4 курс / Оториноларингология / Журнал_Опухоли_головы_и_шеи_2012_№02

ственной сети в ткани опухоли не было. В 4 случаях (патоморфологически с признаками анаплазии) визуализировали внутриопухолевый кровоток: у 3 пациентов определялся артериальный кровоток с максимальной систолической скоростью 12,34 см/с и низкими показателями вазорезистентности RI = 0,39, PI = 0,56, в 1 случае — смешанный артериовенозный кровоток с максимальной систолической скоростью в артериальном сосуде 22,75 см/с (рис. 7).

Выявлена асимметрия в показателях кровотока магистральных сосудов больной и здоровой орбиты. При глиоме ЗН определяли в ГА тенденцию к снижению линейных скоростных показателей и индексов сосудистого сопротивления на стороне поражения;

вЦАС тенденцию к снижению линейных скоростных показателей кровотока (Vps, Ved, TAMX), особенно диастолической скорости и повышение индексов периферического сопротивления в ЦАС; в цилиарных сосудах повышение линейных скоростей и сосудистого сопротивления; в ЦВС и ВГВ снижение максимальной и минимальной скорости кровотока.

При менингиоме ЗН определяли в ГА тенденцию к повышению линейных скоростей кровотока, а при больших размерах опухоли выявлены признаки компрессии сосуда (низкая диастолическая скорость, повышенные индексы сосудистого сопротивления);

вЦАС и ЗЦА — снижение линейных скоростных показателей (Vps, Ved, TAMX) и увеличение индексов сосудистого сопротивления; в ЦВС и ВГВ снижение максимальной скорости и минимальной скорости кровотока.

Выводы

Комплексная инструментальная диагностика позволила выявить специфические КТ и эхографические признаки глиомы и менингиомы ЗН.

Для глиом характерна пониженная акустическая плотность, плотность по данным КТ соответствовала 20−35 НU и повышалась в среднем до 65 HU после внутривенного контрастирования. По результатам УЗДГ плотность глиом в среднем составляет 53 ± 29 HU, характерна мелкозернистая структура, включающая мелкие гипоэхогенные участки, неравномерное распределение внутриопухолевых сосудов в объеме опухоли при васкулярной форме глиомы ЗН и отсутствие кровотока при аваскулярной форме глиомы ЗН.

Для менингиом ЗН характерна более высокая плотность как по данным КТ (40−50 НU), так и при УЗДГ (в среднем 94,5 ± 26,5 HU), наличие мелких гиперэхогенных участков в структуре опухоли, визуализация ствола ЗН на всем протяжении, равномерное распределение внутриопухолевых сосудов в объеме опухоли.

Формирование смешанной формы характерно при длительном росте опухоли ЗН.

Таким образом, сопоставление данных комплексного ультразвукового сканирования и КТ орбит позволяет поставить правильный диагноз, уточнить объем и тактику оперативного лечения. Однако каждый из этих методов в отдельности не дает исчерпывающего ответа о характере, активности опухоли и степени поражения орбиты. УЗДГ и структурная КТ орбит являются высокоинформативными взаимодополняющими методиками визуализации опухолей ЗН.

tumors. Int Ophthalmol 1999;23(1):11−5.

13.Mendivil A., Cuartero V. Color Doppler image of central retinal artery of eyes with an intraconal mass. Curr Eye Res 1999 Feb; 18(2):104−9.

14.Shields J.A., Bakewell B., Augsburger J.J., Flanagan J. Classification and incidence of space-occupying lessions of the orbit. A survey of 645 biopsies. Arch Ophthalmol 1984; 102:1606−11.

15.Tranguart F., Berges O., Koskas P. et al. Color Doppler imaging of orbital vessels: personal experience and literature review. J Clin Ultrasound 2003 June;31(5):258−72.

16.Wilson W. Meningiomas of the anterior visual system. Surv Ophthalmol 1981; 26:109−27.

17.Zimmerman L.E. Arachnoid hyperplasia in optic nerve glioma. Br J Ophthalmol 1983; 64(5):638−9.

Результаты и обсуждение

Средний возраст больных на момент проведения энуклеации составил 58,08 ± 1,42 года (22–87 лет), а средний срок послеоперационного наблюдения — 9,51 ± 0,93 года (3 мес — 46 лет). В большинстве случаев выявлена веретеноклеточная форма УМ (68,9%), реже встречались смешанно- и эпителиоидноклеточная формы (23,48% и 6,4% соответственно). В 1,22% случаев установить гистотип опухоли не удалось в связи с некротическими изменениями в ней.

По результатам патогистологического исследования выход опухоли за пределы зоны первичной анатомической локализации (хориоидеи) был выявлен в 230 (70,12%) случаях, врастание опухоли в ДЗН и прорастание по его оболочкам имело место в 12 (3,66%) глазах. Средний возраст больных этой группы составил 57,17 ± 8,4 года, срок послеоперационного наблюдения 9,15 ± 3,77 года, эти показатели практически не отличались от таковых в общей группе. Юкста- и перипапиллярная локализация опухоли имели место в 5 и 3 случаях соответственно. В 3 глазах исходная опухоль располагалась постэкваториально, в 1 случае имела место цилиохориоидальная локализация УМ.

При этом пре- и ламинарная инвазия опухоли в ДЗН была выявлена в 8 случаях (при постэкваториальной, пери- и юкстапапиллярной локализации), а постламинарная — в 4 (при цилиохориоидальной, постэкваториальной и юкстапапиллярной локализации). В обеих группах преобладали опухоли веретеноклеточного строения (6 и 3 соответственно), смешанно-клеточные были выявлены в 2 и 1 случаях соответственно.

Поскольку полученные данные совпали с данными литературы, нам представилось более интересным ретроспективно проанализировать влияние первичной юкстапапиллярной локализации УМ (как наиболее частой причины прорастания ДЗН) на возникновение местных рецидивов и витальный прогноз. С этой целью были проанализированы результаты энуклеаций у 31 больного с юкстапапиллярной УМ, средний возраст которых на момент проведения операции составил 57 ± 4,22 года. Средний срок послеоперационного наблюдения — 8,6 ± 1,53 года.

Как и в предыдущих группах, среди юкстапапиллярных опухолей превалировал веретеноклеточный тип УМ (22 глаза), а эпителиоидно- и смешанно-клеточный типы были выявлены соответственно в 4 и 5 глазах.

Распространение опухоли за пределы зоны первичной анатомической локализации было выявлено в 29 глазах и представлено врастанием ее в ДЗН до решетчатой пластинки (3 глаза), прорастанием по оболочкам зрительного нерва (2 глаза), эмиссариям (10 глаз), прорастанием склеры (14 глаз). Из них в 6 глазах имело место формирование эпибульбарного узла.

Как оказалось, при юкстапапиллярной локализации УМ выход опухоли за пределы глаза встречается

Центральная артерия сетчатки

Задняя короткая цилиарная артерия

Рис. 1. Схема уровней УМ в ДЗН

довольно часто (в 0,19 всех случаев), но реже, чем при других ее локализациях (в 0,22 всех случаев)

Рецидив УМ в орбите имел место у 2 больных через 35 и 110 мес после проведения энуклеации. Срок наблюдения за больными после лечения рецидива (облучение узким медицинским протонным пучком (УМПП)) — 41 и 39 мес соответственно. В последнем случае через 39 мес после облучения УМПП больной скончался от гематогенного метастазирования. Следует отметить, что у этого пациента имелась эпителиоидноклеточная УМ. Таким образом, даже при такой агрессивной форме УМ, какой является эпителиоидно-

Рис. 2. Фото глазного дна пациента с УМ

melanoma: clinical characteristics and metastatic pattern. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47(8):3268–75.

8.Lindegaard J., Isager P., Prause J.U., Heegaard S. Optic nerve invasion

of uveal melanoma. Acta Pathologica, Microbiologica et Immunologica Scandinavica 2007;115(1):1–16.

9.Virgili G., Gatta G., Ciccolallo L. et al. Incidence of uveal melanoma in Europe. Ophthalmology 2007;114(12):2309–15.

10.Weinhaus R.S., Seddon J.M.,

Albert D.M. et al. Prognostic factor study

of survival after enucleation for juxtapapillary melanomas. Arch Ophthalmol 1985; 103(11):1673–7.

Введение

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) с поражением органа зрения составляют 8–12% от всех первичных экстранодальных НХЛ и могут быть первым и (или) единственным признаком заболевания [2, 3]. Частота встречаемости злокачественных лимфом орбиты по данным одних авторов составляет 1,3–2,0% [6], по данным других — 5–14% от числа всех экстранодальных лимфом [2, 3] и 37,3% от всех злокачественных опухолей орбиты [1]. Процентная доля лимфом в первичных опухолях орбиты также противоречива: по результатам акад. А.Ф. Бровкиной и соавт. [1] они составляют более половины первичных опухолей орбиты, согласно другим источникам — не более 10% [12]. Столь резкие различия могут быть объяснены как этническими особенностями заболеваемости, так и тем, что эти больные нередко наблюдаются у разных врачей — офтальмологов, гематологов или онкологов.

