4 курс / Оториноларингология / Микробиоценоз_слизистой_оболочки_носа_и_риносинуситы_Коленчукова

Считают, что анаэробы (анаэробные стрептококки, Bacteroides, Fusobacterium) вызывают воспалительный процесс в ОНП в среднем у 10% взрослых пациентов, как правило, при одонтогенных и осложненных синуситах. Есть сведения, что при остром фронтите рост анаэробов замечен у значительно большего числа больных. Значение внутриклеточных возбудителей в этиологии острого РС пока окончательно не выяснено. По мнению некоторых авторов, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae могут быть источником воспаления ОНП в 8- 25% случаев. Отмечено, что синуситы, вызванные данными возбудителями, часто встречаются при сопутствующей патологии нижних отделов дыхательных путей (хронический бронхит бронхиальная астма). Внутриклеточные возбудители могут длительно персистировать в клетках эпителия, лимфоглоточном кольце и обусловливать более тяжелое нестандартное течение заболевания.

Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) занимает одно из первых мест среди заболеваний ЛОР-органов по обращаемости за медицинской помощью. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Клиническая картина ОБРС во многом схожа с вирусным риносинуситом. О присоединении бактериальной инфекции судят, если у пациента с ОРВИ не происходит существенного ослабления выраженности симптомов после 7-10 дней симптоматического лечения. «Золотым» стандартом диагностики ОБРС является обнаружение бактерий в высокой концентрации (>105 КОЕ/мл) из содержимого околоносовых пазух, полученного при их пункции. Не выявлено ни одного признака или симптома, который бы достоверно предсказывал наличие бактериальной инфекции и являлся бы диагностическим критерием при постановке диагноза, хотя сочетание нескольких признаков имеет достаточно высокую диагностическую ценность [113, 130, 132]. Наиболее частыми возбудителями ОБРС являются Str.pneumoniae, H.influenzae и Moraxella catarrhalis. Анализ различных исследований показал, что частота встречаемости этих возбудителей остается постоянной в течение последних десятилетий и составляет приблизительно 20-43% для

Str.pneumoniae, 22-35% для H.influenzae и 2-10% для Moraxella catarrhalis.

Другие стрептококки, анаэробы встречаются в небольшом числе случаев [71]. По данным многих авторов наиболее часто встречающимися бактериальными агентами при гнойных синуситах являются стрепто- и стафилококки. Однако в настоящее время недостаточно изучены биологические свойства бактерий, способствующих переходу заболевания в хроническую форму, отсутствие эффективной терапии данной патологии, особенно направленные на подавление биологических свойств бактерий [113, 132, 162]. У больных риносинуситами бактериальной природы обнаруживается наибольшее количество нейтрофильных

121

гранулоцитов, которые, как известно, первыми вступают в воспалительные реакции, защищая организм от внедрения бактериальных агентов и развития инфекции [64, 84].

Изучением причин хронического течения и рецидивов риносинусита, а так же разработкой новых методов лечения и лекарственных препаратов сейчас занимается многие исследователи. Но, несмотря на это, отмечают все больший рост числа случаев осложненных, затяжных и рецидивирующих форм риносинусита [73, 130] и малую эффективностью антибактериальной терапии [39], часто это связано с назначением антибиотиков без учета их активности против основных возбудителей [73].

Лечение при риносинусите заключается, прежде всего, в удалении гноя, это достигается хирургическим путем, а так же современной антибиотикотерапией и промыванием пазухи дезинфицирующими растворами. Однако такое лечение далеко не всегда гарантирует отсутствие осложнений, затяжного течения и рецидивов [128]. По мнению некоторых исследователей, причиной служит стабилизация вируса внутри клетки с развитием персистентной инфекции [95, 109]. Другие считают, это связано с тем, что течение воспалительного процесса определяется не только причинными факторами [105], но так же состоянием индивидуальной иммунной реактивности и нарушением кинетики иммунного ответа [39, 128]. В свою очередь затяжное течение болезни и рецидивы сами оказывают выраженный иммунодепрессивный эффект на показатели как местного, так и системного иммунитета [113], что способствует быстрому распространению процесса и комбинированному поражению ЛОР органов. И хотя имеется множество работ в области изучения изменений системного иммунитета и коррекции этих изменений иммунотропными средствами [132] количество случаев осложненных, затяжных и рецидивирующих форм риносинусита неуклонно растет.

