5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Стандарты_протоколы_диагностики_и_лечения_заболеваний_поджелудочной

Главное управление здравоохранения города Киева Киевский центр хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы (рук. - проф. B.C.Земсков)

СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ) ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Киев-2000

ОГЛАВЛЕНИЕ

1.Классификация заболеваний поджелудочной железы согласно МКБ -10

2.Острый панкреатит

3.Кисты поджелудочной железы.

4.Свищи поджелудочной железы.

5.Хронический панкреатит.

6.Опухоли поджелудочной железы

6.1.Рак поджелудочной железы.

6.2.Опухоли из островковых клеток (гормонально-активные и гормонально-неактивные).

3

1. Международная классификация болезней

(МКБ-10)

■фиброзно-кистозная болезнь поджелудочной железы (Е 84.-)

■островково-клеточные опухоли поджелудочной железы (D 13.7)

■панкреатическая стеаторея (К 903)

К86.0 Хронический алкогольный панкреатит К 86.1 Другие виды хронического панкреатита К 86.2 Киста поджелудочной железы К 86.3 Псевдокиста поджелудочной железы К 86.8 Другие уточненные заболевания поджелудочной железы К 86.9 Заболевания поджелудочной железы, неуточненные

К 87 Поражение желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках.

К 87.0 Поражение желчного пузыря К 87.1 Поражение поджелудочной железы

Q 45.0 Агенезия, аплазия, гипоплазия поджелудочной железы Q 45.1 Кольцевидная поджелудочная железа Q 45.2 Врожденная киста поджелудочной железы Q 45.3 Другие врожденные пороки развития поджелудочной железы и протока поджелудочной железы

С 25 Злокачественные новообразования поджелудочной железы С 25.0 головки С 25.1 тела С 25.2 хвоста С 25.3 протока С 25.4 островковых клеток поджелудочной железы С 25.7 других

частей поджелудочной железы С 25.8 поражение поджелудочной железы, которое выходит за пределы указанных анатомических частей С 25.9 неуточненное

4

2. Острый панкреатит

Определение

“Острый панкреатит” - асептическое воспаление демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреатоцитов, ферментной, цитокиновой, оксидативной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, поражение органов - мишеней и присоединение вторичной инфекции

Международная классификация болезней (МКБ-10)

Классификация острого панкреатита (Атланта, 1992)

IОстрый панкреатит а) легкий

б) тяжелый

tl Острое скопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке) - острый интерстициальный панкреатит

IIIПанкреонекроз а) стерильный

б) инфицированный

IV Панкреатическая ложная киста V Панкреатический абсцесс

Программа обследования: Обязательные лабораторные исследования

■общий анализ крови, общий анализ мочи

■сахар крови

■амилаза мочи

■фуппа крови, резус-фактор

■биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТ, тимоловая проба, электролиты, мочевина, белок, креатинин, азот мочевины, мочевая кислота)

■белок и белковые фракции

■коагулограмма

■средние молекулы

■кальций сыворотки крови

■С - реактивный белок (в количественных еденицах )

5

■ газовый состав крови

Все указанные выше исследования выполняются в течение 2-х часов с момента поступления больного в стационар

■антибиотикограмма

■посев крови на стерильность

■биохимический, бактериологический, цитологический анализ экссудата из плевральной полости и брюшной полости (если производилась плевральная пункция или лапарцентез)

Обязательные инструментальные исследования

■обзорная рентгенография органов брюшной полости

■рентгенография органов грудной полости

■УЗИ органов брюшной полости

Все указанные выше исследования выполняются в течение 2-х часов с момента поступления больного в стационар

■КТ органов брюшной полости (раннее КТ в течение 72 час при тяжелом остром панкреатите, подозрение на инфицированный некроз, псевдокисту или абсцесс поджелудочной железы, определение объема стерильных некрозов)

■лапароцентез, лапароскопия, плевральная пункция - по показаниям

Дополнительные лабораторные исследования

■лдг

■Иммунограмма (включая определение ИЛ 1, 2 , 6, 8, 10, ТНФ -а )

■Прокальцитонин

■Малоновый диапьдегид

■Церулоплазмин, а 1-антитрипсин, полиморфноядерная эластаза,

фосфолипаза А21 типа ■ Амилаза, липаза крови

Дополнительные инструментальные исследования

■ЭФГДС

■КТ с контрастным усилением

■спиральная КТ с болюсным контрастным усилением

■ЭРПХГ

■Тонкоигольная аспирационная биопсия с бактериологическим

исследованием аспирата

Обязательные критерии оценки степени тяжести больных с острым панкреатитом

APACHE II Ranson Glasgow

Оценка полиорганной недостаточности согласно MOF На осноаании данных КТ - критерии Balthazar с дополнением Bradly

6

Обязательно: консультация реаниматолога при поступлении, госпитализация больных с тяжелым острым панкреатитом в отделение реанимации и интенсивной терапии

Характеристика лечебных мероприятий

Больные с отечным панкреатитом лечаться консервативно (за исключением билиарного панкреатита, при котором производится оперативное

вмешательство на желчных путях без каких-либо манипуляций на железе)

Консервативная терапия острого отечного панкреатита :

1Аналгетики (преимущественно ненаркотические, в некоторых случаях - трамал, трамадол, морадол)

2Спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан, галидор)

3М - холиноблокаторы (атропин, платифиллин, гастроцепин)

4Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды), объем которой определяется клинической ситуацией

5Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, церулоплазмин, токоферол)

6При гастрогенных панкреатитах - Н2 блокаторы, антациды, сукральфат.

