Этапы эмоционального и познавательного развития

Эмоциональное развитие. В отличие от непрерывного обуче­ния посредством выработки условных рефлексов и наблюдения эмоциональное, или личностное, развитие, а также познаватель­ное, или интеллектуальное, развитие проходят относительно аб­страктные этапы. Современное описание эмоционального разви­тия основано на «Теории психоанализа развития личности» Зиг­мунда Фрейда, которая была значительно расширена Erik Erik­son⁴⁰. Работа Erikson, несмотря на свою связь с работами Фрейда, представляет собой отход от психосексуальных этапов, заложен­ных Фрейдом. Его «восемь возрастов человека» иллюстрируют продвижение по целому ряду этапов развития личности. С точки зрения Erikson «психосоциальное развитие происходит в виде по­следовательности решающих стадий, где «решающий» означает точку перелома, момент принятия решения в сторону прогресса или регресса, интеграции или отставания». В этом смысле каждая стадия развития представляет собой «психологический кризис», в котором индивидуумы под давлением их социального окружения вынуждены развиваться более или менее в направлении экстремалий противоположных личностных качеств, преобладающих на данном этапе.

Хотя хронологические возрастные этапы и ассоциируются со стадиями развития по Erikson, как и в физическом развитии, хроно­логические возрастные этапы варьируют у разных людей, но после­довательность этапов развития остается неизменной. В отличие от физического развития действительно возможно то, что качества, ас­социируемые с ранними стадиями, могут встречаться на более позд­них этапах из-за неполной реализации на ранних стадиях.

Рис. 2-48. Стадии эмоционального развития по Erikson: последовательность более фикси­рована, чем время наступления каждой стадии. Некоторые взрослые никогда не достигают последних ступеней лестницы развития.

Erikson выделил следующие стадии эмоционального развития (рис. 2-48):

I . Развитие основного доверия (с рождения до 18 мес). На этой начальной стадии эмоционального развития вырабатыва­ется основное доверие — или недостаток доверия — в окружающей среде. Успешное развитие доверия зависит от заботливости и раз­умности матери или воспитателя, кто удовлетворяет физиологиче­ские и эмоциональные потребности младенца. Существует много строго соблюдаемых теорий, однако нет точных ответов на вопрос, что же в действительности означает правильное материнство, но важным является то, что между родителем и ребенком устанав­ливаются прочные узы. Для воспитания в ребенке основного дове­рия к окружающему миру необходимо сохранять эти узы. В дей­ствительности физическое развитие может быть серьезно замедле­но, если эмоциональные потребности ребенка не будут удовлетво­ряться правильным поведением матери.

Рис. 2-49. Обеим девочкам на снимке по 7 лет. Слева изображена нор­мальная девочка, а справа девочка, пережившая экстремальное эмоциональ­ное безразличие со стороны бросившей ее матери. Влияние «синдрома поте­ри материнства» на физическое развитие очевидно; к счастью, подобные случаи происходят редко. Эмоциональная реакция, вероятно, влияет на фи­зический рост посредством изменения в производстве гормонов, однако этот механизм до конца не изучен. (Снимок предоставлен Dr. F.Debusk.)

Синдром «лишения материнства», когда ребенок получает недо­статочную материнскую поддержку, широко известен, хотя, к счас­тью, встречается редко. Такие дети плохо набирают массу тела и от­стают в физическом и эмоциональном развитии (рис. 2-49). Потеря материнства приводит к раннему дефициту физического роста. Heстабильная материнская забота, не имеющая явных физических эффектов, отражается на недостатке чувства основного доверия. Это может происходить с детьми из распавшихся семей, живущих в приютах.

Тесные узы между родителями и ребенком на этой ранней ста­дии эмоционального развития выражаются в обостренном чувстве «страха разделения» у ребенка при его отделении от родителей. При необходимости проводить стоматологическое лечение в таком раннем возрасте рекомендуется делать это в присутствии родителя и, если возможно, когда ребенок сидит у него на руках. В более старшем возрасте у ребенка с неразвитым чувством основного до­верия могут возникнуть проблемы в ситуациях, требующих доверия и уверенности по отношению к другому человеку. Такой ребенок будет крайне запуганным и сложным пациентом, требующим спе­циальных усилий от зубного врача и персонала для восстановления доверия.

2 . Развитие автономии (от 18 мес. до 3 лет). Из-за их непро­стого и часто несносного поведения детей в возрасте 2 лет часто на­зывают «ужасными двухлетками». На данном этапе эмоционально­го развития ребенок отдаляется от матери и вырабатывает чувство индивидуальности, или автономии. В это время для ребенка типич­ны попытки добиться свободного выбора в жизни. Он или она вы­бирают между обликом маленького дьяволенка, говорящего «нет» на все желания родителей и настаивающего на собственном пути, или маленького ангелочка, отступающего под давлением родите­лей. Родители и другие взрослые, с которыми сталкивается ребенок на данном этапе развития, должны защищать его от пагубных по­следствий неприемлемого поведения, давая возможность разви­ваться независимому поведению. Установленные рамки поведения на данном этапе позволяют ребенку продолжить развитие доверия к предопределенному окружению (рис. 2-50).

