5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Современные_проблемы_планирования_численности_медицинских_работников

можно установить 1,5 должности (30÷20=1,5), а на 35 коек - 1,75 должности (35÷20=1,75). Расчетный способ формирования и применения норм труда по больничным подразделениям предусмотрен лишь только в трех приказах о порядках, утвержденных 15.11.2012 (№ 918н, 921н, 931н).

Нарушения номенклатур медицинских организаций, специальностей и должностей медицинских работников, коечного фонда

При рассмотрении номенклатур должностей и специальностей медицинских работников необходимо учитывать юридическую значимость нормативноправовых документов в зависимости от того, кем они утверждаются и принимаются:

•Правительством РФ, Государственной думой РФ;

•отдельными ведомствами, в том числе Минздравом РФ, Минтрудом РФ.

В ст. 57 Трудового кодекса, принятого Государственной думой РФ и одобренного Советом Федерации в 2001 г., указано, что если с выполнением работ по определенным должностям, профессиям, специальностям связано предоставление компенсаций и льгот либо наличие ограничений, то наименование этих должностей, профессий либо специальностей должно соответствовать наименованиям из квалификационных справочников или профессиональных стандартов.

Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения были утверждены приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н. В документе приведено 26 должностей врачейспециалистов, в число которых не вошли такие достаточно распространенные врачебные специальности, как, например, врачофтальмолог, врач-невролог, врач-инфекционист и т.д., а из врачей вспомогательной лечебно-диагностической службы указаны лишь врачрентгенолог и врач по спортивной медицине.

В дальнейшем этим же ведомством утверждены номенклатуры медицинских организаций, специальностей и должностей медицинских работников, коечного фонда по профилям медицинской помощи и Квалификационные требования (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Перечень нормативно-правовых документов по

действующим номенклатурам медицинских организаций, специальностей и должностей медицинских работников и по Квалификационным требованиям

Медицинские книги

@medknigi

В указанных документах нет полной согласованности между собой. Так, ряд врачебных должностей, утвержденных приказом Минздрава № 1183н, отсутствует в приказе № 707н. К числу таких должностей относятся: врачдиабетолог, врач по медицинской профилактике, врач клинический миколог, врач лабораторный миколог, врач по паллиативной медицинской помощи, врач по медицинской реабилитации.

Профессиональные стандарты в здравоохранении стали разрабатываться с 2015 г. Значимость этих документов для нормирования труда состоит прежде всего в том, что они предусматривают для заведующих подразделениями (отделами, отделениями, лабораториями, кабинетами, отрядами) наличие необходимых знаний методов нормирования труда и умений по проведению нормирования труда медицинских работников соответствующего подразделения. В рамках данной публикации рассматривается раздел профессиональных стандартов, названный «обобщенные трудовые функции», в котором обозначены возможные наименования должностей, профессий. В табл. 2.2 приведены приказы, вносящие изменения в наименования должностей.

Медицинские книги

@medknigi

Нарушения номенклатур в штатных расписаниях медицинских организаций приводят к осложнениям при пенсионном обеспечении работников, установлении режима труда и отдыха, оплате труда и т.д. Однако практически в каждом приказе о порядках имеются названия должностей и специальностей, не соответствующие действующим номенклатурам. Так, например, в приказах о порядках приводятся должности врача-гинеколога вместо должности врача акушера-гинеколога, дерматолога вместо дерматовенеролога, травматолога вместо травматолога-ортопеда, невропатолога - вместо невролога, врача-лаборанта - вместо врача клинической лабораторной диагностики, медицинской сестры палатной - вместо медицинской сестры палатной (постовой), бактериолога - вместо врача-бактериолога, массажиста - вместо медицинской сестры по массажу и т.д., а также должности, вообще отсутствующие в номенклатуре, например врач-микробиолог, старший лаборант, старший рентгенолаборант и т.д.

Ошибочные данные по численности должностей для обеспечения круглосуточной работы

В приказах о порядках указывается конкретное число должностей для обеспечения круглосуточной работы: от 1 до 5,7 должности.

Число должностей для обеспечения круглосуточной работы зависит от двух основных групп данных:

•числа рабочих дней в году и числа предпраздничных дней, в которые происходят сокращения рабочего времени;

•режима труда и отдыха должности.

Таблица 2.2. Нововведения в наименования должностей,

внесенные профессиональными стандартами

Медицинские книги

@medknigi

Окончание табл. 2.2

Первые из указанных данных меняются ежегодно, а режим труда и отдыха даже по одной и той же должности имеет различия в разных регионах, например из-за разной продолжительности отпускного периода в районах Крайнего Севера по сравнению с центральными районами страны.