В результате исследования количественного и качественного состава микрофлоры слизистой оболочки носа у больных бактериальным риносинуситом доказано, что воспалительный процесс развивается при воздействии вирулентного возбудителя и несостоятельности местных и общих защитных сил организма. В группе больных БРС выявлен широкий диапазон микроорганизмов на слизистой оболочке носа (табл.3). При определении видовой принадлежности микроорганизмов, относящихся к стафилококкам, было установлено увеличение общей численности коагулазопозитивного – золотистого, а также коагулазонегативных – эпидермального и гемолитического стафилококков в исследуемой группе. Согласно данным литературы, Staphylococcus aureus является патогенной флорой и обладает выраженным сенсибилизирующим свойством. При его взаимодействии с организмом человека возникает реакция ГНТ и ГЗТ [37].

122

Таблица 3

Микрофлора слизистой оболочки носа при бактериальном риносинусите

Также известно, что токсины, полученные из золотистого и эпидермального стафилококков, угнетают двигательную активность мерцательного эпителия; в наибольшей степени транспорт секрета, также при воздействии золотистого стафилококка наблюдается гемолиз эритроцитов [39].

Повышение концентрации условно-патогенных бактерий в исследуемой группе говорит о снижении, как неспецифического иммунитета, так и общей иммунной резистентности организма, что документируется наличием отрицательных корреляционных взаимосвязей между представителями условно-патогенной микрофлоры и клеточным и гуморальным звеньями иммунной системы. В большей степени происходит снижение реактивности клеточного звена иммунитета. У больных БРС на слизистой оболочке носа выявлена повышенная

123

концентрация энтерококков, появление которых в данном биотопе не является физиологической нормой. Лейко-Т- и лейко-В-клеточный индекс, а также концентрация IgА увеличивается при возрастании количества энтерококков. Защитным механизмом IgA является его способность прочно фиксироваться на поверхности клеток ресничного эпителия дыхательных путей и препятствовать заселению микроорганизмами эпителиальной выстилки. Уровень экспрессии CD95 снижается при увеличении количества штаммов золотистого стафилококка. Известно, что воздействие α-токсина золотистого стафилококка на клетки проявляется в индукции апоптоза через систему каспаз. Апоптоз клеток под действием стафилококкового α-токсина происходит независимо от рецепторов апоптоза, через систему каспаз по митохондриальному пути [87, 95, 132].

Концентрация цитокинов увеличивается при повышении уровня бактерий на слизистой оболочке, при этом, снижение концентрации ИЛ-2 и ФНОα приводит к увеличению численности эпидермального стафилококка. Однако в патогенезе стафилококковой и стрептококковой инфекции большее значение имеют неспецифические механизмы защиты. Установлена положительная взаимосвязь между показателями функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов и численностью стрептококков и отрицательная со стафилококками. В процессе эволюции стафилококки приобрели способность к угнетению фагоцитарной функции лейкоцитов крови путем блокирования опсонизирующих веществ, например комплемента и IgG, а также путем непосредственного токсического действия на фагоциты, при этом степень нарушения фагоцитарной защиты зависит от тяжести инфекционного процесса. В группе больных БРС обнаружено большое количество корреляционных взаимосвязей между видовым составом микрофлоры слизистой оболочки носа и уровнями активности метаболических ферментов в нейтрофильных гранулоцитах.

При изучении обсемененности слизистой оболочки носа у больных БРС чаще всего встречались стафилококки (S.aureus, S.haemolyticus, S.epidermidis, S.cohnii), стрептококки (St.pneumoniae, St.haemolyticus),

микрококки и нейссерии. При этом в группе БРС большой процент выявления приходится на энтерококки (E.faecalis), энтеробактерии, H.influenzae и M.catarrhalis. Наибольшая частота встречаемости приходилась на долю грамположительных кокков с явным преобладанием стафилококков, при этом ведущая роль принадлежала золотистому и эпидермальному стафилококкам. Таким образом, у больных БРС спектр колонизации слизистой оболочки носа включает разнообразные виды стафилококков, которые характеризуются выраженной антагонистической активностью, что подтверждают множественные отрицательные взаимосвязи между количеством энтеробактерий и стафилококков, в частности золотистым стафилококком, а также между стафилококками и