Рис. 2-50. В течение периода развития у ребенка автономии конфликты с братьями или сестрами, сверстниками и родителями кажутся нескончае­мыми. Установленные ограничения поведения на данном этапе, часто на­зываемом «ужасные двухлетки», необходимы для развития у ребенка дове­рия к предопределенному окружению.

Невозможность развития надлежащего чувства автономии при­водит к появлению у ребенка сомнения относительно его самосто­ятельности, а это, в свою очередь, влечет за собой и другие сомне­ния. Erikson определяет результирующее состояние как стыд, чув­ство выставления напоказ всех недостатков. Автономия в контроле всех функций организма является важной частью данного этапа, когда маленький ребенок учится сам ходить в туалет и отказывает­ся от подгузников. На данной стадии (и позднее!) мокрые штаниш­ки вызывают чувство стыда. Данная стадия рассматривается как определяющая в формировании таких противоположных черт лич­ности, как любовь и ненависть, сотрудничество и эгоизм, свобода выражения и застенчивость. Цитируя Erikson, «из чувства самокон­троля без потери самооценки вырастает постоянное чувство доброй воли и гордости; из чувства потери самоконтроля и чужого надзора вырастает постоянная склонность к сомнениям и стыду»⁴⁰.

Ключом к содействию лечению со стороны ребенка на данном этапе является убеждение его в том, что любое желание стоматоло­га - это собственный выбор ребенка, а не что-то, навязанное дру­гими. Для 2-летнего ребенка, ищущего автономии, нормальным является открывать рот только в том случае, если ему этого хочется, и практически неприемлемым это звучит для него, если об этом просит кто-то другой. Выходом из данной ситуации является пред­ложение ребенку всех возможных разумных вариантов, например, зеленой или желтой салфетки под голову.

Если ребенок на данном этапе считает ситуацию угрожающей, то он прячется на руках у матери, не желая расставаться с ней. При­сутствие родителей при лечении может быть необходимо даже для самых простых процедур. Сложное стоматологическое лечение де­тей в этом возрасте требует больших затрат, где могут понадобиться экстраординарные меры управления поведением, такие как воз­действие седативным средством или общий наркоз.

3. Развитие инициативы (от 3 до 6 лет). На данном этапе ре­бенок продолжает развивать дальнейшую автономию, но добавля­ет к этому сильное стремление к различным действиям. Инициа­тива выражается в физической активности и подвижности, в обос­тренном любопытстве и любознательности, а также в активном го­ворении. Главной задачей родителей и педагогов на данном этапе является направление этой активности в управляемое русло, орга­низуя поставленные ребенку задачи так, чтобы он смог их выполнить, и ограждая его от непосильных задач. На данном этапе ребе­нок обладает врожденной обучаемостью. Одной из частей иници­ативы является стремление подражать поведению тех, кого он ува­жает.

Обратной стороной инициативы является вина в результате не­возможности достижения поставленных целей, невыполнения за­думанных действий или упреков со стороны уважаемых peбeнком людей в ответ на его действия. С точки зрения Erikson креативности ребенка в генерации новых идей или действий зависит от того, ка­кие возможности были у ребенка на данной стадии для выражения новых мыслей и осуществления новых действий без возникновения чувства вины за выражение плохих идей или невозможность дости­жения ожидаемого.

Для большинства детей первый визит к стоматологу приходится на данную стадию инициативности. Поход к стоматологу может быть преподнесен как новое и занимательное событие, где ребенок может иметь успех. Успех в совокупности с желанием посетить ка­бинет зубного врача может содействовать в развитии большей неза­висимости и чувства выполненного задания. Плохо прошедших визит к стоматологу, безусловно, может повлиять на появление ви­ны в результате неудачи. На данном этапе ребенок будет с любо­пытством знакомиться с кабинетом врача и его обстановкой. Озна­комительный визит в присутствии матери и с несложным лечением играет важную роль в создании благоприятного впечатления о сто­матологическом лечении с самого начала. После первого опыта ре­бенок на данном этапе обычно переносит расставание с матерью на время лечения и в этом случае ведет себя лучше, поскольку таким образом поощряется его независимость.

4. Овладение навыками (от 7до 11 лет). На данном этапе ре­бенок работает над получением академических и социальных навы­ков, которые позволят ему вписаться в окружающую среду, где большее признание имеют те, кто работает. В это же время ребенок познает правило организации этого мира. Согласно терминам Erikson ребенок познает индустриальность и начинает подготовку к вступлению в мир работы и конкуренции. Соревнование с другими в рамках системы поощрений становится реальностью, но в то же время приходит понимание того, что некоторые задачи могут быть выполнены лишь во взаимодействии с другими. Влияние ро­дителей как образцов для подражания снижется, и возрастает вли­яние ровесников.

Отрицательной стороной эмоционального и личностного раз­вития на данном этапе может стать чувство неполноценности. Ре­бенок, который принимает участие в академическом, социальном и физическом соревновании, обнаруживает, что другие делают не­которые вещи лучше, а у некоторых получается лучше почти все. Кто-то другой вырывается вперед, становится лидером группы или первым в команде. Не подходя к стандарту группы по шкале ее оце­нок, ребенок может почувствовать себя неполноценным и беспо­лезным; опять же, для ответственных взрослых очень важно пы­таться создать окружающие условия с задачами, у которых есть шанс быть выполненными, а не которые гарантированно невыпол­нимы.

