4 курс / Оториноларингология / Клиническое_обследование_пациента_с_головокружением

Клиническое обследование пациента с головокружением

Рисунок 12. Афферентная иннервация вестибулярных рецепторов

Обе порции вестибулярного нерва проходят во внутреннем слуховом проходе в составе VIII пары черепных нервов, вступая в ствол мозга в области мостомозжечкового угла.

Центральный отдел вестибулярной системы

Афферентные волокна от периферического отдела вестибулярной системы разделяются на восходящие и нисходящие ветви на дне ромбовидной ямки, переключаясь на вестибулярных ядрах (ВЯ), являющихся вторыми нейронами вестибулярной системы. ВЯ включают четыре основных ядра (верхнее, медиальное, латеральное, нижнее) и еще как минимум 7 «мелких» ядер. Эта обширная структура расположена большей частью в мосте и частично в продолговатом мозге. Верхнее и медиальное ВЯ обеспечивают работу вестибу- ло-окулярного рефлекса (ВОР). Латеральное ВЯ и отчасти медиальное ВЯ участвуют в реализации вестибуло-спинального рефлекса.

20

Раздел 1. Краткая анатомия и физиология вестибулярной системы

Нижнее ВЯ имеет тесные связи со всеми остальными ВЯ и особенно с мозжечком. Кроме того, имеются комиссуральные волокна, связывающие ВЯ обеих сторон и обеспечивающие координацию в парах ампулярных рецепторов с двух сторон.

Рисунок 13. Расположение вестибулярных ядер в стволе мозга

Условно можно выделить следующие функциональные связи ВЯ:

– вестибуломозжечковая связь. Мозжечок является высшим безусловно-рефлекторным центром двигательной координации. К нему не только стекается вся информация от ВЯ, но и сам он также является источником мощной эфферентной импульсации на ВЯ. Несмотря на то, что мозжечок не участвует в вестибулярных рефлексах непосредственно, без его корригирующего влияния выполнение рефлексов становится неточным, разбалансированным. Наиболее

21

Клиническое обследование пациента с головокружением

тесная связь с ВЯ отмечается у архицеребеллума (старый мозжечок), а именно червь, клочок и околоклочок. Именно вестибуло-моз- жечковая связь обусловливает возможность вестибулярной реабилитации после одностороннего повреждения периферического отдела вестибулярной системы.

–вестибулоглазодвигательная связь. Эта связь ВЯ с глазодвигательными мышцами осуществляется через ядра трех глазодвигательных нервов: глазодвигательного (III), блокового (IV) и отводящего (VI). Связь с ядрами VI пары ЧН осуществляется через восходящий тракт Дейтерса, а с ядрами III пары ЧН — через медиальный продольный пучок. Именно эти связи участвуют в возникновении ВОР, который обеспечивает четкость зрения при поворотах головы, иначе говоря, позволяет человеку отчетливо различать окружающую действительность при движении в пространстве. Подробно ВОР разобран ниже.

–вестибулоспинальная связь. Начинаясь от латеральных ВЯ, ве- стибуло-спинальный тракт посегментно заканчивается в двигательных промежуточных нейронах передних рогов спинного мозга. Эта связь осуществляется через латеральный и медиальный вестибу- ло-спинальные тракты и ретикуло-спинальный тракт. Промежуточные мотонейроны возбуждают моторные альфа- и гамма-нейроны мышц-разгибателей на стороне раздражения вестибулярных рецепторов, т. е. они являются антагонистами пирамидного пути и осуществляют угнетение мышц-сгибателей и возбуждение мышц-раз- гибателей. Кроме того, происходит раздражение мотонейронов мышц-сгибателей на стороне, противоположной раздражению вестибулярных рецепторов. Вестибулоспинальный тракт в содружестве с ретикулоспинальным и медиальным продольным трактами обеспечивает безусловно-рефлекторное поддержание равновесия тела за счет перераспределения тонуса мышц шеи, конечностей и туловища. Таким образом, при раздражении вестибулярных рецепторов с одной стороны (поворот головы вправо), происходит увеличение тонуса мышц-разгибателей на этой же стороне (справа)

22

Раздел 1. Краткая анатомия и физиология вестибулярной системы

и увеличение тонуса мышц-сгибателей на противоположной стороне (слева), что позволяет человеку, несколько отклонившись влево, сохранить устойчивое положение.

