4 курс / Оториноларингология / Neotlozhnaya_pomosch_pri_travmakh_i_zabolevaniakh_lo

2

УДК 616.21 – 083.98 ББК 56.8

Авторы:

Бырихина Виктория Владимировна, кандидат медицинских наук,

ассистент кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии

Шиленкова Виктория Викторовна, доктор медицинских наук,

доцент кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии

Рецензенты:

Марков Геннадий Иванович, член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии

Бырихин Николай Иванович, доктор медицинских наук,

профессор кафедры факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛОРОРГАНОВ

Ярославль, 2009, 32 стр. Рис. 25.

Аннотация: Заболевания и травмы уха, верхних дыхательных путей и пищевода часто сопровождаются очень тяжелыми явлениями: резкими болями, кровотечением, расстройством дыхания и другими симптомами. Неотложная помощь в таких случаях является иногда вопросом сохранения жизни больного или избавлением его от тяжелейших страданий. Поэтому оказание такой помощи должно входить в обязанности любого врача и особенно врача, работающего на участке или в сельской больнице, где первая медицинская помощь, в том числе и специализированная, в силу условий работы, ложится на него одного. Однако соответствующая медицинская помощь может быть оказана только при правильной диагностике заболевания на основании правильной оценки жалоб и объективных симптомов.

Методика исследования уха и верхних дыхательных путей достаточно сложна и доступна, как правило, лишь специалисту - оториноларингологу. Настоящая работа преследует цель дать возможность любому врачу путем анализа тех симптомов, которые могут быть выявлены, ориентироваться в характере страдания, поставить диагноз, целесообразно воздействовать на грозные симптомы с самого начала заболевания, своевременно и правильно оказать неотложную помощь.

Сведения, освещенные в данном учебном пособии, включены в программу обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов медицинских вузов. Пособие будет весьма полезным для врачей постдипломного образования: клинических интернов, ординаторов, врачей общей практики.

3

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛОР–ОРГАНОВ

Патологические состояния, требующие неотложной помощи:

1.Травмы (наружного, среднего и внутреннего уха, носа и околоносовых пазух, глотки, гортани и трахеи).

2.Кровотечения (из носа и глотки)

3.Инородные тела (полости носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов и пищевода).

4.Расстройства дыхания (стеноз гортани, заглоточный

абсцесс).

Раздел 1 ТРАВМЫ ЛОР–ОРГАНОВ

ТРАВМЫ УХА

1.Механическая травма:

-ушиб ушной раковины с гематомой (отогематома)

-разрыв ушной раковины

-повреждение наружного слухового прохода, среднего и внутреннего уха

2.Баротравма

3.Акустическая травма

4.Термическая травма:

-ожоги

-отморожения

МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА УХА Ушиб ушной раковины с гематомой (отогематома)

Отогематома – это кровоизлияние между хрящом и надхрящницей ушной раковины или, иногда, между надхрящницей и кожей. Чаще локализуются в области треугольной ямки.

Причинами отогематомы являются травмы ушной раковины, длительное давление на ушную раковину твердой подушки или другого предмета.

Симптомы: синюшное, подушкообразное, флюктуирующее утолщение ушной раковины, болезненное при пальпации в первые дни заболевания.

Неотложная помощь.

Тактика лечения зависит от размера гематомы. Отогематома небольшого размера может «рассосаться» самостоятельно или после наложения давящей повязки.

При отогематоме среднего или большого размера, в стерильных условиях проводят ее пункцию, удаление содержимого, а затем накладывают давящую повязку. При показаниях пункции повторяют.

4

Если же пункция не эффективна, то отогематому вскрывают в местах наибольшего выбухания, полость промывают антисептическим раствором и дренируют, после чего также накладывают давящую повязку. Обязательным является назначение антибиотиков.

Повреждение ушной раковины

Поверхностные повреждения ушной раковины возникают при ушибах, ударах, порезах. Бывает частичный или полный отрыв ушной раковины.

Симптомы разрыва ушной раковины: рвано-ушибленная рана,

кровоточивость, края раны могут быть синюшными с обнажением и разрывом хряща.

Неотложная помощь.

