4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Бороноев_С_А_

ЗАНЯТИЕ 5

Клиническая анатомия, физиология и методы исследования гортани, трахеи, бронхов и пищевода

Краткое содержание занятия

Клиническая анатомия гортани. Особенности строения слизи­ стой оболочки. Преддверные и голосовые складки, подскладковое пространство. Кровоснабжение и лимфоотток гортани. Скопление лимфаденоидной ткани (гортанная миндалина). Мышцы наружные и внутренние. Иннервация, три рефлексогенные зоны (гортанная, поверхность надгортанника и краев черпалонадгортанных складок, голосовые складки, cavum infraglotticum).

Физиология гортани — дыхательная, защитная, фонаторная и речевая функции. Голосообразование. Основные сведения по ана­ томии трахеи, бронхов и пищевода. Значение физиологических сужений пищевода в клинике инородных тел.

Цель занятия

Углубить знания по анатомии и физиологии гортани, трахеи, бронхов, пищевода, увязав их с топографией органов шеи и средо­ стения. Студенты должны освоить метод непрямой (зеркальной) ларингоскопии, ознакомиться с прямыми методами осмотра — прямой ларингоскопией и трахеобронхоскопией, эзофагоскопией, а также со стробоскопией.

Распределение времени

Клиническая анатомия и физиология гортани (1 час). Клиническая анатомия и физиология трахеи, бронхов, пищевода.

Методы исследования. Непрямая и прямая ларингоскопия, стробо­ скопия; трахеобронхоскопия, эзофагоскопия (1 час).

Демонстрация шпателя Тихомирова, трахеобронхоэзофагоскопа Мезрина, Брюнингса, дыхательного бронхоскопа (1 час).

Тренировка студентов друг на друге для закрепления практиче­ ских навыков. УИРС — обсуждение тематики письменных рефера­ тов по предмету, распределение докладов между студентами к предстоящей конференции на цикле (1 час).

Методические указания

В течение 20 минут проводится тестовый контроль знаний сту­ дентами материала по теме. При разборе анатомических особенно­ стей гортани студенты должны усвоить следующее. Локализация многорядного мерцательного и многослойного плоского эпителия в

19

гортани, рыхлая клетчатка в подслизистом слое подскладкового пространства. Функциональный принцип деления внутренних мышц гортани (5 групп) по М. С. Грачевой: суживатели голосовой щели; расширители голосовой щели; мышцы-помощники; мышцы, управляющие движением голосовых складок; мышцы, обеспечива­ ющие подвижность надгортанника. Голосовая щель суживается или расширяется под влиянием сокращения не одной пары мышц, а группы мышц, получающих импульсы из центральной нервной си­ стемы к основному суживателю и помощникам или к основному расширителю и помощникам.

Студенты должны обратить внимание на особенности строения трахеи, бронхов, пищевода в связи с прямыми методами исследова­ ния. Необходимо знать анатомические особенности гортани и тра­ хеи у детей раннего возраста: узкая желобоватая форма надгортан­ ника, выраженность гортанных желудочков, относительно неболь­ шой просвет между голосовыми складками, наличие рыхлой клет­ чатки в подслизистом слое подскладкового пространства, малый диаметр трахеи.

Наглядные пособия

Муляж и таблицы: сагиттальный распил головы и шеи, хрящи, суставы, связки гортани, мышцы гортани, иннервация и кровоснаб­ жение гортани, анестезия верхнегортанного нерва, непрямая ларин­ госкопия, прямая ларингоскопия, верхняя трахеобронхоскопия.

Макропрепараты гортани.

Инструменты и приборы: шпатель с осветителем для прямой ла­ рингоскопии, трахеобронхоэзофагоскопические наборы Мезрина, Брюнингса, дыхательный бронхоскоп.

