4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Бороноев_С_А_

дого неба, а барабанного — в верхнем этаже барабанной полости), значение их в развитии воспаления среднего уха.

5.Значение анатомического единства среднего уха/носовой по­ лости и глотки в патологии уха.

6.Особенности иннервации наружного и среднего уха, оказыва­ ющие рефлекторное влияние на организм.

7.Топографические особенности лицевого нерва и их значение для отогенных парезов и параличей.

8.Анатомические особенности строения улитки.

9.Особенности крово- и лимфообращения наружного, среднего

ивнутреннего уха, которые могут иметь значение для рас­ пространения воспалительных процессов.

10.Анатомические особенности уха, способствующие развитию отогенных внутричерепных осложнений при гнойных воспалитель­ ных заболеваниях и травмах уха.

11.Функциональные отделы слухового анализатора.

12.Механизм звукопроведения. Значение барабанной перепонки, системы слуховых косточек, мышц среднего уха, окон лабиринта, лабиринтных жидкостей и мембран улитки, проходимости слуховой трубы.

13.Рецепторный аппарат, проводящие пути и центры слухового анализатора.

14.Исследование слуховой функции.

При освоении исследования слуховой функции нужно обратить внимание на речевой, камертональный и аудиометрический методы. Следует иметь в виду возможность использования для камертональной акуметрии двух камертонов, необходимость соблюдения приемов исследования слуха и правил составления слухового пас­ порта.

Слуховой паспорт

9

Вывод:

I тест. Субъективный шум в ушах (СШ) оценивается по трем степе­ ням. Первая степень (+) — ощущение шума выявляется лишь при ак­ тивном опросе, вторая степень (++) — жалобы на шум в ушах предъ­ являются наряду с другими жалобами, третья степень (+++) — ощу­ щение шума в ушах является ведущей жалобой больного.

II тест. Результаты исследования шепотной речью (ШР) записы­ ваются в метрах в виде дроби, причем в числителе отмечается острота слуха на дискантовые звуки, в знаменателе — на басовые.

III тест. Разговорная речь (РР) исследуется по тем же принципам. IV тест. Исследование слуха на восприятие крика (Кр) с заглу­

шением другого уха трещоткой Барани.

V тест. Длительность звучания (в секундах) басового камертона С128 через воздух.

VI тест. Длительность звучания (в секундах) дискантового ка­ мертона С 2048 через воздух.

VII тест. Длительность звучания (в секундах) басового камертона через кость (Кс128); латерализация костного звукопроведения указыва­ ется в виде стрелки, направленной в сторону соответствующего уха.

Преподаватель демонстрирует приемы исследования слуха при составлении слухового паспорта, знакомит студентов с принципами

иметодами электроакуметрии. Затем студенты под наблюдением преподавателя исследуют камертонами слуховую функцию друг у друга, составляют слуховой паспорт, производят отоскопию, опреде­ ляют проходимость слуховой трубы и подвижность барабанной пе­ репонки — барофункцию уха. В аудиологической лаборатории сту­ денты знакомятся с тональной пороговой, речевой аудиометрией и надпороговыми тестами. Обратить внимание на то, что у детей груд­ ного возраста применяют рефлекторную акуметрию, основанную на безусловных рефлексах (ауропальпебральный, ауропупиллярный) и сочетании безусловных и условных рефлексов (сосательный рефлекс

извуковой раздражитель во время кормления). Детям младшего воз­ раста слуховую функцию определяют с помощью игровой аудиомет­ рии. Она основана на двигательных условнорефлекторных реакциях (на различные игрушки) с ориентировочным подкреплением.

Наглядные пособия

Костные препараты: распилы височной кости, ушной лабиринт, слуховые косточки.

10

Муляжи уха, стенок барабанной полости, лабиринта. Таблицы: три отдела уха, продольные разрезы уха, система воздухоносных полостей, продольный разрез улитки, костный и перепончатый ла­ биринты, теория слуха Гельмгольца в графическом изображении, проводящие пути слухового анализатора, таблица слухового пас­ порта, аудиограммы.

ЗАНЯТИЕ 3

Клиническая анатомия, физиология и методы исследования вестибулярного анализатора

Краткое содержание занятия

Клиническая анатомия вестибулярного анализатора. Строение рецепторных образований ампулярной части полукружных каналов и мешочков преддверия. Проводящие пути и центры. Физиология вестибулярного анализатора. Методы исследования вестибулярной функции.

Цель занятия

Студент должен углубить знания по анатомии и физиологии ве­ стибулярного анализатора, топографии внутреннего уха и усвоить их значение в клинике. Особое внимание следует обратить на осво­ ение существующих практических методов исследования функции вестибулярного анализатора и регистрации получаемых при этом данных (вестибулярный паспорт, отолитовая реакция).

