5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Стандарты_протоколы_диагностики_и_лечения_заболеваний_поджелудочной

3. Кисты поджелудочной железы

Определение

Кисты поджелудочной железы - полые, содержащие жидкую фазу образования, исходящие из поджелудочной железы, выстланные эпителием (истиные), или не имеющие эпителиальной выстилки (ложные)

Международная классификация болезней (МКБ-10)

Классификация

1По этиологии

1После деструктивного панкреатита

■у оперированных

■у неоперированных

2Посттравматические

3Паразитарные

4Опухолевые (первичные и метастатические)

5Врожденные

6Ретенционные

IIПо клиническим признакам

1По срокам образования

■острые (2-3 мес )

■подострые (3-6 мес )

■хронические(от 6 мес )

2По тяжести течения

■простые (неосложненные)

■осложненные (нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение, фистулообразование,

злокачественное перерождение и пр ) III Первичные и рецидивные

Программа обследования Обязательные лабораторные исследования:

■общий анализ крови, мочи

■группа крови резус фактор

11

* сахар крови

■ биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, ACT, ЩФ, ГГГ, креатинин, мочевина, электролиты, тимоловая проба, азот мочевины)

■общий белок и белковые фракции

■коагулограмма

Обязательные инструментальные исследования

■УЗИ органов брюшной полости

■Ro-графия органов грудной полости

■КТ органов брюшной полости

■ЭКГ

■ЭФГДС

Дополнительные исследования (по показаниям):

■ ЭРХПГ * дуоденография

■гликемический, глюкозурический профиль

■СА 19-9

■пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, КТ с

последующим цитологическим и бактериологическим исследованием аспирата ■ антибиотикограмма

Консультации специалистов:

■гинеколог (для женщин)

■анестезиолог

■эндокринолог (при необходимости)

Характеристика лечебных мероприятий Ложные кисты

1)несформировавшиеся неосложненные кисты — консервативное лечение (Н2блокаторы или антациды, эубиотики, пробиотики, антиоксиданты, витамины, гомеопатическая и фитотерапия терапия)

2)несформировавшиеся осложненные кисты — оперативное лечение ( наружное дренирование).

3)сформировавшиеся неосложненные кисты — оперативное лечение (внутреннее дренирование - цистогастро, цистоеюностомия, при сочетании с дилатацией главного панкреатического протока - продольная панкреатоеюностомия).

4)сформировавшиеся осложненные кисты - оперативное лечение (наружное или внутривенное дренирование в зависимости от хирургической ситуации)

1 2

Ретенционные кисты

■корпорокаудального отдела поджелудочной железы - дистальная резекция

■головки - цистоеюноили цистогастроанастомоз

■главного панкреатического протока на всем протяжении - продольная панкреатоеюностомия

Опухолевые и паразитарные

■ оперативное лечение (резекция, объем которой зависит от локализации и распространенности процесса).

В послеоперационном периоде

■антибиотикотерапия (фторхинолоны, цефалоскорины ІІІ-iV поколения, карбапенемы), антианаэробные (метронидазол)

■блокаторы панкреатической секреции (Сандостатин R (NOVARTIS)

■Н2-блокаторы, антациды

■инфузионная терапия - по показаниям

■аналгетики, спазмолитики - по показаниям

Продолжительность стационарного лечения: индивидуальна, в

зависимости от характера протекания болезни, наличия осложнений. Требования к результатам лечения: удовлетворительное общее состояние,

отсутствие изменений в показателях крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса, отсутствие признаков

остаточной полости поданным УЗИ, КТ, отсутствие панкреатических свищей.

