5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Современные_проблемы_планирования_численности_медицинских_работников

ведь, как известно, заболеваемость не меняется столь существенно в течение года в том случае, если не происходит каких-либо экстремальных событий, либо о внедрении новых технологий и новых показаниях к госпитализации, а на этот факт нет указаний ни в одном нормативноправовом документе и в соответствующих публикациях, либо об ошибочных данных в предыдущий период времени.

Особого рассмотрения требует нормативный показатель по акушерствугинекологии (койки для беременных и рожениц). В последние годы, как известно, наблюдаются значительные изменения уровня рождаемости: так, в 2000 г. этот показатель составлял 8,7 на 1000 населения, в 2014 и 2015 гг. - 13,3, в 2016 г. - 12,9 [9-12]. На фоне такого изменения уровня рождаемости планируемый уровень госпитализации беременных и рожениц оставался неизменным и составлял 7,8 случая на 1000 населения, вплоть до 2015 г. В территориальной программе на 2015 г. и плановый период 2016 и 2017 гг. планируемый уровень госпитализации был изменен, но вместо ожидаемого его увеличения он был уменьшен до 7,3 случая на 1000 населения. Этот показатель указан и в последующих территориальных программах, в том числе и в документе на 2018 г. и плановый период 2019 и 2020 гг. Следовательно, предлагаемый уровень госпитализации может обеспечить лишь немногим более половины (55%) всех родов (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Уровень рождаемости и планово-нормативный уровень госпитализации по акушерству-гинекологии (койки для беременных и рожениц) (на 1000 населения)

Медицинские книги

@medknigi

Если до 2014 г., когда основным планово-нормативным показателем было число койко-дней, такой низкий уровень госпитализации можно было компенсировать сокращением средней длительности пребывания в стационаре, то с переходом с 2014 г. на новый основной плановонормативный показатель, выраженный в числе случаев госпитализации, уровень рождаемости и уровень госпитализации должны совпадать.

Анализ территориальных программ на 2015, 2016 и 2017 гг. показал, что позиции авторов этих документов стали более взвешенными и столь резких ежегодных изменений числа койко-дней не наблюдается. Однако последняя территориальная программа убеждает нас в обратном, что видно при сравнении документа, планирующего объем медицинской помощи на 2018 г. и плановый период 2019 и 2020 гг., с предыдущим аналогичным документом (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Рекомендуемые объемы специализированной

медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи на 2017 и 2018 гг.

Медицинские книги

@medknigi

Медицинские книги

@medknigi

В территориальную программу на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 гг. по сравнению с предыдущим аналогичным документом внесены определенные изменения и устранены отмечаемые в ряде публикаций [1, 6, 7] ошибочные положения и недостатки.

Эти недостатки состояли в следующем.

1. В территориальных программах начиная с 2008 г. приводилась таблица, содержащая нормы труда врачей и среднего медицинского персонала больничных подразделений. Название этой таблицы «Рекомендуемое значение показателей нагрузки на одну должность врача (среднего медицинского работника) в многопрофильной больнице» не совпадало с ее содержанием. В таблице приводились не нормы нагрузки, а нормы численности в виде числа коек на 1 врачебную должность и на 1 пост

Медицинские книги

@medknigi

медицинских сестер (слово «круглосуточный» было, по-видимому, пропущено). В названии таблицы указан тип учреждения, отсутствующий в номенклатуре учреждений здравоохранения, действующей в тот период времени, когда утверждались первые из анализируемых территориальных программ, - многопрофильная больница. Этот тип медицинской организации не указан и в действующей в настоящее время номенклатуре медицинских организаций (приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н). Указанные недостатки можно отнести к редакционным, хотя и недопустимым в документах такого рода. Однако главным недостатком этой таблицы являлся тот факт, что по ряду профилей отделений величина нормативов численности врачей не совпадала с этими данными, указанными в приказах о порядках. Например, по оториноларингологии норматив должности врача, указанный в территориальных программах, составлял 12 коек на 1 врачебную должность, а по приказам о порядках (от 28.02.2011 № 155н, от 12.11.2012 № 905н) - 20 коек. В целом нормы труда требуют специального рассмотрения, и те отрывочные и ошибочные сведения по этим вопросам нецелесообразно было приводить в территориальной программе. Критические замечания по этой таблице, неоднократно высказываемые в течение последних лет, надеемся, были услышаны авторами документов и наконец-то устранены путем исключения этой таблицы из документа.

2. В приложениях к территориальным программам, указывающим рекомендуемые объемы специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи, начиная с 2013 г. постоянно указывалось, что профили соответствуют приказу Минздрава России от 17.05.2012 № 555н

«Об утверждении коечного фонда по профилям медицинской помощи». Однако на самом деле это было не так. В соответствии с указанным приказом дифференциация профиля медицинской помощи «Акушерство и гинекология» по профилю койки представлена следующим образом:

-для беременных и рожениц;

-патологии беременности;

-гинекологические;

-гинекологические для детей;

-гинекологические для вспомогательных репродуктивных технологий.

В территориальных программах указывались следующие профили медицинской помощи:

• акушерство и гинекология;

Медицинские книги

@medknigi

•акушерство и гинекология (койки для беременных и рожениц);

•акушерство и гинекология (койки патологии беременности).

