4 курс / Оториноларингология / Журнал_Опухоли_головы_и_шеи_2012_№02

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2012

Диагностика и лечение опухолей органа зрения

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2012

Диагностика и лечение опухолей органа зрения

a

б

мом объеме орбиты, определяли их необходимое ко-

После имплантации макетов ИИИ в модель орбиты

личество и активность. С помощью дополнительных

человека проводили КТ орбит в 2 стандартных проекци-

расчетов, описанных ранее [22], вычисляли соответ-

ях с шагом сканирования 1 мм и записью изображений

ствующие дозные нагрузки на интересующие структу-

в формате DICOM. На основе полученных изображений

ры орбиты и необходимую экспозицию источников

с помощью компьютерной программы осуществляли

в орбите.

постпланирование: выполняли расчет экспозиции для

Расчет поглощенных доз проводили для верхней

набора канцерицидной ОД в целевом объеме, дозных

костной стенки (учитывая близость структур головно-

нагрузок на интересующие структуры орбиты, а также

го мозга), для конъюнктивы (с целью прогнозирования

анализ соответствия схемы препланирования с получен-

развития ксеротического или рубцового процесса)

ными при моделировании результатами.

и глазодвигательных мышц.

При расчете облучаемого объема орбиты учитыва-

Результаты

ли данные литературы, согласно которым после хирур-

Экспериментально-расчетное моделирование БТ

гического удаления опухоли планируемый объем об-

анофтальмической орбиты проведено для клинической

лучения должен включать зону потенциального

ситуации выявления у пациента экстрасклерального

субклинического распространения опухоли, т. е. объем

распространения меланомы хориоидеи на заднем по-

тканей на глубину 3−5 мм от поверхности носителя

люсе глаза по данным КТ орбит. В ходе энуклеации

ИИИ, а планируемый облучаемый объем тканей при

выявлен эпибульбарный пигментированный очаг

неудаленной опухоли равен объему визуализируемой/

вблизи зрительного нерва размером 3 × 4 мм. С целью

пальпируемой опухоли [16, 22, 23]. Согласно рекомен-

профилактики рецидива опухоли в орбите пациенту

дациям Международной комиссии по радиологиче-

в постоперационном периоде назначена дистанцион-

ским единицам и измерениям (ICRU), минимальный

ная ЛТ на область орбиты. Выполнено моделирование

объем тканей, покрытый предписанной ОД, должен

данного случая для изучения возможностей БТ с 125I

составлять не менее 90% [24]. Значения планируемых

как альтернативы дистанционной ЛТ.

ОД и экспозиции источников были основаны на дан-

Препланирование проводили с помощью компью-

ных литературы по БТ опухолей орбиты [21].

терной программы планирования БТ на основе по-

Модель орбиты человека была создана на основе

следовательных КТ-изображений пораженной орбиты

костного черепа человека с изготовлением из пластич-

пациента, выполненной до операции (рис. 2). Облуча-

ного материала в масштабе 1:1 макетов прямых мышц

емый объем орбиты составил 5,04 см3. При этом пла-

и зрительного нерва, которые были помещены в мо-

нируемая ОД равна 60 Гр на 100% целевого объема

дель орбиты единым блоком. Для гомогенного запол-

орбиты.

нения оставшегося свободного объема орбиты исполь-

Для моделирования данной клинической ситуации

зовали жидкую гелевую массу, застывание которой

был создан специальный носитель ИИИ (рис. 1), по-

обеспечивало неподвижность установленных структур.

этому на этапе препланирования ИИИ размещали

Макеты ИИИ были изготовлены из металла и имели

в орбите по той же схеме, что и на представленном

размеры 0,8 × 4,5 мм. Для размещения макетов ИИИ

носителе. Всего было использовано 13 ИИИ, актив-

в модели орбиты человека при анофтальме был пред-

ность каждого по 7,0 мКи (259,0 МБк). Расчетное

ложен носитель в виде сферы из медицинского сили-

время нахождения ИИИ в орбите для набора ОД со-

кона диаметром 20 мм (рис. 1).

ставило 5 сут.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2012

Диагностика и лечение опухолей органа зрения

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2012

Диагностика и лечение опухолей органа зрения

1. Важенин А.В., Панова И.Е. Избранные

Маханова О.В. Роль дистанционной

Ophthalmology 1997;104(9):1475−9.

вопросы онкоофтальмологии. М.: Изд-во

лучевой терапии в лечении новообразо-

19. Strege R.J., Kovács G., Meyer J.E.

РАМН, 2006. 156 с.

ваний орбиты (обзор литературы). Вест-

et al. Perioperative intensity-modulated

2. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология.