Следовательно, ошибочным является не число должностей для организации круглосуточной работы, а само указание на это число, которое должно ежегодно рассчитываться в каждой медицинской организации. Итоги расчетов численности должностей при разных режимах труда и отдыха для обеспечения круглосуточной работы на 2018 г. приведены в табл. 2.3.

Таблица 2.3. Расчетная численность должностей при разных

режимах труда и отдыха для обеспечения круглосуточной работы в 2018 г.

Необоснованное введение новых показателей для нормирования труда

Основные требования к нормативам и нормам по труду определены приказом Минздрава СССР № 435 и состоят в следующем:

Медицинские книги

@medknigi

•учет современного уровня развития медицинской науки, организации оказания медицинской помощи, организации труда, оснащенности оборудованием, соблюдения соответствующих технологий лечебнодиагностического процесса;

•соответствие по степени укрупнения условиям и характеру работы того или иного типа учреждения, обеспечение необходимой точности при установлении штатных нормативов; степень укрупнения нормативов зависит от влияния основных нормообразующих факторов и необходимости их учета в нормативном показателе;

•охват наиболее распространенных вариантов выполнения работ, удобство для расчета штатных нормативов;

•конкретное содержание нормативных показателей, возможность установления их количественного значения по данным статистической отчетности.

Этим требованиям отвечают следующие показатели:

•численность населения или его отдельных контингентов для установления должностей врачей амбулаторного приема;

•число коек для установления должностей врачей больничных учреждений;

•число врачей амбулаторного приема и число коек или объем работы для установления должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы.

Необоснованное изменение этих показателей для нормирования труда при отсутствии закрепленного статистикой их значения делает эти данные весьма управляемыми и приводит к возможности неоправданного увеличения или уменьшения численности персонала.

Примером ошибочного введения нового показателя по труду является установление в приказах о порядках должности врача анестезиологареаниматолога на число рабочих мест, операционных столов. Совершенно очевидно, что число рабочих мест, операционных столов не свидетельствует об объеме работы персонала, в этом случае необходимо определить хотя бы число оперативных вмешательств на одном операционном столе или часы работы операционного стола и т.д. По ранее действующему приказу Минздрава СССР (от 11.06.1986 № 841) нормативное число этих врачей устанавливалось на число коек хирургического профиля, и основания для изменения этого показателя, на наш взгляд, отсутствуют. По-видимому, необходимо изменить величину

норматива в связи с увеличением оперативной активности, но менять показатель - койки хирургического профиля нецелесообразно.

Медицинские книги

@medknigi

Отсутствие нормативной обеспеченности ряда подразделений лечебно-профилактических учреждений, отдельных должностей

В ряде современных нормативно-правовых документов оказываются «пропущенными» должности или целые подразделения. Так, приказом о порядке в стационарном отделении травматологии и ортопедии не были предусмотрены должности медицинской сестры перевязочной и операционной (приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.03.2010 № 201н). При пересмотре этого документа в структуру указанного подразделения была введена должность медицинской сестры перевязочной, а должность медицинской сестры операционной отсутствует до сих пор (приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 901н). В штатных нормативах противотуберкулезного диспансера (приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 932н), кожно-венерологического диспансера (приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 923н) отсутствует обеспеченность штатами медицинских работников приемного отделения и т.д.

Отсутствие дифференциации нормативов по труду по типам медицинских организаций

Сложившиеся этапы в оказании медицинской помощи, обозначенные в номенклатуре медицинских организаций по территориальному признаку (раздел II приказа Минздрава РФ от 06.08.2013 № 529н), определяют необходимость соответствующей дифференциации и нормативов по труду. Такая дифференциация имела место в нормативно-правовых документах, утверждаемых Минздравом СССР. Так, например, должность врача-онколога онкологического отделения городской больницы устанавливалась из расчета на 25 коек (приказ Минздрава СССР от 06.06.1979 № 600), а областной больницы - на 20 коек (приказ Минздрава СССР от 31.05.1979 № 560). Дифференциация касалась и медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы, и ряда других общебольничных медицинских работников. Сравнительный анализ общей нормативной численности работников больничных медицинских организаций разных типов показывает значительные различия по всем группам работников [22]. Анализ проводился по следующим медицинским организациям:

1)участковые больницы;

2)центральные районные, городские больницы в городах и поселках с населением до 25 тыс. человек;

3)городские больницы в городах с населением свыше 25 тыс. человек;

Медицинские книги

@medknigi

4) областные, краевые, республиканские больницы.