Продолжительность стационарного лечения 3-7 сут Требования к

результатам лечения: купирование болевого синдрома, отсутствие изменений показателей крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса, нормализация температуры тела

(отечная форма):

1Холецистэктомия в течение 24 часов с момента поступления больного в клинику

2Наружное дренирование холедоха показано только при наличии выраженной желчной гипертензии, холедохолитиаза, гнойного холангита.

3Базисная терапия соответствует указаной выше, с включением в комплекс лечения гепатопротекторов, антибиотиков (преимущество отдается

фторхинолонам, цефалоспоринам III поколения).

Продолжительность стационарного лечения 5- 14 сут

Требования к результатам лечения, купирование болевого синдрома, отсутствие изменений показателей крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса, нормализация температуры тела, устранение нарушений холекинеза и активного воспаления в билиарном

тракте.

Больные с деструктивным панкреатитом должны получать консервативную терапию, оперативное лечение показано только при развитии гнойных

осложнений.

Консервативная терапия деструктивного панкреатита:

1 Сталия токсемии и полиорганной недостаточности • Базисная терапия — должна быть начата сразу же после установления диагноза

“тяжелый панкреатит” (в течение 2-х часов с момента поступления)

7

цефобид 1 - 2 г 3 раза в сут, цефатаксим 1 - 3 г 4 раза в сут, цефтизоксим 0,5

-4 г в 2 - 4 инъекции)

Синтетические пенициллины (пиперациллин 2 - 6 г 4 раза в сут, мезлоциллин 2 - 6 г 4 раза в сут)

Все антибиотики (за исключением карбопенемов) необходимо комбинировать с антианаэробными препаратами (100 мг 3 раза в сутки в/в кап)

Курс антибиотикотерапии не менее 14 дней, всегда дополняется антимикотической терапией (кетоконазсл (низорал) 200 мг в сут, флуконазол (дифлюкан) 50 - 400 мг в сут)

10 Профилактика эрозивно-язвенных поражений ЖКТ (Н2 - блокаторы, антациды, ингибиторы протонной помпы, сукральфат)

11 Коррекция гиперлипидемии (липостабил 10 - 20 мл в сутки в /в )

12Парентеральное питание (при необходимости)

13Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) - применять только при ДВС - синдроме

14Гепатопротекторы

При наличии поражения органов-мишеней (респираторный-дистресс синдром, острая почечная, печеночная недостаточность - посиндромная терапия)

2Стадия панкреатического инфильтрата Базисная терапия

1Антибиотикотерапия (антибиотики выбора указаны выше).

2Антациды, сукральфат, Н2-блокаторы

3Иммуномодулирующая терапия

4Аналгетики, спазмолитики, антиэметики

5Инфузионная терапия (при необходимости).

6Парэнтеральное питание (при необходимости)

3 Сталия гнойно-некротических осложнений

■Оперативное лечение

■Консервативная терапия (в послеоперационном периоде)

-Антибиотикотерапия

-Иммуномодулирующая терапия

-Гипералиментация (энтеральное в сочетании, при необходимости, с

парентеральным питание)

Показания к раннему оперативному лечению больных с деструктивным панкреатитом:

1 Прогрессирование билиарного панкреатита (операция выполняется в течение 24 часов)

2 Острый травматический панкреатит (при “свежем” разрыве железы - резекция дистального отдела железы, при развившимся панкреонекрозе - панкреатикостомия с последующим панкреатокишечным анастомозом или

9

окклюзией части органа)

3 Прогрессирующая полиорганная недостаточность, не поддающаяся адекватной интенсивной терапии в течение 48 - 72 ч

Ферментативный перитонит не служит показанием к оперативному лечению, эвакуацию жидкости необходимо производить путем лапароскопии или лапароцентеза с последующим дренированием брюшной полости

Развитие гнойных осложнений (инфицированный некроз, абсцесс поджелудочной железы) является показанием к оперативному лечению Операция выполняется на 1 5 - 2 1 сутки от начала заболевания

ПРИ панкреатическом абсцессе (гной с минимальным количеством некрозов) выполняется:

1Вскрытие абсцесса с закрытым дренированием

2Различные виды эндоскопических и малоинвазивных дренирующих операций

ПРИ инфицированных некрозах выполняется:

1Панкреатонекрсеквестрэктомия с закрытым дренированием

2Панкреатонекрсеквестрэктомия с пролонгированной ирригацией

3Панкреатонекрсеквестрэктомия с лапаростомией

4Програмированная релапаротомия

5Различные виды резекции железы (крайне редко)

При необходимости данные вмешательства сопровождаются оперативными вмешательствами на же лче выводящих путях, спленэктомией

Особенности лечения билиарного панкреатита (некротическая форма):

1Базисная терапия соответствует описанной выше

2Показания к ЭРПХГ + ЭПСТ

2 1 Вклиненный камень дистального отдела холедоха

2 2 Выраженный холестаз

2 3 Критерии Рзнсона более 4 при поступлении 3 Ранняя холецистэктомия не дает никаких преимуществ, операция должна

выполняться по мере стихания симптомов острого панкреатита

Продолжительность стационарного лечения: индивидуальна, в

зависимости от характера протекания болезни, наличия ос ложнений

Требования к результатам лечения: удовлетворительное общее

состояние, отсутствие изменений в показателях крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса, нормализация показателей,

характеризующих функции печени, почек, внешнего дыхания, возможна формирующаяся псевдокиста, инфильтрат в стадии рассасывания при отсутствии признаков высокой активности воспалительного процесса

10