13

Vtlt По связи с другими органами

1Изолированные

2Сочетанные

3Комбинированные

Программа обследования Обязательные лабораторные исследования:

общий анализ крови, мочи

■группа крови, резус фактор

■сахар крови

■биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТ, креатинин, мочевина, электролиты, тимоловая проба, азот мочевины)

■общий белок и белковые фракции

■коагулограмма

■бактериологическое и цитологическое исследование свищевого отделяемого

Обязательные инструментальные исследования

■УЗИ органов брюшной полости

■Ro-графия органов грудной и брюшной полости

■КТ органов брюшной полости

■ЭКГ

■ЭФГДС

■ЭРПХГ

■фистулография

Дополнительные исследования (по показаниям):

■дуоденография

■гликемический, глкжоэурический профиль

■СА 19-9

■антибиотикограмма

Консультации специалистов:

■гинеколог (для женщин)

■анестезиолог

■эндокринолог (при необходимости)

Лечение

Консервативное

лечение Показания

■ свищи со сроком существования от 4 нед до 5 мес,

15

■неполные неосложненные панкреатические свищи после травмы поджелудочной железы,

■свищи, развившиеся после радикальных вмешательств на поджелудочной железе по поводу панкреонекроза, опухолевых поражений, травм, ш свищи после дренирования кист поджелудочной железы, не

сообщающихся с панкреатическим протоком ■ подготовка к оперативному лечению

Программа консервативного лечения :

1Угнетение секреции поджелудочной железы (Сандостатин R (NOVARTIS)

2Спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан, галидор)

3М - холиноблокаторы (атропин, платифиллин, гастроцепин)

4Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды), объем которой определяется клинической ситуацией

5Н2 блокаторы, антациды, сукральфат

6Санация свищевого хода, защита кожи от мацерации

7Коррекция нарушений кисло гно-основного состояния, белкового, жирового и углеводного обменов

8Стимуляция анаболических процессов (пентоксил, метилурацил, ретаболил)

Хирургическое

лечение Показания

■безуспешность консервативной терапии в течение 3-4 мес,

■нарушение проходимости главного панкреатического протока,

■связь свищевого хода с главным панкреатическим протоком,

* наличие гнойных недренируемых полостей в парапанкреатической клетчатке,

■ продолжающиеся процессы деструкции поджелудочной

железы Методы оперативного лечения:

1. Дистальная резешия поджелудочной железы со свитом

Показания:

■хронический гнойный панкреатит, гнойный парапанкреатит,

■сочетание свища с нагноившейся кистой,

■атрофические изменения паренхимы поджелудочной железы,

■внутренние свищи

2 Иссечение свиша с внутренним дренированием панкреатического

протока

Показания:

■ истинные наружные свищи поджелудочной

железы Противопоказания:

16

■ наличие парапанкреатических гнойных затеков и инфильтратов

3 Окклюзия панкреатических свищей и протоков

Показания:

• низкая микробная обсемененность отделяемого из свища,

■размеры полости, дренируемой свищом, 3 - 4 см, отсутствие в ней значительных затеков и свободно лежащих секвестров,

■отсутствие связи свища с главным панкреатическим протоком иего крупными ветвями

Консервативная терапия в послеоперационном периоде

■антибиотикотерапия (фторхинолоны, цефалоскорины III-IV поколения, карбапенемы), антианаэробные (метронидазол)

■блокаторы панкреатической секреции (Сандостатин R (NOVARTIS)

■Н2-блокаторы, антациды

■инфузионная терапия - по показаниям

■аналгетики, спазмолитики - по показаниям

Продолжительность стационарного лечения: индивидуальна, в

зависимости от характера протекания болезни, наличия осложнений Требования к результатам лечения: удовлетворительное общее состояние,

отсутствие изменений в показателях крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса.