Распределение времени

Клиническая анатомия вестибулярного анализатора (1 час). Физиология вестибулярного анализатора (1 час).

Разбор практических способов исследования функции вестибу­ лярного анализатора (1 час).

Составление вестибулярного паспорта. Выполнение отолитовой реакции (ОР) по В. И. Воячеку (1 час).

Методические указания

Во время занятия применяется тестовый контроль (20 минут) знаний студентами материала по теме и собеседование с использо­ ванием рисунков, муляжей, таблиц, анатомических препаратов. При подготовке темы студенты должны связывать анатомические и фи­ зиологические особенности с патологией ЛОР-органов.

11

Практические методы исследования функции вестибулярного анализатора и составление вестибулярного паспорта демонстриру­ ются на одном из студентов, а затем студенты проводят эти иссле­ дования друг на друге.

Основными сведениями, подлежащими разбору, являются сле­ дующие.

Адекватный раздражитель для полукружных каналов — угловое ускорение. Порог возбудимости — угловое ускорение 2°/с2. Адекват­ ные раздражители отолитового аппарата — прямолинейное ускорение, изменение положения головы и туловища в пространстве, центробеж­ ное ускорение, ускорение силы тяжести (гравитационное ускорение). Влияние отолитового аппарата на функцию полукружных каналов — активизация защитных движений и вегетативных рефлексов, тормо­ жение нистагма.

При раздражении полукружных каналов (в связи с заболеванием или при искусственном раздражении — вращательная проба, кало­ рическая проба) возникают три вида реакций:

1)сенсорные: чувство перемещения тела, иллюзия противовра­ щения, головокружение;

2)анимальные (соматические): мышц глаз — нистагм, верхних конечностей — промахивание, туловища — отклонение, изменение походки;

3)вегетативные: изменения функции сердечно-сосудистой си­ стемы и дыхания; желудочно-кишечного тракта и др.

Основные закономерности нистагма (законности Эвальда, «же­ лезные законы» В. И. Воячека).

Вестибулярный паспорт

12

Вывод:

При исследовании вестибулярной функции применяются следу­ ющие тесты:

I тест. Субъективные ощущения (СО) (жалобы). Характер голо­ вокружения (ощущение вращения окружающих предметов, мелька­ ние «мушек» перед глазами и др.), характер и степень нарушения походки; усиление головокружения и изменение направления паде­ ния при перемене положения головы, наличие тошноты и рвоты во время головокружения.

II тест. Поза Ромберга: исследуемый стоит, носки и пятки сдви­ нуты вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвину­ ты, глаза закрыты (исследуемого надо подстраховать, так как он может упасть).

При нарушении функции лабиринта больной будет падать в сторону, противоположную имеющемуся спонтанному нистагму. Для нарушения функции лабиринта характерно изменение направления падения при перемене положения головы. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения. Больной падает только в больную сторону.

III тест. Походка:

а) ходьба по прямой — исследуемый проходит пять шагов впе­ ред по прямой линии с закрытыми глазами и пять шагов назад;

б) фланговая ходьба — больной отставляет вправо правую ногу, левую — приставляет, так делает пять шагов. Затем аналогично вы­ полняет фланговую ходьбу в левую сторону.

При нарушении функции лабиринта фланговая походка выпол­ няется в обе стороны. При поражении мозжечка больной не может выполнить фланговую походку в больную сторону.

III-А тест. Указательная проба — пальцепальцевая:

а) исследующий садится напротив исследуемого, вытягивает ру­ ки на уровне груди. Руки исследуемого на коленях;

б) исследуемый должен поднять руки с колен и вытянутыми вперед указательными пальцами попасть в указательные пальцы врача.

Вначале пальце-пальцевая проба выполняется с открытыми гла­ зами, затем — с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта испытуемый попадает в пальцы врача, при нарушении функции ла­ биринта — промахивается обеими руками в сторону, противопо­ ложную имеющемуся спонтанному нистагму.

13

III-Б тест. Проба на диадохокинез. Адиадохокинез — специфи­ ческий симптом при заболеваниях мозжечка. Испытуемый произво­ дит обеими руками супинацию и пронацию. При поражении моз­ жечка наблюдается резкое отставание руки на больной стороне.

IV тест. Определение наличия или отсутствия спонтанного ни­ стагма:

а) исследующий садится напротив испытуемого; б) устанавливает свой указательный палец справа на расстояние

60-70 см от его глаз под углом 45°. Если спонтанный нистагм есть, определяются его характеристики (плоскость, направление, сила, амплитуда, быстрота). Например: спонтанный горизонтальный ни­ стагм вправо II степени, мелкоразмашистый, живой;

в) аналогично проделать и слева. V тест. Калорическая проба.