20

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ЗАНЯТИЕ 6

Заболевания уха: наружный отит (фурункул, разлитое воспаление наружного слухового прохода),

серная пробка, острое гнойное воспаление среднего уха, особенности его течения в детском возрасте. Мастоидит

Краткое содержание занятия

Симптомы, течение и лечение фурункула и разлитого воспале­ ния наружного слухового прохода. Способы удаления серных про­ бок из наружного слухового прохода. Клиника и лечение острого гнойного воспаления среднего уха. Особенности течения отита в детском возрасте и при инфекционных заболеваниях. Причины ма­ стоидита. Клиника и лечение мастоидита. Атипические формы ма­ стоидита.

Цель занятия

Студент должен получить представление о двух основных фор­ мах наружного отита: ограниченной (фурункул) и диффузной; знать способы удаления серных пробок из наружного слухового прохода. Иметь правильное представление об этиологии, патогенезе, клини­ ке, а также лечении острого гнойного среднего отита. Обучиться технике ухода за ухом при гнойном отите (туалет, введение капель, турунд). Ознакомиться с показаниями к антротомии и методикой ее выполнения.

Распределение времени

Собеседование по основным вопросам разбираемой темы (1 час). Курация тематических больных (1 час).

Разбор курируемых больных (2 часа).

Методические указания

В течение 20 минут проводится тестовый контроль знаний сту­ дентами теоретического материала по теме. Студентам необходимо усвоить, что существуют различные формы наружного отита: огра­ ниченная (фурункул) и диффузная. Продумать способы лечения. При упорном течении наружного отита особое внимание следует уделить общему состоянию больного (исследование крови на сахар, исследование функции печени и т. д.), учитывать возможность ал­ лергической и грибковой этиологии.

21

При локализации фурункула на нижней стенке наружного слу­ хового прохода воспалительный процесс может распространиться по санториниевым щелям на околоушную железу. Проводя диффе­ ренциальный диагноз, нужно помнить о возможном прорыве гноя в наружный слуховой проход при флегмонозном воспалении около­ ушной железы и остеомиелите нижней челюсти, что создает ложное впечатление о гнойном воспалении среднего уха.

Обратить внимание на недопустимость удаления серной пробки из уха с помощью пинцета, а также на последствия торопливого и неумелого вмешательства при этом. При промывании уха необхо­ димо учитывать данные анамнеза (гноетечение из уха).

Студент должен усвоить, что для возникновения и течения острого гнойного среднего отита большое значение имеет состоя­ ние носа, околоносовых пазух и глотки. Следует учесть, что при возникновении острых отитов определенную роль играет простуд­ ный фактор, а при рецидивах — аллергический компонент.

Обратить внимание на особенности течения отитов в детском возрасте и факторы, предопределяющие их: несовершенство регу­ ляторных механизмов, недостаточный местный и общий иммуни­ тет, наличие у детей первого года жизни миксоидной ткани в сред­ нем ухе, относительно толстая барабанная перепонка, сравнительно легкое попадание инфицированного материала через слуховую тру­ бу, высокая заболеваемость острыми респираторными заболевани­ ями, нерациональное применение антибиотиков. Продумывая лече­ ние острого гнойного воспаления среднего уха, следует помнить о необходимости обеспечения оттока экссудата из барабанной поло­ сти, проведения рациональной активной противовоспалительной, гипосенсибилизирующей терапии, использования физиотерапевти­ ческих процедур, повышения защитных сил организма. Уточнить показания к парацентезу. Меатотимпанальная новокаиновая анесте­ зия при парацентезе и меатотимпанальная пенициллинновокаиновая блокада в лечении острого отита.

Определить причины мастоидита (антрита), его формы, динами­ ку клинических проявлений и осложнения. Принципы лечения ма­ стоидита. Отметить эффективность меатотимпанальной новокаино­ вой блокады с добавлением антибиотиков в комплексном лечении этого заболевания.

При разборе тематических больных преподаватель обучает сту­ дентов технике ухода за ухом при гнойном отите (туалет наружного

22

слухового прохода, смазывание его мазями для профилактики дер­ матитов, введение турунд в ухо, наложение согревающего компрес­ са, применение ушных капель).