Очистить рану от инородных тел. Кожу вокруг раны обработать 5% настойкой йода. Если кровотечение незначительное, необходимо иссечь поврежденные ткани, максимально сохраняя кожу и фрагменты хряща. При больших дефектах наложить первичные косметические швы под местной анестезией, асептическую повязку.

При частичных отрывах необходимо произвести реконструктивную пластику. При полном отрыве ушной раковины в ближайшие часы после травмы необходимо попытаться ее пришить.

Обязательным является подкожное введение противостолбнячной сыворотки и назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Травма наружного слухового прохода

Травмы перепончатой части наружного слухового прохода нередко сочетаются с повреждением ушной раковины или возникают изолированно при удалении инородного тела, серной пробки, грубом туалете уха.

Повреждение костных стенок слухового прохода часто комбинируется с травмами скулового и сосцевидного отростков, нижнечелюстного сустава, барабанной полости.

Симптомы: боль в ухе, кровотечение. При переломе нижней челюсти и переломе передненижней стенки слухового прохода отмечается боль при движениях нижней челюсти.

Неотложная помощь.

Необходимо удалить сгустки крови из наружного слухового прохода и затампонировать его стерильной турундой.

Обязательным является подкожное введение противостолбнячной сыворотки.

Травма барабанной перепонки

Повреждение барабанной перепонки возникает при ожогах, вследствие попадания инородного тела и капель расплавленного металла, в результате воздействия едких химических веществ, при внезапном

5

повышении или понижении давления в наружном слуховом проходе (баротравма при ударе по уху, поцелуй в ухо, погружение под воду и др.). Целостность барабанной перепонки может нарушаться при переломах основания черепа, в частности, пирамиды височной кости.

Симптомы: боль в ухе, снижение слуха, кровотечение, шум в ухе, лабиринтные расстройства (отмечаются при вывихе основания стремени из овального окна улитки).

Неотложная помощь.

Отоскопия.

Если перфорация барабанной перепонки небольшая, необходимо ввести в наружный слуховой проход стерильную сухую турунду. Обычно такие перфорации самостоятельно закрываются в течение нескольких дней.

При перфорациях средних размеров и отсутствии признаков инфицирования среднего уха необходимо произвести закрытие перфорации: на барабанную перепонку накладывают силиконовую пленку или перепонку яичного амниона.

Большие дефекты барабанной перепонки, которые остаются на длительное время, в последующем ликвидируются с помощью операции – мирингопластики или тимпанопластики.

Гематотимпанум

Гематотимпанум – это излияние крови в барабанную полость при неповрежденной барабанной перепонке, которая при этом пропитывается кровью.

Гематотимпанум может быть следствием перелома пирамиды височной кости с разрывом слизистой барабанной полости, а также при внезапном повышении давления, застое крови при кашле или чихании, при аэроотите, после задней тампонады носа и аденотомии (затекание крови через слуховую трубу).

Симптомы: барабанная перепонка темно–синего или черно–синего цвета.

Неотложная помощь:

При переломе пирамиды височной кости лечение проводится в нейрохирургическом отделении и под наблюдением ЛОР-врача. Пункцию барабанной перепонки производить не следует во избежание занесения инфекции в барабанную полость.

Повреждения внутреннего уха

Повреждения внутреннего уха могут произойти при латеробазальных переломах основания черепа, тупых травмах черепа без повреждения пирамиды височной кости, травмах при операциях на среднем ухе, а также при баротравме (во время полета в самолете, при погружении под воду), акустической травме, проникновении инородных тел в барабанную полость.

6

Симптомы: снижение слуха до глухоты, шум в ухе, сильное головокружение с вегетативными реакциями.

Неотложная помощь.

При лабиринтных расстройствах необходимо ввести подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 1% раствора димедрола. Транспортировать больного в специализированный стационар лежа на носилках.

При разрыве мембраны круглого окна – хирургическое лечение: закрытие дефекта фасциальным или жировым имплантом.

БАРОТРАВМА

Баротравма происходит при внезапном изменении атмосферного давления в наружном слуховом проходе (повышение или понижение) во время полета в самолете, при погружении под воду на большую глубину, при форсированном продувании слуховой трубы, энергичном сморкании или чихании.

