадикации возбудителя в мо-

лабораторного подтверждения [14]. Шкала McIssac уточняет

мент проведения теста. Несоблюдение инструкции не может

шкалу Centor для назначения антибактериальной терапии.

стать причиной положительного результата, за исключением

В некоторых исследованиях [26] утверждалось, что шкала

случаев контаминации, что на практике сложно осуществимо

McIssac имеет высокую чувствительность и специфичность

при отсутствии контакта с возбудителем. При положитель-

(около 90%), однако другие исследования продемонстри-

ных результатах экспресс-теста нецелесообразно проводить

ровали недостаток данных алгоритмов для постановки ди-

культуральное исследование из-за высокой специфичности

агноза БГСА-инфекции — возможной причиной такого рас-

экспресс-диагностики БГСA-инфекции. При отрицатель-

хождения данных называют привлечение детей с тяжелыми

ных результатах экспресс-теста у взрослых пациентов про-

симптомами либо увеличение частоты вирусных инфекций,

водить культуральное исследование не

требуется в связи

протекающих с теми же симптомами [27].

с низкой частотой встречаемости БГСA-тонзиллофарингита

Учитывая вышеперечисленные особенности дифферен-

и низким риском последующего развития ревматической

циальной диагностики на основании клинических данных,

лихорадки у данной категории пациентов. Отрицательный ре-

становится очевидной необходимость быстрой, дешевой

зультат экспресс-теста у детей и подростков с подозрением

и точной лабораторной диагностики. В настоящее время

на ОТФ, вызванный БГСA, следует подтвердить культураль-

существует два основных метода лабораторного опреде-

ным исследованием. Детей в возрасте до 3 лет необходи-

ления БГСА: культуральное исследование мазка с задней

мо тестировать только при наличии осложненного анамнеза

стенки глотки и экспресс-тест для определения антиге-

(например, при подтвержденном БГСА у старших сиблингов).

нов стрептококка группы А в мазке с задней стенки глотки.

В Российской Федерации данный алгоритм утвержден в по-

Определение антител к стрептолизину О не рекомендуется

следней редакции клинических рекомендаций «Острый тон-

в рутинной практике (кроме подозрений на постстрепто-

зиллит и фарингит (острый тонзиллофарингит)».

кокковые осложнения), как и определение маркеров вос-

Самым доступным на территории Российской Федера-

паления (СРБ, прокальцитонин). Клинический анализ крови

ции экспресс-тестом является «Стрептатест®», предназна-

проводится при госпитализации в стационар и/или подо-

ченный для быстрого выявления или дифференциальной

зрении на инфекционный мононуклеоз.

диагностики БГСА при ОТФ. Чувствительность теста со-

экспресс-тестироВание — «золотой стандарт»

ставляет97%(96%доверительныйинтервал(ДИ)91–99%),

специфичность — 95% (96% ДИ 92–97%). Положительное

диаГностики бГса-инфекции

прогнозируемое значение — 86% (96% ДИ 79–91%), отри-

Хотя культуральное

исследование обладает высо-

цательное — 99% (96% ДИ 97–100%) по сравнению с куль-

кой чувствительностью и специфичностью, оно, как и лю-

туральным исследованием [30]. Мембрана «Стрептатеста»

бой посев, требует определенного количества времени (24–

покрыта моноклональными антителами, распознающими

48 ч, при определении чувствительности к антибиотикам

антигены стрептококка группы А. Применение «Стрепта-

вплоть до 7 дней) для подготовки и разрастания культуры

теста» позволяет получить результат в течение 5 мин, а за

на кровяном агаре, что замедляет диагностику и лечение.

счет достаточно низкой стоимости и широкой доступно-

Становится очевидным преимущество экспресс-тестов,

сти метод может применяться как в условиях дома, дет-

которые могут проводиться и «у постели больного», и на

ского сада или школы, так и медицинскими работниками

первичном приеме, не требуют специально обученного

поликлинического и стационарного звена. Возможность

персонала, а результаты бывают доступны менее чем че-

самостоятельно проводить экспресс-тестирование в до-

рез 10 мин. Существует 3 типа экспресс-тестов: латекс-

машних условиях позволяет снижать уровень родитель-

агглютинация, иммуноферментный анализ и оптический

ской тревоги при уходе за ребенком и в части случаев

иммуноанализ. Систематические обзоры и метаанализы

предотвращать самостоятельное назначение антибакте-

дают оценку чувствительности экспресс-тестов около 85%

риальной терапии.