ник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

brachytherapy for refractory orbital

Руководство для врачей. М.: Медицина,

2011;22(2):12−9.

rhabdomyosarcomas in children.

2002. 424 с.

10. Finger P.T. Radiation therapy for orbital

Strahlenther Onkol 2009;12:789−98.

3. Белкина Б.М., Поляков В.Г.,

tumors: concepts, current use and

20. Abramson D.H., Fass D., McCormick B.

Ушакова Т.Л., Шишков Р.В. Современ-

ophthalmic radiation side effects. Surv

et al. Implant brachytherapy: a novel

ные подходы к диагностике и лечению

Ophthalmol 2009;54(5):545−68.

treatment for recurrent orbital

злокачественных опухолей орбиты

11. Саакян С.В. Ретинобластома (клини-

rhabdomyosarcoma. Journal of American

у детей. Тез. научн.- практ. конф. с межд.

ка, диагностика, лечение). М.: Медици-

Association for Pediatric Ophthalmology and

участием «Опухоли и опухолеподобные

на, 2005. 200 с.

Strabismus (JAAPOS) 1997;1(3):154−7.

заболевания органа зрения». М., 1998.

12. Combs S.E., Behnisch W., Kulozik A.E.

21. Stannard C., Maree G., Munro R. et al.

С. 15−16.

et al. Intensity modulated radiotherapy

Iodinе-125 orbital brachytherapy with

4. Поляков В.Г., Максимова О.В.,

(IMRT) and fractionated stereotactic

a prosthetic implant in situ. Strahlenther

Ушакова Т.Л. Отдаленные результаты ле-

radiotherapy (FSRT) for children with

Oncol 2011(5):322−7.

чения локальных форм злокачественных

head-and-neck-rhabdomyosarcoma.

22. Яровой А.А., Голубева О.В.,

мягкотканных опухолей орбиты у детей.

BMC Cancer 2007;7:177.

Кузнецов М.А. Дозиметрическое планиро-

Сб-к научн. тр. межд. симп. «Заболева-

13. Paselli R., Cella L., Conson M. et al.

вание брахитерапии с йодом-125 при опухо-

ния, опухоли и травматические повреж-

Fractionated stereotactic radiation therapy

лях орбиты (экспериментальное исследова-

дения орбиты». М., 2007. С. 241−247.

for orbital optic nerve sheath meningioma —

ние). Офтальмохирургия 2011;4:70−4.

5. Хозяйкина О.В. Ультразвуковое исследо-

a single institution experience and a short

23. De Potter P., Levecq L., Godfraind C.,

вание в комплексной лучевой диагностике

review of the literature. J Radiat Res 2011;

Renard L. Primary orbital melanoma treated

злокачественных опухолей орбиты у детей.

52(1):82−7.

with iodine-125 plaque radiotherapy.

Дис. … канд. мед. наук. М., 2006.

14. Hug E.B., Adams J., Fitzek M. et al.

Am J Ophthalmol 2006;142(5):864−6.

6. Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г.

Fractionated, three-dimensional, planning-

24. International Commission on Radiation

Изменение структуры заболеваемости

assisted protonradiation therapy for orbital

Units and Measurements (ICRU). Dose and

по данным офтальмоонкологического

rhabdomyosarcoma: a novel technique.

volume specification for reporting interstitial

отделения МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Int J Radiation Oncology Biol Phys 2000;

therapy. ICRU, Report 58, Bethesda, 1997.

Тез. научн.-практ. конф. с межд. участием

47(4):979−84.

25. Пилат А.В. Распространение стадии

«Опухоли и опухолеподобные заболева-

15. Shi J. Use of BT with I-125

увеальной меланомы: особенности кли-

ния органа зрения». М., 1998. С. 18−19.

in the management of orbital tumor. ISOO

нического течения, диагностика. Дис. …

7. Попов И.А. Эпидемиология офтальмо-

meeting, 2007. P. 106.

канд. мед. наук. Челябинск, 2005.

онкологических заболеваний в Уральско-

16. Stannard C., Sealy R., Hering E. et al.

26. Bellmann C., Lumbroso-Le Rouic L.,

Западно-Сибирском регионе. Дис. …

Postenucleation orbits in retinoblastoma:

Levy C. et al. Uveal melanoma: management

канд. мед. наук. М., 2006.

treatment with 125I brachytherapy.

and outcome of patients with extraocular

8. Полежаева Н.С. Некоторые аспекты

Int J Radiat Oncol Biol Phys

spread. Br J Ophthalmol 2010

эпидемиологии опухолей орбиты в Крас-

2002;54(5):1446−54.

May;94(5):569−74.

ноярском крае по данным Красноярской

17. Blank L.E., Koedooder K.,

27. Parsons J.T., Bova F.J., Mendenhall W.M.

краевой офтальмологической больницы.

van der Grient H.N. et al. Brachytherapy as part

et al. Response of the normal eye to high

Cб-к научн. тр. межд. симп. «Опухоли

of the multidisciplinary treatment of childhood

dose radiotherapy. Oncology (Williston Park)

и опухолеподобные заболевания органа

rhabdomyosarcomas of the orbit. Int J Radiat

1996;10(6):837−47.

зрения». М., 2007. С. 73−76.

Oncol Biol Phys 2010;77(5):1463−9.

28. Клиническая рентгенорадиология.

9. Голубева О.В., Гарбузов М.И.,

18. Tyl J.W., Blank L.E., Koornneef L.

Руководство в 5 томах / под ред. Г.А. Зед-

Яровой А.А., Клеянкина С.С.,

Brachytherapy in orbital tumors.

генидзе. М.: Медицина, 1985, т. 5. 496 с.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2012

Диагностика и лечение опухолей органа зрения

Увеальная меланома (УМ) — наиболее распростра-

ванными формами заболевания определяет актуаль-

ненная первичная злокачественная внутриглазная опу-

ность дополнительного изучения этой проблемы.

холь, склонная к гематогенному метастазированию. Не-

В данной работе мы поставили цель произвести

смотря на значительное увеличение продолжительности

анализ случаев метастазирования у больных УМ и про-

жизни больных УМ после правильно проведенного ле-

должительности жизни больных с метастазами.

чения, предупреждение угрозы метастазирования оста-

ется актуальнейшей проблемой [1]. В эффективности

материалы и методы

лечения УМ принято выделять «естественную» конеч-

В исследование были взяты 253 первичных пациента

ную точку лечения. Это понятие означает предотвраще-

с УМ, которые пролечены в отделе офтальмоонкологии

ние опухолевой диссеминации и метастатической болез-

и радиологии ФГБУ «Московский НИИ глазных болез-

ни у пациентов. По данным литературы, развитие

ней им. Гельмгольца» Минздрава России в течение 2 лет

метастазирования УМ наблюдают у 12−16% пациен-

(взяты выборочно 1998 и 2003 гг.). Срок наблюдения со-

тов [4]. Многие авторы считают, что метастазирование

ставил от 72 до 153 мес (в среднем 85 ± 12,3 мес). Всем

УМ зависит от метода проведенного лечения, и отмечают

больным проведено хирургическое лечение в условиях

более благоприятное влияние брахитерапии (БТ) на про-

отдела. До госпитализации в стационар все пациенты

должительность жизни больных [2, 3, 5, 8, 10]. По дан-

обследованы у общего онколога, проведены ультразву-

ным других авторов, степень диссеминации УМ не за-

ковые исследования (компьютерная томография или

висит от метода проведенного лечения [7, 11, 15, 16].

магнитно-резонансная томография) органов брюшной

При первичном обследовании пациентов с УМ

полости, рентгенография грудной клетки для исключе-

доступные методы диагностики позволяют выявить

ния метастазирования.

метастазы в печени только у 0,5−6,5% больных [4, 5,

Из всех 253 больных у 36 (14,2%) после лечения вы-

12, 14]. В первые 3 года с момента выявления УМ вы-

явлены метастазы УМ. Дальнейший анализ проводился

являют до 74% метастазов [2, 4−6, 12], некоторые авто-

по этим 36 пациентам. Из них 14 мужчин и 22 женщины.

ры объясняют это тем, что метастазы могли появиться

Возраст пациентов колебался от 20 до 83 лет (в среднем

задолго до начала лечения [9, 12, 14]. Метастазы могут

52,6 ± 2,9 года). Проминенция опухоли составляла от 1,9

появиться через 5−10 лет после лечения и даже через

до 18 мм (в среднем 7,2 ± 2,1 мм). Диаметр опухоли со-

25 и 40 лет после лечения [4]. По данным литературы,

ставлял от 8,0 до 19 мм (14,0 ± 1,8 мм); ее локализация

продолжительность жизни пациентов с метастазами

была юкстапапиллярной в 6 (16,7%) случаях, цилио-

составляет в среднем около 7 мес [9, 12, 13]. Низкая

хориоидальной — в 11 (30,5%), преэкваториальной без

продолжительность жизни пациентов с диссеминиро-

вовлечения цилиарного тела — в 2 (5,5%), постэквато-

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2012

Диагностика и лечение опухолей органа зрения

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2012

Диагностика и лечение опухолей органа зрения

Проведенное лечение

Число больных

Сроки появления метастазов

Продолжительность жизни

после лечения

после выявления метастазов

Органосохраняющее лечение

17

от 24 до 70 мес (ср. 39,4 ± 15,4 мес)