Симптомы:

Периодическая или постоянная боль и шум в ушах, вестибулярное головокружение, кондуктивная тугоухость, реже выделения из уха.

При отоскопии – барабанная перепонка может быть втянута, гиперемирована, с кровоизлияниями на поверхности, в барабанной полости можно увидеть уровень жидкости. В тяжелых случаях имеется перфорация в барабанной перепонке.

Неотложная помощь.

В легких случаях проводят продувание слуховых труб, катетеризацию слуховой трубы или миринготомию.

ОСТРАЯ АКУСТИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Под острой акустической травмой понимают повреждения слуха, вызванные однократным кратковременным воздействием сильного звука.

Причинами акустической травмы может быть выстрел или взрыв, резкий высокий звук (свисток паровоза), чрезвычайно интенсивный низкий звук (шум реактивных двигателей).

При акустической травме происходит поражение внутреннего уха, которое не зависит от тяжести повреждения барабанной перепонки и среднего уха.

Симптомы:

При ударе взрывной волны происходит повреждение и среднего, и внутреннего уха, в результате чего развивается тугоухость смешанного типа.

При повреждении внутреннего уха возникает тугоухость воспринимающего типа - снижение слуха на высокие тона (в области 4 КГц или на все высокие тона), возникновение феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), ушной шум или звон. Тугоухость чаще двусторонняя, несимметричная, иногда прогрессирующая.

7

Неотложная помощь.

Проводится симптоматическое лечение.

Лечение тугоухости, как при внезапной форме сенсоневральной тугоухости проводят в ЛОР-отделении. Назначаются внутривенные инъекции сосудорасширяющих, улучшающих кровообращение препаратов (трентал, кавинтон, пирацетам и др.).

При разрыве барабанной перепонки и цепи слуховых косточек хирургическое лечение: мирингоили тимпанопластика.

ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА УХА

ОЖОГИ

Термические ожоги возникают при воздействии на ткани наружного уха пламени, горячей жидкости, пара, солнечных лучей.

Выделяют 4 степени ожогов:

I степень - эритема и отек мягких тканей

II степень - отечность ткани с образованием пузырей III степень - некроз кожи

IV степень - некроз кожи и подлежащих тканей, в том числе и хрящевой.

Неотложная помощь.

1.Введение обезболивающих средств.

2.При - V степени ожога вводят противостолбнячную сыворотку.

3.При образовании пузырей выполняют их стерильное вскрытие и накладывают асептическую повязку.

4.При ожогах третьей и четвертой степени показана госпитализация. В стационаре проводят антибиотикотерапию широкого спектра действия. При демаркации удаляют некротизировавшиеся ткани, на очищенную поверхность накладывают повязку с противовоспалительными мазями.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Под воздействием холода может возникнуть отморожение кожи, по степени выраженности которого выделяют 4 степени:

I степень - после оттаивания побледневшей и нечувствительной ушной раковины отмечаются припухлость и синюшность кожи

II степень - образование пузырей

III степень - некроз кожи и подкожной клетчатки IV степень - глубокий некроз кожи вплоть до хряща

Неотложная помощь.

1.При I степени осторожно растирают кожу спиртом.

2.При наличии пузырей кожу обрабатывают спиртом. В стерильных условиях вскрывают пузыри и накладывают повязку с мазью «Левомеколь».

8

3.При III и IV степени лечение проводят в хирургическом отделении. Назначают антибиотики, препараты улучшающие микроциркуляцию сосудов (гемодез, реополиглюкин). Местно

– удаление некротизировавшихся участков при демаркации, повязка с противовоспалительными мазями.

4.Обязательно вводят противостолбнячную сыворотку при III и IV степени отморожения.

5.При всех стадиях проводят УФ-облучение и УВЧ-терапию.

ТРАВМЫ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ УШИБ НОСА

Ушибы наружного носа наблюдаются часто, в особенности у детей. При сохранении целости наружных и внутренних покровов возможны кровоизлияния с образованием кровоподтеков и гематом, в частности гематомы носовой перегородки.

Симптомы: Тупые травмы часто сопровождаются носовым кровотечением.