Н а данной стадии развития ребенок уже имеет первый опыт по­сещения стоматолога, хотя у большого числа детей этого опыта мо­жет не быть. На этом этапе часто начинается ортодонтическое ле­чение. Дети в этом возрасте пытаются получить навыки и узнать правила, определяющие успех в любой ситуации, включая стомато­логический кабинет. Ключом к контролю за поведением является постановка достижимых промежуточных целей, с четким объясне­нием ребенку, как достичь этих целей, и позитивным поощрением успеха при достижении этих целей. Благодаря влечению ребенка к старанию и выполнению может быть обеспечено сотрудничество входе лечения.

Рис. 2-51. Инструкции ребенку, собирающемуся носить съемный ортодонтический аппарат, должны быть четкими и ясными. Дети в этом возрас­те не воспринимают мотивации абстрактными понятиями, но на них может подействовать улучшенное отношение или положение в группе сверстни­ков.

Ортодонтическое лечение в этом возрасте, вероятнее всего, по­дразумевает аккуратное ношение съемных приспособлений (рис. 2-51). Будет ли ребенок следовать этому, определяется глав­ным образом тем, понимает ли он, что необходимо для удовлетво­рения зубного врача и родителей, поддержит ли его группа сверст­ников и будет ли желаемое поведение поощрено стоматологом.

Дети в этом возрасте все еще не поддаются мотивации с помо­щью абстрактных понятий, таких как «если ты будешь носить это приспособление, то твой прикус будет лучше». Однако роль убеждения может сыграть улучшение восприятия его группой сверстников. Это означает, что подчеркивание того, что зубы будут выгля­деть лучше, если ребенок будет выполнять просьбы врача, будет бо­лее действенным фактором мотивации, чем подчеркивание лучше­го зубного прикуса, который не будет заметен для сверстников.

5. Развитие личной индивидуальности (от 12 до 17 лет). Подростковый возраст — период интенсивного физического разви­тия, а также этап психологического развития, в котором происхо­дит приобретение уникальной индивидуальности. Это чувство ин­дивидуальности подразумевает как чувство принадлежности к большому обществу, так и осознание возможности существова­ния отдельно от семьи. Это крайне сложный этап, поскольку появ­ляется множество новых возможностей. Появление полового вле­чения осложняет отношения с другими. В это же время происходит изменение физических возможностей, увеличивается академичес­кая нагрузка, начинают определяться возможности карьеры⁴¹.

Становление индивидуальности требует частичного отдаления от семьи, а группа сверстников приобретает все большую важность благодаря чувству непрерывности существования несмотря на зна­чительные изменения внутри индивидуума (рис. 2-52). Ровесники становятся важными моделями для подражания, а ценности и вку­сы родителей и других уважаемых людей отвергаются. В то же вре­мя, требуется некоторая дистанцированность от группы сверстни­ков для создания собственной уникальности и ц енности. В под­ростковом возрасте невозможность выделиться из группы может означать неудачу в развитии индивидуальности, что, в свою оче­редь, может привести к неуверенности в будущем, разочарованию отведенным местом в обществе и низкой самооценке.

Рис. 2-52. Подростковый возраст — крайне сложный этап, поскольку пе­ред тинэйджером открывается множество новых возможностей. Появление сексуального влечения, академические нагрузки, зарабатывание денег, уве­личение подвижности, надежды на карьеру и интересы в проведении досу­га приводят к стрессам и вознаграждениям.

Большая часть ортодонтического лечения проводится в под­ростковые годы, и регулировка поведения подростков может по­требовать больших усилий. Поскольку авторитет родителей отвер­гается, создается неблагоприятная психологическая ситуация из-за того, что ортодонтическое лечение производится в первую очередь по желанию родителей, а не подростка. На данном этапе решение о проведении ортодонтического лечения должно приниматься только в том случае, если этого хочет пациент, а не только по жела­нию родителей.

Мотивация желания лечения может быть внутренней или внеш­ней. Внешняя мотивация возникает из-за давления со стороны дру­гих, например пойти на лечение, чтобы «только мать отстала». Вну­тренняя мотивация подразумевает желание самого пациента испра­вить дефекты, которые он ощущает в себе, а не дефекты, на кото­рые указывают старшие, авторитет которых все равно отвергается. Крайне важную роль играет признание группы сверстников. Одно время ношение брекетов в среде подростков считалось позором. Сейчас во многих штатах ортодонтическое лечение получило такое широкое распространение, что недостаточно уважения имеют те подростки, кто не получает ортодонтического лечения, и ношение брекетов стало «атрибутом принадлежности к толпе».

Для подростка крайне важно, чтобы лечение делало что-то для него, а не с ним. На данном этапе абстрактные стимулы могут быть охотно восприняты, но призывы к деятельности, способной повли­ять на здоровье, не будут иметь эффекта. Типичным для подростка является чувство того, что проблемы здоровья должны волновать других. Такое отношение объясняет все, начиная от смерти в авто­мобильной катастрофе из-за небрежного вождения и заканчивая разрушением эмали в результате неправильной чистки зубов.

6. Развитие интимности (молодежь). Взрослая стадия разви­тия начинается с интимных отношений с другими. Успешное раз­витие интимности зависит от готовности к компромиссам и даже жертвам для поддержания отношений. Успех ведет к созданию объ­единений и партнерских соглашений, как с супругом(й), так и с людьми того же пола в стремлении к достижению поставленных целей карьеры. Неудачи приводят к изоляции от остальных и могут сопровождаться серьезными предрассудками и отношением, отпу­гивающим других от вступления в контакт.