При этом первый из указанных профилей приводился без расшифровки, и по смыслу он должен включать все профили коек по акушерству и гинекологии, указанные в приказе № 555н. Однако по приводимым в этом разделе данным и при сопоставлении этих показателей с предыдущими территориальными программами можно было догадаться, что речь в данном случае идет только о гинекологических койках.

Профиль медицинской помощи, указанный как «Челюстно-лицевая хирургия, стоматология», не соответствовал приказу № 555н, в котором в профиле медицинской помощи указывается лишь «Челюстно-лицевая хирургия», а «Стоматология» не выделена даже в профиле коек.

В документах приводился такой профиль медицинской помощи, как «Урология (детская урология-андрология)». По названию этого профиля можно предположить, что речь идет только о детской урологии-андрологии. Но в этот профиль были включены данные как для взрослого, так и для детского населения, следовательно, профиль должен называться следующим образом: «Урология, детская урология-андрология» или «Урология (включая детскую урологию-андрологию)».

В территориальной программе на 2018 г. и плановый период 2019 и 2020 гг. эти недостатки устранены, и теперь указанные профили отделений соответствуют приказу № 555н.

Кроме того, в территориальную программу внесены следующие изменения:

•профили медицинской помощи представлены в алфавитном порядке, что облегчает поиск нужных данных;

•проведена некоторая агрегация профилей медицинской помощи. Так, в профиль «Хирургия» включены выделенные ранее профили: «Трансплантация органов и (или) тканей, костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, пластическая хирургия»; в профиль «Травматология и ортопедия» включены травматологические и ортопедические койки. В связи с этими изменениями нами при сравнениях планово-нормативных данных на 2018 и 2017 гг. были проведены определенные перерасчеты.

Общее число койко-дней изменилось незначительно, менее чем на 2%: с 2255,7 до 2214,25 койко-дней на 1000 населения, при этом число госпитализаций уменьшилось со 190,35 до 188,35, а средняя длительность - с 11,9 до 11,8 дня. По большинству профилей отделений изменения составляют 2-3%. В то же время по ряду профилей отделений изменения

Медицинские книги

@medknigi

существенны. Как видно из табл. 1.3, число койко-дней по гастроэнтерологии уменьшилось почти на 30%, по гериатрии - в 2 раза. На 14-19% увеличилось число койко-дней по сердечно-сосудистой хирургии, более чем на 20% - по дерматовенерологии (венерологические койки), на 40% - по онкологии, радиологии и радиотерапии.

Весьма характерно, что по онкологии, радиологии и радиотерапии плановонормативные показатели были снижены в 2015 г. по сравнению с предыдущим годом на треть, в течение последующих лет держались на одном уровне, а в последней территориальной программе были увеличены в 1,4 раза (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Динамика изменения планового числа койко-дней по онкологии, радиологии и радиотерапии (на 1000 населения)

Такие изменения не связаны с динамикой заболеваемости, инвалидности и смертности населения от указанной причины: все эти данные, как будет показано далее, носят в последние годы достаточно устойчивый характер.

Следовательно, резкие изменения в планируемом числе койко-дней в течение одного года продолжаются.

Таким образом, анализ планово-нормативных показателей по объему больничной помощи выявил значительные ежегодные колебания данных. Возникает вполне закономерный вопрос о том, как практика здравоохранения отвечает на эти колебания величин планируемых показателей.

Как известно, статистика здравоохранения содержит сведения о фактически развернутом общем коечном фонде и по отдельным профилям.

Для получения сравнительных данных по числу планируемых коек и их фактическому числу, приводимому в статистических сборниках, необходимо

Медицинские книги

@medknigi

либо пересчитать плановое число койко-дней, указанное в территориальных программах, в число коек, либо фактическое число коек перевести в число койко-дней. Алгоритм пересчета числа койко-дней в число коек приводится в территориальных программах и схематично представлен на рис. 1.5.

Рис. 1.5. Схема расчета числа коек по числу койко-дней и плановому обороту койки

На первом этапе расчета определяется плановый оборот койки в году (F) по формуле:

(1)

где t1 - среднее время простоя койки на ремонт (10-15 дней); t0 - простой койки в связи с оборотом, т.е. время, необходимое для санации

койки после выписки больного и приема больного и время ожидания госпитализации (1,0 для всех профилей, кроме: фтизиатрических - 3; акушерских - 2,5-3; инфекционных - 3; коек для абортов - 0,5 и т.п.); T - средняя длительность пребывания больного на койке. Расчеты планового оборота койки в 2018 г. представлены в табл. 1.4.

Таблица 1.4. Расчеты планового оборота койки в 2018 г.

Медицинские книги

@medknigi

Медицинские книги

@medknigi

При расчетах принято среднее время простоя койки из-за ремонта, равное 12,5 дня, как среднее из величин, рекомендуемых в территориальных программах (10-15 дней).

Плановый оборот койки в году колеблется от 3,7 по фтизиатрии до 46,4 по акушерству и гинекологии.

Планово-нормативное число коек (К) на 10,0 тыс. населения определяется по формуле:

K = (A × 10) ÷ (365 - 12,5 - t × F) , (2)

где А - число койко-дней на 1000 населения; t - время простоя койки в связи с ее оборотом; F - оборот койки в году.

Планово-нормативный показатель числа койко-дней, устанавливаемый в территориальных программах, рассчитан на 1000 населения, а число коек в статистических сборниках и в практике здравоохранения определяется на

Медицинские книги

@medknigi