Неотложная помощь.

1.Покой, холод на нос.

2.При сильном носовом кровотечении проводят методы его остановки.

3.При затруднении носового дыхания можно назначить сосудосуживающие капли в нос в течение 5 дней.

ГЕМАТОМА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ Гематома носовой перегородки – травматическое или

спонтанное кровоизлияние между надхрящницей и хрящом (надкостницей и костью) перегородки носа.

Гематома может быть одноили двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние костные отделы.

Симптомы: нарушение носового дыхания, незначительная болезненность или ощущение в области носа. При передней риноскопии можно наблюдать подушкообразное вздутие носовой перегородки, мягкой консистенции, закрывающее просвет полости носа.

Неотложная помощь.

При наличии свежей гематомы (давность 1-2 суток), для предотвращения последующего нагноения с расплавлением хряща, в результате чего может возникнуть деформация наружного носа, под местной анестезией производят пункцию гематомы и аспирацию ее содержимого. Затем производят двустороннюю переднюю тампонаду полости носа.

Если гематома носовой перегородки имеет большие размеры или признаки нагноения, необходимо произвести разрез (с одной или с двух

9

сторон) в области наибольшего выбухания. При двустороннем вскрытии гематомы носовой перегородки разрезы делают на разном уровне (для исключения образования стойкой перфорации в перегородке носа). Полость гематомы промывают раствором антисептика или антибиотика, дренируют (эту процедуру производят ежедневно до выздоровления). В полость носа ставят рыхлую переднюю тампонаду. Назначают антибиотики.

РАНЕНИЯ НОСА

Раны носа бывают резаные, рваные, укушенные.

Неотложная помощь.

Хирургическое вмешательство при ранениях требуется лишь в тех случаях, когда имеется частичное или полное отделение (отрыв) какой – либо части носа.

При неполном отрыве после тщательной остановки кровотечения и щадящей обработки раны накладывают частые швы. При этом необходимо добиваться самого точного прилегания соответствующих частей краев раны. После этого повязку на нос не накладывают.

При полных отрывах требуется раннее пришивание оторванной части носа (первые 3 часа).

При резаных ранениях с расхождением краев накладывают первичный атравматический шов. При загрязненных, размозженных или укушенных ранах назначают антибиотики (парентерально), вводят противостолбнячную сыворотку.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА

Переломы костей носа делятся на открытые и закрытые, со смещением или без смещения отломков. В зависимости от направления удара переломы делятся, на возникшие от удара спереди или сбоку.

При ударе спереди обычно ломаются обе носовые кости, а нередко и лобные отростки верхней челюсти, при этом отломки, как правило, западают. В большинстве случаев происходит перелом перегородки носа.

При боковых ударах наблюдается смещение спинки носа в сторону или вдавление на его боковой поверхности со стороны нанесения удара с образованием костных выступов.

Симптомы: Реактивный отек мягких тканей, гематома носа и окружающих областей, ссадины и раны (при открытых переломах), смещение спинки носа (при боковых ударах) или западение костей носа. Как правило, переломы костей носа сопровождаются болью, носовым кровотечением, нарушением носового дыхания и расстройством обоняния. В первые часы травмы при осколочном переломе иногда можно обнаружить патологическую подвижность костных фрагментов. Переломы костей носа могут иметь вид трещин.

Подтверждение диагноза перелома носа осуществляется при обзорной рентгенографии костей носа в боковой проекции (рис.1) или

10

ультразвуковом сканировании (рис.2). Типичный рентгенологический признак – это смещение отломков книзу и кзади. Ультразвуковой признак перелома костей носа – это наличие «симптома ступеньки» (рис.3).

Рис.1.Обзорная рентгенограмма костей носа в боковой проекции. Видна линия перелома костей носа.

Неотложная помощь.

Оказание помощи начинают с остановки носового кровотечения. Затем проводят лечебные манипуляции в зависимости от формы перелома.

При открытых переломах производят первичную хирургическую обработку раны с наложение швов, вводят противостолбнячную сыворотку.

При переломах со смещением основным методом лечения является репозиция костных отломков с последующей их фиксацией. Для репозиции используют пальцевой или инструментальный метод.