Перед исследованием необходимо выяснить, не было ли у испы­ туемого заболевания среднего уха, провести отоскопию. При отсут­ ствии перфорации барабанной перепонки можно приступить к ка­ лорической пробе:

а) врач набирает в шприц Жане 100 см3 воды t° = 18-20 °С;

б) испытуемый сидит с отклоненной головой назад на 60°. Кало­ рическая проба справа;

в) испытуемый фиксирует взгляд на указательном пальце иссле­ дователя, установленном слева на расстоянии 60-70 см от глаз ис­ пытуемого;

г) по задне-верхней стенке правого наружного слухового прохо­ да вливается вода до появления нистагма;

д) врач определяет нистагм по плоскости, направлению, силе, амплитуде, быстроте;

е) определяется количество воды, использованной для того, что­ бы вызвать нистагм. В норме оно равно 50-100 мл.

Калорическая проба слева: а, б) также, как и в V тесте;

в) испытуемый фиксирует взгляд вправо; г) вода вливается в левое ухо.

Калорическая проба с горячей водой (t° = 45 °С) производится аналогично.

При вливании холодной воды нистагм направлен в противопо­ ложную раздражаемому уху сторону. При вливании горячей — ни­ стагм направлен в сторону раздражаемого уха.

14

VI тест. Вращательная проба:

а) испытуемого усадить на вращающееся кресло (кресло Барани). Спина должна плотно упираться в спинку кресла, ноги на подстав­ ке, руки на подлокотниках;

б) закрыть глаза; в) вращение производить равномерно: 10 оборотов вправо за 20 с;

г) резко остановить кресло; д) испытуемый должен открыть глаза и фиксировать взгляд на

пальце врача (врач держит палец слева на расстоянии 60-70 см от глаз исследуемого);

е) врач определяет нистагм по направлению, плоскости, силе, амплитуде, продолжительности.

Если нистагм отмечается только при взгляде в сторону быстрого компонента нистагма, а при взгляде прямо его нет, то это будет ни­ стагм I степени. Если же имеется нистагм при взгляде в сторону быстрого компонента и при взгляде прямо — это нистагм II степе­ ни. Если нистагм выявляется при взгляде в сторону быстрого ком­ понента, прямо и при взгляде в сторону медленного компонента — это нистагм III степени.

При нормальной возбудимости лабиринта поствращательный нистагм длится 20-30 секунд.

Через 10 минут проводится аналогичное вращение влево. VII тест. Пневматическая проба:

а) исследующий садится напротив испытуемого; б) испытуемый фиксирует взгляд на середине лба врача. Иссле­

дующий указательным пальцем левой руки надавливает на козелок справа или сгущает воздух в наружном слуховом проходе с помо­ щью баллона. При нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в боковом полукружном канале ни­ стагм будет в ту же сторону, т. е. вправо. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) нистагм будет в противоположную сторону, т. е. влево;

в) аналогично провести пневматическую пробу слева. С учетом основных тестов составляется вестибулярный паспорт.

Исследование функции отолитового аппарата. Отолитовая проба: а) испытуемый садится в кресло Барани, закрывает глаза и

наклоняет голову вместе с туловищем на 90°; б) произвести вращение вправо — 5 оборотов за 10 секунд, резко

остановить кресло;

15

в) врач наблюдает, нет ли двигательной реакции; г) через 5 секунд после вращения больному предлагается от­

крыть глаза и выпрямиться.

По отклонению головы и туловища, выраженному в градусах, в сторону вращения и вегетативной реакции оценивают состояние функции отолитового аппарата (4 степени).

Студенты должны ознакомиться с кумулятивным способом ис­ следования чувствительности отолитового аппарата на четы­ рехштанговых качелях.

Наглядные пособия

Муляжи лабиринта.

Таблицы: три отдела уха, нормальная барабанная перепонка, костный и перепончатый лабиринт, схема опыта Эвальда, схемы вращательного и калорического нистагма, проводящие пути вести­ булярного анализатора, вестибулярный паспорт, отолитовая реак­ ция.

Модель четырехштанговых качелей.

Инструменты и приборы: вращающееся кресло, шприц Жане или кружка Эсмарха для калорической пробы, водяной термометр, се­ кундомер.