Учитывая неоднозначный порядок введения ряда должностей и зависимость штатной обеспеченности отдельных подразделений (приемное отделение, отделение анестезиологии-реанимации и отделение реанимации и интенсивной терапии, отделение экстренной помощи и т.д.) от мощности и структуры учреждения, организационных форм работы, расчет нормативной численности медицинских работников проводился поэтапно: сначала по профилям отделений, затем - по общим больничным подразделениям. Такие расчеты, итоги которых переведены в дальнейшем в эквивалентные единицы, позволили представить коэффициенты нормативной обеспеченности медицинскими работниками медицинских организаций указанных типов. При этом за эквивалентную единицу принята нормативная обеспеченность младшими медицинскими работниками участковой больницы (табл. 2.4).

Таблица 2.4. Эквивалентные единицы нормативной

обеспеченности медицинскими работниками по разным типам медицинских организаций (в расчете на 1 койку)

Как показывают данные табл. 2.4, наблюдается довольно значительная разница в показателях нормативной обеспеченности медицинскими работниками по типам медицинских организаций, причем наиболее существенные различия - между участковыми и областными (краевыми, республиканскими) больницами. Такие различия обусловлены разной функцией указанных медицинских организаций в оказании медицинской помощи населению, разным составом больных по характеру и тяжести течения заболевания, наличию сопутствующей патологии, необходимостью более тщательного обследования больных с целью дифференциальной диагностики в учреждениях более высокого иерархического уровня и т.д. Переход на нормирование труда по видам медицинской помощи, предусмотренный современными нормативно-правовыми документами, не предполагает различий в нормативной обеспеченности медицинскими работниками медицинских организаций разного типа, что противоречит практике здравоохранения и создает определенные трудности при планировании сети медицинских организаций [23]. Дифференциация медицинских организаций по уровням оказа-

Медицинские книги

@medknigi

ния медицинской помощи определена в настоящее время приказом Минздрава России от 08.06.2016 № 358 «Об утверждении методических рекомендаций по развитию сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения», однако дифференциация штатных нормативов по этим уровням отсутствует.

Согласно этому документу, медицинские организации (за исключением медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Акушерство-гинекология») распределяются по трем уровням.

Медицинские организации 1-го уровня - это медицинские организации, оказывающие населению муниципального образования, на территории которого расположены, следующую помощь:

•первичную медико-санитарную помощь;

•и (или) паллиативную медицинскую помощь;

•и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

•и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, как правило, терапевтического, хирургического и педиатрического профилей.

Медицинские организации 2-го уровня - это медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований по расширенному перечню профилей медицинской помощи, и (или) диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные).

Медицинские организации 3-го уровня - это медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

При расчете потребности в оказании медицинской помощи рекомендуется, как указано в документе, учитывать инфраструктуру здравоохранения и зону обслуживания медицинских организаций, расположенных в граничащих субъектах Российской Федерации, с возможностью планирования объемов медицинской помощи в рамках межтерриториального взаимодействия.

В Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования [24] указывается коэффициент уровня оказания медицинской помощи, который отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести

Медицинские книги

@medknigi

состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания

медицинской помощи, а также оказания медицинских услуг с применением телемедицинских технологий.

Среднее значение коэффициента уровня оказания медицинской помощи составляет:

1)для медицинских организаций 1-го уровня - 0,95;

2)для медицинских организаций 2-го уровня - 1,1;

3)для медицинских организаций 3-го уровня - 1,3.

В документе приводятся также и коэффициенты подуровней оказания медицинской помощи. Границы значений коэффициента подуровня оказания медицинской помощи составляют:

1)для медицинских организаций 1-го уровня - от 0,7 до 1,2;

2)для медицинских организаций 2-го уровня - от 0,9 до 1,3;

3)для медицинских организаций 3-го уровня - от 1,1 до 1,5:

3.1) для федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов Российской Федерации, - от 1,4 до 1,7. Эти коэффициенты, отмечено в документе, основаны на экономическом анализе и расчетах, выполненных в соответствии с Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н в составе Правил обязательного медицинского страхования. В этой методике, как известно, учитывается и оплата труда, связанная с нормами труда. Однако полностью отнести эти коэффициенты к нормам труда не представляется возможным, так как неизвестно, какова доля оплаты труда в структуре этих коэффициентов.

Ошибочная формулировка норматива должности заведующего подразделением

В штатное расписание медицинской организации должность заведующего может быть введена только в виде одной должности, хотя порядок установления этой должности различен: вместо целой или части должности врача либо сверх врачебных должностей. В частности, в соответствии с приказами Минздрава СССР должность заведующего больничным отделением устанавливалась только при определенном минимальном числе коек, например, в нейрохирургическом, гематологическом отделениях

Медицинские книги

@medknigi