Манифестация болезни именно в области орбиты заставляет больных на первом этапе обращаться к офтальмологам. Своевременное установление диагноза является достаточно сложной задачей [1, 4–6, 8, 9, 12], требующей взаимодействия высококвалифицированных хирургов-офтальмоонкологов, гистологов, цитологов, онкогематологов, радиологов. Адекватное установление типа НХЛ, правильное стадирование заболевания обуславливает в дальнейшем верное определение тактики лечения [1, 4, 7, 10, 11, 13, 14].

Цель работы — изучить результаты лечения больных НХЛ орбиты, пролеченных в ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

материал и методы

Проанализированы результаты комплексной диагностики и лечения 66 больных (80 орбит) в возрасте от 34 до 75 (в среднем 49 ± 1,1) лет с НХЛ орбиты за 2008–2011 гг. Методы обследования: общеофтальмологические, компьютерная томография (КТ), тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с цитологическим исследованием пунктата, эксплораторная орбитотомия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата орбитальной опухоли.

Результаты

За период 2008–2011 гг. среди 398 больных со злокачественными новообразованиями орбиты, обратившихся в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, у 66 (16,6%) пациентов диагностирована НХЛ орбиты (рис. 1).

Одностороннее поражение диагностировано у 79% больных, двусторонний процесс у 21% пациентов.

У22 (33,3%) больных опухоль локализовалась

впередних отделах, у 38 (66,7%) — в средних и глубоких отделах орбиты.

of neoplastic diseases of hematopoetic and lymphoid tissues. Ann Oncology 1999;10:1419–33.

10.Hasegawa M., Kojima M., Shioya M. et аl. Treatment results of radiotherapy for malignant lymphoma of orbit and histopathologic

review according to the WHO classification. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:172–6.

11.Lee S.W., Suh C.O., Kim G.E. et аl. Role of radiotherapy for primary orbital lymphoma. Am J Clin Oncol 2002;25(3):261–5.

12.Malek S.N., Hatfield A.J., Flinn I.W. MALT Lymphomas. Curr Treat Options Oncol 2003;4:269–79.

13.Schick U., Lermen O., Unsold R. et al. Treatment of primary orbital lymphomas. Eur J Haematol 2004;72(3):186–92.

14.Stafford S.L., Kozelsky T.F., Garrity J.A. et al. Orbital lymphoma: radiotherapy outcome and complications. Radiother Oncol 2001;59(2):139–44.

Введение

По данным ряда исследований, в структуре офтальмоонкологической патологии новообразования орбиты занимают 3-е место после опухолей век и внутриглазных образований и составляют 11−27% [1, 2]. У детей на долю опухолей орбиты среди всей онкологической патологии приходится 1−3% [3, 4], среди опухолей органа зрения они занимают 2-е место после внутриглазных опухолей и составляют 25−35,2% [5], при этом большинство представляют собой злокачественные опухоли.

Распространенность опухолей орбиты у взрослого

и детского населения, а также отсутствие тенденции

кснижению заболеваемости [6−8] указывают на актуальность выбора рациональных методов лечения новообразований орбиты. Особую значимость это приобретает в отношении злокачественных опухолей, так как в лечении данной категории больных основными проблемами до сих пор остаются сохранение жизни пациентов, функции органа зрения, достижение полной

эрадикации опухоли, обеспечение удовлетворительных косметических результатов.

Длительный опыт применения лучевой терапии (ЛТ) убедительно доказал незаменимость метода при лечении злокачественных опухолей орбиты [9]. В России наиболее распространенными и доступными видами дистанционной ЛТ являются гамма- и рентгенотерапия. При стандартных схемах ЛТ весь объем орбиты подвергается облучению, а при локализации опухоли в заднем отделе орбиты или выраженном экзофтальме возрастает вероятность лучевой нагрузки на контралатеральный глаз [2]. На страницах специальных изданий неоднократно обсуждался вопрос осложнений и последствий дистанционной ЛТ [10, 11], которые значительно ограничивают широкое применение метода. Закономерным решением проблемы явилось внедрение прецизионных методик ЛТ.

К современным технологиям дистанционной ЛТ, используемым в офтальмоонкологии при лечении опухолей орбиты, относят интенсивно-модулированную