4 курс / Оториноларингология / Микробиоценоз_слизистой_оболочки_носа_и_риносинуситы_Коленчукова

Сенсибилизированные лимфоциты оказывают и прямое цитотоксическое действие на клетки-мишени [29, 97].

на Т-киллере

клетка-мишень

Лимфокины

ПОВРЕЖДЕНИЕ

Рис. 21. Схема развития клеточно-опосредованной гиперчувствительности

Изучение микробной обсемененности у больных АРС с гиперчувствительностью замедленного типа обнаружено преобладание стафилококковой микрофлоры, а также грамотрицательных кокков семейства Nesseria и энтеробактерий, а также микрококков (табл. 11).

При рассмотрении частоты встречаемости бактерий на слизистой оболочке носа у лиц с ГЗТ обнаружено преобладанием стафилококков, энтеробактерий и микрококков. Наибольшая частота встречаемости штаммов стафилококков приходилась на золотистый, эпидермальный и

151

гемолитический виды. Перечисленные микроорганизмы способны как вызывать воспалительные заболевания слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, так и осложнять процесс выздоровления в результате присоединения сочетанных инфекций.

В группе с ГЗТ обнаружено наибольшее количество штаммов стафилококков с усиленными вирулентными свойствами. В исследуемой группе обнаружено увеличение стафилококков с маркерами персистентности.

Таблица 11

Микрофлора слизистой оболочки носа у больных АРС с ГЗТ

4.4. Состав микрофлоры слизистой оболочки носа при полипозных риносинуситах

Несмотря на возрастающее количество фундаментальных исследований и результаты многочисленных клинических наблюдений, патогенез полипозного риносинусита (ПРС) до настоящего времени окончательно не выяснен. Согласно материалам Международной консенсусной конференции и позиционным документам по риносинуситам

152

и полипам носа Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, принято считать, что: двухсторонний полипозный процесс в носу и околоносовых пазухах является проявлением особой формы хронического риносинусита. Характер этого риносинусита определяется бактериальными суперантигенами или грибковой инфекцией: патоморфологической основой формирования полипов является хроническое эозинофильное воспаление [28, 50,108]. Синусит с полипами носа определяется как хронический инфекционно-зависимый аллергический риносинусит, следствием и конечным результатом которого является хронический полипозно-аллергический риносинусит. Определение «аллергический» при этой патологии отличается от реакций, лежащих в основе формирования истинных аллергических или атопических заболеваний, таких как поллиноз (сезонный ринит) и атопический круглогодичный аллергический ринит. Эти отличия определяются по этиологии и механизмам развития.

Начиная с 60-70 гг. прошлого столетия внимание исследователей привлечено к изучению значения бактериальной, вирусной и микотической сенсибилизации в развитии хронических риносинуситов и полипов носа. Есть данные о сенсибилизирующем эффекте стафилококков, стрептококков и кишечной палочки, протея, нейссерии, а также вирусной инфекции и грибов [109]. Согласно материалам 4 Международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу, в развитии полипов носа ведущее значение из бактериальной инфекции придается Staphylococcus aureus и «суперантигену» золотистого стафилококка. Считается, что суперантигеном могут быть антигены пиогенного стрептококка, некоторых вирусов, хламидий и других микробов [145]. Некоторые исследователи придают значение в развитии полипозного риносинусита эндотоксину грамнегативной флоры, который «контактирует» практически со всеми компонентами клеточного иммунитета, вызывая каскадные нарушения в процессе иммунного ответа

[131].

Нет данных указывающих на участие IgE-зависимой аллергической реакции в процессе образования полипоза. Описан клинический симптомокомплекс – астматическая триада, в состав которой входит особый вид полипоза. Это заболевание имеет тесную причинноследственную взаимосвязь с нарушением метаболизма архидоновой кислоты на фоне непереносимости ненаркотических анальгетиков (НА) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Следует отметить, что метаболиты арахидоновой кислоты обладают выраженной биологической активностью, основным повреждающим эффектом которых является – констрикция респираторного тракта. Так, простагландины

(PGD2 и PGF2) в 30 раз, а лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4) в 200 – 1000

раз более сильные бронхоконстрикторы, чем гистамин.

153

В данном случае очевидна общая патология организма. Сочетание полипозного риносинусита и бронхиальной астмы, их взаимосвязь и взаимозависимость доказаны, но не у каждого больного полипозным риносинуситом есть бронхиальная астма и не у каждого больного бронхиальной астмой есть полипозный риносинусит. Не установлено что возникает раньше – полипозный риносинусит или бронхиальная астма. Патогенез полипозного риносинусита сложен, и нет однозначно принятой теории возникновения и развития полипов. Последовательно и в соответствии с современным представлением о полипозном риносинусите излагается патогенез полипоза Берштейном (1997). В связи с изменением аэродинамики воздушного потока меняется, и эпителий латеральной стенки полости носа, происходит осаждение на нем загрязняющих агентов

[131, 150, 161].