124

микрококками. Положительная корреляция наблюдалась между видами стафилококков. Перенаселение микрофлорой слизистой оболочки носа при БРС способствует тому, что ее часть может спускаться из верхних отделов дыхательных путей в нижние – не свойственных данным микроорганизмам местах персистенции. Формирование новых микробных сообществ может изменять среду обитания и характер взаимоотношений между ассоциантами. Многие исследователи считают, что в таких условиях происходит отбор микропопуляций аутофлоры с повышенными вирулентными свойствами. Естественно, что при нарушении иммунореактивности организма для человека может представлять опасность не только носительство коагулазопозитивных стафилококков, но и возрастание численности коагулазонегативных видов стафилококков, поскольку обнаружено, что практически все виды, которые предположительно являются этиопатогенетическими агентами, способны продуцировать ферменты патогенности. Наиболее вероятными возбудителями могут быть коагулазоположительные стафилококки и гемолитический и эпидермальный среди коагулазоотрицательных стафилококков. Выделенные штаммы стафилококков у больных БРС обладают как патогенными так и персистентными свойствами в равных соотношениях.

Острый риносинусит обычно развивается как осложнение острого ринита, обусловленного различными инфекционными агентами. Хронический риносинусит является следствием острого воспаления слизистой оболочки придаточных пазух носа; отягощающими факторами при этом могут являться хронические риниты, а также заболевания и гипертрофия миндалин лимфоглоточного кольца, искривления перегородки носа [71].

Одним из важнейших этиологических факторов возникновения риносинусит являются грамположительные стафилококки, которые составляют условно-патогенную и патогенную микрофлору [1, 3, 13]. В настоящее время в связи с широкой доступностью и нередко необоснованным назначением антибактериальных препаратов увеличивается количество антибиотикорезистентных штаммов стафилококков, что в свою очередь приводит к увеличению процента хронизации риносинусита и возникновению осложнений [12]. Адекватность антибактериальной терапии острых и хронических синуситов является актуальной задачей в оториноларингологии.

Результаты исследований показали, что подавляющую часть выделенной микрофлоры со слизистой оболочки носа в группах больных ОРС (острый риносинусит) и ХРС (хронический риносинусит) составляют бактерии, относящиеся к роду Staphylococcus. Полученные данные об обсемененности приведены в таблице 4. Обсемененность бактериями, относящихся к семейству Enterobacteriaceae и к роду Micrococcus была

125

выше у больных ХРС. В группе больных ОРС напротив, возрастала численность бактерий рода Neisseria и Enterococcus.

Анализ частоты встречаемости стафилококков у больных ОРС и ХРС показал, что чаще при ОРС обнаруживались виды S. aureus, S. epidermidis

иS. warneri. При ХРС наибольший процент выявления приходился на штаммы таких видов как S.haemolyticus S.epidermidis, S.aureus. Таким образом, наиболее часто встречающимися видами стафилококков при ОРС

иХРС являлись S.aureus, S. epidermidis.

Количественный анализ видового состава стафилококков у больных ХРС выявил увеличение КОЕ/мл штаммов S.cohnii (табл. 4). Тогда как при ОРС наблюдалось возрастание обсемененности таких штаммов стафилококков как S.haemolyticus, S.warneri и S.capitis.

Таблица 4

Сравнительная характеристика микрофлоры слизистой оболочки носа больных острым и хроническим риносинуситом

126

Таким образом, у больных ОРС и ХРС спектр колонизации слизистой оболочки носа включает разнообразные виды стафилококков. Естественно, что при снижении иммунореактивности организма для человека может представлять опасность не только носительство коагулазопозитивных стафилококков, но и возрастание численности коагулазонегативных видов стафилококков. При этом весьма важным является изучение патогенных и персистентных свойств бактерий, которые могут принимать участие в этиопатогенезе воспалительных заболеваний носа и его придаточных пазух.

При исследовании патогенных свойств стафилококков в группе больных ХРС было обнаружено 22,8%, а в группе с ОРС – 8,3% коагулазопозитивных штаммов. Фибринолизин был выявлен только у 13,4% штаммов стафилококков, выделенных в группе с ОРС. У штаммов стафилококков, выделенных у больных ОРС и ХРС, гемолитическая и лецитиназная активности встречались в равных соотношениях соответственно в 51% и 58%, 20% и 20,8% . При этом диаметр зоны лизиса эритроцитов в группе больных ОРС составил 8,6±1,8 мм, в группе лиц с ХРС – 8,0±0,7 мм.