от 9 до 62 мес (ср. 24,5 ± 18,7 мес)

Ликвидационное лечение

19

от 6 до 72 мес (ср. 33,5

± 18,3

мес)

от 7 до 42 мес (ср. 22,1 ± 9,1 мес)

Всего

36

от 6 до 72 мес (ср. 35,5

± 18,7

мес)

от 7 до 62 мес (ср. 22,7 ± 11,8 мес)

Таблица 4. Продолжительность жизни больных с метастазами УМ в зависимости от лечения у онкологов

Проведенное лечение

Число больных

Продолжительность жизни

Живы

после выявления метастазов

на момент исследования

Без лечения

15

от 7 до 18 мес (ср. 9,9

± 3,8 мес)

0 больных

ПХТ

13

от 10 до 60 мес (ср. 33,3 ± 14,6 мес)

2 больных

ПХТ + ИТ

8

от 24 до 62 мес (ср. 34,0 ± 9,7

мес)

1 больной

в этом случае между всеми группами отмечено не было

няя продолжительность жизни больных с метастазами

(р = 0,27).

по данным нашего исследования выше, чем по данным

Лечение метастазов УМ у онкологов получал 21

литературы. Летальность пациентов с метастазами УМ

(58,33%) больной: полихимиотерапию (ПХТ) — 13 па-

составила 91,6% (33 пациента). Живы 3 (8,3%) боль-

циентов, ПХТ и иммунотерапию (ИТ) — 8 человек.

ных, все они находятся под наблюдением онкологов

Никакого лечения у онкологов не получали 15 боль-

и получают ПХТ, 1 больной получает также ИТ интер-

ных. Продолжительность жизни пациентов с метаста-

лейкином-2.

зами в зависимости от проведения лечения у онкологов

Проведен анализ выживаемости по всем 36 пациен-

представлена в табл. 4. Продолжительность жизни

там. Цензурированных исследований из них 3 (8,3%),

больных, получающих лечение у онкологов, дольше

нецензурированных — 33 (91,67%). При проведении

(в среднем на 23,4 ± 5,4 мес), чем у больных, не полу-

множительных оценок Каплана–Майера получена ку-

чающих лечения. Метод двувыборочного анализа по-

мулятивная выживаемость S(t) = 0,053. Оценку точности

зволил показать статистически значимое увеличение

приближения кривой выживаемости дает стандартная

продолжительности жизни пациентов с метастазами

ошибка, рассчитываемая по формуле Гринвуда. В данном

УМ в 3,36 раза при проведении ПХТ (р = 0,004). Сред-

исследовании S(t) = 0,0479. На рис. 1 представлен график

выживаемости больных с метастазами УМ. Продолжи-

тельность жизни пациентов от начала лечения УМ до

наступления исхода (смерти) составляет от 15 до 142 мес.

Проведен двувыборочный анализ с использованием кри-

терия Гехана–Вилкоксона. Группирующей переменной

являлся метод проведенного лечения. На рис. 2 пред-

ставлен график выживаемости в зависимости от вида

лечения УМ. Количество цензурируемых исследований

при проведении органосохраняющего лечения — 1

(5,88%), нецензурируемых — 16 (94,12%); цензурируе-

мых исследований при проведении ликвидационного

лечения — 2 (10,53%), нецензурируемых — 17 (89,47%).

При сравнении группы органосохраняющего лечения

и группы ликвидационного лечения р = 0,04, т. е. име-

ются значимые различия. Более высокая выживаемость

пациентов с метастазами получена после органосохра-

няющего лечения, что можно объяснить появлением

Рис. 2. График выживаемости больных с метастазами в зависимости

метастазов в более поздние сроки по сравнению с эну-

от метода проведенного лечения

клеацией.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2012

Диагностика и лечение опухолей органа зрения

Выводы

леченияУМ.Срокпоявленияметастазовпослеэнуклеации

1. Группу риска составляют УМ средних и больших

в 1,2 раза короче, чем после органосохраняющего лечения.

размеров цилиохориоидальной и юкстапапиллярной ло-

6. Продолжительность жизни больных после выяв-

кализаций.

ления метастазов УМ не зависит от метода проведенного

2. Метастазирование УМ может наблюдаться при

лечения УМ и составляет от 7 до 62 мес (в среднем

любом морфологическом типе меланомы и после любо-

22,7 ± 11,85 мес). Выживаемость больных с метастазами

го вида лечения.