ЗАНЯТИЕ 4

Клиническая анатомия и физиология носа, его придаточных пазух и глотки, методы их исследования

Краткое содержание занятия

Нос. Наружный нос, его костная и хрящевая основы, сосуды, не­ рвы и лимфатические пути. Внутренний нос или полость носа, ее стенки, составные части перегородки носа. Особенности строения слизистой оболочки — эпителий, собственный слой, распределение сосудов — кровоточивая зона (locus M esse^cM ^, наиболее чув­ ствительные зоны иннервации — рефлексогенные зоны (agger nasi, передние и задние концы нижних носовых раковин, tuberculum septi nasi) и их значение в клинике. Проводящие пути и центры обоня­ тельного анализатора.

Строение и топография придаточных пазух носа, особенности развития, их связь с полостью носа. Функции носа и придаточных пазух — дыхательная и обонятельная, защитная, речевая, слезопро­

16

водная, мимическая, вкусовая. Значение носового дыхания для ор­ ганизма.

Методы исследования носа и придаточных пазух: диафаноско­ пия, рентгенография (носоподбородочная, носолобная, полуакси­ альная, профильная проекции); контрастная рентгенография; томо­ графия, диагностическая пункция. Современные методы исследова­ ния основных функций носа — дыхательной и обонятельной.

Глотка. Стенки: слизистая оболочка, соединительнотканный слой, мышцы, окологлоточная клетчатка; заглоточное простран­ ство — особенности его у грудных детей и детей младшего возрас­ та, значение в клинике. Особенности строения отделов глотки — носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки. Лимфаденоидное глоточное кольцо, его компоненты (2 небные, 1 глоточная, 1 язычная, 2 труб­ ные миндалины), топография и особенности в детском возрасте.

Правомочность термина «лимфаденоидное глоточное кольцо»: наиболее точно и полно отражает характер основных компонентов паренхимы миндалины — истинной лимфатической ткани (фолли­ кулов), лимфоидной ткани (диффузное скопление лимфоидных элементов) и аденоидной (ретикулярной) соединительной ткани.

Гистология небных миндалин, их функции: защитная (фагоци­ тоз, выработка противобактериального и противовирусного имму­ нитета), кроветворная (продуцирование лимфоцитов), рецепторная (нервнорефлекторные связи с сердцем, другими органами и систе­ мами). Кровоснабжение и иннервация глотки. Функции глотки — глотание, сосание, речевая, защитная, вкусовая. Методы исследова­ ния глотки.

Цель занятия

Студент должен углубить знания по клинической анатомии, фи­ зиологии носа и его придаточных пазух, увязав его с наиболее часто встречающимися заболеваниями (фурункул носа, острый гайморит и этмоидит, кровотечение).

Расширить знания по клинической анатомии и физиологии глот­ ки, в связи с чем обратить внимание на физиологическую гиперпла­ зию лимфаденоидного глоточного кольца, на функциональную вза­ имосвязь небных миндалин и сердца (тонзилло-кардиальный ре­ флекс), анатомические особенности стенки носо- и ротоглотки у детей грудного и младшего возраста, предрасполагающие к разви­ тию заглоточного абсцесса.

17

Ознакомиться с чтением рентгенограммы носа и его придаточ­ ных пазух. Добиться освоения передней риноскопии, фарингоско­ пии.

Распределение времени

Клиническая анатомия, физиология носа, его придаточных па­ зух, особенности в детском возрасте (1 час).

Клиническая анатомия, физиология глотки, особенности у детей (1 час).

Освоение методов эндоскопии носа (передняя риноскопия), глотки (фарингоскопия) друг на друге (1 час).

Задняя риноскопия, диафаноскопия, чтение рентгенограмм носа, околоносовых пазух (1 час).

Методические указания

Тестовый контроль знаний студентами теоретического материа­ ла по теме (20 минут).

Основными сведениями, подлежащими разбору, должны быть следующие: строение, топография и возрастные особенности носа и его придаточных пазух. Особенности строения преддверия носа и слизистой оболочки полости носа. Значение анатомо­ топографических особенностей и сосудистых анастомозов в разви­ тии риногенных глазничных и внутричерепных осложнений.

Сообщение придаточных пазух с носовыми ходами и их значе­ ние в диагностике синуитов. Система обонятельного анализатора в свете учения И. П. Павлова (рецептор, проводящие пути, центр). Значение носового дыхания для организма. При обсуждении клини­ ческой анатомии и физиологии глотки следует обратить внимание на взаимоотношение ее со средним ухом, значение мягкого неба, возрастные изменения компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, его функции, особенности окологлоточной клетчатки.

Наглядные пособия

Костные препараты, муляжи: сагиттальный распил головы, че­ реп; латеральная стенка полости носа, придаточные пазухи носа.

Таблицы: кровоснабжение полости носа, риноскопия (передняя, задняя), медиальная стенка полости носа, ротоглотка, срез небной миндалины, набор для исследования обоняния, диафаноскопии, набор рентгенограмм.

18