Наглядные пособия

Муляжи, костные препараты, таблицы, слайды: серная пробка, острый отит, парацентез, рубцовые перепонки, мастоидит, антротомия, слуховой паспорт.

Инструментарий: ушной зонд, ушной пинцет, шприц Жане, парацентезная игла, набор инструментов для антротомин.

ЗАНЯТИЕ 7

Заболевания уха: хроническое гнойное воспаление среднего уха (мезотимпанит, эпитимпанит). Лабиринтит

Краткое содержание занятия

Классификация, клиника и лечение хронических гнойных сред­ них отитов. Осложнения хронических гнойных средних отитов. Лабиринтиты, клиника, диагностика и принципы лечения. Диспансе­ ризация больных хроническим гнойным средним отитом.

Цель занятия

Студент должен получить представление об этиологии, патоге­ незе, клинике двух основных форм хронического гнойного среднего отита — мезотимпанита, эпитимпанита. Студент должен помнить: о возможности возникновения осложнений внутричерепных, сепсиса, пареза лицевого нерва, мастоидита, лабиринтита. Ознакомиться с манипуляциями и хирургическими вмешательствами на ухе (удале­ ние полипов и грануляций, промывание надбарабанного простран­ ства, радикальная операция уха, тимпанопластика).

Распределение времени

Собеседование по основным вопросам разбираемой темы (1 час). Курация тематических больных (1 час).

Разбор курируемых больных (1 час).

Перевязка больных после хирургического лечения и присутствие на операциях по поводу хронических гнойных заболеваний уха (1 час).

Методические указания

В течение 20 минут проводится тестовый контроль знаний сту­ дентами теоретического материала по теме.

23

Разобрать основные способы консервативного лечения. Уточ­ нить показания к хирургическому лечению хронического гнойного среднего отита и принципы радикальной операции уха и тимпано­ пластики (основные этапы операций, особенности лечения в после­ операционном периоде, ближайшие и отдаленные результаты). Важно уяснить, что хирургические вмешательства при хронических гнойных средних отитах имеют профилактический характер. Обра­ тить внимание на различные клинические формы лабиринтитов (ограниченный с фистулой, диффузный серозный, диффузный гнойный), рассмотреть особенности их течения и состояние слухо­ вой и вестибулярной функции. Разобрать методы консервативной терапии и принципы хирургического лечения. Подчеркивается зна­ чение диспансеризации больных хроническим гнойным средним отитом.

Студентам нужно быть готовыми к проведению простейших ма­ нипуляций: приготовление ушных ватодержателей, туалет уха, вве­ дение в ухо марлевых турунд и ватных тампонов с лекарственными веществами, применение ушных капель, наложение согревающего компресса.

Наглядные пособия

Муляжи, постные препараты, таблицы, слайды: типы перфора­ ций, мезо- и эпитимпанит, удаление грануляций из уха, мастоидит, антротомия и радикальная операция уха, типы тимпанопластик, слуховой паспорт.

Инструментарий: ушной зонд, ушной пинцет, шприц Жане, парацентезная игла, наборы инструментов для антротомии, общепо­ лостной операции уха и тимпанопластики, ушная петля, набор уш­ ных инструментов Гартмана, канюля для промывания аттика.

ЗАНЯТИЕ 8

Заболевания носа: искривление перегородки носа, фурункул, острый и хронический ринит; острый и хронический синуит, полипы носа. Риногенные осложнения

Краткое содержание занятия

Дефекты и деформации наружного носа.

Фурункул носа. Заболевания полости носа; острый ринит, диф­ терия носа, хронический ринит — катаральный гипертрофический,

24

атрофический, озена; вазомоторный ринит (нейровегетативная и аллергическая формы), искривление перегородки носа.

Острое и хроническое воспаление верхнечелюстной, лобной, ос­ новной пазух и клеток решетчатого лабиринта. Полипы носа. Глаз­ ничные и внутричерепные осложнения воспалительных заболева­ ний носа и его придаточных пазух. Патогенез, клиника, диагности­ ка, методы лечения и профилактика.