Все большее число молодых людей стремятся получить орто­донтическое лечение. Эти люди часто стремятся исправить пробле­мы с зубами, которые сами считают помехой. Они могут считать, что изменение внешнего вида поможет им установить интимные отношения. С другой стороны, «новый облик», приобретенный в результате ортодонтического лечения, может помешать уже уста­новленным отношениям.

Факторы, влияющие на развитие интимных отношений, вклю­чают все аспекты каждой личности — внешний вид, личностные и эмоциональные качества, интеллект и другие. Значительное из­менение одного из них может быть расценено партнером как изме­нение отношений. Из-за таких потенциальных проблем потенци­альное психологическое воздействие ортодонтического лечения должно быть подробно разъяснено молодому человеку до начала лечения.

7. Обучение следующего поколения (зрелость). Основной обязанностью людей зрелого возраста является воспитание подрас­тающего поколения. Стать хорошими и понимающими родителя­ми — это главное, но другим аспектом той же самой обязанности является служение обществу и нации. Воспитание поколения за­ключается, вкратце, не только во вскармливании и воспитании собственных детей, но и в поддержании системы социальной жиз­ни, необходимой для успешного развития следующих поколений. Противоположной личностной характеристикой людей зрелого возраста является стагнация, выраженная в потворстве своим жела­ниям и эгоистичном поведении.

8. Обретение целостности (старший возраст). Заключитель­ным этапом психосоциального развития является обретение цело­стности. На данном этапе индивидуум адаптируется к приобрете­ниям и разочарованиям, через которые проходит каждый взрос­лый. Ощущение целостности наилучшим образом объясняется чув­ством правильно прожитой жизни и удовлетворенности. Противо­положной чертой может быть безысходность. Это чувство часто вы­ражается в отчаянии и недовольстве, часто в совокупности со стра­хом перед смертью до того, как будет достигнута желаемая целост­ность.

Познавательное развитие. Познавательное развитие, раз­витие интеллектуальных способностей также происходит в виде от­носительно разных стадий. Как и другие психологические теории, теория познавательного развития в большой степени ассоциирует­ся с ведущей фигурой швейцарского психолога Jean Piaget. C точки зрения Piaget и его последователей развитие интеллекта является очередным примером широко распространенного феномена био­логической адаптации. Каждый индивидуум рождается с возмож­ностью адаптации как к физическому, так и к социально-культур­ному окружению, в котором ему предстоит жить.

По теории Piaget, адаптация происходит в виде двух дополняю­щих друг друга процессов, ассимиляции и аккомодации⁴². С самого начала ребенок принимает, или ассимилирует, события окружающей среды в ментальные категории, называемые познавательным структурами. Познавательная структура в этом смысле означает классификацию чувств и восприятий.

Н апример, ребенок, только что узнавший слово «птица», будет ассимилировать все летающие объекты в понятие птицы. При виде пчелы он, вероятно, скажет: «Смотри, птица!» Однако для развития интеллекта у ребенка должен также идти процесс аккомодации. Aккомодация происходит, когда ребенок изменяет свою познавательную структуру или ментальную категорию для лучшего представления окружающего мира. В предыдущем примере ребенок будет поправлен взрослым или старшим ребенком и скоро научится различать птиц и пчел. Иными словами, у ребенка при виде пчелы будет срабатывать процесс аккомодации с созданием отличной категории летающих объектов для пчел.

Рис. 2-53. Познавательное развитие поделено на четыре основных периода согласно приведенной диаграмме.

Интеллект развивается при взаимодействии ассимиляции и аккомодации. Каждый раз, когда ребенок из нашего примера видит летающий объект, он пытается ассимилировать его в существующие познавательные категории. Если эти категории не работают, то он попытается приспособиться, создавая новые. Положение о том, что способность ребенка к адаптации зависит от возраста, является основополагающей концепцией теории развития Piaget.

Согласно теории познавательного развития жизнь может быть поделена на четыре основных этапа (рис. 2-53): сенсорно-двигательный период, продолжающийся с момента рождения до 2 лет; предварительный период, от 2 до 7 лет; период конкретных действий, с 7 лет до половой зрелости; а также период формальных действий, начинающийся с подросткового возраста и до старшего возраста. Как и для других этапов развития, здесь следует принимать во внимание вариативность временных рамок, особенно что касается поздних стадий, некоторые взрослые никогда не достигают последней стадии, одна ко последовательность стадий фиксирована.

Считается, что образ восприятия окружающего мира ребенком меняется на различных стадиях. Ребенок просто думает не так, как взрослый, пока не достигнет периода формальных действий. Поскольку дети обладают другим процессом мышления, нельзя ожидать от ребенка получения и обработки информации так, как это делает взрослый. Для успешной коммуникации с ребенком необходимо понять его интеллектуальный уровень и процесс мышления на разных этапах.

Рассмотрим более подробно этапы познавательного развития.