Считается, что полипозный синусит – следствие последовательноразвивающегося в слизистой оболочке носа хронического воспаления. В основе которого лежат изменения архитектоники полости носа и связанные с ними вентиляционные нарушения, микробная колонизация и микроструктурные изменения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, патофизиологические и патохимические сдвиги, включая аллергию, опосредованные взаимодействием различных клеток и провоспалительных медиаторов, сопровождающиеся специфической тканевой реакцией [68, 160].

Однозначно понятие, что полипоз не опухолевый процесс, а воспаление. Полип покрыт мерцательным эпителием, базальная мембрана утолщена. Строма полипов отечна. Содержание жидкости в строме и количество сосудов зависят от длительности существования полипа – чем он «старше», тем меньше жидкости и больше сосудов. В строме разнообразное клеточное представительство, но у одних полипов преобладают эозинофилы, а у других нейтрофильные лейкоциты. В тканях полипов присутствует большое количество биологически активных веществ. Эозинофилы в полипах живут дольше, чем в других тканях благодаря ИЛ-5. В полипах практически отсутствуют нервные окончания

[150, 161].

Проведенное исследование микробной обсемененности слизистой оболочки носа у больных ПРС обнаружило многообразие спектра микроорганизмов слизистой оболочки носа, а количественный состав грамотрицательной микрофлоры имеет тенденцию к увеличению (табл.12). У больных ПРС было обнаружено значительное преобладание микроорганизмов, принадлежащих к родам Staphylococcus и Streptococcus, а также к семейству Enterobacteriaceae, а также повышении КОЕ/мл штаммов S.pneumoniae.

При определении видовой принадлежности микроорганизмов, относящихся к стафилококкам, было установлено увеличение общей

154

численности коагулазопозитивного – золотистого, а также коагулазонегативных – эпидермального и гемолитического стафилококков в исследуемой группе. А также увеличение в группе с ПРС штаммов S.hominis, S.capitis, S.xylosus. Повышение концентрации условнопатогенных бактерий в исследуемых группах говорит о снижении, как неспецифического иммунитета, так и общей иммунной резистентности организма, что документируется наличием отрицательных корреляционных взаимосвязей между представителями условнопатогенной микрофлоры, клеточным и гуморальным звеньями иммунной системы.

Таблица 12

Микрофлора слизистой оболочки носа при полипозном риносинусите

В группе больных ПРС концентрация иммуноглобулина IgG, ЦИК и показателя относительного уровня синтеза IgA возрастает при увеличении концентрации золотистого и гемолитического стафилококков, что является вполне логичным и доказывает их роль в борьбе со стафилококковой инфекцией. Концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови, ИЛ-8 в назальном секрете и ИЛ-1β как в сыворотке, так и в назальных смывах положительно взаимосвязана с количественным уровнем стафилококков, в основном золотистого, эпидермального и гемолитического щтаммов. Так же выявлены отрицательные взаимосвязи между количественным составом бактерий и активностью нейтрофилов.

155

В результате исследования обнаружено нарушение микробиоценоза слизистой оболочки носа у больных полипозным риносинуситом. Выявлено увеличение общей микробной численности микроорганизмов, относящихся к условно-патогенным. Этиологически значимыми при ПРС являются стафилококки, стрептококки (St.pneumonia), энтеробактерии и нейссерии. Увеличение представительства условно-патогенных бактерий семейства Enterobacteriacea на слизистой оболочке носа при ПРС свидетельствует об дисбиотическом изменении и их несомненной роли в развитии воспалительного процесса. Данные микроорганизмы при ослаблении иммунной системы ведут себя довольно агрессивно, вызывая различные сопутствующие заболевания ЛОР-органов.

Весьма важным является изучение патогенных и персистентных свойств бактерий, которые могут принимать участие в патогенезе воспалительных заболеваний носа и его придаточных пазух. Увеличение продолжительности течения воспалительного заболевания и возникновения осложнений обусловлено спектром биологических свойств микроорганизмов, инициирующих воспалительный процесс. Исследование патогенных свойств штаммов стафилококков, выделенных со слизистой оболочки носа у больных ПРС подтвердило этиопатогенетическую роль стафилококков в развитии воспаления, благодаря способности продуцировать ферменты патогенности. Из коагулазоположительных стафилококков наиболее патогенными являлся золотистый стафилококк, а гемолитический и эпидермальный – среди коагулазоотрицательных стафилококков.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что коагулазоположительные и коагулазоотрицательные стафилококки, выделенные в группе больных ПРС, проявляют агрессивные свойства, продуцируя ферменты, которые расцениваются как факторы патогенности. Это может свидетельствовать об их роли в развитии воспалительного процесса на слизистой оболочке носа при ПРС.