Цель занятия

Получить представление об этиологии, патогенезе, клинике и профилактике заболеваний носа, его придаточных пазух, глазнич­ ных и внутричерепных осложнений. Студентам необходимо научиться диагностике часто встречающихся заболеваний носа, придаточных пазух, а также простейшим лечебным манипуляциям в носовой полости (взятие мазка отделяемого из носа, смазывание и массаж слизистой оболочки носовой полости, инсуффляция лекар­ ственных веществ). Ознакомиться с принципами консервативного и хирургического лечения синуитов. Обратить внимание на необхо­ димость срочной госпитализации больных фурункулом носа, риногенными внутричерепными и глазничными осложнениями.

Распределение времени

Ознакомление с правилами амбулаторного приема больных и основами врачебно-трудовой экспертизы, собеседование по основ­ ным вопросам разбираемой темы (1 час).

Амбулаторный прием больных (2 часа).

УИРС. Анализ заболеваний ЛОР-органов в кабинете наблюдения подростков (1 час).

Методические указания

Занятие проводится в поликлинике. В течение 20 минут прово­ дится тестовый контроль знаний студентами теоретического мате­ риала по теме.

При изучении вопросов этиологии и патогенеза фурункула носа следует принять во внимание возможность распространения инфек­ ции в полость черепа через венозные сплетения и анастомозы. В связи с этим больных фурункулом носа необходимо направлять на лечение в стационар.

При рассмотрении острого ринита следует обратить внимание на тяжесть клинических проявлений данного заболевания у детей ран­ него возраста, обусловленную анатомическими и физиологически­ ми особенностями детского организма, его реактивностью, состоя­

25

нием питания (преобладание общих симптомов над местными, воз­ можность генерализации инфекции и возникновения осложнений со стороны других органов — уши, легкие, пищеварительная система).

Во время разбора дифтерии носа необходимо учесть трудности диагностики этого заболевания у грудных детей, что может обусло­ вить возникновение эпидемических очагов.

Студенты должны четко представлять классификацию хрониче­ ских ринитов, обратить внимание на их основные признаки, проду­ мать принципы лечения. Необходимо усвоить отличительные ха­ рактерные признаки двух форм вазомоторного ринита: аллергиче­ ской и нейровегетативной. Особое внимание следует уделить ис­ точникам бактериальной сенсибилизации организма (хронический тонзиллит, отит, синуит, кариес зубов, хронический холецистит и др.). Важно понять, что лечение больных вазомоторным ринитом должно быть комплексным, с включением препаратов гипосенси­ билизирующего, антигистаминного, седативного действия, а также физиотерапевтических процедур. Положительный эффект оказыва­ ет гальванокаустика нижних носовых раковин и криовоздействие. Важным звеном в лечении должна быть элиминация выявленных очагов инфекции в организме больного. Разобрать причины девиа­ ции перегородки носа, показания к хирургическому лечению с уче­ том возраста и технику септум-операции. Следует обратить внима­ ние на необходимость своевременного вскрытия гематомы и аб­ сцесса перегородки носа с целью профилактики деформаций наружного носа.

При рассмотрении вопросов этиологии и патогенеза синуитов необходимо учитывать возможную связь их с патологией носа, по­ лости рта (кариес зубов), наличие аллергического компонента. Важно учесть, что хронические очаги инфекции в носу, придаточ­ ных пазухах могут вызвать или ухудшить течение хронического воспаления бронхолегочной системы у детей. Кроме того, хрониче­ ские синуиты могут явиться причиной развития риногенных глаз­ ничных и внутричерепных осложнений. Продумать методы диагно­ стики синуитов. Отметить значение дополнительных диагностиче­ ских методов (диафаноскопия, рентгенография, пункция). Обратить внимание на изменчивость рентгенологической картины (лабиль­ ность изменений в придаточных пазухах носа) при нейровегетатив­ ной и аллергической форме риносинуитов. Выделить основные принципы консервативного и хирургического методов лечения си-