УМ на данный момент составила 5,3%.

3. Метастазы УМ после лечения выявлены у 14,2%

7. Пациенты, получавшие лечение у онкологов (ПХТ,

больных. Основным органом-мишенью УМ является

ИТ) в среднем живут в 3,36 раза дольше, чем больные,

печень (94,4% всех метастазов).

не получавшие никакого лечения по поводу метастазов.

4. Бóльшая часть метастазов УМ выявляется в сроки

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о не-

35 ± 18,6 мес после лечения.

обходимости постановки на учет к общим онкологам всех

1. Амирян А.Г., Саакян С.В.,

нома в Украине: эпидемиология, забо-

увеальной меланомы. Сб-к научн. тр.

Вальский В.В. Регрессия увеальной мела-

леваемость, выявления, особенности

Росс. общенац. офтальмолог. форума.

номы после брахитерапии в зависимости

выживаемости. Сб-к научн. тр. Всеросс.

М., 2009. Т. 2. С. 23−5.

от вида ее васкуляризации. Современные

научно-практ. конф. «Современные

11. Augsburger J.J., Correa Z.M., Freire J.,

технологии лечения внутриглазных ново-

технологии в дифференциальной диа-

Brady L.W. Long-term survival choroidal

образований. Сб-к научн. тр. Всеросс.

гностике и лечении внутриглазных

and ciliary body melanoma after enucleation

научн.-практ. конф. Москва, окт. 2007 г.

опухолей». М., 2007. С. 8−15.

versus plaque radia therapy. Ophthalmology

С. 145−9.

8. Линник Л.Ф., Яровой А.А.,

1998;105:1670−78.

2. Безруков А.В. Клинико-трудовой про-

Семикова Т.С. и др. Меланомы хорио-

12. Damato B. The managеment of uveal

гноз и трудоспособность лиц с мелано-

идеи высотой больше 6 мм: органосохра-

melanoma in the next millennium. Ophthal-

мой увеального тракта. Автореф. дис. …

няющее лечение на основе брахитерапии

mology Clinics of North America 1999;

канд. мед. наук. М., 1988.

и лазерной ТТТ или первичная энуклеа-

12(4):493−505.

3. Бровкина А.Ф. Современные аспекты

ция? Сравнительный анализ частоты

13. Eskelin S., Pyrhonen S., Summanen P.

лечения меланом хориоидеи: проблемы,

метастазирования. Сб-к научн. тр. Все-

et al. Tumor doubling times in metastatic

дискуссионные вопросы. Вестник

росс. научн.-практ. конф. «Современные

malignant melanoma of the uvea: tumor

офтальмологии 2006;1:13−5.

технологии в дифференциальной диа-

progression before and after treatment.

4. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология.

гностике и лечении внутриглазных опу-

Ophthalmology 2000;107(8):1443−9.

Руководство для врачей. М.: Медицина,

холей». М., 2007. С. 214−20.

14. Singh A.D., Rennie I.G., Kivela T. et al.

2002. 421 с.

9. Манохина И.К., Склярова Н.В.,

The Zimmerman−McLean−Foster

5. Бровкина А.Ф., Вaльский В.В.,

Саакян С.В., Залетаев Д.В. Генетические

hypothesis: 25 years later. Br J Ophthalmol

Зарубей Г.Д. Метастатическое поражение

аспекты увеальной меланомы: хромосом-

2004;88(6):962−7.

печени у больных с увеальной мелано-

ные нарушения и идентификация генов,

15. Zakka K.A., Foos R.Y., Omphroy C.A.,

мой. Вестник офтальмологии 1998;

вовлеченных в канцерогенез. Сб-к научн.

Straatsma B.R. Malignant melanoma.

1:21−2.

тр. Всеросс. научн.-практ. конф. «Совре-

Analysis of an autopsy population.

6. Бровкина А.Ф., Вальский В.В и др.

менные технологии в дифференциальной

Ophtalmology 1980;87:549−56.

Риск метастазирования меланом хорио-

диагностике и лечении внутриглазных

16. Zografos L., Bercher R., Chamot L. et al.

идеи после брахитерапии. Вестник

опухолей». М., 2007. С. 93−8.

Cobalt-60-treatment of choroidal

офтальмологии 2003;2:26−8.

10. Терентьева Л.С., Вит В.В. Современ-

hemangioma. Am J Ophthalmol 1996;

7. Буйко А.С., Вит В.В. Увеальная мела-

ные технологии в диагностике и лечении

121(2):190−9.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2012

Диагностика и лечение опухолей органа зрения

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2012

Диагностика и лечение опухолей органа зрения