4 курс / Оториноларингология / Клиническое_обследование_пациента_с_головокружением

.., .., .., . .

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ

– 2015

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ПАЛЬЧУН В.Т., ГУСЕВА А.Л., ЛЕВИНА Ю.В., ЧИСТОВ С.Д.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ

МОСКВА - 2015

Клиническое обследование пациента с головокружением

Авторы:

Пальчун Владимир Тимофеевич — д. м.н., чл.-корр. РАН, заслуженный деятель науки РФ, профессор, почетный заведующий кафедрой оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Гусева Александра Леонидовна — к. м.н., доцент кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Левина Юлия Викторовна — к. м.н., доцент кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Чистов Станислав Дмитриевич — к. м.н., старший научный сотрудник кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Рецензенты:

Антонив Василий Федорович — д. м.н., заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры оториноларингологии ФГАОУ ВО Российского университета дружбы народов.

Вишняков Виктор Владимирович — д. м.н., профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

2

Аннотация

Книга «Клиническое обследование пациента с головокружением» посвящена актуальной проблеме обследования пациента с жалобами на головокружение. В книге дается подробное описание клинической анатомии и физиологии вестибулярной системы, описаны

ирассмотрены методики проведения обследования, а также дана трактовка наиболее значимых клинических тестов, применяемых для определения уровня поражения вестибулярного анализатора

ипостановки диагноза.

Книга предназначена для оториноларингологов, неврологов, офтальмологов, врачей общей практики.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЦНС — центральная нервная система ПК — полукружный канал ППК — передний полукружный канал

ЗПК — задний полукружный канал ГПК — горизонтальный полукружный канал ГС — ганглий Скарпы ВЯ — вестибулярное ядро

ВОР — вестибулоокулярный рефлекс SpN — спонтанный нистагм

ЧН — черепной нерв ДОЗ — динамическая острота зрения

ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

3

Клиническое обследование пациента с головокружением

ВВЕДЕНИЕ

Головокружение и расстройство равновесия могут быть проявлением более 80 различных заболеваний, в связи с чем обследование пациентов с подобными жалобами часто оказывается непростой задачей для врача. Первые трудности в диагностике возникают уже при подробном расспросе пациента о его субъективных ощущениях при головокружении.

Головокружение может характеризоваться как неустойчивость или неуверенность при ходьбе, дурнота, ухудшение ориентировки, потемнение в глазах, потеря равновесия, нечеткое видение окружающих предметов, их вращение или смещение в сторону, а также вращение собственного тела относительно окружающей среды и т. д. Столь неопределенное описание жалоб объясняется тем, что функция равновесия опирается на взаимодействие центральной нервной системы (ЦНС) сразу с несколькими сенсорными системами: зрительной, вестибулярной и мышечно-суставной (проприоцептивной).

Внешняя информация, поступающая от периферических рецепторов вестибулярного, зрительного и проприоцептивного анализаторов, сопоставляется и интегрируется на уровне ствола мозга, мозжечка, а также теменных и височных отделов коры больших полушарий. Интеграция информации обеспечивает стабилизацию взора, поддержание позы и управление балансом тела при движении человека относительно окружающей среды или окружающей среды относительно человека (пространственная ориентация). В связи с этим патология каждой из этих систем порождает самые разнообразные ощущения, которые часто формулируются пациентом в одну единственную жалобу — жалобу на головокружение.

4

Введение

Рисунок 1. Схема системы поддержания равновесия и управления балансом тела

Следуя классической схеме диагностики, обследование пациента с головокружением всегда следует начинать с тщательного сбора и анализа жалоб и анамнеза заболевания. Подробный расспрос пациента помогает выбрать направление дальнейшего обследования, позволяет исключить заболевания, вызывающие невестибулярное головокружение и требующие совершенно иных подходов к диагностике и лечению.

На втором месте по значимости стоит первичное клиническое

5

Клиническое обследование пациента с головокружением

обследование. Клинический осмотр представляет собой набор клинических тестов и проб, которые проводятся в короткие сроки, не требуют специального оборудования и позволяют быстро и с большой точностью выявить общие параметры вестибулярных нарушений.

На основании результатов клинического осмотра врач определяет, какие инструментальные методы исследования необходимо провести пациенту для дифференциальной диагностики и установления точного диагноза.

Схема 1. Обследование пациента с головокружением

Основной целью первичного клинического обследования является определение уровня поражения вестибулярной системы или типа вестибулопатии. Анатомически выделяют периферический и центральный уровни поражения, которые соответствуют периферическому и центральному типам вестибулопатии [1]. Под периферической вестибулопатией подразумевают поражение вестибулярного рецептора, вестибулярного ганглия (узла Скарпы) или вестибулярной порции преддверно-улиткового нерва. Центральная вестибулопатия подразумевает поражение центральных вестибулярных структур, отвечающих за координацию и сохранение равновесия, расположенных в стволе мозга, мозжечке, подкорковых структурах или коре больших полушарий головного мозга.