1. Сенсорно-двигательный период. На протяжении первых двух лет жизни ребенок проходит развитие от новорожденного, который почти полностью зависит от инстинктов, до индивидуума, который в состоянии формировать новое поведение для выхода из сложившихся ситуаций. На данном этапе у ребенка развиваются зачаточные понятия объектов, включая идею о том, что объекты постоянны; они не исчезают, если ребенок на них не смотрит. В это время происходит развитие простых моделей мышления и ocнoв языкового общения, но общение со взрослыми ограничено простыми понятиями ребенка и его недостатком языковых возможностей. На данной стадии у ребенка мало способностей интерпретации чувственной информации и ограничена возможность временного мышления.

2. Предварительный период. Поскольку дети старше 2 лет начинают использовать язык, как и взрослые, их процесс мышления начинает походить на взрослый. На предварительном этапе разви­вается способность к формированию ментальных символов, пред­ставляющих вещи и события, не происходящие в настоящий мо­мент, и дети учатся использовать слова, символизирующие отсут­ствующие объекты. Поскольку маленькие дети используют слова для обозначения внешнего облика или характеристик объекта, но не часто могут уяснить важные аспекты функционирования, они понимают смысл некоторых слов не так, как взрослые. Для взрос­лого слово «плащ» означает собирательное понятие верхней одеж­ды, длинной или короткой, теплой или легкой. Для ребенка пред­варительного периода слово «плащ» изначально ассоциируется с тем, что он носит сам, а одежда, которую носит папа, должна обозначаться другим словом.

В частности, достижением мыслительного процесса детей в этом возрасте является конкретная природа процесса и, следова­тельно, конкретная или буквальная природа их языка. В этом смысле конкретное противопоставляется абстрактному. Дети пред­варительного периода понимают мир так, как они его ощущают с помощью пяти основных чувств. Те понятия, которые не видны, не пахнут, не имеют вкуса и не могут быть услышаны или потрога­ны - например время и здоровье, — крайне сложны для детского понимания. В этом возрасте дети используют и понимают язык в буквальном смысле, и поэтому понимают слова только так, как они их выучили. Они не в состоянии осмыслить больше, чем про­сто буквальное значение идиом, а сарказм и ирония, вероятнее все­го, поняты не будут.

Общей чертой мыслительного процесса и языкового общения в предварительный период является эгоцентризм, означающий, что ребенок не в состоянии присваивать себе точку зрения другого ли­ца. На данном этапе его собственные перспективы — это все, на что он способен. Присвоение точки зрения других лежит за пределами его мысленных способностей.

Другой характерной чертой мыслительного процесса на данном этапе является анимизм, или оживление неживых объектов. Почти все маленькому ребенку кажется живым, и поэтому рассказы, где самые невероятные объекты наделяются жизнью, нормальны для детей в этом возрасте. Анимизм может принести пользу стоматоло­гам, которые могут присваивать инструментам и оборудованию имена и качества живых. Например, ручная насадка может быть на­звана «Жужжащий Вилли», которому нравится полировать детские зубы.

На данном этапе способность логического мышления ограни­чена, и в процессе мышления ребенка доминируют непосредствен­ные чувственные реакции. Эта черта может быть проиллюстриро­вана поставленной перед ребенком задачей по определению коли­чества воды в данном объеме. Сначала ребенку показывают два одинаковых стакана с водой. Ребенок соглашается, что оба стакана содержат одинаковое количество воды. Затем на глазах у ребенка содержимое одного из стаканов выливают в более узкий и высокий стакан. Теперь у ребенка спрашивают, в каком стакане больше во­ды, и он обычно отвечает, что в высоком. Его ощущения определя­ются большей высотой воды в высоком стакане.

По этой причине стоматологам лучше использовать непосред­ственные ощущения, а не абстрактное мышление при объяснении ребенку таких понятий, как предотвращение стоматологических заболеваний. Отличная гигиена ротовой полости очень важна при наличии ортодонтического приспособления (например лингвальной дуги против смещения зубов). Ребенок предварительного пе­риода не поймет подобное логическое высказывание: «Чистка и по­лоскание зубов удаляют частицы пищи, что в свою очередь предот­вращает формирование бактериями кипазы, вызывающей кариес». Для него скорее будет понятно следующее: «Чистка зубов помогает твоим зубами чувствовать себя чистыми и гладкими», а также «От зубной пасты у тебя будет вкусно во рту», поскольку эти утвержде­ния основаны на вещах, которые ребенок может почувствовать сра­зу же.

Понимание этого процесса мышления может способствовать налаживанию коммуникации с детьми в этом возрасте. В следую­щем примере показана ситуация отучения 4-летнего ребенка от со­сания большого пальца. Стоматологу не составит большого труда убедить ребенка в том, что «Мистер Большой Палец» мешает врачу и что врач вместе с ребенком должны совместно контролировать Мистера Большой Палец, который хочет попасть в рот к ребенку. Иными словами, анимизм может применяться даже к частям тела ребенка, которые в его глазах начинают жить своей отдельной жиз­нью.

С другой стороны, бесполезно говорить ребенку, как будет гор­диться его отец, если он перестанет сосать палец, поскольку ребе­нок будет думать, что отношение к этому его отца то же, что у ре­бенка (эгоцентризм). Так как понимание времени ребенком скон­центрировано на настоящем и он воспринимает вещи по цвету, зву­ку, запаху и осязанию в настоящий момент, то также нет смысла го­ворить 4-летнему о том, как хорошо будут выглядеть его зубы в бу­дущем, если он перестанет сосать большой палец. Говоря же ему о том, как лучше чувствуют себя зубы теперь или как неприятен на вкус большой палец, можно добиться результата.