и специфичности — 90–96% [28].

При подтверждении БГСА-ассоциированного ОТФ с по-

Попытки

создать

экспресс-тесты

отмечались

мощью экспресс-теста или культурального исследования тре-

с 50-х годов прошлого века, а первые коммерчески доступ-

буется обязательное назначение антибактериальной терапии.

ные экспресс-тесты начали появляться с 1990-х годов, и к

Препаратом выбора являются пенициллины, при аллергии

настоящему времени существует около 20 торговых наи-

на пенициллин используются цефалоспорины I–II поколе-

менований различных экспресс-тестов. Они различаются

ния. Пероральный или внутримышечный пенициллин все еще

по чувствительности и специфичности. Отдельное влияние

является эффективным средством эрадикации БГСА, одна-

на чувствительность оказывает правильная техника мазка

ко данные некоторых исследований свидетельствуют о не-

(с задней части глотки, миндалин, а не языка, губ или вну-

удовлетворительном результате антибактериальной терапии

тренней поверхности щек), хотя даже ученики средней

в некоторых случаях стрептококкового ОТФ [31]. К причинам

школы продемонстрировали способность правильно вы-

неэффективности антибактериальной терапии относятся не-

полнять экспресс-тест после короткого инструктажа [29].

правильный подбор дозировки, несоблюдение необходимых

70

РМЖ, 2023 № 2

COVID-19

Клинические рекомендации и алгоритмы

sklearn 0..24..2, matplotlib 3..4..3, catboost

0..26..1, seaborn

учитывает лишь 4 основных показателя.. С целью повыше-

0..11..2 с последующим преобразованием в доступные фор-

ния уровня прогноза нами одновременно велись работы

маты выведенных на экран данных, с оценкой корреляции

по созданию компьютерной программы на основе нейро-

признаков с формированием визуализированной матрицы

сети — «дерева принятия решений», так как данный ме-

коэффициентов ранговой корреляции Спирмена и удале-

тод позволяет учитывать большее количество факторов

нием сильно коррелирующих признаков..

и, как следствие, повышает уровень значимости прогноза

В рамках апробации сформированных методов про-

в условиях неопределенных рисков на фоне развития пан-

гнозирования выполнено проспективное открытое сравни-

демии малоизученного заболевания.. Для прогноза эффек-

тельное исследование на той же клинической базе, в кото-

тивности антицитокиновой терапии данный способ позво-

ром участвовало 108 человек..

ляет учесть вероятные врачебные тактики и их последствия

Статистический анализ полученных результатов осу-

по отношению к конкретному препарату (дексаметазон,

ществлялся в программе SAS VA 9..4.. Нормальность рас-

барицитиниб, олокизумаб, тоцилизумаб)..

пределения больных по возрасту оценивали с помощью

Для оценки качества модели мы разделили пациентов

критерия Колмогорова — Смирнова в группе выживших

по исходу лечения — выписка (улучшение) и летальный

и критерия Шапиро — Уилка в группе умерших.. Количес-

исход, — получив соотношение 206 случаев благополуч-

твенные показатели с ненормальным распределением

ного исхода к 23 случаям летального исхода.. Для обучения

представленыкакмедианаиквартили..Присравнениигрупп

программы мы разделили группы выживших пациентов

с разными препаратами ПВТ использован критерий Ман-

на тренировочную и проверочную выборки с последующим

на — Уитни, при сравнении групп по качественным показа-

обучением созданной нами модели на основе логистичес-

телям — точный критерий Фишера.. Статистически значи-

кой регрессии и последующей проверкой ее на тестовом

мыми принимались значения с достоверностью 95% и выше

наборе и выведением оптимального уровня чувствительнос-

(р<0,05).. При оценке вероятности наступления смерти про-

ти и специфичности.. Данная программа зарегистрирована

веден пошаговый регрессионный анализ (метод прямой,

(свидетельство о регистрации программы ЭВМ 2021668598

условный), который завершился на 4-м шаге.. Для предик-

от 18..11..2021).. «Индекс прогноза эффективности проти-

торов рассчитан χ2, он равен 64,931 при четырех степенях

вовоспалительной терапии при COVID-19» является само-

свободы (р<0,001), что указывает на связь по крайней мере

обучающейся программой, так как позволяет учитывать

одного из факторов с наступлением смерти.. Для исследо-

вводимые в последующем данные, корректируя выборку

вания прогностической ценности полученных моделей про-

и автоматически внося изменения в формулы принятия ре-

веден ROC-анализ (receiver operating characteristic)..