В связи с тем, что основным условием правильной интерпретации диагностических клинических тестов является глубокое понимание анатомии и физиологии вестибулярной системы, первый раздел данного пособия посвящен вопросам ее строения и функционирования.

6

Раздел 1. Краткая анатомия и физиология вестибулярной системы

Раздел 1. Краткая анатомия

и физиология вестибулярной системы

Вестибулярный анализатор — парный орган равновесия, состоящий из периферического и центрального отделов. Периферический отдел включает пять парных вестибулярных рецепторов, функции которых сводятся к выполнению трех ключевых задач:

1.Контроль тонуса скелетной мускулатуры с целью поддержания равновесия.

2.Стабилизация взора при движении окружающей действительности относительно объекта или при движении объекта относительно окружающей действительности.

3.Координация движений путем анализа угловых и прямолинейных ускорений при движении человека.

Периферический отдел вестибулярной системы расположен во внутреннем ухе и представляет собой сложную систему каналов и полостей, составляющую перепончатый лабиринт. Непосредственно перепончатый лабиринт находится в костном лабиринте пирамиды височной кости. Он фиксируется к эндосту костного лабиринта поддерживающими соединительнотканными тяжами.

Пространство, образующееся между капсулой костного лабиринта и перепончатым лабиринтом, называется перилимфатическим и заполнено перилимфой. Пространство внутри перепончатого лабиринта называется эндолимфатическим и заполнено эндолимфой.

Основное отличие перилимфы от эндолимфы состоит в концентрации ионов Na+ и K+. По своему ионному составу перилимфа схожа с внеклеточной жидкостью — она имеет высокое содержание ионов Na+ (140 ммоль/л) и низкое содержание ионов K+ (10 ммоль/л). Ионный состав эндолимфы напротив максимально приближен к составу

7

Клиническое обследование пациента с головокружением

внутриклеточной жидкости, он имеет высокое содержание ионов K+ (144 ммоль/л) и низкое содержание ионов Na+ (5 ммоль/л).

Рисунок 2. Строение лабиринта

Лабиринт состоит из улитки, трех полукружных каналов (ПК) и преддверия. В улитке расположен кортиев орган — рецептор слухового анализатора. В ампулах полукружных каналов (горизонтальном, переднем, заднем) и в преддверии лабиринта (утрикулюс, саккулюс) находятся пять рецепторов вестибулярной системы.

Преддверие содержит две сообщающиеся полости: сферический мешочек, расположенный ближе к улитке и называемый саккулюсом, и эллиптический мешочек, находящийся ближе к полукружным каналам и называемый утрикулюсом.

В каждом саккулюсе и утрикулюсе находится пятно сенсорного эпителия — макула, называемое отолитовым рецептором. В сферическом мешочке макула расположена вертикально на его медиальной стенке, а в эллиптическом мешочке макула расположена горизон-

8

Раздел 1. Краткая анатомия и физиология вестибулярной системы

тально на дне (рис. 11). Каждое пятно покрыто отолитовой мембраной, состоящей из мукополисахаридного геля и включающей кристаллы карбоната кальция — отолиты (рис. 9). Положение этой мембраны относительно сенсорного эпителия зависит от величины и направления действующих на нее сил.

Три ПК представляют собой кольцевидные образования, которые открываются в заднюю часть эллиптического мешочка пятью отверстиями. Каждый ПК имеет на конце расширение — ампулу. В ампуле перпендикулярно продольной оси канала на соединительнотканном возвышении находится скопление сенсорного эпителия — ампулярный гребешок, в связи с чем рецептор полукружного канала называется ампулярным (рис. 6).

Оба вида рецепторов анатомически имеют ряд сходств и отличий. В каждом рецепторе есть субстанция, обладающая определенной массой и соединенная со стереоцилиями и киноцилиями — выростами особых волосковых нейроэпителиальных клеток рецептора. Именно инерционное воздействие на эту субстанцию во время ускорения или торможения обеспечивает сдвиг стереоцилий относительно киноцилий волосковой клетки, что преобразуется клеткой в нервный импульс.

Волосковые клетки

В вестибулярных рецепторах различают два типа волосковых клеток — колбовидные клетки I типа и цилиндрические клетки II типа. Колбовидные клетки I типа имеют расширение у основания, их скопления сконцентрированы в отолитовом рецепторе, рядом со стриолой в пятнах утрикулюса и саккулюса, а также на вершине гребня каждого ПК. В отличие от клеток I типа, к цилиндрическим клеткам II типа подходит большое количество нервных окончаний. Скопления клеток II типа находятся по обеим сторонам гребня каждого из каналов и по периферии пятен отолитовых рецепторов. На вершине клеток обоих типов расположены стереоцилии — волоски, посте-

9