26

нуитов. Следует помнить, что больные острыми синуитами подле­ жат лечению в условиях стационара при признаках интоксикации, повышении температуры, наличии отека мягких тканей лица. Необ­ ходимо знать, что при подозрении на риногенные внутричерепные и глазничные осложнения показана госпитализация в оториноларингологический стационар. Больные риногенными внутричерепными

иглазничными осложнениями подлежат срочному хирургическому вмешательству (элиминация гнойных очагов в полости носа, прида­ точных пазухах, полости черепа, орбите) в сочетании с энергичной терапией антибиотиками, сульфаниламидами, дегидратационными препаратами.

Втечение 2 часов проводится осмотр и разбор тематических больных, студенты изучают рентгенограммы придаточных пазух носа, знакомятся с хирургическим инструментарием, присутствуют, по возможности, при удалении полипов из носа, пункции верхнече­ люстной пазухи, выполняют ряд лечебных манипуляций (приготов­ ление носовых ватодержателей, взятие мазков из носа, смазывание

имассаж слизистой оболочки носовой полости, инсуффляция ле­ карственных веществ, зондирование полости носа).

Наглядные пособия

Набор рентгенограмм придаточных пазух носа, гальванокаутер и криоаппликатор с наконечниками, инструменты для хирургических вмешательств в полости носа и на придаточных пазухах: петли (ре­ жущая и рвущая), игла Куликовского для пункции верхнечелюст­ ной пазухи, носовой корнцанг и ножницы, конхотом.

ЗАНЯТИЕ 9

Заболевания глотки: острый и хронический фарингит, фарингомикоз, ангина, дифтерия, паратонзиллярный абсцесс, хронический тонзиллит, аденоиды

Краткое содержание занятия

Определение понятий «фарингит» и «ангина» (острый тонзиллит). Основные формы хронического фарингита, фарингомикоз, признаки, дифференциальный диагноз с лакунарной ангиной. Острые первич­ ные и острые вторичные тонзиллиты. Симптоматология и дифферен­ циальный диагноз, осложнения. Лечение и профилактика.

27

Определение понятия «хронический тонзиллит». Местные при­ знаки и клинические формы хронического тонзиллита (компенси­ рованная и декомпенсированная). Связанные с тонзиллитами забо­ левания. Диспансеризация больных хроническим тонзиллитом.

Гиперплазия небных миндалин, аденоидные разращения и их ле­ чение.

Цель занятия

Обучиться диагностике ангин, фарингитов, хронического тон­ зиллита, гиперплазии небных миндалин, аденоидов. Обратить вни­ мание на возможные осложнения этих заболеваний. Ознакомиться с методами их лечения и профилактики.

Распределение времени

Осмотр и разбор тематических больных (1 час). Амбулаторный прием больных (2 часа).

УИРС. Анализ результатов лечения оториноларингологических больных, находящихся под диспансерным наблюдением (1 час).

Методические указания

Занятие проводится в поликлинике, 20 минут отводится для те­ стового контроля знаний студентами теоретического материала по теме.

Студентам необходимо усвоить сущность и различие патологи­ ческих процессов при фарингитах и тонзиллитах. Во время разбора основных форм хронического фарингита (катаральной, гипертро­ фической и атрофической) отметить значение возможных профес­ сиональных факторов и вредностей внешней среды.

Нужно учесть, что фарингомикоз нередко поддерживает воспа­ лительные процессы в организме.

Важно понять, что «ангина» или «острый тонзиллит» (последний термин более точный) является общим заболеванием с ярко выра­ женными местными изменениями лимфаденоидной ткани.

Студенты должны ориентироваться в современной клинической классификации тонзиллитов.

Классификация тонзиллитов

I.Острые

1.Первичные:

катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ан­ гины.

2. Вторичные:

28