3. Период конкретных действий. Поскольку ребенок вступает в данную фазу обычно после года дошкольного обучения, у него по­является улучшенная способность к мышлению. Он может исполь­зовать ограниченное количество логических процессов, особенно, в отношении объектов, которыми можно манипулировать (т.е. кон­кретных объектов). Таким образом, 8-летний ребенок, наблюдая за переливанием воды из одного стакана в другой, представляет себе этот процесс в обратном порядке и может прийти к выводу о том, что количество воды остается неизменным вне зависимости от раз­меров сосуда. Если же ребенку на данном этапе предложить подоб­ную задачу на словах, не имея конкретных иллюстрирующих объек­тов, ребенок может не справиться с ее решением. Мышление ребен­ка все еще сильно привязано к конкретным условиям, и способ­ность мыслить на абстрактном уровне ограничена.

На данном этапе развивается способность понимать другую точку зрения, а анимализм сводится на нет. Дети во время этого пе­риода воспринимают мир почти как взрослые, но их познаватель­ное восприятие отлично. Представление понятий в абстрактном виде без иллюстраций с конкретными объектами может служить значительным препятствием для коммуникации. Указания должны иллюстрироваться конкретными объектами. «Теперь ты должен на­девать фиксатор каждую ночь и содержать его в чистоте» — слиш­ком абстрактно. Более конкретными указаниями могли бы быть следующие: «Вот твой фиксатор. Надевай его таким образом, а сни­май таким. Надевай его каждый вечер после ужина перед тем как лечь спать и снимай его перед завтраком каждое утро. Для содержа­ния его в чистоте чисти его старой зубной щеткой».

4. Период формальных действий. У большинства детей аб­страктное мышление и способность осознавать абстрактные поня­тия развивается к 11 годам. На данном этапе процесс мышления ре­бенка становится похожим на процесс мышления взрослого и ребе­нок начинает осознавать такие понятия, как здоровье, болезнь и профилактическое лечение. На данном этапе в интеллектуальном отношении ребенок может и должен получать такое же лечение, как и взрослый. Считается ошибочным говорить с ребенком, у ко­торого развита способность осознавать абстрактные понятия, ис­пользуя конкретный подход для 8-летних детей, так же как и счи­тать, что для 8-летнего будут понятны абстрактные предметы. Ины­ми словами, успешная коммуникация требует понимания, на какой стадии интеллектуального развития находится ребенок⁴³.

В дополнение к способности иметь дело с абстракциями тинэйджеры в своем развитии доходят до того момента, когда им доступ­но понятие «мышление». Теперь они осознают, что другие тоже ду­мают, однако обычно под влиянием новой волны эгоцентризма они считают, что другие думают о тех же вещах, что и они сами. По­скольку подростки переживают огромные биологические измене­ния в росте и половом созревании, их мысли заняты этими событи­ями. Когда подросток задумывается над тем, о чем думают осталь­ные, он считает, что остальные думают о том же, что и он, букваль­но, о самом себе. Подростки считают, что и другие обеспокоены со­стоянием своего тела, действиями и чувствами так же, как и они са­ми. Они чувствуют, что находятся постоянно на «сцене», в центре внимания и критики окружающих. Данный феномен был назван Elkind «воображаемая публика»⁴⁴.

Воображаемая публика оказывает сильное влияние на подрост­ков, делая их застенчивыми и восприимчивыми к влиянию сверстников. Они очень волнуются о том, что подумают об их внешнем виде и действиях ровесники, не осознавая того, что другие слиш­ком заняты собой, чтобы обращать больше внимания на других, чем на себя.

Реакция воображаемой публики на брекеты на зубах, безуслов­но, крайне важна для пациента-подростка. С распространением ортодонтического лечения подростки стали меньше беспокоиться из-за того, что брекеты на зубах будут выделять их из числа осталь­ных, однако они очень восприимчивы к мнению ровесников о том, какими должны быть брекеты. В некоторых случаях это приводило к просьбам установить керамические брекеты или пластиковые брекеты под цвет зубов (чтобы сделать их менее заметными); в дру­гое время были популярны цветные проволоки и эластичные моду­ли (так как все их носили).

Убежденность в том, что «другие действительно обращают вни­мание на мой внешний вид и чувства не меньше меня самого», за­ставляет подростков думать, что они уникальные и особенные. Ес­ли бы это было не так, то почему остальные так интересуются на­ми? В результате такого мышления возникает второй феномен, на­званный Elkind «личная выдумка». Это понятие подразумевает, что «поскольку я уникален, я не испытаю тех последствий, которые ис­пытают остальные». Личная выдумка помогает нам выжить в этом опасном мире. Она позволяет нам делать такие вещи, как путешес­твие на самолете с уверенностью в том, «что в случае аварии одним из выживших буду я».