В группе больных ПРС наблюдается высокая обсемененность золотистым стафилококком при снижении частоты обнаружения или отсутствия некоторых других представителей. Подобная экологическая ситуация свидетельствует о формировании дисбиоза, когда один или несколько видов бактерий занимают доминирующее положение в микробном пейзаже носа, а нормальная микрофлора подавлена. Золотистый стафилококк часто сочетается со стрептококками и пневмококками, являясь обычно выражением смешанной инфекции. Полученные нами положительные корреляционные взаимосвязи между данными представителями микрофлоры это подтверждают. Активизация аутофлоры происходит при разнообразных повреждающих воздействиях на организм человека, но снижение антимикробной резистентности является не единственной причиной развития воспаления. Угнетение

156

факторов естественного иммунитета вызывает глубокие нарушения сложившихся ассоциативных связей в микробиоценозах, что, в конечном счете, приводит к дисбактериозам и изменению биологических свойств микробов аутофлоры. О нарушениях, происходящих на этапах развития дисбиозов можно судить по однотипным реакциям, которые возникают при воздействии различных патологических агентов.

157

ясна роль некоторых составляющих ее микроорганизмов, включая типичных и атипичных представителей, в возникновении, развитии и течении инфекционного процесса, в их прямом и опосредованном влиянии на макроорганизм [147].

Семейство Chlamydiaceae отдела Gracilicutes включает один род Chlamydia (от греч. chlamydos, плащ; название возникло из-за сходства ретикулярной клетки с оболочкой, окружающей созревающие в ней ЭТ). В настоящее время род включает три вида: С. trachomatis, C.psittaci и С. pneumoniae. Все виды хламидий патогенны для человека и многих животных. Заболевания, вызываемыми ими, регистрируются повсеместно и известны как хламидиозы [144].

Рис. 22. Chlamydia pneumoniae

Хламидии лабильны к действию высоких температур (погибают при 60 Со за 10 мин), но длительно сохраняются при низкой температуре. Все виды хламидий чувствительны к действию антисептиков и дезинфектантов. Под влиянием неблагоприятных факторов хламидии могут образовывать L-формы. Хламидии – «энергетические паразиты», неспособны самостоятельно синтезировать высокоэнергетические соединения и обеспечивать собственные потребности в энергии. Нормальное развитие хламидий возможно только в условиях внутриклеточного паразитирования (рис. 22).

159

Хламидия состоит из:

Элементарное тельце хламидии (ЭТ) – мелкая (0,2-0,5 мкм) сферическая внеклеточная структура с трѐхслойной клеточной стенкой. Метаболически малоактивно и адаптировано к внеклеточному выживанию. Элементарные тельца хламидий – инфекционные единицы, заражающие клетки. По Романовскому-Гимзе ЭТ окрашиваются в пурпурный цвет.

Ретикулярное тельце хламидии (РТ) – репродукционная внутриклеточная форма. Представлено более крупным образованием (до 1 мкм), имеющим сетчатую структуру с тонкой клеточной стенкой. Развивается в течение 5-6 ч из ЭТ, проникшего в цитоплазму и претерпевшего структурные изменения. Первоначально из ЭТ образуется инициальное тельце (вегетативная форма), окрашивающееся в синий цвет по Романовскому-Гимзе. Затем инициальное тельце превращается в РТ (рис.23) [148].

Рис. 23. Жизненный цикл хламидий

После образования РТ хламидийная клетка начинает бинарно делиться, образуя тельца включений в виде вакуолей в цитоплазме инфицированной клетки. Тельца включений хламидий обычно располагаются околоядерно, по Романовскому-Гимзе окрашиваются в пурпурный цвет; их можно обнаружить методом световой микроскопии. В тельцах включений находятся делящиеся РТ. С. psittaci и С. pneumoniae образуют множество мелких телец включений, окружающих ядро. Вследствие конденсации РТ образуется промежуточное тельце, напоминающее бычий глаз [102, 156].

Промежуточные тельца хламидий трансформируются в ЭТ, готовые покинуть клетку. Выход ЭТ сопровождается гибелью инфицированной

160