шений созданной ранее модели.. Среднее значение прини-

маемых решений (micro average precision-recall) при обуче-

Результаты исследования

нии многоклассового классификатора составило 0,76 (76%)

с расчетом в рамках установленных основных пакетных

На основании ретроспективного исследования 229

программ.. Значимость принимаемых решений по каждому

клинических наблюдений (123 мужчины и 106 женщин)

из исследуемых препаратов отражена на рисунке.. Надо от-

методом множественного регрессионного анализа было

установлено, что наиболее значимыми прогностическими

1,0

факторами эффективности ПВТ являются: уровень кисло-

родной поддержки, объем повреждения легочной ткани

по данным компьютерной томографии, уровень С-реактив-

0,8

ного белка, срок от начала клинических проявлений до на-

f1=0,8

чала ПВТ, уровень D-димера..

Нами был

создан «Способ

прогноза

риска леталь-

0,6

ного исхода

у пациентов с

тяжелым

и среднетяже-

лым течением COVID-19 при проведении упреждающей

f1=0,6

противовоспалительной терапии» (заявка на получение па-

0,4

тента № 2021131547/14(066880) от 28..10..2021).. По дан-

ным ROC-кривой определен оптимальный порог класси-

f1=0,4

фикации р=0,193, при котором полученная модель будет

0,2

иметь более высокую чувствительность (78,3%) и специ-

f1=0,2

фичность (93,2%).. На основе формулы, выведенной в ходе

создания «Способа прогноза риска летального исхода у па-

циентов с тяжелым и среднетяжелым течением COVID-19

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

при проведении упреждающей противовоспалительной те-

0,0

рапии» нами зарегистрирована программа ЭВМ «Оценка

прогноза эффективности противовоспалительной терапии

• • — 0,76 (76%)

при COVID-19» (свидетельство о регистрации программы

-- €- €‚ƒ„ — 0,89 (89%)

-- €- „ † „ — 0,87 (87%)

ЭВМ 2022610745 от 01..02..2022).. Числовое значение в ней

-- €- †€ ƒ„ — 0,59 (59%)

-- €- ‚ — 0,65 (65%)

интерпретируется как положительный или отрицательный

Iso-f1 — ‚ ŒŽŽ † „ƒ -

прогноз в процентном соотношении: риск менее или рав-

Рисунок. Графики зависимости точности принимаемых

ный 19,3% — вероятность смерти пациента трактуется как

решений от точности решений в полном классе выборки

«хороший» прогноз, более 19,4% — неблагоприятный..

по каждому из препаратов у пациентов с коронавирусной

Вместе с тем созданный нами метод прогнозирования

инфекцией при проведении ПВТ (метод прогнозирования

с использованием логистического регрессионного анализа

«дерево принятия решений»)

74

РМЖ, 2023 № 2

COVID-19

Клинические рекомендации и алгоритмы

преимущественно у иммунокомпрометированных лиц.. Од-

После исключения острого нарушения мозгового крово-

нако в последние годы инвазивный аспергиллез стал чаще

обращения (ОНМК) 10..08..2021 пациентку госпитализиро-

встречаться у пациентов без типичных факторов риска,

вали в эндокринологическое отделение городского стаци-

особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии

онара с диагнозом: впервые выявленный сахарный диабет

[3, 4].. Инвазивные микозы — тяжелые осложнения новой

2 типа, осложненный мононевропатией n. оculomotorius..

коронавирусной инфекции (COVID-19) с высокой леталь-

Заключение по данным КТ органов грудной клетки: при-

ностью.. Наиболее часто развиваются мукормикоз, инва-

знаки остаточных изменений после перенесенной двусто-

зивный аспергиллез, инвазивный кандидоз [4–7].. С 2020 г..

ронней полисегментарной вирусной пневмонии..

увеличивается число пациентов с инвазивными микоза-

В ходе обследования офтальмолог диагностировал под-

ми, осложняющими течение и период реконвалесценции

острый тромбоз центральной артерии сетчатки и субат-

COVID-19, в том числе с поражением костей лицевого

рофию зрительного нерва с обеих сторон, однако в связи

отдела черепа, полости носа и околоносовых пазух [8]..

с тяжестью состояния перевод в офтальмологическую кли-

Обширные микотические поражения костей лицевого от-

нику был сочтен нецелесообразным.. В дальнейшем присое-

дела черепа и околоносовых пазух относят к состояниям,

динилась множественная краниальная невропатия..