–вестибуловегетативная связь. Эта связь осуществляется через ретикулярную формацию и связывает ВЯ с задними гипоталамическими ядрами, являющимися центрами мозговой интеграции вегетативных процессов, с вегетативными ядрами глазодвигательного (III), лицевого (VII), языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов, а также с вегетативными симпатическими и парасимпатическими центрами спинного мозга. Таким образом, происходит реализация вегетативных реакций, связанных с работой внутренних органов. Поэтому, например, при вестибулярном раздражении изменяется сосудистый тонус, сердечный ритм и дыхание, усиливается перистальтика кишечника, может возникнуть тошнота, рвота, потливость и бледность.

–вестибулокортикальная связь. Эта связь осуществляется через таламус, являющийся подкорковым сенсорным центром, далее проходит через заднюю ножку внутренней капсулы (подкорковое образование, через которое проходят все проекционные волокна различных зон коры больших полушарий) и оканчивается на клетках височно-теменной области коры головного мозга. Следует подчеркнуть, что четкого коркового представительства у вестибулярной системы нет. Рассеянные по соответствующей области мозговой коры клетки вестибулярного анализатора имеют обширные связи с соседними сенсорными корковыми центрами: зрительным (затылочная доля), слуховым (верхняя височная извилина), координаторным проприоцептивным (передняя и задняя центральные извилины и верхняя теменная доля — центр схемы тела) и другими.

Именно через вестибулокортикальную связь передается ощущение головокружения, возникающее при раздражении периферического отдела вестибулярной системы. Адаптационные реакции обеспечиваются связями вестибулярной системы с гипоталамусом посредством ретикулярной формации и через нее же — с корой головного

23

Клиническое обследование пациента с головокружением

мозга, благодаря чему формируется осознанное восприятие движения и положения тела в окружающем пространстве.

Рисунок 14. Вестибулярные ядра и их связи

24

Раздел 2. Особенности сбора жалоб и анамнеза у пациента с головокружением

Раздел 2. Особенности сбора жалоб и анамнеза

у пациента с головокружением

Головокружение — это субъективное патологическое ощущение, как правило, сопровождающееся дискомфортом и выражающееся в неуверенности определения своего положения в пространстве или кажущееся вращение собственного тела и/или окружающих предметов. Следует очень внимательно и тщательно проводить сбор анамнеза и жалоб у пациента с нарушением равновесия. В связи с тем, что ощущения пациента с головокружением могут трактоваться им по-разному и, как правило, требуют уточнения

идетализации. Принятые в практике валидизированные анкеты

иопросники не в состоянии заменить личную беседу пациента с врачом. При расспросе пациента особенно важно уточнение следующих моментов, связанных с головокружением:

1.Тип головокружения (системное, несистемное, предобморочное состояние).

2.Продолжительность головокружения (давность заболевания, периодичность головокружений, изменения характера и длительности приступов со временем).

3.Триггеры / факторы, усиливающие головокружение / факторы, уменьшающие головокружение.

25

Клиническое обследование пациента с головокружением

4.Симптомы, сопровождающие головокружение: изменения со стороны слуха (снижение слуха, шум в ушах, тяжесть, чувство наполненности в ухе), неврологическая симптоматика (двоение, парестезии, нарушение глотания, нарушение речи и др.), а также симптомы, указывающие на связь с мигренью (головная боль, чувствительность к громким звукам и яркому свету и др.).

Схема 2. Особенности сбора жалоб и анамнеза у пациента с головокружением

26

Раздел 3. Клиническое обследование

Раздел 3. Клиническое обследование

Клиническое обследование условно можно разделить на несколько этапов:

1. проведение стато-координаторных

и статокинетических проб;

2.исследование глазодвигательной системы;

3.проведение провокационных проб;

4.проведение позиционных тестов;

5.отоскопия;

6.исследование слуха.

1.Стато-координаторные и статокинетические пробы

Все представленные ниже пробы можно разделить на две группы. Первая группа основана на анализе вестибулоспинального рефлекса и направлена на выявление поражения периферического отдела вестибулярного анализатора. Вторая группа направлена на выявление поражения центральных отделов вестибулярной системы, в особенности мозжечка. Следует отметить, что диагностическая ценность стато-координаторных и статокинетических проб значительно ниже тестов на глазодвигательные реакции [8].