Диаметр зоны действия фермента лецитиназы у больных ОРС соответствовал 3,8±0,8 мм, а у больных ХРС – 2,3±1,6 мм. Частота встречаемости фермента липазы у штаммов стафилококков в группе больных ХРС выявлена в 44,4% случаев, при ОРС – в 25%. Диаметр зоны липазной активности в группах больных ОРС и ХРС составил соответственно 4,7±0,9 мм и 7,1±1,3 мм. Высокую протеолитическую активность проявили стафилококки, выделенные при обоих формах заболевания, при ХРС - в 46,6%, а при ОРС - в 45,8% случаев.

Под персистентными свойствами стафилококков понимают способность возбудителя закрепляться и длительно выживать в организме хозяина благодаря различным механизмам, одними из которых являются антилизоцимная и антиинтерферонная активность бактерий. Полученные результаты показали, что в группе больных ХРС антилизоцимная активность присутствовала у 6,47% штаммов бактерий рода Staphylococcus, диаметр зоны лизиса при этом соответствовал 9,8±1,6 мм. Количество штаммов обладающих антиинтерферонной активностью соответствовало 4,44%. Диаметр зоны просветления составил 7,5±0,7 мм. У штаммов стафилококков выделенных у больных острой формой риносинусита антилизоцимной и антиинтерферонной активности не наблюдалось.

Таким образом, у больных ОРС и ХРС выделенные штаммы стафилококков обладали патогенными свойствами в равных соотношениях, тогда как факторы персистенции обнаружены только у штаммов, выделенных в группе с ХРС, что вполне логично, поскольку только при хронических формах заболевания бактериям необходимы

127

механизмы для длительного переживания в организме человека в условиях мониторинга со стороны иммунной системы.

Следующим этапом нашей работы было определение метициллинрезистентности выделенных штаммов стафилококков. Данные по устойчивости к оксациллину показали наибольший процент резистентных штаммы стафилококков (46,8%), выделены в группе больных ХРС. В группе больных ОРС было обнаружено 33,3% штаммов устойчивых к оксациллину.

В ходе эксперимента было выявлено, что большинство исследуемых штаммов стафилококков проявили устойчивость к таким классам антибиотиков как беталактамиды и макролиды. При обоих формах заболевания выявлена наибольшая устойчивость стафилококков к оксациллину. В равных соотношения отмечена низкая резистентность штаммов к линкомицину и офлоксацину. Наибольшая резистентность к бета-лактамным антибиотикам и макролидам наблюдалась у штаммов стафилококков, выявленных при хронической форме риносинусита.

Таким образом, в качестве препаратов выбора для терапии острых и хронических форм риносинусита можно рекомендовать гентамицин, эритромицин, линкомицин, рифампицин, ванкомицин. К данным антибиотикам в целом была отмечена высокая чувствительность исследуемых штаммов, несмотря на то, что данные лекарственные средства давно и достаточно широко используются в клинической практике. Остальные антибактериальные препараты проявляли низкую активность по отношению к тестируемым штаммам и их использование для терапии ЛОР-патологий нецелесообразно.

В результате исследования количественного и качественного состава микрофлоры на слизистой оболочке носа у больных ХРС и ОРС наблюдается дисбактериоз, вследствие увеличения стафилококков и энтерококков. Микроорганизмы, относящиеся к перечисленным видам, могут вызывать воспалительные заболевания слизистой оболочки носа и околоносовых пазух или способны осложнять процесс выздоровления в результате присоединения дополнительных инфекций сходной этиологии. Таким образом, микрофлора слизистой оболочки носа при разных формах риносинусита схожа по микробному пейзажу. Повышение концентрации условно-патогенных бактерий говорит о снижении как неспецифического иммунитета, так и общей иммунной резистентности организма. При этом, в группах больных ХРС и ОРС выявлено сравнительно равное соотношение штаммов стафилококков с патогенными свойствами. Персистентные свойства выявлены только у стафилококков в группе больных ХРС, такие свойства позволяют стафилококкам находиться в этиологически значимой концентрации и поддерживать воспалительный процесс на слизистой оболочке носа в течении длительного времени.