угрожающим жизни вследствие анатомической близости

Повторно выполнены МРТ и магнитно-резонансная

к структурам головного мозга и высокого риска диссеми-

венография головного мозга 16..08..2021.. Выявлена зона

нации патогенного грибка со смертельным исходом..

острой лакунарной ишемии в медиобазальных отделах

Иммуносупрессия, обусловленная инфекцией ко-

левой височной доли (рис.. 1).. Для дальнейшего лечения

ронавирусом SARS-CoV-2,

значительно увеличива-

пациентка переведена в первичное сосудистое отделение

ет риск развития микозов.. Кроме того, имеют значение

для больных с ОНМК Городской клинической больницы

лимфо-инейтропения,сопровождающиезаболевание,при-

№ 1 г.. Чебоксары..

менение стероидных гормонов и генно-инженерных биоло-

Объективный осмотр: кожные покровы сухие, мно-

гических препаратов.. В литературе рассматривают и дру-

жественные

постинъекционные подкожные

гемато-

гие факторы, способствующие развитию микозов у данной

мы на тыльных поверхностях обеих кистей, в области

категории пациентов, такие как сахарный диабет, повыше-

локтевых сгибов, предплечья.. ЧСС до 100 в 1 мин, АД

ние уровня сывороточного железа, высокопоточная окси-

130/90 мм рт.  ст.., ЧДД в покое >20 в 1 мин, SpO2 94%..

генотерапия, ангиопатические и тромботические эффекты

Неврологический статус: сознание ясное, контактна, ори-

коронавируса SARS-CoV-2 [9–11].. Характерно, что ми-

ентирована во времени и пространстве правильно.. Па-

козы могут развиваться в

качестве коинфекции также

мять явно не снижена.. Менингеальных симптомов нет..

у пациентов, не имевших до заболевания традиционных

Парезов конечностей нет.. Нормосмия, двусторонний птоз,

факторов риска, связанных с иммуносупрессией.. Проа-

двусторонний амавроз.. Самостоятельно при усилии от-

нализировав данные литературы, В..В.. Шкарин и Н..В. Са-

крыть глаза не может, слабости круговой мышцы глаза

перкин [3] указывают на способность Aspergillus spp.

нет, зажмуривание полное, симметричное, фиксирован-

участвовать в комплексной коморбидности не только у им-

ный мидриаз с обеих сторон, фотореакции не определя-

мунокомпрометированных пациентов, но и у людей с нор-

ются с обеих сторон.. Движения правого глазного яблока

мальным состоянием иммунной системы..

несколько ограничены вверх, в остальном возможны; сле-

В качестве иллюстрации приводим собственное клини-

ва возможно минимальное отведение кнутри, небольшое

ческое наблюдение..

вниз, парез взора кнаружи, вверх.. Двусторонний экзоф-

тальм.. Точки выхода тройничного нерва безболезненные,

Клиническое наблюдение

отмечается

снижение чувствительности первой

и вто-

Пациентка П.., 61 год, хронические заболевания от-

рицала, никаких лекарственных препаратов постоян-

но не принимала.. В июне 2021 г.. заболела COVID-19,

что было подтверждено обнаружением РНК SARS-CoV-2

в мазках из носо- и ротоглотки с помощью полимераз-

ной цепной реакции.. У пациентки развилась двусторон-

няя полисегментарная пневмония с поражением легких

средней степени тяжести.. Пациентку госпитализировали

в специализированное отделение, где она получала лече-

ние в соответствии с действующими на тот момент вре-

менными методическими рекомендациями по лечению

COVID-19, в том числе дексаметазон 16 мг/сут, антибак-

териальную терапию.. Через неделю впервые выявлена ги-

пергликемия до 17,6 ммоль/л, назначен инсулин.. Длитель-

ность госпитализации составила 15 дней..

Пациентка была выписана с улучшением и рекоменда-

циями продолжить лечение в амбулаторных условиях.. Че-

рез неделю после выписки значительно усилилась слабость

в нижних конечностях, сохранялось снижение аппетита, по-

худание.. Кроме того, пациентку особенно беспокоила поте-

Рис. 1. Пациентка П., 61 год. Данные МРТ. Зона острой

ря зрения на левый глаз и опущение левого верхнего века,

лакунарной ишемии в медиобазальных отделах левой

в связи с чем она обратилась за медицинской помощью..

височной доли

78

РМЖ, 2023 № 2