Верхняя челюсть (носоверхнечелюстной комплекс)

После рождения развитие верхней челюсти происходит лишь за счет интрамембранного окостенения. Поскольку отсутствует заме­на хрящей, развитие идет двумя путями:

1) путем аппозиции кости на швах, соединяющих верхнюю челюсть с черепом и черепным ос­нованием;

2) путем поверхностной реконструкции.

В отличие от черепного свода поверхностные изменения верхней челюсти имеют такое же большое значение, как изменения на швах.

Рис. 2-26. В ходе того как растущие мягкие ткани перемещают верхнюю челюсть вперед и книзу, открывая промежутки на ее верхних и задних шов­ных соединениях, с обеих сторон шва происходит добавление новой кости. (Цит. по: Enlow DH, Hans MG: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.Saunders.)

Лицевая модель роста предполагает рост «из-под черепа», что означает, что верхняя челюсть должна в ходе развития пройти зна­чительное расстояние вперед и книзу относительно черепа и че­репного основания. Как показано на рисунке 2-26, швы, присо­единяющие верхнюю челюсть сзади и сверху, имеют идеальное расположение для перемещения вперед и книзу. В ходе перемеще­ния в этих направлениях промежутки, которые могли бы откры­ваться на швах в иных условиях, в этих местах заполняются в ходе разрастания кости.

Швы сохраняют ту же ширину, а отростки верхней челюсти уд­линяются. Костная аппозиция происходит с обеих сторон шва, и кости, к которым присоединена верхняя челюсть, также увеличи­ваются в размерах. Частью задней границы верхней челюсти явля­ется свободная поверхность бугристого участка. На этой поверхно­сти увеличивается объем кости, создавая дополнительное про­странство для успешного прорезывания сначала молочных, а затем постоянных, зубов.

И нтересно отметить, что в ходе роста верхней челюсти вперед и книзу происходит реконструкция ее передней поверхности, а кость удаляется с самой передней части поверхности.

Рис. 2-27. Когда верхняя челюсть продвигается вниз и вперед, ее пере­дняя поверхность имеет тенденцию к резорбции. Резорбция поверхности отмечена розовым цветом. Исключением является лишь небольшой учас­ток вокруг передней носовой кости. (Цит. по: Enlow DH, Hans MG: Essen­tials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.Saunders.)

Как показано на рисунке 2-27, почти вся передняя поверхность верхней челюсти является областью резорбции, а не аппозиции. Логически может показаться правильным, что если передняя по­верхность кости перемещается вниз и вперед, то это должна быть область добавления кости, а не ее удаления. Однако правильной концепцией является удаление кости с передней поверхности, хотя передняя поверхность и развивается вперед.

Д ля понимания этого, казалось бы, парадокса необходимо учи­тывать, что здесь одновременно идут два различных процесса. Об­щие изменения в ходе роста являются результатом как перемеще­ния верхней челюсти вперед и книзу, так и одновременной рекон­струкции поверхности. Перемещаясь в пространстве, весь носо­верхнечелюстной комплекс продвигается вперед и книзу относи­тельно черепа.

Рис. 2-28. Реконструкция поверхности кости в обратном направлении, в котором кость перемещается в результате роста смежных структур, созда­ет ситуацию, изображенную на карикатуре, где стена достраивается с обрат­ной стороны, в то время как платформа перемещается вперед. (Цит. по: Enlow DH, Hans MG: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.Saunders.)

Рис. 2-29. За счет реконструкции небного свода (который одновременно является основанием носа) происходит его перемещение в том же направ­лении; кость удалятся с основания носа и добавляется на небе. Однако на передней поверхности кость удаляется, частично уравновешивая перенос вперед. При движении свода книзу тот же самый процесс после рекон­струкции способствует его расширению. (Цит. по: Enlow DH, Hans MB: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.Saunders.)

Enlow⁸, чьи тщательные анатомические исследования лицевого скелета являются основой наших сегодняшних представлений, от­образил это в виде карикатуры (рис. 2-28). Верхняя челюсть изобра­жается в виде платформы на колесах, перемещаемой вперед, и в то же время ее поверхность, изображенная на карикатуре в виде сте­ны, убирается спереди и достраивается сзади, перемещаясь, таким образом, в направлении, противоположном общему развитию.

С овсем не обязательно, что реконструкционные изменения идут противоположно направлению переноса. В зависимости от специфи­ки расположения перенос и реконструкция могут уравновешивать или дополнять друг друга. Дополняющий эффект наблюдается, например, на небе. Эта область перемещается вперед и книзу вместе с остальной верхней челюстью, но в то же время кость удаляется со стороны носа и добавляется со стороны рта, обеспечивая, таким образом, дополнительное перемещение неба вперед и книзу (рис. 2-29). Однако в не­посредственной близости находится передняя часть альвеол, где на­блюдается процесс резорбции; таким образом, удаление кости с этой поверхности уравновешивает рост вперед, который осущест­вляется за счет переноса всей верхней челюсти.

Рис. 2-30. A — рост нижней челюсти с точки зрения стабильного основания черепа: подбородок перемещается вперед книзу. В — рост нижней челюсти на основе исследования прижизненного окрашивания, которое выявило мини­мальные изменения тела и подбородочной области при наличии исключи­тельного роста и реконструкции ответвлений с эффектом перемещения кза­ди. Правильной является концепция нижнечелюстного роста, при котором нижняя челюсть переносится вперед и книзу и растет вверх и назад, в проти­воположность данному переносу, сохраняя контакт с черепом.