• Проба Ромберга. Существуют различные варианты этой пробы, начиная от самых простых для выполнения, до довольно сложных даже для здорового нетренированного человека. Простая проба Ромберга: пациенту в положении стоя предлагается закрыть глаза, ноги сдвинуть вместе, руки — вперед и в стороны. Сенсибилизированная проба Ромберга: пациенту предлагается с закрытыми глазами стоять с плотно прижатыми друг к другу ступнями, в тандемной стойке (пят-

27

Клиническое обследование пациента с головокружением

ка к носку, ступни на одной линии) или на одной ноге. При этом руки должны быть вытянуты вперед, пальцы расставлены в разные стороны. Пробу можно усложнить, попросив пациента удерживать кисти рук ладонями вверх или запрокинуть голову немного назад. Тестирование обычно начинают с простой пробы, постепенно усложняя ее. Сначала оценивается равновесие с открытыми глазами, затем

сзакрытыми. Как правило, если обследуемый сохраняет равновесие

сзакрытыми глазами и стоя на одной ноге, у него нет объективных признаков поражения вестибулярной системы [9].

Отвлечение внимания в позе Ромберга позволяет отдифференцировать нарушение равновесия психогенного генеза. Пациенты с психогенным головокружением, как правило, демонстрируют в позе Ромберга вычурные чрезмерные отклонения в разные стороны, однако при отвлечении их внимания выполнение пробы значительно улучшается. Используются разные отвлекающие приемы: например, во время выполнения пробы врач может задавать пациенту математические задачи разной сложности, просить определить написанные пальцем цифры или буквы на спине или руке пациента [10].

При оценке пробы Ромберга, в первую очередь, необходимо наблюдать за отклонением туловища пациента. При поражении вестибулярного анализатора и нарушении проприоцептивной чувствительности отклонение значительно усиливается с закрытыми глазами. При одностороннем поражении вестибулярного анализатора четко выявляется тенденция к отклонению туловища в одну сторону, а именно в сторону пораженного лабиринта. У пациентов с поражением срединных отделов ствола или мозжечка отмечается преимущественно отклонение туловища назад, однако при одностороннем центральном поражении мозжечка или ствола также будет характерно отклонение преимущественно в одну сторону, а именно в сторону локализации поражения [11, 12].

• Указательные пробы (пальценосовая, пальцепальцевая).

В ходе проведения этих проб пациента просят попадать указатель-

28

Раздел 3. Клиническое обследование

ным пальцем сначала одной, потом другой руки либо в кончик своего носа (пальценосовая проба), либо в палец врача (пальцепальцевая проба). Сначала оценивается выполнение пробы при открытых глазах, затем при закрытых. При периферическом одностороннем поражении вестибулярного анализатора характерным является гармоничное промахивание обеими руками в сторону пораженного лабиринта. Так, при поражении правого лабиринта в пальцепальцевой пробе будет наблюдаться промахивание правой рукой вправо от мишени и левой рукой вправо от мишени. Для мозжечковой атаксии будут характерны гиперметрия и интенционный тремор, дисгармоничное промахивание одной или двумя руками [11, 12].

•Проба Водака-Фишера. В этой пробе пациент вытягивает обе руки вперед и закрывает глаза. Врач замечает положение рук пациента и следит за их отклонением от первоначального положения. Здоровый пациент может долго удерживать руки в заданном положении. При одностороннем поражении периферического отдела вестибулярного анализатора наблюдается гармоничное отклонение рук в сторону пораженного лабиринта [11, 12].

•Проба на диадохокинез. При проведении пробы пациенту предлагается с закрытыми глазами и вытянутыми руками быстро, ритмично супинировать и пронировать кисти рук. В случае поражения полушария мозжечка движения кисти на стороне патологического процесса оказываются более размашистыми (следствие гиперметрии), в результате кисть начинает отставать. Это свидетельствует о наличии адиадохокинеза [12].

•Маршевая проба (тест Фукуда, тест Унтербергера). Методика проведения теста следующая: пациент закрывает глаза, вытягивает руки вперед и начинает шагать на месте, высоко поднимая колени. Достаточно сделать 50 шагов. Тест оценивается по углу отклонения пациента от первоначального положения, который в норме не должен превышать 30–45°. При одностороннем периферическом поражении вестибулярной системы пациент поворачивается в сторону пораженного лабиринта.

29

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/