128

4.3. Состав микрофлоры слизистой оболочки носа при аллергических риносинуситах

Широкое распространение аллергических заболеваний в экономически развитых странах неразрывно связано с концентрацией населения в крупных промышленных центрах, с загрязнением атмосферы, почвы и водоемов многочисленными продуктами и отходами современного производства [10, 30]. В связи с этим, аллергические заболевания определяют как «болезни цивилизации», которые по социально-экономическому ущербу занимают одно из первых мест [115]. Кроме того, аллергии становится огромной социально-экономической проблемой не только из-за стремительного роста распространенности, но и в связи с утяжелением патологического процесса и модификацией течения

[72, 97].

Сведения последнего времени, детально характеризующие механизмы формирования аллергии, свидетельствует, во-первых, об аллергическом процессе как о строго организованной цепи последовательных и взаимосвязанных событий, ведущих к реализации аллергенспецифической воспалительной реакции, и, во во-вторых, о принципиальной аналогии механизма индукции аллергического ответа всем общим закономерностям иммунного ответа (рис.17). В основе истинного аллергического ответа лежат иммунологически опосредованные реакции специфической повышенной чувствительности (гиперчувствительности) организма к аллергенам [81, 114].

Гуморальный иммунный ответ

Ag-R- Th-2 Продукция IgE Аллергическое

воспаление

Рис. 17. Тh –лимфоциты в регуляции иммунного ответа

129

Вструктуре аллергических заболеваний одно из ведущих мест занимает аллергический риносинусит (АРС). Знание эпидемиологии аллергических заболеваний имеет большое значение не только для выявления их распространенности и причин развития, но и для уточнения механизмов формирования патологического процесса.

Впатогенезе АРС особая роль принадлежит локальному накоплению эозинофилов, противовоспалительных цитокинов, хемокинов и экспрессии молекул адгезии на эндотелий кровеносных сосудов в области воспаления. Существуют объективные маркеры аллергического воспаления, обнаруживаемые как в сыворотке крови, так и в назальном секрете, уровень которых и определяет степень поражения респираторного тракта.

Ктаковым относят эозинофилию, повышение уровня эозинофильного катионного протеина (ЕСР), триптазы, лейкотриенов и некоторых других медиаторов воспаления. ЕСР является объективным маркером активации эозинофилов. Он составляет 70% от всех белков, продуцируемых эозинафилами, стимулирует секрецию слизи, тормозит пролиферацию Т- лимфоцитов, действует на свертываемость крови, обладает цитотоксичностью. Придя в инфильтрат, эозинофилы переходят в “боеспособное” состояние. В результате взаимодействия эозинофилов с IgE-содержащими иммунными комплексами из эозинофилов высвобождается множество БАВ. В ряде случаев эозинофилы выполняют защитную функцию и предназначены для инактивации БАВ, высвобождающихся из тучных клеток и базофилов: эозинофильная гистаминаза инактивирует гистамин; арилсульфатаза инактивирует лейкотриены; фосфолипаза – фактор, активирующий тромбоциты. Эозинофилы имеют и повреждающее действие, высвобождая воспалительные белки, которые обладают токсическими свойствами: главный основной белок эозинофилов (major basic protein), катионные белки, нейротоксины, пероксидазу. Помимо основных белков эозинофилы вырабатывают и другие медиаторы воспаления (лейкотриены, фактор активации тромбоцитов), которые потенцируют аллергическое воспаление, привлекая в место аллергической реакции другие клетки воспаления – макрофаги, гранулоциты, лимфоциты, тромбоциты. Аллергическое воспаление с участием эозинофилов играет ведущую роль в патогенезе поздних аллергических реакций, которые развиваются через 3-4 часа после контакта с АГ, максимум их развития наблюдается через 4-8 часов и сохраняются до 12 часов [22, 97, 114].

При запуске аллергических реакций (иммунологических и неиммунологических) главным плацдармом являются клеточные мембраны, дестабилизация которых может быть важным патогенетическим звеном в развитии аллергического воспаления. Кроме того, привлекает внимание внутриклеточный метаболизм

иммунокомпетентных клеток, отражающий их функциональные

130