В то время как воображаемая публика и личная выдумка помо­гают нам развить социальную осведомленность и приспособиться к опасному окружающему миру, они также могут привести к нера­зумному поведению и даже глупому риску. Подросток может вести автомобиль слишком быстро, думая: «Я уникален. Я умею отлично водить машину. Другие, кто водит машину хуже, могут попасть в аварию, но только не я». Эти феномены могут играть большую роль в ортодонтическом лечении. Воображаемая публика, в зависи­мости от того, что думает подросток, может повлиять на его реше­ние об ортодонтическом лечении и ношении приспособлений. Личная выдумка может заставить пациента игнорировать предосте­режения врачей о том, что зубы могут испортиться из-за плохой ги­гиены рта в течение ортодонтического лечения. Основная мысль, конечно же, звучит так: «Другим, может быть, и стоит волноваться, но не мне».

З адачей стоматолога является не попытка изменить восприни­маемую подростком реальность, а скорее помочь ему более четко разобраться в окружающей его действительности. Пациент-подро­сток может протестовать против предписания ортодонта носить оп­ределенное приспособление, потому что другие думают, что это придает ему глупый вид. В данной ситуации убеждения в том, что многие его ровесники тоже носят эти приспособления, вряд ли по­действуют на пациента.

Рис. 2-54. Ношение ортодонтического эластичного аппарата на баскетбольных соревнованиях школьных команд, как видно на фотографии этого мальчика, нормально воспринимается сверстниками, однако ортодонт имеет больше шансов убедить в этом тинэйджера, предложив ему попробовать аппарат и посмотреть на реакцию товарищей, чем убеждая его в том, что он должен носить этот аппарат потому, что его носят все остальные (Снимок предоставлен TP Laboratories.)

Более грамотным подходом является согласие с точкой зрения пациента в том, что он прав насчет мнения остальных, однако сле­дует предложить ему сделать попытку ношения приспособления в определенное время. Если сверстники будут реагировать так, как и ожидал тинэйджер, то следует рассмотреть возможность другого, менее желательного лечения. Однако это пробное ношение при­способления часто показывает, что окружающие не показывают не­гативной реакции на него или что пациент может успешно сми­риться с реакцией сверстников. Ношение междуговых эластичных приспособлений на публике часто попадает в эту категорию. Убе­дить сопротивляющегося тинэйджера попробовать приспособле­ния и посмотреть на реакцию товарищей проще, чем заставить но­сить его эластичные модули только потому, что их носят остальные (рис. 2-54).

Некоторые тинэйджеры имеют опыт реакции воображаемой публики на определенное приспособление, но неправильно изме­ряют степень этой реакции. Им может потребоваться помощь для правильной оценки взглядов публики. Здесь хорошим примером служит ситуация с 13-летней Бет. В результате потери центрально­го резца на верхней челюсти при несчастном случае лечение Бет за­ключалось в установке частично съемного зубного протеза. Ей и ее родителям несколько раз говорилось о необходимости ношения съемного протеза до тех пор, пока не будут созданы условия для установки фиксированного моста. Во время обычного посещения Бет спросила, можно ли теперь установить мост. Думая, что это должно доставить большое беспокойство Бет, дантист заметил: «Бет, ношение этого частично съемного протеза, должно быть, доставляло много проблем? Расскажи мне о них». Бет ответила: «Я немного смущалась». Далее дантист спросил: «Когда ты смущалась?» Бет οтветила: «Когда я проводила ночь в доме у других девочек, мне приходилось снимать протез во время чистки зубов». — «Ну и какова ж была реакция девочек, когда они видели твой протез?» Бет ответила: «Он показался им очень аккуратным». Больше о зубе речь не шла, и разговор был переведен на тему каникул, которые планировала семья Бет.

Этот пример показывает возможность выяснения более точного отношения окружающих, что помогает тинэйджерам решать и собственные проблемы. Данный подход со стороны стоматолога не противоречит реальности тинэйджера, но и не воспринимает ее без критики. Одна из задач хорошего профессионала состоит в оказании помощи тинэйджерам, в проверке реальности, действительности окружающей их.

Для того чтобы послание стоматолога достигло цели, оно должно быть облечено в форму, которая соответствует уровню познавательного и психосоциального развития ребенка. Задачей дантиста является точное определение развития ребенка и адаптация своей речи таким образом, чтобы пациенту были доступны предлагаемые понятия. Индивидуальный подход к каждому крайне необходим в работе с детьми, поскольку их разное интеллектуальное, психосо­циальное и физическое развитие влияет на то, какое ортодонтическое лечение они получают.

Литература

1. Farkas LG: Anthropometry of the head and face, New York, 1994, Raven Press.

2. Thompson DT: On growth and form, Cambridge, Mass., 1971, Cambridge University Press.

3. Baer MJ, Bosma JF, Ackerman JL: The postnatal development of the rat skull, Ann Arbor, Mich., 1983, The University of Michigan Press.

4. Stone CA: A molecular approach to bone regeneration, Brit J Plast Surg 50:369-73, 1997.

5. McPherron AC, Lawler AM, Lee SJ: Regulation of skeletal muscle mass in mice by a new TGF-beta superfamily member, Nature 387:83—90, 1997.

6. Bjork A: The use of metallic implants in the study of facial growth in children: method and application, Am J Phys Anthropol 29:243—250, 1968.

7. Korn EL, Baumrind S: Transverse development of the human jaws between the ages of 8.5 and 15.5 years, studied longitudinally with use of implants, J Dent Res 69:1298-1306, 1990.