Для профилактики осложнений после операций на поджелудочной железе вводят п/к Сандостатин по 0 1 мг 3 раза/сутки на протяжении 7 последовательных дней, начиная со дня операции (по крайней мере, за 1 час до лапаротомии)

17

5. Хронический панкреатит

Определение

Хронический панкреатит - хроническое воспалительно-дистрофическое поражение поджелудочной железы продолжительностью более 6 мес , прогрессирование которого ведет к развитию фиброза органа и недостаточности его функции

Международная классификация болезней (МКБ-10)

Классификация (Марсельско-римская, 1988)

1Хронический кальцифицирующий

2Хронический обструктивный

3Хронический фиброзно-индуративный

4Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы

Классификация (Гребнев А. Л., 1982)

I По этиологии

1Первичный хронический панкреатит

2Вторичный хронический панкреатит

If По морфологическому признаку

1Отечная форма

2Склеротически-атрофическая форма

3Фиброзная (диффузная и диффузно-узловая) форма

4Псевдокистозная форма

5Кальцифицирующая форма

IIIПо особенностям клиники

1Полисимптомная форма

2Болевая форма

3Псевдоопухолевая форма

4Диспептическая форма

5Латентная форма

IV Фаза обострения, ремиссии V По течению заболевания

I Панкреатит легкой степени тяжести - признаки нарушения внешне-

18

ивнутрисекреторной недостаточности не выявляются

ППанкреатит среднетяжелого течения ~ имеются нарушения внешне и/или внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы

III Панкреатит тяжелой степени (терминальная, кахектическая стадия) - наличие упорных панкреатогенных поносов, гиповитаминозов, прогрессирующего истощения)

Программа обследования Обязательные лабораторные исследования

Общий анализ крови, мочи,кала Сахар крови Амилаза мочи

Группа крови, резус фактор

Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТ, тимоловая проба, электролиты, мочевина, азот мочевины, креатинин, мочевая кислота) Общий белок и белковые фракции Коагулограмма Амилаза, липаза крови

Кальций сыворотки крови Копроцитограмма Эластаза кала

13 С -крахмальный дыхательный тест

13 С - смешанный триглицеридный дыхательный тест

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости ЭКГ ЭФГДС

Дополнительные лабораторные исследования

Иммунореактивный трипсин, панкреатическая изоамилаза, фосфолипаза А2 типа і , эластаза 1 крови Гликемический, глюкозурический профиль

С-реактивный пептид, проба Штауба - Трауготта СА 19-9

СЕА

Дополнительные инструментальные методы исследования

ЭРПХГ Дуоденорентгенография в условиях искусственной гипотонии Пункционная

(аспирационная) тонкоигольная биопсия с последующим цитологическим , бактериологическим пунктата (аспирата)

19

КТ органов брюшной полости

Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением

Консультации специалистов

Гинеколог (для женщин) Эндокринолог (по показаниям) Психиатор, нарколог (по показаниям)

Лечение

Консервативное лечение:

При обострении хронического панкреатита проводится в стационаре (в зависимости от степени выраженности - в терапевтическом или хирургическом)

Программа консервативного лечения:

1Аналгетики (преимущественно ненаркотические, в некоторых случаях - трамал, трамадол, морадол)

2Спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан, галидор)

3М - холиноблокаторы (атропин, платифиллин, гастроцепин)

4Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды), объем которой определяется клинической ситуацией

5Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, церулоплазмин)

6Н2 блокаторы, антациды, сукральфат

После купирования болевого синдрома обычно с 4-х сут от начала лечения:

1Если больной находился в хирургическом отделении, лечение продолжается в отделении гастроэнтерологии

2Заметительная терапия ферментами (креон, панцитрат, ликреаз, панкреаль Киршнера), доза зависит от степени выраженности внешнесекреторной недостаточности, в комбинации с И2-блокаторами, прокинетиками, эубиотиками, кишечными антисептиками При необходимости - коррекция внутрисекреторной недостаточности При

выраженном болевом синдроме - ненаркотические аналгетики, сандостатин п/к 0.1 мг 3 раза /сутки, антидепрессанты, транквилизаторы, при необходимости -

наркотические аналгетики Продолжительность стационарного лечения

28- 30 дней В условиях стационара происходит первичное обследование и интенсивное лечение, все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно - поликлинических условиях

Требования к результатам лечения

Возможно наступление полной клинической ремисси или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом)