4 курс / Оториноларингология / Клиническое_обследование_пациента_с_головокружением

Клиническое обследование пациента с головокружением

Тест на ДППГ правого заднего полукружного канала:

1 — исходное положение: пациент сидит на кушетке, голова повернута на 45° в исследуемую сторону; 2 — пациента резко укладывают на спину, запрокидывая голову назад так,

чтобы она немного свешивалась с края кушетки, сохраняя ее первоначальный поворот на 45° в исследуемую сторону.

Рисунок 29. Проба Dix-Hallpike

В случае если пациенту противопоказано переразгибание в шейном отделе позвоночника можно воспользоваться упражнением Brandt-

Daroff, иначе называемым маневром укладывания на бок (side-lying maneuver), которое выполняется пациентом не самостоятельно, а с фиксацией головы пациента врачом. Техника этого маневра следующая: пациент сидит на кушетке лицом к врачу и поворачивает голову на 45° в сторону, противоположную исследуемому уху. Удерживая такое положение головы, врач быстро укладывает пациента на бок в сторону исследуемого уха, не переразгибая голову в шейном отделе. Наблюдение за нистагмом продолжается около 30 секунд, после чего следует возвращение в исходную позицию. Следует отметить, что проведенные исследования не выявили достоверной разницы в диагностической ценности этого теста по сравнению с классическим позиционным тестом Dix-Hallpike [41].

60

Раздел 3. Клиническое обследование

1 — исходное положение: пациент сидит на кушетке, голова повернута на 45° в сторону, противоположную исследуемому уху;

2 — пациента резко укладывают на бок в сторону исследуемого уха, сохраняя голове первоначальный поворот на 45° в противоположную сторону.

Рисунок 30. Маневр укладывания на бок

В случае если в пробе Dix-Hallpike врач диагностирует горизонтальный нистагм или наблюдается смена плоскости нистагма с вертикальной на горизонтальную, а пациент сообщает о невыраженном головокружении, следует провести roll-тест (также известный как

проба Pagnini–McClure).

Методика его проведения следующая: пациент укладывается на спину. Далее врач поворачивает голову в одну из сторон на 75–90° и ожидает в течение не менее 30 секунд появления нистагма, отмечает его длительность и направление. Затем голова возвращается в исходное положение и удерживается в нем до угасания нистагма. Результатом этого позиционного теста является возникновение горизонтального нистагма, меняющего направление при повороте головы. Латентный период при этом, как правило, короткий, 1–2 секунды, а продолжительность нистагма может составлять от 10 до 60 секунд. Определение направления нистагма при поворотах головы (геотропный, т. е.

61

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническое обследование пациента с головокружением

направленный к поверхности земли или апогеотропный — противоположно направленный) указывает на нахождение отолитов либо в просвете канала (каналолитиаз), либо на фиксацию их к купуле (купулолитиаз) горизонтального полукружного канала [42, 43].

1 — исходное положение: пациент лежит на кушетке, голова в срединном положении; 2 — врач поворачивает голову пациента вправо на 75–90°, наблюдает за возникшим выраженным геотропным нистагмом; 3 — врач поворачивает голову пациента влево, что приводит к изменению направления нистагма, уменьшению его интенсивности, однако нистагм остается геотропным.

Рисунок 31. Roll-тест при ДППГ, каналолитиазе правого ГПП

Отоскопия

Отоскопию следует проводить всем пациентам, жалующимся на головокружение. В случае если осмотру барабанной перепонки мешают серные массы, их следует удалить. В норме при отоскопии должна обозреваться барабанная перепонка перламутрово-серого цвета, а также должны дифференцироваться опознавательные знаки барабанной перепонки [11].

62

Раздел 3. Клиническое обследование

Рисунок 32. Барабанная перепонка

Ввиду того, что барабанная перепонка является латеральной стенкой барабанной полости, ее изменения отражают происходящие в среднем ухе патологические процессы. Например, наличие перфорации свидетельствует об остром или хроническом среднем отите. Наличие холестеатомных масс в барабанной полости может предполагать наличие фистулы лабиринта.

Исследование слуха

Самым простым способом является речевое исследование слуха шепотной и разговорной речью. При этом пациент располагается к врачу боком, чтобы исключить чтение с губ, а обследуемое ухо направлено в сторону врача. Противоположное ухо закрывается указательным пальцем, при необходимости проводится его заглушение. Пациент повторяет слова, произносимые врачом шепотом на выдохе. Для исследования могут применяться как числительные, так и одно-, многосложные слова.

Если при речевом исследовании выявлено снижение слуха, проводится исследование камертонами, используются камертоны

63

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническое обследование пациента с головокружением

C128–512, С2048. При исследовании слуха камертонами целесообразно проводить как количественное исследование длительности их звучания в секундах, так и качественное сравнение их восприятия при предъявлении сигнала по воздуху и по кости. При помощи камертона C128–512 определяют длительность звучания по воздуху и кости, при помощи камертона С2048 — только по воздуху, сравнивая значение у пациента с эталонным значением.

Особенное диагностическое значение имеют качественные тесты на сравнение костной и воздушной проводимости, которые проводятся с камертонами C128–512 (тест Вебера, тест Ринне и др.). В скрининговом исследовании целесообразно проводить как минимум 2 теста для подтверждения нарушения звукопроведения или звуковосприятия.

• Тест Вебера. С помощью этого теста проводится оценка латерализации звука. Звучащий низкочастотный камертон ставят больному ножкой на темя, уточняя, каким ухом он громче слышит звук. При односторонней кондуктивной тугоухости наблюдается латерализация звука в больное ухо; при двустороннем поражении — в сторону хуже слышащего уха. Нарушение звуковосприятия приводит к латерализации звука в здоровое или лучше слышащее ухо.

Рисунок 33. Тест Вебера

64

Раздел 3. Клиническое обследование

• Тест Ринне. Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звучания его подносят браншами к слуховому проходу, уточняя, продолжается ли звучание. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (тест Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорционально ухудшается костная и воздушная проводимость, поэтому тест Ринне остается положительным. Если же страдает звукопроведение с нормальной функцией слухового рецептора, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный тест Ринне).

Перечисленные клинические пробы исследования слуха, безусловно, являются скрининг-методами и обязательно должны дополняться углубленным психоакустическим и объективным исследованием слуха у каждого пациента с выявленными при скрининге нарушениями.

При имеющейся вестибулопатии нейросенсорная тугоухость может наблюдаться при болезни Меньера и поражении преддверно-улит- кового нерва различного генеза [44]. Кондуктивная тугоухость у пациента с головокружением может быть следствием отосклероза и хронического гнойного среднего отита, как правило, осложненного холестеатомой [45].

65

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническое обследование пациента с головокружением

Таблица 5. Краткая сводная таблица тестов при клиническом обследовании пациента с головокружением

66

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническое обследование пациента с головокружением

68

69

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/