8. Enlow DH, Hans MG: Essentials of Facial Growth, Philadelphia, 1996, Saunders.

9. Latham RA: The septo-premaxillary ligament and maxillary development, J Anat 104:584-586, 1969.

10. Peltomaki T, Kylamarkula S, Vinkka-Puhakka H et al: Tissue separating capac­ity of growth cartilages, Eur J Orthod 19:473-481, 1997.

11. Copray JC: Growth of the nasal septal cartilage of the rat in vitro, J Anat 144:99-111, 1986.

12. Meikle MC: In vivo transplantation of the mandibular joint of the rat: an autoradiographic investigation into cellular changes at the condyle, Arch Oral Biol 18:1011-1020, 1973.

13. Jansen HW, Duterloo HS: Growth and growth pressure of mandibular condy­lar and some primary cartilages of the rat in vitro, Am J Orthod Dentofacial Orthop 90:19-28, 1986.

14. Gilhuus-Moe O: Fractures of the Mandibular Condyle in the Growth Period, Stockholm, 1969, Scandinavian University Books, Universitatsforlaget.

15. Lund K: Mandibular growth and remodelling process after mandibular frac­tures, Acta Odontol Scand 32 (suppl 64), 1974.

16. Sahm G, Witt E: Long-term results after childhood condylar fracture: a CT study, Eur J Orthod 11:154-160, 1990.

17. Copray JC, Dibbets JM, Kantomaa T: The role of condylar cartilage in the development of the temporomandibular joint, Angle Orthod 58:369—380, 1988.

18. Moss ML: The functional matrix hypothesis revisited, Am J Orthod Dentofac Orthop 112: 8-11, 221-226, 338-342, 410-417, 1997.

19. Proffit WR, Vig KWL, Turvey TA: Early fracture of the mandibular condyles: frequently an unsuspected cause of growth disturbances, Am J Orthod 78:1 —24, 1980.

20. Yen SLK: Distraction osteogenesis: application to dentofacial orthopedics, Seminars Orthod 3:275-283, 1997.

21. Roberts WE: Bone physiology, metabolism, and biomechanics in orthodontic practice. In Graber TM, Vanarsdall RL, editors: Orthodontics: current princi­ples and techniques, ed 2, St. Louis, Mosby, 1994.

22. Weil TS, Van Sickels JE, Payne CJ: Distraction osteogenesis for correction of transverse mandibular deficiency: a preliminary report, J Oral Maxillofac Surg 55:953-960, 1997.

23. Radis FG, Wilson S, Griffen AL, Coury DL: Temperament as a predictor of behavior during initial dental examination in children, Ped Dent 16:121 — 127, 1994.

24. Bates JE, Wachs TD, van den Bos GR: Trends in research on temperament, Psychiatric Services 46:661-663, 1995.

25. Santrock JW: Life-span development, Dubuque, Iowa, 1997, Brown and Benchmark.

26. Wallace WA: Theories of personality, Boston, 1993, Allyn and Bacon.

27. Chambers DW: Managing anxieties of young dental patients, J Dent Child 37:363-373, 1970.

28. Skinner BF: Science and human behavior, New York, 1953, Macmillan.

29. Kanfer FH, Goldstein AP: Helping people change, New York, 1986, Pergamon Press.

30. Troutman KC: Behavior of children in the dental office, Update Pediatr Dent 1:1-4,6-8, 1988.

31. Greenbaum PE, Turner C, Cook EW III, Melamed BG: Dentists' voice con­trol: effects on children's disruptive and affective behavior, Health Psychology 9(5):546-58, 1990.

32. Decker JD, Nathan BR: Behavior modeling training-principles and applica­tions, New York, 1985, Praeger.

33. Folger J: Relationship of children's compliance to mothers' health beliefs and behavior, J Clin Orthod 22:424-426, 1988.

34. Holst A, Schroder U, Ek L et al: Prediction of behavior management problems in children, Scand J Dent Res 96:457-465, 1988.

35. Holst A, Ek L: Effect of systematized "behavior shaping" on acceptance of dental treatment in children, Community Dent Oral Epidemiol 16:349—355, 1988.

36. Weinstein P, Nathan JE: The challenge of fearful and phobic children, Dent Clin North Am 32:667-692, 1988.

37. Greenbaum PE, Melamed BG: Pretreatment modeling: a technique for reduc­ing children's fear in the dental operatory, Dent Clin North Am 32:693-704, 1988.

38. Prins P, Veerkamp J, ter Horst G et al: Behavior of dentists and child patients during treatment, Community Dent Oral Epidemiol 15:253-257, 1987.

39. ter Horst G, Prins P, Veerkamp J, Verhey H: Interactions between dentists and anxious child patients: a behavioral analysis, Community Dent Oral Epidemiol 15:249-252, 1987.

40. Erikson EH: A way of looking at things—selected papers from 1930 to 1980 (S.Schlein, editor), New York, 1987, WW Norton & Co.

41. Oppenheim MN, Spedding RH, Ho CC, York S: Psychosocial pathology and developmental tasks in the adolescent, Pediatr Dent 9:344—346, 1987.

42. Wadsworth BJ: Piaget's theory of cognitive and affective development, New York, 1989, Longman.

43. Waggoner WF, Bougere A: Parenting the adolescent, Pediatr Dent 9:342—343, 1987.

44. Elkind D: The teenager's reality, Pediatr Dent 9:337-341, 1987.